Kronični glomerulonefritis kod djece

Kronični glomerulonefritis u djece - skupina bolesti bubrega, uglavnom utječu glomerula imaju različite etiologije, patogeneze, kliničke i morfološke manifestacije, tijek i ishod.

Glavni klinički tipovi glomerulonefritisa (akutni, kronični i brzo progresivni) su neovisni nosološki oblici, no njihova karakteristična svojstva mogu se pojaviti iu mnogim sustavnim bolestima.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologija

Učestalost glomerulonefritisa je prosječno 33 na 10 000 djece. Svake godine u Sjedinjenim Državama identificiraju 2 nova bolesnika s primarnim nefrotičkim sindromom na 100 000 djece. U posljednjih nekoliko godina došlo je tendencija povećanja učestalosti otporna na steroide nefrotski sindrom (SRNS) u djece i odraslih, uglavnom zbog žarišne segmentalne glomerulosklerozu (FSGS).

FSSS u djece s nefrotičkim sindromom otkrivena je u 7-10% svih renalnih biopsija proizvedenih u vezi s proteinurijom. Nephrotski sindrom je češći u Aziji nego u Europi.

Membranska nefropatija je jedna od najčešćih varijanti kroničnog glomerulonefritisa kod odraslih pacijenata i prosječno iznosi 20-40% u strukturi svih glomerulonefritisa. Kod djece, membranska nefropatija s nefrotskim sindromom javlja se u manje od 1% slučajeva.

IGNA je prilično rijetka kod djece - samo 1-3% svih biopsija.

Najčešće, glomerulonefritis kod djece otkriva se u dobi od 5 do 16 godina. U većini slučajeva manifestacija idiopatskog nefrotičnog sindroma javlja se u razdoblju od 2-7 godina. Bolest dječaka javlja se dvaput češće nego kod djevojčica.

IgA-nefropatija je jedan od najčešćih oblika primarnih glomerulopatija u svijetu: njegova učestalost varira od 10-15% u SAD-u do 50% u Aziji. IgA-nefropatija je češće otkrivena kod muškaraca u omjeru 2: 1 (u Japanu) i 6: 1 (u sjevernoj Europi i Sjedinjenim Državama). Obiteljski slučajevi promatrani su u 10-50% bolesnika ovisno o regiji stanovanja.

Učestalost PGNN-a još nije uspostavljena, što je zbog rijetkosti patologije, posebno kod djece. Većina studija BNGN-a opisana je i provedena u malim skupinama bolesnika.

Uzroci kronični glomerulonefritis

Uzroci kroničnog glomerulonefritisa kod djece ostaju uglavnom neobjašnjivi, etiološki faktor može se utvrditi samo u 5-10% slučajeva.

Ponekad se javlja upornost virusa (hepatitis B, C, herpes, Epstein-Barr virus). Smetnje procesa mogu biti uzrokovane prenesenim međukoreentnim bolestima (ARVI, pogoršanje tonzilitis, infekcije djetinjstva). Međutim, genetski određeni imuni odgovor ovog pojedinca na antigeni učinak ima značajnu ulogu u razvoju kroničnog procesa.

Napredovanje glomerulonefritisa je karakterizirano staničnom proliferacijom, nakupljanjem izvanstaničnog matriksa s naknadnom sklerozom i skupljanjem bubrega. Neimunološki mehanizmi igraju vodeću ulogu u tome, kao što su sistemska i intra-cerebralna arterijska hipertenzija, produljena proteinurija i hiperlipidemija. Ti čimbenici dovode do stimulacije sistemsku i lokalnu povećanje količine angiotenzina II (AT II), koji je snažan stimulans za proliferacijom mezangijskih stanica s naknadnim razvoja fibroze i skleroze.

Prema morfologiji:

• proliferativni GN: mesangioproliferativna GN (MzPGN) mesangiocapillary ili membranoproliferative GN (MPGN), extracapillary polumjesečastim (BPGN);
• neproliferativni GN: minimalne promjene (NSME), membranozna GN, fokalna segmentna glomeruloskleroza (FSGS).

