Ženska neplodnost

Ženska neplodnost je nemogućnost žene da zatrudni tijekom reproduktivne dobi.

Brak se smatra neplodnim ako, unatoč redovitoj spolnoj aktivnosti i nedostatku kontracepcije, trudnoća ne nastupi unutar 1 godine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Učestalost neplodnih brakova je 15-17%, od čega ženska neplodnost čini 40-60%. Najčešći oblici ženske neplodnosti su tubalno-peritonealni (50-60%) i anovulacijski (endokrini) (30-40%) oblici, kao i vanjska genitalna endometrioza (25%); kombinirani oblici neplodnosti čine 20-30%. U 2-3% slučajeva uzrok neplodnosti ne može se utvrditi.

U svakom području reproduktivnog sustava muškog i ženskog tijela mogu se pojaviti patološki procesi koji poremete složeni biološki mehanizam njihovog rada i dovedu do neplodnosti.

Razlikuju se primarna i sekundarna neplodnost. Primarna neplodnost je neplodnost kod žena (ili muškaraca) koji imaju redovite nezaštićene spolne odnose i ne zatrudne (neplodni spermiji kod muškaraca). Sekundarna neplodnost je izostanak trudnoće (sposobnost oplodnje kod muškaraca) unutar godine dana redovitog spolnog odnosa nakon prethodnih trudnoća. Apsolutna neplodnost je neplodnost povezana s odsutnošću ili abnormalnim razvojem spolnih organa.

Prisutnost različitih oblika neplodnosti kod jednog od partnera definira se kao kombinirana neplodnost; prisutnost faktora neplodnosti kod oba partnera je kombinirani oblik neplodnosti u paru.

Jedan od najvažnijih problema u ginekologiji i reproduktivnoj medicini je neplodnost. Neplodnost, koja čini 15% bračnih parova u Rusiji, povezana je s problemom bezdjetne budućnosti milijuna građana, smanjenjem i gubitkom genskog fonda nacije. Možda. ovaj problem je relevantniji od mnogih drugih u medicini, jer tek nakon rođenja osobe možemo govoriti o važnosti i značaju pružanja te ili one medicinske skrbi.

• Reproduktivnost je sposobnost reprodukcije jedinki sličnih sebi, osiguravajući kontinuitet i slijed života.
• Reproduktivno zdravlje WHO definira kao odsutnost bolesti reproduktivnog sustava ili poremećaja reproduktivne funkcije uz sposobnost provođenja reproduktivnih procesa uz potpuno fizičko, mentalno i socijalno blagostanje.
• Seksualno zdravlje je kombinacija fizičkih, emocionalnih i društvenih aspekata seksualnog života koja pozitivno obogaćuje osobnost, potiče međusobno razumijevanje i ljubav.
• Planiranje obitelji je skup socioekonomskih, pravnih i medicinskih mjera usmjerenih na rođenje zdrave djece koju obitelj želi, sprječavanje pobačaja, očuvanje reproduktivnog zdravlja i postizanje sklada u braku.
• Plodnost je sposobnost reprodukcije potomstva.
• Sterilnost je nedostatak sposobnosti reprodukcije potomstva.
• Neplodni brak je izostanak trudnoće tijekom 12 mjeseci redovitog spolnog odnosa bez upotrebe bilo kakvih sredstava kontracepcije, pod uvjetom da su supružnici (seksualni partneri) u reproduktivnoj dobi (WHO).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Uzroci ženska neplodnost

Ženska neplodnost može biti posljedica mnogih bolesti i stanja.

Primarna neplodnost kod žena

• Genitalni infantilizam, abnormalni razvoj ženskih spolnih organa.
• Poremećaji regulacije hormonske funkcije jajnika, funkcionalna insuficijencija spolnih žlijezda.
• Bolesti maternice i privjesaka maternice koje sprječavaju trudnoću.

[ 12 ], [ 13 ]

Sekundarna neplodnost kod žena

• Upalne bolesti ženskih spolnih organa, komplikacije nakon pobačaja, spirale.
• Bolesti endokrinog sustava.
• Tumori genitalnih organa.
• Izvanmaternična trudnoća.
• Somatske bolesti (tuberkuloza, kolagenoze, bolesti krvi itd.).
• Traumatske ozljede vagine, cerviksa, perineuma.
• Kronična intoksikacija (alkohol, nikotin, soli teških metala itd.).
• Industrijski i profesionalni čimbenici (mikrovalno polje, niske doze ionizirajućeg zračenja).
• Pothranjenost.

Glavni uzrok ženske neplodnosti su upalne bolesti ženskih spolnih organa ili njihove posljedice (u 60-70% slučajeva). Među upalnim procesima, neplodnost je najčešće praćena upalom dodataka maternice, što uzrokuje začepljenje jajovoda, razne poremećaje funkcionalnog stanja jajnika.

