Hepatitis C kod djece u prvoj godini života

Sasvim je očito da je u prvoj godini života dijete najvjerojatnije zaraženo hepatitisom C od majke.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Uzroci Hepatitis C kod djece u prvoj godini života

Vjerojatnost da se dojenče zarazi virusom hepatitisa C od majke s bilo kojim oblikom HCV infekcije je visoka, ali kada se virus najvjerojatnije prenosi - u maternici, tijekom poroda ili bliskim kontaktom - još nije jasno. Osim toga, kliničke varijante hepatitisa C u ovoj dobnoj skupini praktički su nepoznate.

U nekim slučajevima uočen je razvoj hepatitisa C kod dojenčadi rođenih od majki s kroničnim hepatitisom C. U ovom slučaju, djeca su rođena s anti-HCV i bez simptoma hepatitisa; kasnije, u dobi od 6-12 mjeseci života, razvila su hepatitis C u ikteričnom obliku s naknadnom kronizacijom procesa.

T. Kuroki i sur. (1993.) otkrili su visoku učestalost (33%) prijenosa HCV infekcije na dojenčad od majki s CHC-om; istraživači vjeruju da se infekcija djece najvjerojatnije događa tijekom poroda ili u prvim mjesecima života, kada postoji bliski kontakt između majke i djeteta.

Učestalost perinatalne infekcije virusom hepatitisa C iznosi 7,2%, a kada majka ima CHC i HIV infekciju, povećava se na 14,8%.

M. Giovannnini i sur. (1990.), promatrajući 25 parova - anti-HCV-pozitivna majka - novorođenče, pronašli su anti-HCV u krvnom serumu sve dojenčadi, koji je nestao u sljedeća 2-4 mjeseca života. Kod 11 djece u dobi od 6-12 mjeseci, anti-HCV se ponovno pojavio, što je procijenjeno kao serokonverzija kao posljedica HCV infekcije. Pri proučavanju anamneze utvrđeno je da je 6 od 11 djece u dobi od 3-12 tjedana života imalo povećanu aktivnost ALT-a, čemu nije posvećena dužna pozornost.

Prikazani podaci su dvosmisleni, ali ipak ukazuju na to da je vertikalni prijenos virusa hepatitisa C s majke moguć; u ovom slučaju postoji velika vjerojatnost razvoja primarnog kroničnog hepatitisa.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Simptomi Hepatitis C kod djece u prvoj godini života

Četrdeset i jedno dijete u dobi od 2 mjeseca do 1 godine, primljeno u kliniku s dijagnozom virusnog hepatitisa, bilo je pod kliničkim promatranjem. Hepatitis A verificiran je kod 2 djece (4,9%), hepatitis B kod 15 (36,6%), hepatitis C kod 17 (41,5%), citomegalovirusni hepatitis kod 3 (7,3%), a virusni hepatitis nepoznate etiologije kod 4 (9,7%). Dakle, hepatitis B i C zauzimali su vodeće mjesto u strukturi virusnih lezija jetre kod djece u prvoj godini života.

Među 17 djece u prvoj godini života koja su oboljela od hepatitisa C, bilo je 11 djevojčica i 6 dječaka. Majke 3 djece bolovale su od ovisnosti o drogama, dok je kod 2 žene, tijekom istovremenog pregleda s njihovom djecom, u krvi pronađen anti-HCV bez kliničkih i laboratorijskih znakova oštećenja jetre, još 9 djece rođeno je od majki oboljelih od CHC-a, 1 dijete - od majke koja je serološki potvrdila hepatitis C 2 tjedna nakon poroda. Samo 4 djece bilo je od zdravih majki. Sva dojenčad, osim jedne, rođena su u terminu, s tjelesnom težinom od 2800 do 4000 g.

