Iznenadni gubitak govora: uzroci, simptomi, dijagnoza

U slučaju iznenadnog gubitka govora, prvo je potrebno utvrditi radi li se o anartriji (tj. nemogućnosti izgovora riječi zbog poremećaja koordinirane aktivnosti dišnog, glasovnog i artikulacijskog aparata zbog njihove pareze, ataksije itd.) ili afaziji (tj. poremećaju govorne prakse).

Ovaj zadatak nije lak, čak ni kada je pacijent pri svijesti i sposoban slijediti upute, što je općenito rijetko u akutnoj patologiji. Na jednostavna pitanja može se odgovoriti s da/ne, što je 50% slučajno. Štoviše, čak i s afazijom, pacijenti mogu iznimno dobro shvatiti značenje onoga što čuju, koristeći strategiju "ključne riječi", kojom razumiju opće značenje fraze zbog postojećih situacijskih ("pragmatičnih") vještina, na koje ne utječe oštećenje govora.

Pregled jednostavnim naredbama je težak ako je pacijent hemiplegičar i/ili imobiliziran. Osim toga, istodobna apraksija također može ograničiti liječničke sposobnosti. U slučaju oralne apraksije, pacijent neće moći slijediti čak ni prilično jednostavne upute (npr. "otvori usta" ili "isplazi jezik").

Sposobnost čitanja je teško proučavati, budući da čitanje zahtijeva očuvanje reakcije na usmene geste i motoričke sposobnosti, ali proučavanje pisanog govora može pomoći u donošenju prave odluke. Kod desnostrane hemiplegije koristi se sljedeći test: pacijenta se zamoli da riječi cijele rečenice poreda ispravnim redoslijedom, koje dobiva u pisanom obliku na zasebnim listovima papira, pomiješane. Međutim, u nekim slučajevima čak ni iskusni stručnjak za afaziju ne može odmah donijeti ispravnu odluku (na primjer, kada pacijent ni ne pokušava izgovoriti barem glas). Treba imati na umu da se s vremenom slika može brzo promijeniti, a umjesto afazije, koju je pacijent imao u trenutku prijema, brzo se može pojaviti dizartrija, odnosno isključivo artikulacijski poremećaj govora. Dob pacijenta igra veliku ulogu u postavljanju dijagnoze.

Glavni razlozi za iznenadni gubitak govora:

1. Migrena s aurom (afazična migrena)
2. Moždani udar u lijevoj hemisferi
3. Postiktalno stanje
4. Tumor na mozgu ili apsces
5. Tromboza intracerebralnog sagitalnog sinusa
6. Encefalitis uzrokovan virusom herpes simpleksa
7. Psihogeni mutizam
8. Psihotični mutizam

Migrena s aurom

Kod mladih pacijenata, migrena s aurom je prva na koju se može posumnjati. U tim slučajevima prisutna je sljedeća tipična kombinacija simptoma: akutni ili subakutni gubitak govora (obično bez hemiplegije), praćen glavoboljom, koja se kod pacijenta više puta javljala u prošlosti i koja može, ali i ne mora biti praćena promjenama neurološkog statusa. Ako se takav napad migrene prvi put pojavio kod određenog pacijenta, proučavanje obiteljske anamneze (ako je moguće) može pružiti korisne informacije, budući da je u 60% slučajeva ova bolest obiteljska.

EEG će najvjerojatnije otkriti fokus aktivnosti sporih valova u lijevoj temporoparietalnoj regiji, koji može trajati 3 tjedna, dok neuroimaging ne otkriva nikakvu patologiju. Izražene fokalne promjene na EEG-u u odsutnosti abnormalnosti u rezultatima neuroimaging studije drugog dana bolesti, u načelu, omogućuju postavljanje ispravne dijagnoze, s izuzetkom slučajeva herpes encefalitisa (vidi dolje). Pacijent ne bi trebao imati srčane šumove koji mogu ukazivati na mogućnost kardiogene embolije, koja se može uočiti u bilo kojoj dobi. Mogući izvor embolije identificira se (ili isključuje) pomoću ehokardiografije. Auskultacija vaskularnih šumova nad žilama vrata manje je pouzdana u usporedbi s ultrazvučnom doplerografijom. Ako je moguće, treba provesti transkranijalnu ultrazvučnu doplerografiju. Pacijent koji pati od migrene i pripada dobnoj skupini od 40 do 50 godina može imati asimptomatsku stenotičku vaskularnu leziju, ali tipična priroda glavobolje, brzo preokretanje simptoma i odsutnost strukturnih promjena u mozgu prema rezultatima neuroimaginga u kombinaciji s gore opisanim promjenama u EEG-u omogućuju nam postavljanje ispravne dijagnoze. Ako simptomi ne napreduju, nema potrebe za pregledom likvora.

Moždani udar lijeve hemisfere

U slučaju poremećaja govora kod starijeg pacijenta, najvjerojatnija dijagnoza je moždani udar. U većini slučajeva poremećaja govora kod moždanog udara, pacijent ima desnostranu hemiparezu ili hemiplegiju, hemihipesteziju, ponekad hemianopsiju ili defekt u desnom vidnom polju. U takvim slučajevima, neuroimaging je jedini način za pouzdano razlikovanje intracerebralnog krvarenja od ishemijskog moždanog udara.

Gubitak govora gotovo uvijek se javlja kod moždanog udara lijeve hemisfere. Može se primijetiti i kod moždanog udara desne hemisfere (tj. kod oštećenja nedominantne hemisfere), ali u tim slučajevima govor se obnavlja mnogo brže, a vjerojatnost potpunog oporavka je vrlo visoka.