Začepljenje jajovoda javlja se posebno često kod gonorejskog salpingitisa, ali može biti i posljedica nespecifične upale. Neplodnost se često javlja nakon pobačaja ili patološkog poroda. Pobačaj može rezultirati salpingitisom s razvojem začepljenja jajovoda i oštećenjem sluznice maternice.

Salpingitis dovodi ne samo do začepljenja jajovoda, već i do poremećaja njihove motoričke aktivnosti, do distrofičnih promjena u sluznici jajovoda, koje sprječavaju oplodnju.

Upala jajnika može poremetiti ovulaciju, zbog čega jajna stanica ne ulazi u trbušnu šupljinu, a kada se oko jajnika stvore priraslice (u slučaju normalne ovulacije), ne može ući u jajovod. Osim toga, ooforitis može poremetiti endokrinu funkciju jajnika.

Uloga endocervicitisa u etiologiji neplodnosti je značajna, jer mijenja funkciju epitela cervikalnog kanala. Kolpitis također može biti uzrok neplodnosti (promjene u svojstvima vaginalne tekućine na pozadini raznih bolesti mogu dovesti do smrti spermija).

U etiologiji neplodnosti, endokrini poremećaji javljaju se u 40-60% slučajeva. U tom slučaju, funkcija jajnika može biti primarno oštećena, što se opaža kod abnormalnosti u razvoju genitalnih organa ili kod oštećenja folikularnog aparata jajnika zbog zaraznih bolesti ili intoksikacija (poremećen je proces sazrijevanja jajne stanice i ovulacije, smanjena je hormonska funkcija jajnika, potrebna za sazrijevanje, transport jajne stanice i njezinu oplodnju).

Infantilizam i hipoplazija genitalija mogu biti uzrok neplodnosti kod žena. U ovom slučaju, neplodnost potiču i anatomske i funkcionalne značajke reproduktivnog sustava povezane s njegovom nerazvijenošću (duga uska vagina s plitkim stražnjim forniksom, uski cervikalni kanal, smanjena hormonska funkcija jajnika, nepotpuni ciklički procesi u endometriju, disfunkcija jajovoda itd.).

Funkcija jajnika može se sekundarno promijeniti zbog bolesti hipofize, štitnjače i nadbubrežnih žlijezda. Neplodnost je uzrokovana bolestima poput miksedema, hipotireoze, teških oblika dijabetesa melitusa, Itsenko-Cushingove bolesti, pretilosti itd.

Neplodnost može biti uzrokovana ozljedama i pomacima genitalnih organa (stara ruptura međice, zjapanje genitalnog proreza, spuštanje stijenki rodnice, zavoji i pomaci maternice, everzija vrata maternice, urogenitalne fistule, priraslice maternične šupljine, zatvaranje cervikalnog kanala).

U nekim slučajevima, neplodnost je istodobni simptom endometrioze i tumora ženskih genitalnih organa.

Opće bolesti i intoksikacije (tuberkuloza, sifilis, alkoholizam itd.), kao i loša prehrana, nedostatak vitamina, mentalne bolesti uzrokuju složene poremećaje koji dovode do disfunkcije jajnika, što također može dovesti do neplodnosti.

Uzrok neplodnosti su imunološki čimbenici (stvaranje antitijela na spermije u tijelu žene).

Učestalost otkrivanja različitih čimbenika reproduktivne disfunkcije u bračnim parovima.

Čimbenici neplodnosti	Učestalost detekcije
Muški	37%
Žene (ukupno)	82%
od kojih:
hormonalni	56%
cervikovaginalni	51%
tuboperitonealni	48%

Treba uzeti u obzir da među ženama koje pate od neplodnosti, više od 60% ima dva ili više faktora oštećene plodnosti.

Abnormalna cervikalna sluz

Abnormalna cervikalna sluz može narušiti plodnost inhibiranjem penetracije ili povećanjem uništavanja spermija. Normalna cervikalna sluz mijenja se od guste, neprobojne do rjeđe, prozirnije i rastezljive kako se razina estradiola povećava tijekom folikularne faze menstrualnog ciklusa. Abnormalna cervikalna sluz može ostati neprobojna za spermije u vrijeme ovulacije ili može uzrokovati uništavanje spermija olakšavajući ulazak vaginalnih bakterija (npr. kao kod cervicitisa). Povremeno, abnormalna cervikalna sluz sadrži antitijela na spermije. Abnormalna sluz rijetko značajno narušava plodnost osim u slučajevima kroničnog cervicitisa ili cervikalne stenoze koja je posljedica liječenja cervikalne intraepitelne neoplazije.

Žene se pregledavaju na cervicitis i stenozu cerviksa. Ako nemaju nijedno od ovih stanja, provodi se postkoitalni test cervikalne sluzi kako bi se provjerila neplodnost.