Na temelju dostupnih epidemioloških podataka, moglo bi se pretpostaviti da je izvor HCV infekcije kod 11 djece bile majke s akutnim ili kroničnim hepatitisom C (9 osoba) i ovisnici o drogama (2 osobe) s latentnom HCV infekcijom. Niti jedno od ove djece nije primalo krvne pripravke. Od preostale 6 djece, 3 je najvjerojatnije zaraženo putem krvnih pripravaka, budući da su 2-3 mjeseca prije nego što su oboljeli od hepatitisa C bili na neonatalnim odjelima, gdje je jednom djetetu transfuzirana krv, a dvoje plazma. Specifični markeri hepatitisa C nisu otkriveni kod majki ove djece. Još dvoje djece (koju su majke napustile) stalno je liječeno u bolnicama od rođenja, primalo je više parenteralnih manipulacija, kroz koje su se, očito, zarazili virusom hepatitisa C. Jedno dijete od zdrave majke imalo je indikaciju za jednokratno vađenje krvi za kliničku analizu u poliklinici.

Razvoj akutnog hepatitisa uočen je kod dvije djevojčice u dobi od 3 i 4,5 mjeseca. Majka jedne od njih oboljela je od tipičnog hepatitisa C 2 tjedna nakon rođenja. Djevojčica se razboljela 2,5 mjeseca nakon početka bolesti kod majke - akutno, s porastom tjelesne temperature na 38,3 °C i pojavom letargije. Sljedećeg dana uočeno je potamnjenje urina, a 3. dana - žutica, zbog čega je dijete hospitalizirano u klinici s dijagnozom hepatitisa C. Stanje u bolnici procijenjeno je kao umjereno. Djevojčica je bila letargična, regurgitirana. Koža i bjeloočnica bile su umjereno ikterične. Trbuh je bio otečen, bezbolan. Jetra je bila guste konzistencije, stršila je iz hipohondrija 3 cm na palpaciju, slezena - 1,5 cm. U biokemijskom testu krvi, ukupna razina bilirubina bila je 70 μmol/l, konjugirani - 50 μmol/l, aktivnost ALT - 1520 U, AST - 616 U, ALP - 970 U, beta-lipoproteini - 63 U, protrombinski indeks - 68%, pokazatelji timol testa - 11,8 U. Pri testiranju krvi na serološke markere virusnog hepatitisa otkriveni su anti-HBc, anti-HBs, anti-HCV; HCV RNA nije otkrivena.

Ultrazvučnim snimanjem utvrđeno je umjereno zbijanje parenhima jetre s eho signalima do 1/3 maksimuma, normalan žučni mjehur i naglo povećanje gušterače. Slezena je blago povećana.

Na temelju kliničkih i seroloških podataka dijagnosticiran je hepatitis C, blagi oblik, pankreatitis.

Prisutnost antitijela na virus hepatitisa B objašnjava se njihovim transplacentarnim prijenosom od majke, koja ih je imala u svojoj medicinskoj anamnezi.

Tijek bolesti bio je gladak, do kraja 2. tjedna od početka bolesti žutica je nestala, jetra se smanjila, a biokemijskim testom krvi utvrđena je samo umjereno povišena aktivnost transaminaza: ALT - 414 U i AST - 241 U. Djevojčica je otpuštena kući u zadovoljavajućem stanju.

S obzirom na to da je majka oboljela od akutnog hepatitisa C 2 tjedna nakon poroda, a dijete - 2,5 mjeseca nakon majčine bolesti, može se pomisliti na postnatalnu infekciju bliskim kontaktom u rodilištu, ali istovremeno se ne može isključiti infekcija tijekom poroda (intranatalna), budući da je poznato da se virus hepatitisa C pojavljuje u krvi 2-4 tjedna prije prvih kliničkih znakova bolesti.

Druga djevojčica, stara 4,5 mjeseca, imala je majku ovisnicu o drogama koja je tjedan dana prije poroda oboljela od hepatitisa B. Djevojčica je od rođenja primala parenteralnu terapiju zbog cerebrovaskularnog inzulta, a nakon otpusta primljena je u dječji dom (majka ju je napustila), gdje se nezadovoljavajuće razvijala, slabo je dobivala na težini te je stoga ponovno liječena u bolnici.

