Kronični glomerulonefritis kod djece

Kronični glomerulonefritis u djece je skupina bubrežnih bolesti s pretežno oštećenjem glomerula, koje imaju različitu etiologiju, patogenezu, kliničke i morfološke manifestacije, tijek i ishod.

Glavni klinički tipovi glomerulonefritisa (akutni, kronični i brzo progresivni) su neovisni nozološki oblici, ali njihovi karakteristični znakovi mogu se naći i kod mnogih sistemskih bolesti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Incidencija glomerulonefritisa u prosjeku iznosi 33 na 10 000 djece. Svake godine u Sjedinjenim Državama dijagnosticiraju se 2 nova pacijenta s primarnim nefrotskim sindromom na 100 000 djece. Posljednjih godina postoji trend porasta incidencije steroidno-rezistentnog nefrotskog sindroma (SRNS) u djece i odraslih, prvenstveno zbog fokalne segmentalne glomeruloskleroze (FSGS).

FSGS kod djece s nefrotskim sindromom nalazi se u 7-10% svih biopsija bubrega provedenih zbog proteinurije. Nefrotski sindrom je češći u Aziji nego u Europi.

Membranozna nefropatija jedna je od najčešćih varijanti kroničnog glomerulonefritisa u odraslih bolesnika i čini prosječno 20-40% svih slučajeva glomerulonefritisa. U djece se membranozna nefropatija s nefrotskim sindromom javlja u manje od 1% slučajeva.

MPGN je prilično rijedak kod djece, javlja se u samo 1-3% svih biopsija.

Najčešće se glomerulonefritis kod djece otkriva u dobi od 5 do 16 godina. Manifestacija idiopatskog nefrotskog sindroma u većini slučajeva javlja se u dobi od 2-7 godina. Bolest se javlja kod dječaka 2 puta češće nego kod djevojčica.

IgA nefropatija jedan je od najčešćih oblika primarnih glomerulopatija u svijetu: njezina prevalencija varira od 10-15% u SAD-u do 50% u Aziji. IgA nefropatija se češće otkriva kod muškaraca u omjeru 2:1 (u Japanu) i 6:1 (u sjevernoj Europi i SAD-u). Obiteljski slučajevi opaženi su kod 10-50% pacijenata, ovisno o regiji prebivališta.

Incidencija RPGN-a još nije utvrđena, što je zbog rijetkosti patologije, posebno kod djece. Većina studija RPGN-a je deskriptivne prirode i provedena je na malim skupinama pacijenata.

Uzroci kronični glomerulonefritis

Uzroci kroničnog glomerulonefritisa u djece ostaju uglavnom nejasni; etiološki faktor može se utvrditi samo u 5-10% slučajeva.

Ponekad se utvrdi perzistencija virusa (hepatitis B, C, herpes, Epstein-Barr virus). Pogoršanje procesa mogu uzrokovati interkurentne bolesti (ARI, pogoršanje tonzilitisa, dječje infekcije). Međutim, značajnu ulogu u razvoju kroničnog procesa igra genetski određen imunološki odgovor pojedinca na antigenski učinak.

Progresiju glomerulonefritisa karakterizira stanična proliferacija, nakupljanje izvanstanične matrice s naknadnom sklerozom i smanjenjem bubrega. Vodeću ulogu imaju neimuni mehanizmi, poput sistemske i intraglomerularne arterijske hipertenzije, produljene proteinurije, hiperlipidemije. Ovi čimbenici dovode do stimulacije sistemskog i lokalnog povećanja količine angiotenzina II (AT II), koji služi kao snažan poticaj za proliferaciju mezangijskih stanica s naknadnim razvojem fibroze i skleroze.

Prema morfologiji razlikuju se sljedeće:

• proliferativni GN: mezangioproliferativni GN (MsPGN), mezangiokapilarni ili membranoproliferativni GN (MPGN), ekstrakapilarni s polumjesecima (ECC);
• neproliferativni GN: minimalne promjene (NCM), membranozni GN, fokalna segmentalna glomeruloskleroza (FSGS).

