Hemipareza (hemiplegija)

Hemipareza („centralna“) - paraliza mišića jedne polovice tijela kao posljedica oštećenja odgovarajućih gornjih motornih neurona i njihovih aksona, tj. motornih neurona u prednjem središnjem girusu ili kortikospinalnom (piramidalnom) traktu, obično iznad razine cervikalnog zadebljanja leđne moždine. Hemipareza, u pravilu, ima cerebralno, rijetko spinalno podrijetlo.

Neurološka diferencijalna dijagnoza, u pravilu, počinje se graditi uzimajući u obzir kardinalne kliničke značajke koje olakšavaju dijagnozu. Među potonjim je korisno obratiti pozornost na tijek bolesti i, posebno, na značajke njezina početka.

Brzi razvoj hemipareze važan je klinički znak koji omogućuje bržu dijagnostičku pretragu.

Hemipareza koja se razvija iznenada ili vrlo brzo napreduje:

1. Moždani udar (najčešći uzrok).
2. Lezije mozga koje zauzimaju prostor s pseudo-moždanim tijekom.
3. Traumatska ozljeda mozga.
4. Encefalitis.
5. Postiktalno stanje.
6. Migrena s aurom (hemiplegična migrena).
7. Dijabetička encefalopatija.
8. Multipla skleroza.
9. Pseudopareza.

Subakutna ili sporo razvijajuća hemipareza:

1. Moždani udar.
2. Tumor na mozgu.
3. Encefalitis.
4. Multipla skleroza.
5. Atrofični kortikalni proces (Millsov sindrom).
6. Hemipareza moždanog debla ili spinalnog (rijetkog) podrijetla: trauma, tumor, apsces, epiduralni hematom, demijelinizacijski procesi, radijacijska mijelopatija, u slici Brown-Sequardovog sindroma).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hemipareza koja se razvija iznenada ili vrlo brzo napreduje

Moždani udar

Kada liječnik naiđe na pacijenta s akutnom hemiplegijom, obično pretpostavlja moždani udar. Naravno, moždani udari se ne javljaju samo kod starijih pacijenata s arteriopatijom, već i kod mladih pacijenata. U tim rjeđim slučajevima potrebno je isključiti kardiogenu emboliju ili neku od rijetkih bolesti poput fibromuskularne displazije, reumatskog ili sifilitičkog angiitisa, Sneddonovog sindroma ili drugih bolesti.

Ali prvo je potrebno utvrditi je li moždani udar ishemijski ili hemoragijski (arterijska hipertenzija, arteriovenska malformacija, aneurizma, angiom), odnosno postoji li venska tromboza. Treba imati na umu da je ponekad moguće i krvarenje u tumor.

Nažalost, ne postoje pouzdane metode za razlikovanje ishemijskih i hemoragijskih lezija moždanog udara osim neuroimaginga. Svi ostali neizravni dokazi spomenuti u udžbenicima nisu dovoljno pouzdani. Osim toga, podskupina ishemijskog moždanog udara, koja se čini ujednačenom, može biti uzrokovana hemodinamskim poremećajima zbog ekstrakranijalne arterijske stenoze, kao i kardiogenom embolijom ili arterio-arterijskom embolijom zbog ulceracije plaka u ekstra- ili intracerebralnim žilama ili lokalnom trombozom male arterijske žile. Ove različite vrste moždanog udara zahtijevaju diferencirano liječenje.

Lezije mozga koje zauzimaju prostor s pseudo-moždanim tijekom

Akutna hemiplegija može biti prvi simptom tumora mozga, a uzrok je obično krvarenje u tumor ili okolna tkiva iz brzo formirajućih unutarnjih tumorskih žila s nepotpunom arterijskom stijenkom. Rastući neurološki deficit i smanjena svijest, zajedno sa simptomima generalizirane hemisferne disfunkcije, prilično su karakteristični za "apoplektični gliom". Metode neuroimaginga neprocjenjive su u dijagnosticiranju tumora s pseudo-moždanim tijekom.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Traumatska ozljeda mozga (TBI)

Traumatsku ozljedu mozga prate vanjske manifestacije traume, a situacija koja je uzrokovala traumu obično je jasna. Preporučljivo je ispitati očevice kako bi se razjasnile okolnosti ozljede, budući da je potonje moguće kada pacijent padne tijekom epileptičkog napadaja, subarahnoidnog krvarenja i padova iz drugih uzroka.

