Hiperplastični procesi endometrija

Hiperplastični procesi endometrija (EHP) su patološka difuzna ili fokalna proliferacija (zadebljanje) žljezdanih i stromalnih komponenti sluznice maternice s predominantnim oštećenjem žljezdanih struktura.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologija

Hiperplastični procesi endometrija mogući su u bilo kojoj dobi, ali njihova učestalost značajno raste do perimenopauze. Prema većini znanstvenika, hiperplastični procesi endometrija smatraju se prekursorima samog raka endometrija. Jednostavna hiperplazija endometrija bez atipije razvija se u rak u 1% slučajeva, polipoidni oblik bez atipije - 3 puta češće. Jednostavna atipična hiperplazija endometrija bez liječenja napreduje u rak u 8% pacijenata, složena atipična hiperplazija - u 29% pacijenata.

Najčešći tip hiperplastičnog procesa endometrija su polipi, koji se javljaju kod ginekoloških pacijentica s učestalošću do 25%. Polipi endometrija najčešće se otkrivaju u pre- i postmenopauzi. Polipi endometrija postaju maligni u 2-3% slučajeva.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Uzroci hiperplastični procesi endometrija

Najčešće se hiperplastični procesi endometrija dijagnosticiraju kod žena s povećanim koncentracijama estrogena bilo koje geneze. Povećane razine estrogena kod žena koje uzimaju hormonsku nadomjesnu terapiju (HRT) povećavaju rizik od razvoja hiperplazije endometrija. Tamoksifen se smatra učinkovitim u liječenju pacijenata s rakom dojke, ali njegova primjena povećava rizik od razvoja hiperplastičnih procesa endometrija.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Simptomi hiperplastični procesi endometrija

Glavne kliničke manifestacije hiperplastičnih procesa endometrija su krvarenje iz maternice, često aciklično u obliku metroragije, rjeđe menoragije. Ponekad su polipi endometrija asimptomatski, posebno u postmenopauzi.

Budući da je patogenetska osnova hiperplastičnih procesa endometrija anovulacija, vodeći simptom kod pacijentica reproduktivne dobi je neplodnost, obično primarna.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Obrasci

Postoje tri glavne vrste hiperplastičnih procesa endometrija: endometrijska hiperplazija, endometrijski polipi i atipična hiperplazija (adenomatoza).

Godine 1994. WHO je usvojila klasifikaciju endometrijske hiperplazije na temelju preporuka vodećih ginekologa i patologa, uključujući hiperplaziju bez stanične atipije i hiperplaziju sa staničnom atipijom (atipična endometrijska hiperplazija ili adenomatoza). U svakoj skupini razlikuju se jednostavna i složena hiperplazija, ovisno o težini proliferativnih procesa u endometriju.

Endometrijalni polip je benigna tumorolika tvorba koja potječe iz bazalnog sloja endometrija. Patognomonična anatomska značajka endometrijskog polipa je njegova baza, "pedikul". Ovisno o histološkoj strukturi, postoje žljezdani (funkcionalni ili bazalni tip), žljezdano-fibrozni, fibrozni i adenomatozni polipi endometrija. Adenomatozni polipi karakteriziraju se intenzivnom proliferacijom žlijezda i njihovog epitela s relativno visokom mitotičkom aktivnošću. Adenomatozni polipi smatraju se prekanceroznim stanjima. Žljezdani polipi najtipičniji su za reproduktivno razdoblje, žljezdano-fibrozni - za pre- i perimenopauzu, fibrozno-žljezdani i fibrozni - za postmenopauzu.

U reproduktivnom i premenopauzalnom razdoblju života žene, endometrijski polipi kao histološki neovisni oblik mogu se odrediti i na pozadini endometrijske hiperplazije i s normalnom sluznicom različitih faza menstrualnog ciklusa.

Endometrijski polipi u postmenopauzi su obično pojedinačni i mogu se pojaviti na pozadini atrofične sluznice. U postmenopauzi, endometrijski polipi ponekad dosežu velike veličine i protežu se izvan vrata maternice, oponašajući tako cervikalni polip.