Što uzrokuje kronični glomerulonefritis?

[6], [7], [8]

Simptomi kronični glomerulonefritis

Kronični glomerulonefritis je bolest, obično s progresivnim putevima koji dovode do razvoja kroničnog glomerulonefritisa u većini morfoloških varijanti već u djetinjstvu. U pedijatrijskoj nefrologiji kronični glomerulonefritis zauzima drugo mjesto u strukturi uzroka kroničnog zatajenja bubrega nakon skupine prirođenih i nasljednih nefropatija.

Tijek kroničnog glomerulonefritisa kod djece može biti ponavljajući, uporan i progresivan. Ponavljajući tečaj karakterizira lijek ili spontane remisije različitih trajanja. Postojanu varijantu karakterizira kontinuirana aktivnost procesa sa očuvanom funkcijom bubrega u ranoj fazi. Međutim, nakon nekoliko godina dolazi do ishodu CRF-a. S progresivnim tečajem bilježi se brži razvoj kroničnog glomerulonefritisa kod djece - u 2-5 godina od pojave bolesti. Prognoza kroničnog glomerulonefritisa ovisi o kliničkoj i morfološkoj varijanti i pravodobnoj adekvatnoj terapiji.

Nefrotski oblik kroničnog glomerulonefritisa ili idiopatskog nefrotičkog sindroma.

Bolesna djeca u dobi od 3 do 7 godina, u anamnezi - prethodno akutnoj akutnoj prvoj epizodi. Naknadne egzacerbacije s pravilnim praćenjem pacijenata rijetko prate znatan edem. Pojava procesa obično (60-70%) razvija se nakon međusutnih bolesti (akutne respiratorne infekcije, infekcije u djetinjstvu) ili na pozadini potpunog zdravlja (30-40%). Roditelji primjećuju malu proždrljivost kapaka. U analizi urina određuje se povećanje sadržaja proteina. U rijetkim slučajevima, s lošim promatranjem nastaje izražen edem. U laboratorijskim istraživanjima pronađite sva odstupanja, tipična za НС.

Najčešća (85-90%) morfološka varijanta je bolest minimalnih promjena (NSME). Ovaj termin je zbog činjenice da se svjetlosnom mikroskopijom glomeruli ne mijenjaju. Elektronskom mikroskopijom može se vidjeti "taljenje" malih nogu podocita. Većina bolesnika u toj skupini pokazuje visoku osjetljivost na terapiju glukokortikoidima. Žarišna segmentna glomeruloskleroza (FSGS) javlja se rjeđe (10-15%). Svjetlosnom mikroskopijom, glomeruli izgledaju nepromijenjeni ili se vidi mala proliferacija mezangijalnih stanica. S elektronskom mikroskopijom dolazi do zadebljanja podocita, no karakteristična je prisutnost segmentalne mezangijalne skleroze u dijelu glomerula. Postoji i atrofija tubularnog epitela, infiltracije i intersticija cijepljenja.

Za kliničku sliku bolesti u FSHS, karakteriziranim pridržavanjem nefrotskog sindroma hipertenzije i hematurije, kao i razvoju hormonske rezistencije. U tom je slučaju potrebno provesti biopsiju bubrega kako bi se razjasnila morfološka slika bolesti kako bi se odlučila na pitanje taktike daljnjeg liječenja.

Postoji nekoliko varijanti tijeka kroničnog glomerulonefritisa s nefritisnim sindromom:

• često ponavljajući tečaj (najmanje 4 relapsa godišnje ili 2 relapsa u 6 mjeseci);
• rijetko recidivni tečaj (manje od dva relapsa u 6 mjeseci). Prognoza u većini bolesnika s NSME-om je povoljna.