Encefalitis

Prema nekim publikacijama, u otprilike 10% slučajeva početak encefalitisa nalikuje moždanom udaru. Obično brzo pogoršanje stanja pacijenta s oštećenom sviješću, refleksima hvatanja i dodatnim simptomima koji se ne mogu pripisati bazenu velike arterije ili njezinim granama zahtijeva hitan pregled. Difuzni poremećaji se često otkrivaju na EEG-u; neuroimaginške metode možda neće otkriti patologiju tijekom prvih nekoliko dana; analiza cerebrospinalne tekućine često otkriva blagu pleocitozu i blagi porast razine proteina uz normalnu ili povišenu razinu laktata.

Klinička dijagnoza encefalitisa olakšava se ako se pojavi meningoencefalitis ili encefalomijelitis, a bolest se manifestira kao tipična kombinacija općih infektivnih, meningealnih, općih cerebralnih i fokalnih (uključujući hemiparezu ili tetraparezu, oštećenje kranijalnih živaca, poremećaje govora, ataksične ili senzorne poremećaje, epileptičke napadaje) neuroloških simptoma.

U otprilike 50% slučajeva etiologija akutnog encefalitisa ostaje nejasna.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Postiktalno stanje

Ponekad epileptički napadaji prođu nezapaženo od strane drugih, a pacijent može biti u komi ili konfuziji, s hemiplegijom (kod nekih vrsta epileptičkih napadaja). Korisno je obratiti pozornost na grizenje jezika, prisutnost nevoljnog mokrenja, ali ti simptomi nisu uvijek prisutni. Korisni su i ispiti očevidaca, pregled pacijentovih stvari (radi traženja antiepileptika) i, ako je moguće, telefonski poziv pacijentu kući ili lokalnoj klinici kako bi se potvrdila epilepsija na temelju podataka iz ambulantne kartice. EEG učinjen nakon napadaja često otkriva "epileptičku" aktivnost. Parcijalni napadaji koji ostavljaju za sobom prolaznu hemiparezu (Toddova paraliza) mogu se razviti bez afazije.

Migrena s aurom (hemiplegična migrena)

Kod mlađih pacijenata, komplicirana migrena je važna alternativa. Ovo je varijanta migrene kod koje se prolazni fokalni simptomi poput hemiplegije ili afazije javljaju prije unilateralne glavobolje i, kao i drugi simptomi migrene, periodično se ponavljaju u anamnezi.

Dijagnozu je relativno lako postaviti ako postoji obiteljska i/ili osobna anamneza ponavljajućih glavobolja. Ako takve anamneze nema, pregled će otkriti patognomoničnu kombinaciju simptoma koji predstavljaju teški neurološki deficit i fokalne abnormalnosti na EEG-u uz normalne rezultate neuroimaginga.

Na ove simptome se može osloniti samo ako se zna da su posljedica hemisferične disfunkcije. Ako je prisutna bazilarna migrena (vertebrobasilarni bazen), normalni rezultati neuroimaginga još ne isključuju ozbiljniji cerebralni poremećaj, kod kojeg EEG abnormalnosti također mogu biti odsutne ili minimalne i bilateralne. U ovom slučaju, ultrazvučna dopplerografija vertebralnih arterija je od najveće vrijednosti, budući da je značajna stenoza ili okluzija u vertebrobazilarnom sustavu izuzetno rijetka u prisutnosti normalnih ultrazvučnih podataka. U slučaju sumnje, bolje je provesti angiografsku studiju nego propustiti izlječivu vaskularnu leziju.

Dijabetesni metabolički poremećaji (dijabetička encefalopatija)

Šećerna bolest može uzrokovati akutnu hemiplegiju u dva slučaja. Hemiplegija se često opaža kod neketotičke hiperosmolarnosti. Na EEG-u se bilježe fokalne i generalizirane abnormalnosti, ali podaci neuroimaginga i ultrazvuka su normalni. Dijagnoza se temelji na laboratorijskim pretragama, koje bi se trebale široko koristiti kod hemiplegije nepoznate etiologije. Adekvatna terapija dovodi do brze regresije simptoma. Drugi mogući uzrok je hipoglikemija, koja može dovesti ne samo do napadaja i konfuzije, već ponekad i do hemiplegije.

Multipla skleroza

Na multiplu sklerozu treba posumnjati kod mladih pacijenata, posebno kada se senzomotorna hemiplegija s ataksijom pojavi akutno i kada je svijest potpuno očuvana. EEG često pokazuje manje abnormalnosti. Neuroimaging otkriva područje smanjene gustoće koje ne odgovara vaskularnom koritu i obično nije lezija koja zauzima prostor. Evocirani potencijali (osobito vizualni i somatosenzorni) mogu biti od velike pomoći u dijagnozi multifokalnih lezija CNS-a. Podaci pregleda likvora također pomažu u dijagnozi ako su parametri IgG promijenjeni, ali nažalost likvor može biti normalan tijekom prvog(ih) pogoršanja(a). U tim slučajevima, konačna dijagnoza se postavlja tek naknadnim pregledom.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pseudopareza

Psihogena hemipareza (pseudopareza), koja se razvila akutno, obično se javlja u emocionalnoj situaciji i praćena je afektivnom i vegetativnom aktivacijom, demonstrativnim reakcijama u ponašanju i drugim funkcionalno-neurološkim znakovima i stigmama koje olakšavaju dijagnozu.

