Moždani udar u mladoj dobi

Moždani udari uvijek su somatoneurološki problem. To se ne odnosi samo na moždane udare u odrasloj dobi, već i, prije svega, na moždane udare kod mladih (prema klasifikaciji WHO-a, u rasponu od 15 do 45 godina). Ishemijski moždani udari kod mladih karakteriziraju se etiološkom heterogenošću; mogu biti uzrokovani vaskularnim bolestima, kardiogenom embolijom, hematološkim poremećajima, zlouporabom lijekova, oralnim kontraceptivima, migrenom i mnogim drugim rjeđim uzrocima. Hemoragijski moždani udari manifestiraju se subarahnoidnim, parenhimskim i intraventrikularnim krvarenjem, a uzrokovani su arterijskom hipertenzijom, aneurizmom, hemangiomom, aterosklerozom, hemifilijom, sistemskim eritemskim lupusom, eklampsijom, hemoragičnim vaskulitisom, venskom trombozom, Werlhofovom bolešću i zlouporabom kokaina. U nekim slučajevima uzrok moždanog udara ostaje nepoznat čak i nakon sveobuhvatnog pregleda pacijenta.

Ovaj članak ne obuhvaća uzroke moždanog udara u djetinjstvu.

[ 1 ], [ 2 ]

Glavni uzroci moždanog udara kod mladih odraslih osoba

• Hipertenzija (lakunarni infarkt)
• Kardiogena embolija (endokarditis, fibrilacija atrija, infarkt miokarda, umjetna valvula, stenoza aortne valvule itd.)
• Vaskularne malformacije
• Disekcija karotidne arterije (pseudoaneurizma u traumi)
• Hiperkoagulabilna stanja (sistemska tromboza kod antifosfolipidnog sindroma, Snedonov sindrom, primjena oralnih kontraceptiva itd.)
• Fibromuskularna displazija (neupalna segmentalna angiopatija nepoznate etiologije)
• Moyamoya bolest (neinflamatorna okluzivna intrakranijalna vaskulopatija nepoznate etiologije)
• Migrenski infarkt (migrena s aurom)
• Vaskulitis
• Hematološki poremećaji (policitemija, disglobulinemija, DIC sindrom itd.)
• Upalne bolesti (reumatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus, skleroderma, Sjögrenov sindrom, periarteritis nodosa, Wegenerova granulomatoza, sarkoidoza itd.)
• Zarazne bolesti (neuroborelioza, neurocisticerkoza, herpes zoster, bakterijski meningitis, klamidijska pneumonija, hepatitis C, HIV infekcija)
• Embolija tumorskih stanica
• Nasljedne bolesti (neurofibromatoza, sindrom epidermalnog nevusa, autosomno dominantna leukoencefalopatija s višestrukim dubokim malim infarktima, Williamsov sindrom)
• Jatrogeni (liječenje visokim dozama ženskih spolnih hormona, primjena L-asparagenaze, visoke doze intravenskog imunoglobulina, interferona itd.)

Hipertenzija i simptomatska arterijska hipertenzija najčešći su uzroci ishemijskih (lakunarni infarkt) i hemoragijskih moždanih udara. Potonji se također razvijaju s vaskularnim anomalijama poput aneurizmi i vaskularnih malformacija. Rjeđe se hemoragijski moždani udari razvijaju kao komplikacija koagulopatije, arteritisa, amiloidne angiopatije, moyamoya bolesti, traumatske ozljede mozga, migrene i upotrebe određenih lijekova (kokain, fenfluramin, fentermin). Opisano je nasljedno intracerebralno krvarenje (nizozemski i islandski tip).

Diferencijalna dijagnoza uzroka moždanog udara kod mladih osoba

Diferencijalna dijagnoza uzroka moždanog udara u mladoj dobi zahtijeva posebno temeljito proučavanje pacijentove medicinske anamneze, ciljani somatski pregled i korištenje posebnih metoda za proučavanje moždane cirkulacije i kardiovaskularnog sustava u cjelini.

Trenutno se lakunarni infarkti dijagnosticiraju tijekom života pomoću kompjuterizirane tomografije (ali se možda neće otkriti u prvih 24 sata). Njihova veličina kreće se od 1 mm do 2 cm. Razvijaju se zbog destruktivnih promjena u stijenkama penetrirajućih (intracerebralnih) arterija kod hipertenzije i ili su asimptomatski ili imaju karakteristične sindrome: "čista motorna hemiplegija" ("izolirana hemiplegija ili hemipareza"), "čisti senzorni moždani udar" ("izolirana hemihipestezija"), "homolateralna ataksija i kruralna pareza" ("ataksična hemipareza"), "dizartrija i nespretnost u ruci". Rjeđe se lakunarni infarkt može manifestirati i drugim sindromima.

Cerebralni infarkt može se razviti kao posljedica produljenog vazospazma tijekom subarahnoidnog krvarenja iz aneurizme. Periodično se opisuju cerebralni infarkti koji se razvijaju na vrhuncu napada migrene (migrenski infarkt).