Relapsi HC smanjeni su nakon 5 godina od pojave bolesti. Progresija bolesti u glavnoj skupini s NSMI-om se ne pojavljuje, funkcija bubrega nije oštećena. Mala grupa može nastaviti s ponovnim pojavljivanjem exacerbations, obično manifestira samo proteinuria. Ako NS predstavlja morfološku varijantu - FSSS, prognoza je nepovoljna. Većina bolesnika je otporna na terapiju, imaju postupno smanjenje funkcije bubrega, napredovanje hipertenzije i razvoj CRF-a za 1-20 godina.

Hematurni oblik kroničnog glomerulonefritisa kod djece

Hematuric oblik kronični glomerulonefritis karakteriziran rekurentnim izoliranog (bez edema i hipertenzije) microhematuria makro ili u kombinaciji s proteinurije manje od 1 g / dan ili bez pojavljuju nakon 2-5 dana akutne bolesti dišnog sustava. Najčešće, bolest se temelji na neobičnom obliku GB, koji se zvao Bergerova bolest ili IgA-nefropatija. Trenutno se Bergerova bolest smatra jednim od najčešćih hematurskih glomerulopatija u mnogim zemljama diljem svijeta. Gotovo polovica djece s hemagurskim oblikom glomerulonefritisa dijagnosticira Bergerova bolest. Bolest je češća kod dječaka i djece starijih od 10 godina.

Etiologija je povezana s virusnom ili bakterijskom infekcijom gornjeg respiratornog trakta, kao i s prijevozom HB5 antigena. Međutim, češće uzrok ostaje uznemiren.

U patogenezi hematurne forme glavna je uloga imunokompleksni mehanizmi. Ako je sastav IC-a IgA, tada se ta opcija naziva IgA-nefropatija ili Bergerova bolest.

Morfološki je mesangioproliferativni glomerulonefritis, kojeg karakterizira proliferacija mezangijalnih stanica, ekspanzija mezangijalne matrice, taloženje IC u mezangium i subendotelij.

Klinički se razlikuju sljedeće varijante tečaja:

• ponavljajuću makrohematuriju koja izaziva ARVI. Trajanje epizoda makromedukcije može trajati od nekoliko tjedana do nekoliko godina. Između epizoda, analiza urina može ostati normalna;
• jedina epizoda makroematije s kasnijom postojanju mikrohemature.

Tijek bolesti je ponavljajući ili uporni s sporom progresijom. Prognoza se pogoršava s pridržavanjem arterijske hipertenzije i nefrotičnog sindroma.

[9], [10], [11], [12]

Mješoviti oblik kroničnog glomerulonefritisa

Relativno rijetka bolest kod djece je češća kod adolescenata. Početak bolesti povezan je s prethodnom virusnom infekcijom, postojanosti virusa hepatitisa B. Međutim, u većini slučajeva uzrok pojave i egzacerbacija ostaje nepoznat.

Najčešća morfološka varijanta je membranski proliferativni (mezangiokapilarni) glomerulonefritis. Morfološka slika karakterizirana difuznom proliferacije mezangijskih stanica i povećanje mezangijskog matriksa sa svojim umetnutim između bazalnog glomerularne membrane i endotelne stanice, što dovodi do zadebljanja i membranama zaobići.

Simptomi kroničnog glomerulonefritisa kod djece manifestiraju se kombinacijom nefrotičnog sindroma s hematurijom i / ili hipertenzijom. Dijagnoza je potvrđena biopsijom bubrega.

Tijek bolesti je progresivan uz postojan AH, tešku postojanu proteinuriju i rano oštećenje bubrežne funkcije s razvojem CRF 10 godina od pojave bolesti. U nekim slučajevima moguće je postići kliničku remisiju. Relapsa bolesti može se razviti čak iu transplantiranom bubrezima.

Obrasci

Trenutačno ne postoji jedinstvena klinička klasifikacija glomerulonefritisa, koja odražava pogled na bolest kao jednu kliničku i morfološku nosološku jedinicu. Temelj najčešće nacionalne klasifikacije kroničnog glomerulonefritisa su klinički i laboratorijski sindromi.