Subakutna ili sporo razvijajuća hemipareza

Najčešće su takvi poremećaji uzrokovani oštećenjem moždane razine.

Razlozi za ovu vrstu slabosti su sljedeći:

Udari

Vaskularni procesi poput moždanog udara u razvoju. Najčešće postoji postupna progresija. Na ovaj uzrok može se posumnjati na temelju dobi pacijenta, postupne progresije, prisutnosti čimbenika rizika, buke preko arterija zbog stenoze, prethodnih vaskularnih epizoda.

Tumori mozga i drugi procesi koji zauzimaju prostor

Intrakranijalni procesi koji zauzimaju prostor poput tumora ili apscesa (najčešće napreduju tijekom nekoliko tjedana ili mjeseci) obično su popraćeni epileptičkim napadajima. Meningiomi mogu imati dugotrajnu epileptičku povijest; na kraju, proces koji zauzima prostor dovodi do povećanog intrakranijalnog tlaka, glavobolje i sve većih mentalnih poremećaja. Kronični subduralni hematom (uglavnom traumatski, ponekad potvrđen anamnezom blage traume) uvijek je popraćen glavoboljom, mentalnim poremećajima; mogući su relativno blagi neurološki simptomi. Postoje patološke promjene u cerebrospinalnoj tekućini. Sumnja na apsces javlja se u prisutnosti izvora infekcije, upalnih promjena u krvi, poput povećane sedimentacije eritrocita (ESR), i brze progresije. Simptomi se mogu iznenada pojaviti zbog krvarenja u tumor, brzo se povećavajući do hemisindroma, ali nisu slični moždanom udaru. To je posebno tipično za metastaze.

Encefalitis

U rijetkim slučajevima, akutni hemoragični herpes encefalitis može uzrokovati relativno brzo napredujući (subakutni) hemisindrom (s teškim cerebralnim poremećajima, epileptičkim napadajima, promjenama u cerebrospinalnoj tekućini), što ubrzo dovodi do kome.

Multipla skleroza

Hemipareza se može razviti unutar 1-2 dana i biti vrlo teška. Ova se slika ponekad razvija kod mladih pacijenata i popraćena je vizualnim simptomima poput retrobulbarnog neuritisa i epizoda dvostrukog vida. Ove simptome prate poremećaji mokrenja; često bljedilo optičkog diska, patološke promjene u vizualnim evociranim potencijalima, nistagmus, piramidalni znakovi; remitirajući tijek. U cerebrospinalnoj tekućini dolazi do povećanja broja plazma stanica i IgG. Rijedak oblik demijelinizacije poput Baloove koncentrične skleroze može uzrokovati subakutni hemisindrom.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Atrofični kortikalni procesi

Lokalna unilateralna ili asimetrična kortikalna atrofija precentralnog područja: motoričko oštećenje može biti sporo progresivno, ponekad su potrebne godine za razvoj hemipareze (Millsova paraliza). Atrofični proces potvrđuje se kompjuteriziranom tomografijom. Nozološka neovisnost Millsovog sindroma posljednjih je godina dovedena u pitanje.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Procesi u moždanom deblu i leđnoj moždini

Lezije moždanog debla rijetko se manifestiraju progresivnim hemi-sindromom; procesi u leđnoj moždini, praćeni hemiparezom, još su rjeđi. Prisutnost unakrsnih simptoma dokaz je takve lokalizacije. U oba slučaja najčešći uzrok su volumetrijske lezije (tumor, aneurizma, spinalna spondiloza, epiduralni hematom, apsces). U tim slučajevima moguća je hemipareza u slici Brown-Sequardovog sindroma.

Dijagnoza hemipareze

Opći somatski pregled (opći i biokemijski), krvna slika; hemoreološke i hemokoagulacijske karakteristike; analiza urina; EKG; ako je indicirano - traženje hematoloških, metaboličkih i drugih visceralnih poremećaja), CT ili (bolje) MR mozga i vratne leđne moždine; pregled cerebrospinalne tekućine; EEG; evocirani potencijali različitih modaliteta; ultrazvučna dopplerografija glavnih arterija glave.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]