Smanjena rezerva jajnika

Smanjena jajnička rezerva je smanjenje količine ili kvalitete jajnih stanica, što dovodi do smanjene plodnosti. Jajnička rezerva može početi opadati u 30-ima i ranije, a brzo opada nakon 40. godine života. Lezije jajnika također smanjuju rezervu. Iako je starija dob faktor rizika za smanjenu jajničku rezervu, i dob i smanjena jajnička rezerva sami su pokazatelji neplodnosti i rezultiraju manjim uspjehom liječenja.

Testovi za smanjenu ovarijsku rezervu indicirani su za žene starije od 35 godina koje su imale operaciju jajnika ili kod kojih stimulacija jajnika egzogenim gonadotropinima nije bila uspješna. Dijagnoza se posumnja ako su razine FSH veće od 10 mIU/mL ili su razine estradiola manje od 80 pg/mL dnevno tri puta tijekom menstrualnog ciklusa. Dijagnoza se može postaviti davanjem ženi klomifena 100 mg oralno jednom dnevno od 5. do 9. dana menstrualnog ciklusa (klomifen citrat potvrđuje test). Značajan porast razina FSH i estradiola od 3. do 10. dana ciklusa ukazuje na smanjenu ovarijsku rezervu. Kod žena starijih od 42 godine ili ako je ovarijska rezerva smanjena, mogu se koristiti donorske oocite.

Drugi uzroci ženske neplodnosti

• Problemi s ovulacijom

Menstrualni ciklus koji traje kraće od dvadeset i jednog dana, a dulje od trideset i pet dana može ukazivati na nemogućnost oplodnje jajne stanice. Ako ne dođe do ovulacije, jajnici ne mogu proizvesti zrele folikule, a time ni jajne stanice koje se mogu oploditi. To je jedan od najčešćih uzroka ženske neplodnosti.

• Disfunkcija jajnika

Poremećaj proizvodnje hormona u hipotalamus-hipofiznom sustavu ponekad može uzrokovati disfunkciju jajnika. Luteotropin i folitropin proizvode se ili u vrlo velikim ili vrlo malim količinama, a njihov omjer je poremećen, te kao rezultat toga folikul ne sazrijeva dovoljno, jajna stanica nije održiva ili uopće ne sazrijeva. Uzrok takve disfunkcije može biti ozljeda glave, tumor ili drugi poremećaji u donjem moždanom apendikusu.

• Hormonska neravnoteža

Hormonska neravnoteža u tijelu može dovesti do nestanka menstruacije ili nesazrijevanja jajne stanice. Ovaj poremećaj ima mnogo uzroka, uključujući genetsku predispoziciju, prethodne zarazne bolesti, oslabljen imunološki sustav, endokrine bolesti, kirurške intervencije i ozljede trbušnih organa i genitourinarnog sustava.

• Genetska predispozicija

Žensku neplodnost mogu uzrokovati genetski čimbenici, nasljedna predispozicija, kod koje jajna stanica ne može sazrijeti.

• Sindrom policističnih jajnika

Kod policistične bolesti, proizvodnja folikulostimulirajućeg hormona se smanjuje, dok razine luteotropina, estrogena i testosterona ostaju normalne ili ih premašuju. Smatra se da smanjene razine folikulostimulirajućeg hormona uzrokuju nedovoljan razvoj folikula koje proizvode jajnici. Kao rezultat toga, nastaju višestruke folikularne ciste (do šest do osam milimetara), koje se dijagnosticiraju ultrazvukom. Zahvaćeni jajnik je obično povećan, a na njegovoj površini se formira bijela kapsula kroz koju jajna stanica ne može proći, čak i ako je zrela.

• Poremećaji cervikalnog kanala

Kao rezultat takvih poremećaja, spermatozoidi ne mogu prodrijeti kroz sluznicu maternice, što uzrokuje njihovu smrt.

• Erozija grlića maternice

Uzrok ženske neplodnosti može biti patologija poput erozije - ulcerativnih formacija na sluznici vrata maternice, koje mogu biti kongenitalne ili nastati zbog infekcija i ozljeda. Razvoj patologije olakšavaju hormonalni poremećaji, neuspjeh menstrualnog ciklusa, rani početak spolnih odnosa, nedostatak redovitog seksualnog partnera, slab imunitet. U pravilu, takva patologija je asimptomatska i utvrđuje se tijekom pregleda kod ginekologa. Ponekad se može pojaviti smeđi iscjedak iz genitalija i bol tijekom spolnog odnosa.

• Ožiljci na sluznici jajnika

Ova patologija dovodi do toga da jajnici gube sposobnost proizvodnje folikula, što rezultira odsutnošću ovulacije. Ožiljci se mogu pojaviti nakon operacija (na primjer, prilikom uklanjanja cista) i zaraznih patologija.