Sadašnja bolest započela je pojavom žutice, zbog koje je djevojčica hospitalizirana u našoj klinici u umjerenom stanju. Bila je nemirna, slabo je jela. Koža i bjeloočnica bile su blago ikterične. Jetra je stršila iz hipohondrija za 1,5 cm, slezena je određena na rubu rebarnog luka. Biokemijski test krvi: ukupni bilirubin - 58 μmol/l, konjugirani - 30 μmol/l, aktivnost ALT - 473 U, ACT - 310 U, beta-lipoproteini - 63 U, protrombinski indeks - 64%, pokazatelji timolskog testa - 10 U. Detektovani su serološki markeri: HBsAg, anti-HCV.

Tijekom sljedeća 3 dana stanje se stalno pogoršavalo: uznemirenost je ustupala mjesto letargiji, djevojčica povremeno nije reagirala na druge, žutica kože i bjeloočnice se pojačavala do umjerene. Zabilježena je sve veća pastoznost tkiva. Disanje je postalo učestalo, plitko. Srčani tonovi bili su jasni, pojačani na 200 otkucaja u minuti. Trbuh je bio umjereno proširen. Jetra se smanjila i palpirala se 0,5 cm od hipohondrija. Djevojčica je pala u komu, a ubrzo je, uz znakove respiratornog i srčanog zastoja, nastupila smrt. Istog dana, biokemijska analiza zabilježila je nagli porast razine bilirubina - do 236 μmol/l, od čega je polovica bila nekonjugirana frakcija; aktivnost ALT i AST smanjila se na 160 odnosno 190 U. Morfološkim pregledom dijagnosticirana je akutna masivna nekroza jetre. Klinička dijagnoza: kombinirani hepatitis B i C, maligni oblik, hepatička koma s fatalnim ishodom.

S obzirom na višestruke epizode bolničkog liječenja počevši od neonatalnog razdoblja, može se pretpostaviti parenteralna infekcija virusom hepatitisa C. Djevojčica se mogla zaraziti virusom hepatitisa B od majke, koja je imala akutni hepatitis B tjedan dana prije poroda.

Treće dijete je primljeno u kliniku u dobi od 5 mjeseci zbog činjenice da je majka 2 tjedna prije imala povišenu tjelesnu temperaturu na 39°C, tamnu mokraću i žuticu.

Biokemija krvi: ukupni bilirubin - 113 μmol/l, konjugirani - 65 μmol/l, ALT - 530 U, ACT - 380 U. Serološki markeri hepatitisa: HBsAg "-", anti-HBc IgM "-", anti-HCV "+", anti-HAV IgM "+", HCV RNA "-". To je dalo osnovu za dijagnozu hepatitisa A na pozadini kroničnog hepatitisa C.

Iz djetetove medicinske povijesti poznato je da je rođen u terminu od prvog poroda, s tjelesnom težinom 4000 g, duljinom 54 cm. U dobi od 1 mjeseca operiran je zbog pilorične stenoze (dok nije primao krvne pripravke).

Pri prijemu u kliniku, stanje djeteta je procijenjeno kao zadovoljavajuće. Koža i bjeloočnica su normalne boje. Na koži u epigastričnom području nalazi se postoperativni ožiljak dužine 4 cm. Trbuh je mekan i bezbolan. Jetra je zbijena i strši iz hipohondrija za 2,5 cm,

Biokemija krvi: ukupni bilirubin - 4 μmol/l, ALT - 177 U, AST - 123 U, rezultati timol testa - 10 U. Serološki markeri hepatitisa; HBsAg "-", anti-HCV "+", anti-HAVIgM "-". HCV RNA "+".