• Oblik kroničnog glomerulonefritisa.
  • Nefrotski.
  • Mješoviti.
  • Hematurična.
• Aktivnost procesa bubrega.
  • Razdoblje pogoršanja.
  • Razdoblje djelomične remisije.
  • Razdoblje potpune kliničke i laboratorijske remisije.
• Stanje bubrežne funkcije.
  • Bez kršenja.
  • S prekršajem.
  • Kronično zatajenje bubrega.

Trenutno se naširoko koristi morfološka klasifikacija kroničnog glomerulonefritisa, koja razlikuje 7 osnovnih morfoloških varijanti:

• • minimalne promjene;
  • membranski glomerulonefritis;
  • membranski proliferativni glomerulonefritis (IGOS);
  • mesangioproliferativni glomerulonefritis (MOSF);
  • fokalna segmentna glomeruloskleroza (FSGS);
  • fibroplastični glomerulonefritis;
  • brzo progresivni glomerulonefritis (ekstrakapilarno s semilunarom) (BNGN).

Odvojeno, IgA-nefropatija se smatra kao varijanta MZPGN, koju karakterizira uporna mikro i / ili makroemija s dominantnom fiksacijom IgA u mezangiumu.

Ovisno o patogenetskim mehanizmima razvoja, razlikuje se sljedeći glomerulonefritis:

• neimunološki sustavi:
  • minimalne promjene;
  • FSGS;
  • membranska nefropatija;
• imunoupalni proliferativni glomerulonefritis:
  • MzPGN;
  • MPGN;
  • difuzni ekstrakapilni glomerulonefritis (s polumjesecom);
  • fokalni glomerulonefritis.

Nepovoljni kronični glomerulonefritis može biti:

• ponavljajući (spontani ili remisijski lijekovi se javljaju povremeno);
• ustrajno (promatrajte konstantnu aktivnost glomerulonefritisa dugoročnim očuvanjem normalne funkcije bubrega);
• progresivna (glomerulonefritisna aktivnost je konstantna, ali sa postupnim smanjenjem GFR i stvaranjem kroničnog zatajenja bubrega);
• brzo napreduje (nastanak kroničnog zatajenja bubrega javlja se u roku od nekoliko mjeseci).

Kao varijant postojanog protoka, moguće je razlikovati latentnu (torpidnu) hetičku - s malom aktivnošću i malosimptomatskim manifestacijama kroničnog glomerulonefritisa. Ovisno o osjetljivosti na glukokortikoide, razlikuju se sljedeće varijante nefrotičkog sindroma.

• Steroid osjetljiv nefrotski sindrom (SCHNS) karakteriziran razvojem potpune kliničke laboratorijske-remisije bolesti protiv prednizolon oralnu primjenu u dozi od 2 mg / kg dnevno (60 mg / dan) tijekom 6-8 tjedana.
• SRNS - proteinurija i dalje postoji nakon tijek oralne prednizolon u dozi od 2 mg / kg dnevno (<60 mg / dan) za  6-8  tjedana i 3 naknadne intravenske injekcije metilprednizolona u dozi od 20-30 mg / kg, ali ne više od 1 g uvod.
• Često relaps nefroitchesky sindrom (TRCF) karakterizirana pojavom relapsa najčešće četiri puta godišnje, ili više od 2 puta u roku od 6 mjeseci (pod uvjetom da, naravno, s glukokortikoid terapija preporučene doze i vrijeme liječenja).
• Nefrotskog sindroma steroid-ovisnih (SZNS) karakteriziran razvojem relapsa kod nižih doza ili prednizolon 2 tjedna nakon opoziva (u skladu s preporučenom tijek terapije glukokortikoidima).

Prema ICD-10, kronični glomerulonefritis može se odnositi na sljedeće odjeljke, ovisno o kliničkim manifestacijama i morfološkoj varijanti tečaja.