• Sindrom nerupturiranog folikula

Kod ovog sindroma, zreli folikul ne pukne i transformira se u cistu. Uzroci ovog poremećaja mogu biti hormonska neravnoteža, zadebljanje kapsule jajnika ili patologija njezine strukture. Međutim, ovaj fenomen nije u potpunosti proučen.

• Endometrioza

Kod ove bolesti, stanice endometrija počinju rasti i formirati polipe koji prodiru ne samo u jajovode i jajnike, već i u trbušnu šupljinu. Ova bolest ne dopušta jajnoj stanici da sazrije i sprječava njezino spajanje sa spermijem, a u slučaju oplodnje sprječava pričvršćivanje jajne stanice na stijenku maternice.

• Psihološki faktor

Česte stresne situacije mogu dovesti do poremećaja prirodnih fizioloških funkcija, što negativno utječe na proces oplodnje. Psihološki čimbenici uključuju i žensku neplodnost nepoznatog podrijetla (otprilike deset posto parova nema nikakve poremećaje koji izazivaju žensku neplodnost).

• Patologija strukture maternice

Bilo kakve deformacije maternice imaju učinak sličan spirali - sprječavaju pričvršćivanje jajne stanice na endometrij. Takve patologije uključuju polipe i miome maternice, endometriozu i kongenitalne strukturne patologije.

Dijagnostika ženska neplodnost

Prilikom provođenja dijagnostike potrebno je pregledati oba partnera bez obzira na predstavljene pritužbe. Prije svega, potrebno je isključiti prisutnost spolno prenosivih bolesti, nasljednih patologija i bolesti endokrinog sustava. Nakon što se prikupe sve potrebne informacije o prisutnosti ili odsutnosti istodobnih bolesti, pacijent se pregledava na sekundarne spolne karakteristike, provodi se rektalni pregled i pregled zdjeličnih organa.

Dijagnostički postupci uključuju i histerosalpingografiju (izvodi se šestog do osmog dana od početka ciklusa). Histerosalpingografija se koristi za utvrđivanje stanja šupljine maternice i jajovoda. Pune se kontrastnim sredstvom kroz cervikalni kanal. Ako jajovodi imaju normalnu prohodnost, ova otopina se u njima ne zadržava i prodire u trbušnu šupljinu. Histerosalpingografija se može koristiti i za dijagnosticiranje drugih patologija maternice. Za dijagnosticiranje bolesti koriste se i ultrazvučna biometrija rasta folikula (osmog do četrnaestog dana ciklusa), hormonsko testiranje (luteotropin, folitropin, testosteron - trećeg do petog dana ciklusa), razina progesterona određuje se devetnaestog do dvadeset četvrtog dana ciklusa, a biopsija endometrija se izvodi dva do tri dana prije početka menstruacije.

Dijagnoza neplodnosti uključuje pregled oba spolna partnera; dijagnostičke mjere moraju se provesti u potpunosti kako bi se identificirali svi mogući čimbenici neplodnosti i kod žene i kod muškarca.

U skladu s preporukama WHO-a, prilikom pregleda neplodnih žena treba utvrditi i provesti sljedeće: Prilikom proučavanja anamneze:

• broj i ishodi prethodnih trudnoća: spontani i inducirani pobačaji, uključujući i kriminalne; izvanmaternična trudnoća, hidatiformni mol, broj žive djece, postporođajne i postabortalne komplikacije;
• trajanje primarne ili sekundarne neplodnosti;
• korištene metode kontracepcije i trajanje njihove upotrebe nakon posljednje trudnoće ili u slučaju primarne neplodnosti;
• sistemske bolesti: dijabetes, tuberkuloza, bolesti štitnjače, kore nadbubrežne žlijezde itd.;
• liječenje lijekovima koji mogu imati kratkoročni ili dugoročni negativan učinak na procese ovulacije: citotoksični lijekovi i rendgenska terapija trbušnih organa; psihofarmakološka sredstva poput trankvilizatora;
• operacije koje bi mogle doprinijeti razvoju neplodnosti: apendektomija, klinasta resekcija jajnika, operacije maternice i druge; tijek postoperativnog razdoblja;
• upalni procesi u zdjeličnim organima i spolno prenosive bolesti, vrsta patogena, trajanje i priroda terapije;
• endometrioidna bolest;
• priroda vaginalnog iscjetka, pregled, liječenje (konzervativno, krio- ili elektrokoagulacija);
• prisutnost iscjetka iz mliječnih žlijezda, njihova povezanost s laktacijom, trajanje;
• proizvodni čimbenici i okoliš – epidemijski čimbenici; zlouporaba alkohola, uzimanje otrovnih tvari, pušenje itd.;
• nasljedne bolesti, uzimajući u obzir rođake prvog i drugog stupnja srodstva;
• menstrualna i ovulacijska anamneza; polimenoreja; dismenoreja; prvi dan posljednje menstruacije;
• seksualna funkcija, bol tijekom spolnog odnosa (dispareunija).