Mutizam može prethoditi pojavi afazije u slučaju oštećenja Brocinog područja, opisan je i kod pacijenata s oštećenjem dodatnog motoričkog područja, kod teške pseudobulbarne paralize. Općenito, mutizam se najčešće razvija u slučaju bilateralnog oštećenja mozga: talamusa, prednjih područja cingularnog girusa, oštećenja putamena s obje strane, malog mozga (cerebelarni mutizam u slučaju akutnog bilateralnog oštećenja cerebelarnih hemisfera).

Grubo kršenje artikulacije može se pojaviti s kršenjem cirkulacije krvi u vertebrobazilarnom bazenu, ali potpuni nedostatak govora opaža se samo s okluzijom bazilarne arterije, kada se razvija akinetički mutizam, što je prilično rijetka pojava (bilateralno oštećenje mezencefalona). Mutizam kao nedostatak vokalizacije moguć je i s bilateralnom paralizom mišića ždrijela ili glasnica ("periferni" mutizam).

Postiktalno stanje (stanje nakon napadaja)

U svim dobnim skupinama osim dojenčadi, gubitak govora može biti postiktalni fenomen. Sam napadaj može proći nezapaženo, a grizenje jezika ili usana može biti odsutno; porast kreatin fosfokinaze u krvi može ukazivati na to da se dogodio napadaj, ali ovaj nalaz je nepouzdan u smislu dijagnoze.

EEG često olakšava dijagnozu: bilježi se generalizirana ili lokalna aktivnost sporih i oštrih valova. Govor se brzo obnavlja, a liječnik se suočava sa zadatkom utvrđivanja uzroka epileptičkog napadaja.

Tumor na mozgu ili apsces

Anamneza pacijenata s tumorom mozga ili apscesom može sadržavati nedostatne informacije: nije bilo glavobolje, promjena u ponašanju (aspontanost, spljoštenost afekta, apatija). Također može nedostajati očiti upalni proces u ORL organima. Iznenadni gubitak govora može se pojaviti: zbog puknuća krvne žile koja opskrbljuje tumor krvlju i rezultirajućeg krvarenja u tumor; zbog brzog porasta perifokalnog edema; ili - u slučaju tumora ili apscesa lijeve hemisfere - zbog parcijalnog ili generaliziranog epileptičkog napadaja. Ispravna dijagnoza moguća je samo sustavnim pregledom pacijenta. Potrebna je EEG studija, koja može zabilježiti fokus aktivnosti sporih valova, čija se prisutnost ne može jednoznačno protumačiti. Međutim, prisutnost vrlo sporih delta valova u kombinaciji s općim usporavanjem električne aktivnosti mozga može ukazivati na apsces mozga ili tumor hemisfere.

U slučaju i tumora i apscesa, kompjuterizirana tomografija može otkriti volumetrijski intracerebralni proces u obliku fokusa niske gustoće sa ili bez apsorpcije kontrasta. U slučaju apscesa često je prisutan izraženiji perifokalni edem.

Tromboza intracerebralnog sagitalnog sinusa

Postoji sljedeći tipičan trijas simptoma koji mogu ukazivati na intracerebralnu sinusnu trombozu: parcijalni ili generalizirani epileptički napadaji, hemisferični fokalni simptomi, smanjena razina budnosti. EEG bilježi generaliziranu aktivnost sporih valova niske amplitude nad cijelom hemisferom, koja se proteže i na suprotnu hemisferu. U neuroimagingu, sinusna tromboza je indicirana hemisferičnim edemom (uglavnom u parasagitalnoj regiji) s dijapedetskim hemoragijama, hiperintenzivnošću signala u sinusu(ima) i zonom deltoidnog oblika koja ne akumulira ubrizgani kontrast i odgovara zahvaćenom sinusu.

Encefalitis uzrokovan virusom herpes simpleksa (HSV)

Budući da herpes encefalitis uzrokovan HSV-om pretežno zahvaća temporalni režanj, afazija (ili parafazija) često je prvi simptom. EEG otkriva fokalnu aktivnost sporih valova, koja se ponovljenim EEG snimanjem transformira u periodično nastale trofazne komplekse (triplete). Postupno se ovi kompleksi šire na frontalne i kontralateralne odvode. Neuroimaging otkriva zonu niske gustoće, koja ubrzo dobiva karakteristike volumetrijskog procesa i širi se iz dubokih dijelova temporalnog režnja u frontalni režanj, a zatim kontralateralno, prvenstveno zahvaćajući zone povezane s limbičkim sustavom. Znakovi upalnog procesa nalaze se u cerebrospinalnoj tekućini. Nažalost, provjera HSV infekcije izravnom vizualizacijom virusnih čestica ili imunofluorescentnom analizom moguća je samo sa značajnim vremenskim odmakom, dok antivirusnu terapiju treba započeti odmah pri prvoj sumnji na virusni encefalitis (s obzirom na to da stopa smrtnosti za HSV encefalitis doseže 85%).

Psihogeni mutizam

Psihogeni mutizam očituje se odsutnošću responzivnog i spontanog govora uz očuvanu sposobnost govora i razumijevanja govora upućenog pacijentu. Ovaj sindrom može se uočiti u slici konverzivnih poremećaja. Drugi oblik neurotičnog mutizma kod djece je elektivni (selektivni, javlja se pri komunikaciji samo s jednom osobom) mutizam.

Psihotični mutizam je mutizam u slici sindroma negativizma kod shizofrenije.

Dijagnostički testovi za iznenadni gubitak govora

Opća i biokemijska analiza krvi; SE; pregled fundusa; analiza cerebrospinalne tekućine; CT ili MRI; ultrazvučni Doppler pregled glavnih arterija glave; konzultacije s neuropsihologom mogu biti od neprocjenjive pomoći.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]