Razvrstavanje različitih kliničkih i morfoloških varijanti kroničnog glomerulonefritisa u skladu s ICD-10

Sindrom	Patološki znak	ICD-10 kod
Ponavljajuća i trajna hematurija	Ponavljajuća i trajna hematurija	N02
	Manji glomerularni poremećaji	N02.0
	Žarišne i segmentarne glomerularne lezije	N02.1
	Difuzni membranski glomerulonefritis	N02.2
	Difuzni mesangialni proliferativni glomerulonefritis	N02.3
	Difuzni endokapilarni proliferativni glomerulonefritis	N02.4
	Difuzni mezangiokapilarni glomerulonefritis	N02.5
Kronični nefritni sindrom	Kronični nefritni sindrom	N03
	Manji glomerularni poremećaji	N03.0
	Žarišne i segmentarne glomerularne lezije	N03.1
	Difuzni membranski glomerulonefritis	N03.2
	Difuzni mesangialni proliferativni glomerulonefritis	N03.3
	Difuzni endokapilarni proliferativni glomerulonefritis	N03.4
	Difuznom mesangihopilarnom glomerulonefritisu	N03.5
	Druge promjene	N03.8
	Neodređena promjena	N03.9
Nephrotic syndrome	Nephrotic syndrome	N04
	Manji glomerularni poremećaji	N04.0
	Žarišne i segmentarne glomerularne lezije	N04.1
	Difuzni membranski glomerulonefritis	N04.2
	Difuzni mesangialni proliferativni glomerulonefritis	N04.3
	Difuzni endokapilarni proliferativni glomerulonefritis	N04.4
	Difuzni mezangiokapilarni glomerulonefritis	N04.5
Izolirana proteinurija s rafiniranom morfološkom lezijom	Izolirana proteinurija s rafiniranom morfološkom lezijom	N06
	Manji glomerularni poremećaji	N06.0
	Žarišne i segmentarne glomerularne lezije	N06.1
	Difuzni membranski glomerulonefritis	N06.2
	Difuzni mesangialni proliferativni glomerulonefritis	N06.3
	Difuzni endokapilarni proliferativni glomerulonefritis	N06.4
	Difuzni mezangiokapilarni glomerulonefritis	N06.5

[13]

Dijagnostika kronični glomerulonefritis

Klinička dijagnoza se temelji na tipičnom kliničkom slikom (nefrotski sindrom, proteinurija, hematurija, hipertenzija), laboratorijska istraživanja podataka, što može glomerulonefritis aktivnost i procjene bubrežne funkcije. Samo provođenje histološkog pregleda bubrežnog tkiva omogućuje nam da uspostavi morfološka varijanta glomerulonefritisa. Istodobno, potrebno je procijeniti prisutnost indikacija za biopsiju bubrega, čiji rezultati mogu odrediti izbor daljnje metode liječenja i prognozu bolesti.

[14], [15], [16], [17]

Liječenje kronični glomerulonefritis

Terapijski Upravljanje kroničnog glomerulonefritisa u djece uključuju patogenu liječenje glukokortikoidima i, ukoliko je potrebno, imunosupresivima, i simptomatske terapije diureticima, antihipertenzivi, ispravljanje komplikacija bolesti.

Prevencija

Osnova prevencije su kronični glomerulonefritis kod djece - pravovremeno prepoznavanje i uklanjanje žarišta infekcije u tijelu, redoviti pregled mokraćnog sedimenta nakon pojačana bolesti, dopuštajući pravovremeno otkriti i liječiti skriveno, latentni oblik pojavljuje kroničnog glomerulonefritisa.

Jačanje dječjeg organizma: otvrdnjavanje, tjelesna kultura, mjere higijene također su važne preventivne mjere.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Prognoza

U djece s kroničnom glomerulonefritis prognozi ovisi o kliničkom obliku bolesti, morfološke varijanta patologiji funkcije bubrega i učinkovitosti patogenog terapije. U djece s kronični glomerulonefritis, teče u izoliranom obliku hematuria MzPGN ili bez SCHNS renalne disfunkcije i povoljne prognozu bez hipertenzije. Za kronični glomerulonefritis s SRNS karakterizira progresivan tijek bolesti s kroničnim nedostatkom razvoja u više od polovice bolesnika u roku od 5-10 godina.

[26], [27], [28], [29],