Objektivni pregled

• visina i tjelesna težina; debljanje nakon braka, stresne situacije, klimatske promjene itd.;
• razvoj mliječnih žlijezda, prisutnost galaktoreje;
• dlakavost i njezina rasprostranjenost; stanje kože (suha, masna, aspae vulgaris, strije);

Ispitivanje tjelesnih sustava:

• mjerenje krvnog tlaka;
• Rendgenska snimka lubanje i turskog sjedala;
• fundus i vidna polja.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Podaci ginekološkog pregleda

Tijekom ginekološkog pregleda uzima se u obzir dan ciklusa koji odgovara datumu pregleda. Procjenjuje se stupanj i značajke razvoja vanjskog spolovila, veličina klitorisa, priroda rasta dlaka, značajke vagine, vrata maternice, maternice i dodataka, stanje sakrouterinskih ligamenata, prisutnost i priroda iscjetka iz cervikalnog kanala i vagine.

Kolposkopija ili mikrokolposkopija je obavezna metoda pregleda tijekom prvog pregleda pacijenta, omogućuje prepoznavanje znakova kolpitisa, cervicitisa, endocervicitisa i erozije vrata maternice, što može uzrokovati neplodnost i biti znak kronične genitalne infekcije.

Laboratorijske i instrumentalne metode ispitivanja

Od velike važnosti u ispravnoj dijagnozi neplodnosti kod žena je provedba dodatnih laboratorijskih i instrumentalnih metoda pregleda. Poštivanje vremena glavnih metoda pregleda žena omogućuje izbjegavanje lažno pozitivnih i lažno negativnih rezultata ovih studija. WHO preporučuje sljedeću učestalost i vrijeme laboratorijskih pregleda žena s neplodnošću:

• funkcionalni dijagnostički testovi – 2-3 ciklusa;
• hormonske pretrage (LH, FSH, prolaktin, testosteron, DHEA) 3.-5. dana menstrualnog ciklusa; usred ciklusa i u drugoj fazi;
• histerosalpingografija 6.-8. dana menstrualnog ciklusa; kympertubacija - na dane ovulacije;
• Ultrazvučna biometrija rasta folikula 8.-14. dana menstrualnog ciklusa;
• imunološki testovi – 12.-14. dana menstrualnog ciklusa.

Imunološki oblici neplodnosti uzrokovani su razvojem antispermijskih antitijela, češće kod muškaraca, a rjeđe kod žena.

Jedan od testova koji može ukazati na imunološku nekompatibilnost je postkoitalni test (PCT), poznat kao Sims-Huner test ili Shuvarsky test. Test omogućuje neizravnu procjenu prisutnosti antispermijskih antitijela. Najznačajnija klinička manifestacija imunoloških poremećaja je prisutnost specifičnih antitijela na spermatozoide. Kod žena, antispermijska antitijela (ASAT) mogu biti prisutna u krvnom serumu, cervikalnoj sluzi i peritonealnoj tekućini. Učestalost njihovog otkrivanja kreće se od 5 do 65%. Pregled bračnog para trebao bi uključivati određivanje antispermijskih antitijela već u prvim fazama i prvenstveno kod muža, budući da je prisutnost antispermijskih antitijela u ejakulatu dokaz imunološkog faktora neplodnosti.

Postkoitalni test (Shuvarsky-Sims-Huner test) – provodi se kako bi se utvrdio broj i pokretljivost spermija u cervikalnoj sluzi. Prije postkoitalnog testa, partneri bi se trebali suzdržati od spolnog odnosa 2-3 dana. Spermatozoidi koji se kreću naprijed mogu se otkriti u cervikalnoj sluzi unutar 10-150 minuta nakon spolnog odnosa. Optimalni interval prije testa trebao bi biti 2,5 sata. Cervikalna sluz se skuplja pipetom. Ako se kod normozoospermije u svakom vidnom polju može vidjeti 10-20 spermija u pokretu, tada se cervikalni faktor može isključiti kao uzrok neplodnosti.

Određivanje antispermičnih antitijela kod žena u cervikalnoj sluzi: u danima prije ovulacije, sluz se prikuplja iz cervikalnog kanala za kvantitativno određivanje antitijela tri klase - IgG, IgA, IgM. Normalno, količina IgG ne prelazi 14%; IgA - 15%; IgM - 6%.