Što uzrokuje kronični glomerulonefritis?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi kronični glomerulonefritis

Kronični glomerulonefritis je bolest, u pravilu, s progresivnim tijekom, koja dovodi do razvoja kroničnog glomerulonefritisa u većini morfoloških varijanti već u djetinjstvu. U dječjoj nefrologiji, kronični glomerulonefritis zauzima 2. mjesto u strukturi uzroka kroničnog zatajenja bubrega nakon skupine kongenitalnih i nasljednih nefropatija.

Tijek kroničnog glomerulonefritisa u djece može biti rekurentan, perzistentan i progresivan. Rekurentni tijek karakteriziraju remisije inducirane lijekovima ili spontane remisije različitog trajanja. Perzistentna varijanta karakterizira se kontinuiranom aktivnošću procesa uz očuvanu bubrežnu funkciju u ranim fazama. Međutim, nakon nekoliko godina dolazi do ishoda u CRF. S progresivnim tijekom primjećuje se brži razvoj kroničnog glomerulonefritisa u djece - 2-5 godina nakon početka bolesti. Prognoza kroničnog glomerulonefritisa ovisi o kliničkoj i morfološkoj varijanti i pravovremenoj adekvatnoj terapiji.

Nefrotski oblik kroničnog glomerulonefritisa ili idiopatski nefrotski sindrom.

Djeca u dobi od 3 do 7 godina obolijevaju, s anamnezom prethodne akutne prve epizode. Naknadne egzacerbacije, uz pravilno promatranje pacijenata, rijetko su popraćene značajnim edemom. Egzacerbacija procesa obično (60-70%) razvija se nakon interkurentnih bolesti (ARI, dječje infekcije) ili uz pozadinu potpunog zdravlja (30-40%). Roditelji primjećuju blagu pastoznost očnih kapaka. Analiza urina otkriva povećanje sadržaja proteina. U rijetkim slučajevima, uz loše promatranje, razvija se jak edem. Laboratorijske pretrage otkrivaju sva odstupanja tipična za NS.

Najčešća (85-90%) morfološka varijanta je minimalna promjena (MCD). Ovaj se pojam odnosi na činjenicu da su glomeruli nepromijenjeni svjetlosnom mikroskopijom. Elektronska mikroskopija pokazuje „topljenje“ malih podocitnih nogu. Većina pacijenata u ovoj skupini ima visoku osjetljivost na terapiju glukokortikoidima. Fokalna segmentalna glomeruloskleroza (FSGS) je rjeđa (10-15%). Svjetlosnom mikroskopijom glomeruli izgledaju nepromijenjeni ili pokazuju blagu proliferaciju mezangijskih stanica. Elektronska mikroskopija otkriva zadebljanje podocita, ali karakteristična značajka je prisutnost segmentalne mezangijalne skleroze u nekim glomerulima. Također se primjećuje atrofija tubularnog epitela, infiltracija i fibroza intersticija.

Klinička slika bolesti kod FSGS-a karakterizirana je dodavanjem hipertenzije i hematurije nefrotskom sindromu, kao i razvojem hormonske rezistencije. U ovom slučaju potrebno je provesti biopsiju bubrega kako bi se razjasnila morfološka slika bolesti kako bi se odlučilo o taktici daljnjeg liječenja.

Postoji nekoliko varijanti tijeka kroničnog glomerulonefritisa s nefritičkim sindromom:

• često ponavljajući tijek (najmanje 4 relapsa godišnje ili dva relapsa u 6 mjeseci);
• rijetko recidivni tijek (manje od dva relapsa u 6 mjeseci). Prognoza za većinu pacijenata s NSMI je povoljna.

Recidivi NS postaju rjeđi nakon 5 godina od početka bolesti. Bolest ne napreduje u glavnoj skupini s NSMI, bubrežna funkcija nije oštećena. U maloj skupini, relapsi egzacerbacija mogu se nastaviti, obično se manifestiraju samo proteinurijom. Ako je NS predstavljen morfološkom varijantom - FSGS, prognoza je nepovoljna. Većina pacijenata je otporna na terapiju, doživljavaju postupni pad bubrežne funkcije, progresiju hipertenzije i razvoj kroničnog zatajenja bubrega tijekom 1-20 godina.