Sljedeći mogu biti izvori kardiogene embolije: endokarditis, atrijska fibrilacija, nedavni infarkt miokarda, akinetički segment miokarda, dilatativna kardiomiopatija, intrakardijalni tromb ili tumor, promjene na srčanim zaliscima kod nebakterijskog trombotičkog endokarditisa, protetski srčani zalisci, desno-lijevi šant, srčana aneurizma. Mogući izvori embolije mogu biti i: prolaps mitralne valvule, udaljeni (prošli) infarkt miokarda, hipertrofija lijeve klijetke, hipokinetički segment miokarda, defekt atrijske septalne valvule, kalcificirajuća stenoza aorte ili mitralne valvule, aneurizma Valsalvinog sinusa.

Traumatska disekcija karotidne arterije može biti uzrok moždanog udara kod traume (uključujući blagu traumu i hiperekstenziju) i neuspješne manualne terapije. Također je opisana kao spontana pojava kod fibromuskularne displazije, Marfanovog sindroma, Ehlers-Danlosovog sindroma tipa IV, migrene i nekih drugih rijetkih bolesti.

Rijedak uzrok moždanog udara je moyamoya bolest, koja ima karakterističan neuroslikovni obrazac.

Kada se otkrije vaskulitis, potrebno je razjasniti je li proces ograničen na središnji živčani sustav (izolirani angiitis središnjeg živčanog sustava) ili postoji sistemska bolest poput Takayasuove bolesti, periarteritis nodosa itd.

Hiperkoagulabilna stanja (različite varijante antifosfolipidnog sindroma, Sneddonov sindrom, primjena oralnih kontraceptiva, malignost, nedostatak antitrombina III, nedostatak proteina C, nedostatak proteina S, afibrinogenemija, trudnoća, malignost, nefrotski sindrom, paroksizmalna noćna hemoglobinemija, dijabetes melitus, homocistinurija) i hematološki poremećaji (policitemija, disglobulinemija, anemija srpastih stanica, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, leukoaglutinacija, trombocitoza, trombocitopenična purpura, nedostatak proteina C, nedostatak proteina S, fibrinolitički poremećaji) dobro su poznati uzrok moždanih udara u mladoj dobi. Hematološke (i imunološke) studije odlučujuću su važnost u dijagnostici ovog niza bolesti.

Upalne sistemske bolesti (reumatizam, reumatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus, skleroderma, Sjögrenov sindrom, polimiozitis, Henoch-Schönleinova purpura, periarteritis nodosa, Churg-Straussov sindrom, Wegenerova granulomatoza, sarkoidoza), kao i izolirani angiitis središnjeg živčanog sustava mogu dovesti do moždanog udara kao komplikacije osnovne bolesti. Dijagnozu olakšava prisutnost simptoma trenutne sistemske bolesti, na čijoj pozadini se akutno razvijaju neurološki cerebralni simptomi.

Moždani udari na pozadini infektivnih lezija živčanog sustava (neurocisticerkoza, neuroborelioza, bakterijski meningitis, herpes zoster, klamidijska pneumonija, hepatitis C, HIV infekcija) također se razvijaju na pozadini već postojećih kliničkih manifestacija somatske ili neurološke bolesti, čija je dijagnoza ključna za utvrđivanje prirode moždanog udara.

Embolija tumorskih stanica rijedak je uzrok moždanog udara (poput masne embolije i zračne embolije) i ostaje neprepoznata u značajnom postotku slučajeva.

Nasljedne bolesti (homocistinurija, Fabryjeva bolest, Marfanov sindrom, Ehlers-Danlosov sindrom, pseudoksantom elastikum, Rendu-Osler-Weberov sindrom, neurofibromatoza, sindrom epidermalnog nevusa, CADASIL sindrom, Williamsov sindrom, Sneddonov sindrom, mitohondrijska encefalopatija s laktatnom acidozom i moždanim udarima - tzv. MELAS sindrom), koje mogu dovesti do moždanog udara, potvrđene su kliničkom i genetskom analizom, karakterističnim neurološkim, kožnim i drugim somatskim manifestacijama.

Jatrogeni oblici moždanog udara razvijaju se akutno kao odgovor na primjenu određenih lijekova (visoke doze ženskih spolnih hormona, L-asparginaze, imunoglobulina, interferona i nekih drugih), što služi kao osnova za sumnju na jatrogeno podrijetlo moždanog udara.

Prilikom pregleda medicinske anamneze pacijenata s moždanim udarom u mladoj dobi važno je obratiti pozornost na prisutnost čimbenika rizika za određene bolesti ili karakterističnih somatske simptome koji su se pojavili u prošlosti ili su otkriveni tijekom pregleda.

Ne treba podcijeniti određene očne i kožne simptome. Vjerojatnost ateroskleroze kao mogućeg uzroka moždanog udara povećava se u prisutnosti čimbenika rizika poput pušenja, hipertenzije, hiperlipidemije, dijabetesa melitusa, terapije zračenjem; disekcija karotidne arterije može se posumnjati u prisutnosti anamneze traume ili ručnih manipulacija u području vrata.