• laparoskopija s određivanjem prohodnosti jajovoda – 18. dana menstrualnog ciklusa;
• određivanje razine progesterona 19.-24. dana menstrualnog ciklusa;
• biopsija endometrija 2-3 dana prije početka menstruacije.

Sveobuhvatan klinički i laboratorijski pregled žena u neplodnom braku omogućuje nam da utvrdimo sljedeće uzroke neplodnosti:

• Seksualna disfunkcija.
• Hiperprolaktinemija.
• Organski poremećaji hipotalamičko-hipofizne regije.
• Amenoreja s povišenim razinama FSH.
• Amenoreja s normalnom razinom estradiola.
• Amenoreja sa smanjenom razinom estradiola.
• Oligomenoreja.
• Nepravilan menstrualni ciklus i/ili anovulacija.
• Aiovulacija s redovitom menstruacijom.
• Kongenitalne anomalije genitalnih organa.
• Bilateralna opstrukcija jajovoda.
• Adhezivni proces u zdjelici.
• Endometrioidna bolest.
• Stečena patologija maternice i cervikalnog kanala.
• Stečena opstrukcija jajovoda.
• Tuberkuloza genitalnih organa
• Jatrogeni uzroci (kirurške intervencije, lijekovi).
• Sistemski uzroci.
• Negativan postkoitalni test.
• Neodređeni uzroci (kada laparoskopija nije provedena).
• Neplodnost nepoznatog podrijetla (pri korištenju svih metoda pregleda, uključujući endoskopske).

Liječenje ženska neplodnost

Liječenje ženske neplodnosti prije svega treba biti usmjereno na uklanjanje glavnog uzroka koji izaziva probleme s reproduktivnom funkcijom, kao i na ispravljanje i uklanjanje svih popratnih patologija. Istodobno s glavnim liječenjem provode se opći postupci jačanja i psihokorekcija. Liječenje žena mora biti sveobuhvatno kako bi se što prije vratilo normalno funkcioniranje reproduktivnog sustava.

U slučaju začepljenja jajovoda provodi se protuupalna terapija koja je usmjerena ne samo na uklanjanje upalnog procesa i vraćanje prohodnosti jajovoda, već i na aktiviranje funkcija sustava hipotalamus-hipofiza-jajnici. Fizioterapeutske metode liječenja uključuju kupke s radonom ili sumporovodikom, upotrebu ljekovitog blata. Za ispravljanje funkcioniranja imunološkog sustava tijela propisuju se antihistaminici (suprastin, tavegil, difenhidramin), imunomodulatorni lijekovi. Liječenje se provodi malim dozama lijekova tijekom dva do tri mjeseca ili udarnim dozama tijekom tjedna.

Ženama s opstrukcijom ili potpunim nedostatkom jajovoda, kao i bolestima poput policistične bolesti, endometrioze itd., može se ponuditi metoda in vitro oplodnje. Ženi se propisuju lijekovi za poticanje rasta i sazrijevanja jajnih stanica. Zatim se posebnom iglom vade zrele jajne stanice i oplode u epruveti. Trećeg do petog dana embriji se stavljaju u maternicu, a pacijentici se propisuju posebni lijekovi kako bi se osiguralo da se embriji ukorijene. Dva tjedna nakon postupka propisuje se krvni test kako bi se utvrdilo razvija li se trudnoća. Ultrazvučni pregled se provodi u petom do šestom tjednu.

Treba napomenuti da žensku neplodnost uzrokuje više od dvadeset razloga. Stoga je, kako bi se provelo ispravno liječenje, potreban temeljit, a ponekad i dugotrajan pregled kako bi se utvrdili razlozi koji sprječavaju ženu da zatrudni. Tek nakon detaljne i potpune dijagnoze liječnik može propisati kvalificirano liječenje, koje je u svakom slučaju strogo individualno.

Cilj liječenja neplodnosti kod žena je obnavljanje reproduktivne funkcije.

Glavno načelo liječenja neplodnosti je rano otkrivanje njezinih uzroka i dosljedna provedba faza liječenja.

Suvremene visoko učinkovite metode liječenja neplodnosti uključuju medicinske i endoskopske metode te metode potpomognute oplodnje. Potonje su završna faza liječenja neplodnosti ili alternativa svim postojećim metodama.

Taktike terapije ovise o obliku i trajanju neplodnosti, dobi pacijentice i učinkovitosti prethodno korištenih metoda liječenja. Ako tradicionalno liječenje nije imalo pozitivan učinak tijekom 2 godine, preporučljivo je koristiti metode potpomognute oplodnje.

Izbor metoda liječenja neplodnosti i određivanje njihovog slijeda u svakom konkretnom slučaju ovisi o čimbenicima kao što su trajanje bolesti, težina promjena u jajovodima, opseg procesa adhezije, dob i somatsko stanje pacijentice.