Koncept "recidiva" endometrijskog polipa je neprihvatljiv ako prethodno nije korištena histeroskopska kontrola tijekom uklanjanja endometrijskog polipa, budući da struganje sluznice maternice bez histeroskopije može ostaviti patološki promijenjeno tkivo.

S morfološkog stajališta, prekanceroza endometrija uključuje hiperplaziju s atipijom (atipična hiperplazija) i adenomatozne polipe.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Dijagnostika hiperplastični procesi endometrija

Uz općeprihvaćene metode pregleda, važna je identifikacija istodobnih bolesti i procjena stanja jetre, kardiovaskularnog sustava (KVS), gastrointestinalnog trakta (GIT), jer je to važno pri odabiru metode liječenja, posebno imenovanju hormonske terapije.

Glavne metode dijagnosticiranja hiperplastičnih procesa endometrija u sadašnjoj fazi uključuju citološki pregled aspirata iz šupljine maternice, transvaginalni ultrazvuk, hidrosonografiju i histeroskopiju. Međutim, dijagnoza se konačno može potvrditi tek nakon histološkog pregleda endometrija, dobivenog odvojenom dijagnostičkom kiretažom sluznice maternice.

Citološki pregled aspirata iz šupljine maternice preporučuje se kao probirni test za patologiju endometrija i određivanje njegovog stanja u dinamici na pozadini hormonske terapije. Ova metoda omogućuje određivanje težine proliferativnih promjena, ali ne daje jasnu predodžbu o njegovoj patomorfološkoj strukturi.

Transvaginalno ultrazvučno skeniranje vrijedna je metoda za dijagnosticiranje hiperplastičnih procesa endometrija zbog visokog sadržaja informacija, neinvazivnosti i bezopasnosti za pacijenta. Ultrazvuk omogućuje procjenu ne samo stanja endometrija, već i miometrija, te identifikaciju adenomioze i mioma maternice. Ultrazvuk treba provesti i kako bi se odredila veličina jajnika i procijenila njihova funkcija.

Dijagnoza endometrijske hiperplazije ultrazvukom temelji se na otkrivanju povećane anteroposteriorne veličine medijalnog uterinog odjeka (M-eho) s povećanom akustičnom gustoćom. Kod žena koje menstruiraju, debljinu M-ehoa treba procijeniti u skladu s fazom menstrualnog ciklusa. Najbolje je provesti studiju odmah nakon menstruacije, kada tanki M-eho odgovara potpunom odbacivanju funkcionalnog sloja endometrija, a povećanje anteroposteriorne veličine M-ehoa duž cijele njegove duljine ili lokalno smatra se patologijom. Nemoguće je razlikovati žljezdanu hiperplaziju endometrija od atipične ultrazvukom.

Ako postmenopauzalno razdoblje ne prelazi 5 godina, debljina M-ehoa do 5 mm smatra se normalnom, s postmenopauzom više od 5 godina, debljina M-ehoa ne smije prelaziti 4 mm (s homogenom strukturom). Točnost ultrazvučne dijagnostike za hiperplastične procese endometrija je 60-70%.

Hidrosonografija može značajno poboljšati dijagnostičke rezultate. Ultrazvučna slika polipa endometrija pokazuje jajolike, rjeđe okrugle inkluzije u strukturi M-ehoa i šupljine maternice s povećanom gustoćom ehoa. Dijagnostičke poteškoće nastaju kod žljezdanih polipa endometrija, koji imaju listoliki ili spljošteni oblik u obliku šupljine maternice i nisu sposobni dovesti do zadebljanja M-ehoa. Što se tiče vodljivosti zvuka, blizu su okolnog endometrija. Registracija signala ehoa u boji tijekom Doppler pregleda u strukturi inkluzije omogućuje razlikovanje polipa od intrauterinih priraslica, a kod menstruirajućih pacijentica - od krvnih ugrušaka, ali protok krvi u polipima nije uvijek određen tijekom mapiranja dupleksa u boji. Informacijski sadržaj transvaginalnog ultrazvuka za polipe endometrija je 80-90%. Kontrastiranje šupljine maternice tijekom hidrosonografije može povećati dijagnostičke mogućnosti ultrazvuka. Transvaginalna hidrosonografija i biopsija endometrija omogućuju dijagnosticiranje GPE u 98%.