Na srčani uzrok moždanog udara može se posumnjati ako se otkrije česta intravenska uporaba droga ili ako je moždani udar povezan s tjelesnom aktivnošću, dubokom venskom trombozom, šumom na srcu, operacijom srčanog zaliska ili transplantacijom koštane srži.

Hematološki uzrok moždanog udara može biti naznačen: anemijom srpastih stanica, dubokom venskom trombozom, livedo reticularisom, transplantacijom koštane srži. Ponekad je ključ za otkrivanje prirode moždanog udara informacija o uporabi oralnih kontraceptiva, zlouporabi alkohola, nedavnoj (unutar jednog tjedna) febrilnoj bolesti, trudnoći, HIV infekciji, prethodnom infarktu miokarda, naznakama moždanog udara u obiteljskoj anamnezi.

Prisutnost "kornealnog luka" oko šarenice ukazuje na hiperkolesterolemiju; neprozirnost rožnice može odražavati Fabryjevu bolest; otkrivanje Lischovih čvorića omogućuje nam sumnju na neurofibromatozu; subluksacija leće - Marfanova bolest, homocistinurija; retinalni perivaskulitis - anemija sive stanice, sifilis, bolest vezivnog tkiva, sarkoidoza, upalna bolest crijeva, Behcetova bolest, Ealesova bolest. Okluzija retinalne arterije može pratiti cerebralnu emboliju i multiple infarkte; retinalni angiom - kavernozna malformacija, von Hippel-Lindauova bolest; atrofija vidnog živca - neurofibromatoza; retinalni hamartom - tuberoznu sklerozu.

Jednostavan pregled kože ponekad sugerira ili izravno ukazuje na određenu somatsku ili neurološku patologiju. Oslerovi čvorovi i tragovi krvarenja ponekad prate endokarditis; ksantom ukazuje na hiperlipidemiju; mrlje boje kave i neurofibromi - neurofibromatozu; krhka koža s lakim stvaranjem modrica i plavom bjeloočnicom - Ehlers-Danlosov sindrom (tip IV); telangiektazije nas prisiljavaju da isključimo Osler-Weber-Renduovu bolest (nasljednu hemoragičnu telangiektaziju) i sklerodermu; ljubičasta krvarenja - koagulopatiju, Henoch-Schönleinovu bolest, krioglobulinopatiju; aftozne ulkuse - Behcetovu bolest; angiokeratoza - Fabryjevu bolest; livedo reticularis - Sneddonov sindrom; facijalni angiofibromi - tuberoznu sklerozu.

Napomena: Tromboza moždanih vena rijetka je komplikacija raznih bolesti. Tromboza moždanih vena može biti aseptična i septična (infekcije frontalnih, paranazalnih i drugih sinusa; otitis; trudnoća; karcinom; dehidracija; marazmus; terapija androgenima, cisplatinom, aminokaproinskom kiselinom; intravenska kateterizacija; nodularni periarteritis; sistemski eritemski lupus; Wegenerova granulomatoza; Behcetova bolest; Degosova bolest; sarkoidoza; nefrotski sindrom; kronične plućne bolesti; dijabetes melitus; traumatske ozljede mozga; neke hematološke bolesti; diseminirana intravaskularna koagulacija; arteriovenska malformacija; Sturge-Weberova bolest; idiopatska tromboza moždanih vena).

[ 3 ], [ 4 ]

Dijagnostičke studije kod mladih osoba s moždanim udarom

Klinički krvni test (broj trombocita, hemoglobin, broj crvenih i bijelih krvnih stanica, SE), analiza urina, biokemija krvi (uključujući elektrolite kalij i natrij, glukozu, kreatinin, ureu, bilirubin, testove jetrene funkcije, AST i ALT, kolesterol, trigliceride itd.), osmolarnost plazme, sastav plinova u krvi, acidobazna ravnoteža, test na trudnoću, HIV infekciju, antitijela na fosfolipide, lupus antikoagulant, krioglobuline; Koagulogram se pregledava za određivanje fibrinogena, fibrinolitičke aktivnosti, trombina, protrombina, hematokrita, vremena zgrušavanja krvi, antitrombina III, kao i agregacijske sposobnosti eritrocita, viskoznosti krvi, toksikološki pregled krvi i urina, Wassermanova reakcija, krvni test na HB antigen, CT ili MRI, EKG (ponekad Holter EKG monitoring), EEG, radioizotopsko skeniranje mozga i studija protoka krvi, oftalmoskopija, razne Doppler sonografske metode, lumbalna punkcija, krvna kultura, ako je indicirano - karotidna ili vertebralna angiografija, imunološki test krvi, rendgenski snimak prsnog koša. Indicirana je konzultacija s terapeutom.

Prilikom postavljanja diferencijalne dijagnoze važno je zapamtiti da se pod krinkom moždanog udara mogu javiti i neke druge bolesti s tijekom sličnim moždanom udaru: multipla skleroza, parcijalni („hemiparetični“) epileptički napadaji, tumor mozga, apsces mozga, subduralni hematom, kontuzija mozga, migrena s aurom i dismetabolički poremećaji kod šećerne bolesti.

Sindrom kronične progresivne hemiplegije ovdje se ne razmatra.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]