Liječenje tubarno-peritonealne neplodnosti

Liječenje neplodnosti jajovoda s organskim lezijama jajovoda prilično je teško. Među konzervativnim metodama, prioritet danas ima kompleksno protuupalno, resorpcijsko liječenje, koje se provodi na pozadini pogoršanja upalnog procesa. Provedena terapija sastoji se od izazivanja pogoršanja upalnog procesa prema indikacijama, nakon čega slijedi kompleksno antibakterijsko i fizioterapijsko, sanatorijsko i topličko liječenje.

Rekonstruktivna mikrokirurgija jajovoda, uvedena u ginekološku praksu 1960-ih, postala je nova faza u liječenju neplodnosti jajovoda, omogućujući izvođenje operacija poput salpingo-ovariolize i salpingostomatoplastike. Poboljšanja endoskopskih tehnika omogućila su izvođenje ovih operacija tijekom laparoskopije u nekim slučajevima. Ova metoda također omogućuje dijagnosticiranje drugih patologija zdjeličnih organa: endometrioze, fibroma maternice, cista na jajnicima, policistične bolesti jajnika itd. Mogućnost istovremene kirurške korekcije patologije otkrivene tijekom laparoskopije vrlo je važna.

Liječenje endokrine neplodnosti

Terapija propisana pacijenticama s endokrinim oblicima neplodnosti određena je stupnjem oštećenja hormonskog regulatornog sustava procesa ovulacije. Na temelju određene razine razlikuju se sljedeće skupine pacijentica s hormonskim oblicima neplodnosti:

Prva skupina je izrazito polimorfna, konvencionalno ujedinjena zajedničkim nazivom - "sindrom policističnih jajnika". Ovu skupinu karakterizira porast LH u krvi, normalna ili povišena razina FSH, porast omjera LH i FSH te normalna ili snižena razina estradiola.

Liječenje treba odabrati individualno i može se sastojati od nekoliko faza:

• upotreba estrogen-gestagenskih lijekova prema principu "povratnog učinka";
• upotreba indirektnih stimulansa funkcije jajnika - klomifen citrata (klostilbegit).

U prisutnosti hiperandrogenizma, propisuje se u kombinaciji s deksametazonom;

• upotreba izravnih stimulansa jajnika - metrodin hCG.

Skupina 2 – pacijenti s hipotalamičko-hipofiznom disfunkcijom.

Žene s različitim poremećajima menstrualnog ciklusa (deficijencija lutealne faze, anovulacijski ciklusi ili amenoreja), s izraženim lučenjem estrogena iz jajnika i niskim razinama prolaktina i gonadotropina. Slijed primjene lijekova koji stimuliraju ovulaciju u ovoj skupini pacijentica je sljedeći: gestageno-estrogeni lijekovi, klomifen citrat (klostilbegit), moguće u raznim kombinacijama s deksametazonom, parlodelom (bromokriptin) i/ili hCG-om. Ako je neučinkovito - menopauzalni gonadotropini, hCG.

Skupina 3 – pacijentice s hipotalamičko-hipofiznom insuficijencijom. Žene s amenorejom, koje imaju malo ili nimalo estrogena u jajnicima; razine prolaktina nisu povišene, razine gonadotropina su niske ili se ne mogu izmjeriti. Liječenje je moguće samo menopauzalnim gonadotropinima hCG ili LH-RH analozima.

Skupina 4 – pacijentice s otkazivanjem jajnika. Kod žena s amenorejom, kod kojih jajnici ne proizvode estrogene, razina gonadotropina je vrlo visoka. Do sada je liječenje neplodnosti u ovoj skupini pacijentica bilo uzaludno. Hormonska nadomjesna terapija koristi se za ublažavanje subjektivnih osjeta u obliku "valunga".

Skupina 5 – žene koje imaju visoke razine prolaktina. Ova skupina je heterogena:

• pacijentice s hiperprolaktinemijom u prisutnosti tumora u hipotalamičko-hipofiznoj regiji. Žene s različitim poremećajima menstrualnog ciklusa (deficijencija lutealne faze, anovulacijski ciklusi ili amenoreja), povišenim razinama prolaktina i tumorom u hipotalamičko-hipofiznoj regiji. U ovoj skupini pacijentica potrebno je razlikovati pacijentice s mikroadenomom hipofize, kod kojih je liječenje parlodelom ili norprolaktom moguće pod pažljivim nadzorom opstetričara-ginekologa, neurokirurga i oftalmologa, kao i pacijentice s makroadenomima hipofize, koje bi trebao liječiti neurokirurg, bilo radioterapijom hipofize ili uklanjanjem tumora;
• pacijentice s hiperprolaktinemijom bez oštećenja hipotalamičko-hipofizne regije. Žene s poremećajima menstrualnog ciklusa sličnim podskupini s jasnom proizvodnjom estrogena u jajnicima, povećanom razinom prolaktina. Lijekovi izbora za ovaj oblik su parlodel i norprolact.