Informativna vrijednost histeroskopije u dijagnostici hiperplastičnih procesa endometrija iznosi 63–97% (ovisno o vrsti hiperplastičnih procesa endometrija). Histeroskopija je potrebna i prije kiretaže sluznice maternice kako bi se razjasnila priroda patologije i njezina lokalizacija, te nakon nje kako bi se kontrolirala temeljitost uklanjanja tkiva. Histeroskopija omogućuje vizualnu procjenu stanja stijenki maternice, identificiranje adenomioze, submukoznog mioma maternice i drugih oblika patologije. Atipična hiperplazija endometrija nema karakteristične endoskopske kriterije, histeroskopska slika nalikuje običnoj žljezdanoj cističnoj hiperplaziji. Kod teške atipične hiperplazije mogu se identificirati žljezdani polipoidni izraslini mutno žućkaste ili sivkaste boje.

Histološki pregled strugotina sluznice maternice je definitivna metoda za dijagnosticiranje hiperplastičnih procesa endometrija.

[ 26 ]

Liječenje hiperplastični procesi endometrija

Terapija za žene različite dobi sastoji se od zaustavljanja krvarenja, vraćanja menstrualne funkcije tijekom reproduktivnog razdoblja ili postizanja menopauze u starijoj dobi, kao i sprječavanja ponovne pojave hiperplastičnog procesa.

Liječenje hiperplastičnih procesa endometrija u pacijentica reproduktivne dobi

Hormonska terapija smatra se tradicionalnom metodom liječenja hiperplastičnih procesa endometrija.

Recidivi hiperplastičnog procesa endometrija ukazuju na nedovoljnu terapiju ili hormonski aktivne procese u jajnicima, što zahtijeva razjašnjenje njihovog stanja, uključujući vizualne dijagnostičke metode (ultrazvuk, laparoskopiju, biopsiju jajnika). Odsutnost morfoloških promjena u jajnicima omogućuje nastavak hormonske terapije većim dozama lijekova. Potrebno je isključiti infektivni faktor kao mogući uzrok bolesti i neučinkovitost hormonske terapije.

Ako je hormonska terapija neučinkovita ili dođe do recidiva hiperplazije endometrija bez atipije, preporučljiva je ablacija (resekcija) endometrija. Ablacija endometrija može se izvesti različitim metodama: korištenjem mono- i bipolarnih koagulatora, lasera i balona. Potrebni uvjeti za izvođenje ablacije: žena ne želi imati djecu u budućnosti, starija je od 35 godina, želi sačuvati maternicu, a veličina maternice nije veća od 10 tjedana trudnoće. Miomi maternice ne smatraju se kontraindikacijom za ablaciju endometrija; ako nijedan od čvorova ne prelazi 4-5 cm, tada adenomioza pogoršava rezultate operacije.

Ponavljanje atipične hiperplazije endometrija u pacijentica reproduktivne dobi indikacija je za dubinski pregled i isključenje sindroma policističnih jajnika.

Liječenje u pre- i perimenopauzi

Prva faza liječenja uključuje histeroskopiju s odvojenom dijagnostičkom kiretažom sluznice maternice. Izbor daljnje terapije ovisi o morfološkoj strukturi endometrija, istodobnoj ginekološkoj i ekstragenitalnoj patologiji. Izbor hormonskog lijeka, shema i trajanje liječenja također su određeni potrebom održavanja ritmičke menstrualne reakcije (do 50. godine života) ili trajnim prestankom menstruacije.

U slučaju rekurentne hiperplazije endometrija bez atipije, nemogućnosti hormonske terapije zbog istodobne ekstragenitalne patologije, indicirana je histeroskopska operacija - ablacija endometrija. Recidivi hiperplastičnih procesa endometrija, kao i kombinacija ove patologije s miomom maternice i/ili adenomiozom u pacijentica u pre- i perimenopauzi indikacije su za kiruršku intervenciju (histerektomiju).

Liječenje u postmenopauzi

Za pacijentice sa sumnjom na patologiju endometrija otkrivenu tijekom probirnog pregleda indicirana je odvojena dijagnostička kiretaža s histeroskopijom. U slučaju novootkrivene hiperplazije endometrija u žena u postmenopauzi preporučljivo je propisati hormonsku terapiju.

