Hemotoraks

Krvarenje u pleuralnu šupljinu česta je komplikacija zatvorene ili otvorene ozljede prsnog koša. Najčešće se hemotoraks javlja zbog rupture krvnih žila prsnog koša ili pluća. Volumen krvarenja može doseći dvije litre ili više.

U slučaju opsežnog hemotoraksa, najčešće se bilježi narušavanje integriteta interkostalnih arterija, rjeđe - aorte ili drugih velikih krvnih žila prsnog koša. Ovo stanje se smatra opasnim, prije svega, zbog progresivne kompresije pluća i razvoja respiratornog zatajenja, kao i zbog masovnog gubitka krvi.

MKB 10 kod

• J00-J99 Bolesti dišnog sustava;
• J90-J94 Druge pleuralne bolesti;
• J94 Drugi pleuralni poremećaji;
• J94.2 Hemotoraks.
• S27.1 Traumatski hemotoraks.

Uzroci hemotoraksa

Etiološki, hemotoraks se dijeli na sljedeće vrste:

• traumatska (nastaje kao posljedica prodornih ozljeda ili nakon zatvorene ozljede prsnog koša);
• patološki (razvija se kao posljedica različitih unutarnjih patologija);
• jatrogeni (nastaje kao posljedica kirurškog zahvata, pleuralne punkcije, umetanja katetera u središnje venske žile itd.).

Postoji cijeli popis bolesti i situacija koje u većini slučajeva mogu uzrokovati krvarenje u pleuralnu šupljinu. Među njima su:

• rane na prsima (vatrene ili nožem);
• ozljede prsnog koša;
• prijelom rebara;
• kompresijske frakture;
• aortna aneurizma;
• plućna tuberkuloza;
• onkologija pluća, pleure, medijastinalnih organa ili torakalne regije;
• apsces pluća;
• poremećeno zgrušavanje krvi (koagulopatija, hemoragijska dijateza);
• posljedice operacije pluća;
• torakocenteza;
• drenaža pleuralne šupljine;
• postavljanje katetera u središnje venske žile.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptomi hemotoraksa

Manji hemotoraks kod pacijenata možda neće biti popraćen nikakvim posebnim tegobama. Perkusija otkriva skraćeni zvuk na Damoiseauovoj liniji. Slušanje otkriva slabost respiratornih pokreta u stražnjim donjim dijelovima pluća.

Kod teškog hemotoraksa postoje znakovi akutnog unutarnjeg krvarenja:

• blijeda koža;
• pojava hladnog znojenja;
• povećan broj otkucaja srca;
• snižavanje krvnog tlaka.

Simptomi akutnog respiratornog zatajenja postupno se pojačavaju. Perkusionim pregledom se otkriva tup zvuk u srednjim i donjim dijelovima pluća. Slušanjem se otkriva prestanak ili iznenadna slabost respiratornih zvukova. Pacijenti se žale na osjećaj težine u prsima, nedostatak zraka i nemogućnost potpunog udaha.

Hemotoraks kod djece

U djetinjstvu je oštećenje krvnih žila velikog kalibra izuzetno rijetko, budući da su penetrirajuće ozljede kod djece rijetka pojava. Ali stanje hemotoraksa kod djeteta može se pojaviti i kao posljedica prijeloma rebara s kršenjem integriteta interkostalnih arterija.

Eksperimentalno modeliranje hemotoraksa pokazalo je da masivno krvarenje u pleuralnu šupljinu uzrokuje smanjenje krvnog tlaka. U tom smislu, roditelji bi trebali biti posebno pažljivi kako ne bi propustili važne simptome i pružili pravovremenu pomoć svom djetetu. Prvi znakovi unutarnjeg krvarenja mogu biti: otežano disanje, blijeda ili plava koža, piskanje pri udisaju. Što rodbina može učiniti u ovoj situaciji? Nanesite hladnoću na područje prsa i odmah pozovite hitnu pomoć.

Prilikom pružanja pomoći djeci važno je brzo osigurati venski pristup, jer brzo ispumpavanje krvi iz pleuralne šupljine često dovodi do smanjenja volumena cirkulirajuće krvi, pa čak i do srčanog zastoja.

Ako je dijete pretrpjelo ozljedu prsnog koša, istovremeno s početkom smanjenja tlaka, a nema simptoma vidljivog krvarenja, treba posumnjati na hemotoraks i provesti odgovarajuće mjere oživljavanja.