Liječenje imunološke neplodnosti

Za prevladavanje imunološke barijere cervikalne sluzi koriste se: terapija kondomima, nespecifična desenzibilizacija, neki imunosupresivi i metode potpomognute oplodnje (umjetna oplodnja muževljevom spermom).

Metode potpomognute reprodukcije

U slučajevima kada liječenje neplodnosti kod bračnog para konzervativnim metodama terapije i, ako je potrebno, kirurškim liječenjem ne donosi željene rezultate, moguće je koristiti metode potpomognute oplodnje. To uključuje:

• Umjetna oplodnja (UI):
  • muževa sperma (IISM);
  • donorska sperma (IISD).
• In vitro oplodnja:
  • s prijenosom embrija (IVF PE);
  • s donacijom jajnih stanica (IVF OD).
• Surogatstvo.

Korištenje i primjena ovih metoda je u rukama specijalista reproduktivne medicine i centara za planiranje obitelji, ali liječnici u praksi trebali bi znati mogućnosti korištenja ovih metoda, indikacije i kontraindikacije za njihovu upotrebu.

Tehnologije potpomognute oplodnje uključuju manipulaciju spermima i jajnim stanicama in vitro kako bi se stvorio embrion.

Tehnologije potpomognute oplodnje (ART) mogu rezultirati višestrukim trudnoćama s embrijima, ali rizik je manji nego kod kontrolirane hiperstimulacije jajnika. Ako je rizik od genetskih defekata visok, embrij treba pregledati na defekte prije implantacije.

In vitro oplodnja (IVF) može se koristiti za liječenje neplodnosti uzrokovane oligospermijom, antitijelima na spermije, disfunkcijom jajovoda ili endometriozom, kao i neobjašnjivom neplodnošću. Postupak uključuje kontroliranu hiperstimulaciju jajnika, uzimanje jajnih stanica, oplodnju, kulturu embrija i prijenos embrija. Klomifen u kombinaciji s gonadotropinima ili samo gonadotropini mogu se koristiti za hiperstimulaciju jajnika. Agonisti ili antagonisti GnRH često se mogu koristiti za sprječavanje prerane ovulacije.

Nakon dovoljnog rasta folikula, primjenjuje se hCG kako bi se potaknulo konačno sazrijevanje folikula. 34 sata nakon primjene hCG-a, oocite se prikupljaju punkcijom folikula, transvaginalno pod kontrolom ultrazvuka ili rjeđe laparoskopski. Provodi se inseminacija oocita in vitro.

Uzorak sjemena obično se nekoliko puta ispire medijem za kulturu tkiva i koncentrira kako bi se povećala pokretljivost spermija. Dodaju se dodatni spermiji, a jajne stanice se zatim uzgajaju 2-5 dana. Samo jedan ili nekoliko dobivenih embrija prenose se u maternicu, čime se smanjuje mogućnost višestruke trudnoće, koja je najveća kod in vitro oplodnje. Broj prenesenih embrija određen je dobi žene i vjerojatnim odgovorom na in vitro oplodnju (IVF). Ostali embriji mogu se zamrznuti u tekućem dušiku i prenijeti u maternicu u sljedećem ciklusu.

Transfer gameta u jajovode (GIFT) je alternativa IVF-u, ali se rijetko koristi kod žena s neobjašnjivom neplodnošću ili normalnom funkcijom jajovoda u kombinaciji s endometriozom. Više jajnih stanica i spermija dobiva se na isti način kao i kod IVF-a, ali se transfer izvodi transvaginalno pod ultrazvučnim nadzorom ili laparoskopski u distalne jajovode gdje dolazi do oplodnje. Stopa uspjeha je približno 25-35% u većini centara za plodnost.

Intracitoplazmatska injekcija sperme koristi se kada druge tehnike nisu uspjele ili kada je uočena teška disfunkcija sperme. Sperma se ubrizgava u oocitu, a embrij se uzgaja i prenosi na način sličan in vitro oplodnji (IVF). Godine 2002. više od 52% svih tehnologija potpomognute oplodnje u Sjedinjenim Državama provedeno je korištenjem intracitoplazmatske injekcije sperme. Više od 34% tehnologija potpomognute oplodnje rezultiralo je trudnoćom, s 83% živorođene djece.

Drugi postupci uključuju kombinaciju in vitro oplodnje i intrafalopijskog transfera gameta (GIFT), korištenje donorskih oocita i transfer zamrznutih embrija surogat majci. Neke od ovih tehnologija imaju moralna i etička pitanja (npr. zakonitost surogatstva, selektivno smanjenje broja implantiranih embrija u višeembrionalnim trudnoćama).