U slučaju atipične hiperplazije endometrija u postmenopauzi potrebno je odmah odlučiti o radikalnoj operaciji - panhisterektomiji. U slučaju teške ekstragenitalne patologije i povećanog rizika od kirurškog liječenja dopušteno je dugotrajno liječenje hormonskim lijekovima navedenim u Tablici 3.

Na pozadini hormonske terapije preporučljivo je preporučiti hepatoprotektore, antikoagulante i antitrombocitne lijekove u normalnim dozama.

Ponovna pojava hiperplazije endometrija u postmenopauzi indikacija je za kiruršku intervenciju: histeroskopsku ablaciju endometrija ili ekstirpaciju maternice s dodacima. Supravaginalna amputacija maternice s dodacima je prihvatljiva (u odsutnosti patologije vrata maternice).

Glavna metoda liječenja pacijentica s endometrijskim polipima u postmenopauzi je ciljana polipektomija. Radikalno uklanjanje endometrijskog polipa (s bazalnim slojem na mjestu lokalizacije polipa) moguće je samo uz upotrebu histeroskopske opreme. Za polipektomiju mogu se koristiti i mehanički endoskopski instrumenti i elektrokirurška tehnologija, kao i laser. Elektrokirurška ekscizija polipa tijekom histeroskopije preporučuje se za fibrozne i parijetalne polipe endometrija, kao i za rekurentne endometrijske polipe.

Nakon uklanjanja žljezdanih i žljezdano-fibroznih polipa endometrija, preporučljivo je propisati hormonsku terapiju. Vrsta hormonske terapije i njezino trajanje ovise o morfološkoj strukturi polipa i popratnoj patologiji.

Hormonska terapija za endometrijske polipe u postmenopauzi

Priprema	Žljezdani vlaknasti, vlaknasti polipi	Žljezdani polipi
Noretisteron	5 mg/dan tijekom 6 mjeseci	10 mg/dan tijekom 6 mjeseci
Hidroksiprogesteron kaproat	250 mg jednom tjedno tijekom 6 mjeseci	250 mg 2 puta tjedno tijekom 6 mjeseci
Medroksiprogesteron	10–20 mg/dan tijekom 6 mjeseci	20–30 mg/dan tijekom 6 mjeseci

Daljnje upravljanje

Pacijenti s hiperplazijom endometrija trebaju biti pod dispanzerskim nadzorom najmanje 2 godine nakon prestanka hormonske terapije; u slučaju atipične hiperplazije (ako je provedena hormonska terapija), razdoblje dispanzerskog nadzora treba biti najmanje 5 godina. Ultrazvuk zdjeličnih organa i citološki pregled aspirata svakih 6 mjeseci su obavezni. Osjetljivost biopsije endometrija Pipelleom je 99% za određivanje raka endometrija i 75% za hiperplaziju endometrija u žena u postmenopauzi. Ako se ultrazvukom i citološkim pregledom otkrije patologija, indicirana je histeroskopija i zasebna dijagnostička kiretaža sluznice maternice s histološkim pregledom strugotina. Recidiv hiperplastičnih procesa endometrija služi kao osnova za reviziju taktike liječenja. Ako je pacijentica u potpunosti primila hormonsku terapiju, treba postaviti pitanje ablacije (u odsutnosti patologije u jajnicima) ili histerektomije.

Teškoće u liječenju pacijentica predstavljaju pacijentice koje su podvrgnute ablaciji ili resekciji endometrija, nakon čega se u šupljini maternice mogu pojaviti sinehije. Ultrazvučni pregled ovih pacijentica trebao bi obaviti specijalist koji je vješt u tumačenju ehografskih znakova sinehija. Međutim, prisutnost krvavog iscjetka kod ovih pacijentica služi kao indikacija za histeroskopiju i zasebnu dijagnostičku kiretažu sluznice maternice u specijaliziranoj ginekološkoj ustanovi.

Prognoza

Uz ispravan diferencirani pristup liječenju pacijentica s hiperplastičnim procesima endometrija, učinkovitost liječenja kreće se od 80% (hormonskom terapijom) do 90-100% (ablacijom endometrija) kod pacijentica u postmenopauzi.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]