Klasifikacija

Hemotoraks ima nekoliko mogućnosti klasifikacije. Na primjer, stupnjevi se razlikuju ovisno o težini krvarenja u pleuralnoj šupljini:

• manje krvarenje (ili manji hemotoraks) – količina gubitka krvi ne doseže 0,5 l, dolazi do nakupljanja krvi u sinusima;
• umjereno krvarenje - gubitak krvi do jedne i pol litre, razina krvi određuje se ispod četvrtog rebra;
• subtotalni stupanj – gubitak krvi može doseći 2 litre, razina krvi može se odrediti do donje granice drugog rebra;
• ukupni stupanj krvarenja – količina gubitka krvi je veća od 2 litre, rendgenska snimka pokazuje potpuno zatamnjenje šupljine na zahvaćenoj strani.

Poznata je i klasifikacija bolesti prema njezinom tijeku.

• Koagulirana - opaža se nakon kirurških operacija, kada pacijent prolazi kroz koagulacijsku terapiju. Kao rezultat ove terapije, koagulabilnost krvi pacijenta se povećava, zbog čega se krv koja ulazi u pleuralnu šupljinu koagulira.
• Spontano – opaža se izuzetno rijetko. Karakterizira ga spontano, neočekivano krvarenje u pleuralnoj šupljini. Uzroci ove patologije još nisu utvrđeni.
• Pneumohemotoraks je kombinirana patologija kada se u pleuralnoj šupljini nakuplja ne samo krv, već i zrak. Ovo stanje se često javlja kada pluća puknu ili kada se tuberkulozna lezija otopi.
• Traumatski – razvija se kao posljedica neke vrste traume, nakon penetrirajućih ozljeda ili zatvorene traume prsnog koša. Najčešće se opaža kod prijeloma rebara.
• Lijeva strana - ovo je krvarenje u pleuralnoj šupljini na lijevom režnju pluća.
• Desnostrani - ovo je izlijevanje krvi u pleuralnu šupljinu iz desnog plućnog krila. Usput, jednostrani hemotoraks na bilo kojoj strani dovodi do akutnog respiratornog zatajenja, što je izravna prijetnja životu pacijenta.
• Bilateralno – podrazumijeva oštećenje i desnog i lijevog plućnog krila. Ovo stanje je izuzetno nepovoljno i smatra se apsolutno smrtonosnim unutar jedne ili dvije minute od pojave.

Ovisno o složenosti stanja, razlikuje se neinficirani i inficirani hemotoraks, što se određuje prisutnošću infekcije u pleuralnoj šupljini.

Također, u dinamičkom aspektu, bolest se dijeli na dvije vrste: progresivni tijek i stabilan tijek hemotoraksa.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Dijagnostika

Dijagnostički testovi koji se koriste kod sumnje na pneumotoraks mogu biti laboratorijski ili instrumentalni. Najčešći su sljedeći:

• Rendgenski pregled;
• ultrazvučna tehnika skeniranja pleuralne šupljine;
• tehnike računalne i magnetske rezonancije;
• bronhoskopski pregled s istovremenom biopsijom;
• citologija sputuma;
• izvođenje torakocenteze Petrovim ili Rivilois-Gregoireovim testovima.

Pleuralna punkcija može se koristiti kao dijagnostička i terapijska mjera. Punkcija za hemotoraks je probijanje stijenke prsnog koša i membrane koja prekriva pluća. Ovo je jedna od najjednostavnijih i najpristupačnijih intervencija koja u mnogim situacijama pomaže spasiti život žrtve.

Tijekom radiografije moguće je otkriti simptome zasebnog oblika patologije - u većini slučajeva to je tipično za pacijente s adhezivnim promjenama u pleuralnoj šupljini. Izolirani hemotoraks određuje se kao ograničeno zatamnjenje s ujednačenom strukturom u srednjim i donjim dijelovima pluća.

Informativniji postupak je torakocenteza s uzimanjem sadržaja iz pleuralne šupljine. Ova studija se provodi kako bi se utvrdilo kontinuirano krvarenje ili simptomi pleuralne infekcije. Istovremeno se provodi test na hemotoraks:

• Petrovljev test pomaže u otkrivanju pogoršanja prozirnosti uzete krvi, što može ukazivati na prisutnost infekcije;
• Rivilois-Gregoire test omogućuje otkrivanje znakova zgrušavanja izvađene krvi.

Međutim, najinformativnija metoda smatra se torakoskopijom, koja se provodi samo ako postoje ozbiljne indikacije. Ovo je endoskopski postupak koji vam omogućuje pregled unutarnje površine pleuralne šupljine.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Prva pomoć

Prva pomoć za hemotoraks treba uključivati sljedeće radnje:

• pozivanje hitne pomoći;
• postavljanje žrtve u povišeni položaj s podignutim uzglavljem kreveta;
• nanošenje hladnoće na zahvaćeno područje prsa.

Ako je moguće, može se primijeniti 50%-tna otopina analgina u količini od 2 ml intramuskularno, kao i kardiovaskularni lijekovi (kordiamin ili sulfokamphokain, 2 ml subkutano).