Ti su podaci pružili osnovu za dijagnosticiranje hepatitisa C kod djeteta, koji se najvjerojatnije dogodio tijekom poroda, a ne tijekom operacije pilorične stenoze, budući da operacija nije bila popraćena transfuzijom krvnih pripravaka.

Primarni kronični hepatitis C dijagnosticiran je kod još 14 djece u dobi od 3,5 mjeseca do 1 godine. Niti jedno od njih nije imalo jasan početak bolesti. Primljeni su u kliniku zbog dugotrajne hepatosplenomegalije. Neurološki simptomi (hiperekscitabilnost, povišen mišićni tonus, hipertenzivni sindrom) uočeni su kod 3 od rođenja, a u krvnom serumu detektiran je anti-CMV IgM, što je omogućilo dijagnosticiranje kongenitalne citomegalovirusne infekcije. Naknadno su se neurološke manifestacije smanjile, ali je zaostajanje u psihomotornom razvoju perzistiralo, hepatosplenički sindrom je napredovao, a detektirana je povećana aktivnost AJTT i AST. Progresija hepatospleničkog sindroma, povećana aktivnost transaminaza tijekom ponovljenih biokemijskih studija omogućila je sumnju na virusni hepatitis. Po prijemu u kliniku, djeca su bila letargična, imala su smanjen apetit; troje od njih (s kongenitalnom citomegalovirusnom infekcijom) imalo je jasno izraženo zaostajanje u psihomotornom razvoju. Dvoje dojenčadi imalo je izolirane telangiektazije na ekstremitetima, u jednom slučaju - izraženu vensku mrežu na trbuhu. Svi su imali gustu palpabilnu jetru, koja je stršila iz hipohondrija za 2,5-4 cm. Kod 8 djece slezena je stršila 1-2 cm ispod rebarnog ruba.

Biokemija krvi: aktivnost ALT i AST od 75 do 200 U, alkalna fosfataza povećana 1,5-3 puta iznad norme. Razina bilirubina kod svih pacijenata bila je normalna, praktički nije bilo promjena u proteinskom spektru seruma. Ultrazvučnim snimanjem otkrivena je heterogenost tkiva jetre s ehosignaturama od 1/3 do 1/2 maksimuma kod 7 pacijenata. Anti-HCV je otkriven u serumu sve djece; HCV RNA je također otkrivena kod 7 djece.

Dakle, većina (11 od 17 djece) zaražena je virusom hepatitisa C od svojih majki. Akutni i kronični hepatitis otkriven je kod 6 majki, a anti-HCV je otkriven kod još 2 majke tijekom paralelnog pregleda s njihovom djecom.

Najvjerojatnije je da se prijenos HCV infekcije s majke na dojenče u većini slučajeva događa tijekom poroda, što potvrđuje pojava kliničkih simptoma hepatitisa C 2-3 mjeseca nakon rođenja. 5 djece zarazilo se hepatitisom C nakon rođenja (3 kao posljedica transfuzija plazme i krvi i 2 kao posljedica višestrukih parenteralnih manipulacija).

Kao što pokazuju opažanja, kod 15 od 17 djece u prvoj godini života hepatitis C se razvio kao primarna kronična bolest, s torpidnim tijekom i fluktuacijama povećane aktivnosti transaminaza. Samo kod 2 dojenčadi hepatitis C se manifestirao u ikteričnom obliku, a kod jednog - u fulminantnoj varijanti kao posljedica miješane infekcije s hepatitisom B.

Dakle, hepanitis C kod djece prve godine života može se pojaviti zbog ante-, intra- i postnatalne infekcije. Prema istraživačkim podacima, infekcija tijekom poroda može se smatrati pretežnom, dok je vertikalni prijenos HCV-a, ako se dogodi, najvjerojatnije izuzetno rijedak.

Naša vlastita zapažanja i nekoliko izvješća drugih istraživača pokazuju da se hepatitis C kod djece prve godine života javlja kao primarni kronični proces. U tom smislu, potrebno im je pažljivo dugotrajno praćenje i terapija interferonom.