Prva pomoć po dolasku liječnika sastoji se od terapije kisikom, ublažavanja boli. Mogu se provesti antišok mjere:

• nanošenje čvrstog zavoja;
• vagosimpatička novokainska blokada;
• intravenska primjena otopine glukoze (40%), askorbinske kiseline (5%);
• intramuskularna primjena hidrokortizona u količini do 50 mg;
• intravenska primjena 10%-tne otopine kalcijevog klorida.

U slučaju simptoma hipovolemije, hitno se daje Rheopoliglucin u količini od 400 ml intravenozno putem drip-infuzije. Ako se dostava pacijenta u bolnicu odgodi, tada se izvodi pleuralna punkcija u 7. interkostalnom prostoru uz rub lopatice i aspirira se prolivena krv.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Liječenje hemotoraksa

Liječenje žrtve mogu provoditi specijalisti različitih specijalnosti - kirurzi, rehabilitacijski specijalisti, pulmolozi itd.

Učinkovitost liječenja izravno ovisi o pravovremenosti prepoznavanja patologije i kompetentnoj hitnoj pomoći. Naravno, liječenje treba započeti što je prije moguće, budući da se, osim razvoja respiratornog zatajenja, može pojaviti infekcija prolivene krvi, što se smatra izuzetno nepovoljnim faktorom.

Konzervativno liječenje antimikrobnim i protuupalnim lijekovima propisuje se samo za blagi stupanj hemotoraksa, u odsutnosti značajne disfunkcije organa i sustava pacijenta. Liječenje se provodi isključivo pod nadzorom specijalista uz stalnu kontrolnu radiografiju. Najprihvatljivijim razdobljem, dovoljnim za resorpciju prolivene krvi, smatra se razdoblje od 14 dana do mjesec dana. Kako bi se ubrzala resorpcija, preporučujem pacijentima injekcije proteolitičkih enzima (na primjer, kimotripsin 2,5 mg intramuskularno dnevno tijekom 15 dana), kao i izravno liječenje pleuralne šupljine tekućinama urokinaze i streptokinaze.

Pacijente s drugim stupnjevima hemotoraksa treba hitno odvesti u medicinsku ustanovu gdje će im se izvršiti pleuralna punkcija. Ova se manipulacija provodi u području šestog do sedmog interkostalnog prostora, poštujući sve principe asepse. Prolivena krv se isisava, a umjesto nje se uvode antimikrobne otopine.

Ako pleuralna punkcija ne poboljša stanje pacijenta, indicirana je hitna torakoskopija ili torakotomija.

Torakotomija za hemotoraks je kirurški rez s prodiranjem u šupljinu empijema. Ova operacija može biti jednostavna (s rezom u interkostalnom prostoru) ili resekcijska (s uklanjanjem dijela rebra). Jednostavna torakotomija se izvodi u 7. ili 8. interkostalnom prostoru na razini stražnje aksilarne linije. Drenaža za hemotoraks se izvodi nakon resekcije malog rebarnog područja (oko tri centimetra), izrezivanjem posebnog otvora u pleuri prema promjeru ugrađene drenaže.

U šupljinu se pažljivo umetne dovoljno velika drenažna cijev, čiji se donji dio (slobodni kraj) spušta u posudu s tekućinom. To se radi kako bi se stvorio zatvoreni sifonski sustav koji će osigurati otjecanje krvi ili drugih tekućina. U ranom djetinjstvu torakotomija se može izvesti bez drenaže.

Prognoza i prevencija

Preventivne mjere uključuju sprječavanje ozljeda prsnog koša i obvezne konzultacije žrtava s torakoabdominalnim ranama od strane plućnih kirurga. Potrebno je kontrolirati hemostazu tijekom kirurških zahvata na plućima i medijastinalnim organima, kao i kompetentno i pažljivo izvoditi invazivne postupke.

Prognoza hemotoraksa ovisi o težini lezije prsnog koša i susjednih organa, kao i o količini gubitka krvi i adekvatnosti mjera hitne pomoći. Osim toga, učinkovitost liječenja može ovisiti o prirodi ozljede (jednostrano ili bilateralno krvarenje). Optimističnija prognoza određena je malim i umjerenim stupnjem hemotoraksa. Koagulirani oblik povećava rizik od pleuralnog empijema. Posljedice hemotoraksa, praćene produljenim ili jednokratnim velikim krvarenjem, najpesimističnije su, sve do smrti pacijenta.

Ako je liječenje pruženo pravovremeno i kompetentno, prognoza je obično povoljna. Tijekom rehabilitacijskog razdoblja pacijentima se preporučuje da počnu plivati, trkati i izvoditi posebne vježbe disanja kako bi se spriječilo stvaranje priraslica u pleuri, što može značajno utjecati na funkciju dijafragmalne kupole. Važno je shvatiti da je hemotoraks vrlo ozbiljno stanje, a razdoblje oporavka može biti prilično dugo.