Hematurni oblik kroničnog glomerulonefritisa u djece

Hematurijski oblik kroničnog glomerulonefritisa karakterizira ponavljajuća izolirana (bez edema i hipertenzije) makro- ili mikrohematurija u kombinaciji s proteinurijom manjom od 1 g/dan ili bez nje, koja se javlja 2-5 dana nakon akutne respiratorne bolesti. Najčešće se bolest temelji na specifičnom obliku GN-a, koji se naziva Bergerova bolest ili IgA nefropatija. Trenutno se Bergerova bolest smatra jednom od najčešćih hematurijskih glomerulopatija u mnogim zemljama svijeta. Gotovo polovica djece s hematurijskim oblikom glomerulonefritisa ima Bergerovu bolest. Bolest je češća kod dječaka i djece starije od 10 godina.

Etiologija je povezana s virusnom ili bakterijskom infekcijom gornjih dišnih putova, kao i s nošenjem antigena HB5. Međutim, češće uzrok ostaje nepoznat.

U patogenezi hematuričnog oblika glavnu ulogu igraju mehanizmi imunoloških kompleksa. Ako IC sadrži IgA, tada se ova varijanta naziva IgA nefropatija ili Bergerova bolest.

Morfološki, ovo je mezangioproliferativni glomerulonefritis, koji je karakteriziran proliferacijom mezangialnih stanica, širenjem mezangialnog matriksa i taloženjem IC u mezangiju i subendotelu.

Klinički se razlikuju sljedeće varijante tijeka:

• ponavljajuća makrohematurija, koju izazivaju akutne respiratorne virusne infekcije. Trajanje epizoda makrohematurije može varirati od nekoliko tjedana do nekoliko godina. Između epizoda, testovi urina mogu ostati normalni;
• jedna epizoda makrohematurije nakon koje slijedi perzistentna mikrohematurija.

Tijek bolesti je rekurentan ili perzistentan sa sporom progresijom. Prognoza se pogoršava dodatkom arterijske hipertenzije i nefrotskog sindroma.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Mješoviti oblik kroničnog glomerulonefritisa

Relativno rijetka bolest kod djece, češća kod adolescenata. Početak bolesti povezan je s prethodnom virusnom infekcijom, perzistencijom virusa hepatitisa B. Međutim, u većini slučajeva uzrok pojave i egzacerbacija ostaje nepoznat.

Najčešća morfološka varijanta je membransko-proliferativni (mezangiokapilarni) glomerulonefritis. Morfološka slika karakterizirana je difuznom mezangijalnom proliferacijom i povećanjem mezangijskog matriksa s njegovim interpozicijom između glomerularne bazalne membrane i endotelnih stanica, što dovodi do zadebljanja i dvostruko konturiranih bazalnih membrana.

Simptomi kroničnog glomerulonefritisa u djece manifestiraju se kombinacijom nefrotskog sindroma s hematurijom i/ili arterijskom hipertenzijom. Dijagnoza se potvrđuje biopsijom bubrega.

Tijek bolesti je progresivan s perzistentnom hipertenzijom, teškom perzistentnom proteinurijom i ranim oštećenjem funkcije bubrega s razvojem kroničnog zatajenja bubrega unutar 10 godina od početka bolesti. U nekim slučajevima može se postići klinička remisija. Recidiv bolesti može se razviti čak i u transplantiranom bubregu.

Obrasci

Trenutno nije razvijena jedinstvena klinička klasifikacija glomerulonefritisa koja bi odražavala pogled na bolest kao jednu kliničku i morfološku nozološku jedinicu. Najčešća domaća klasifikacija kroničnog glomerulonefritisa temelji se na kliničkim i laboratorijskim sindromima.

• Oblik kroničnog glomerulonefritisa.
  • Nefrotični.
  • Miješano.
  • Hematuričan.
• Aktivnost bubrežnog procesa.
  • Razdoblje pogoršanja.
  • Razdoblje djelomične remisije.
  • Razdoblje potpune kliničke i laboratorijske remisije.
• Status funkcije bubrega.
  • Nema kršenja.
  • S kršenjem.
  • Kronično zatajenje bubrega.

Trenutno se široko koristi morfološka klasifikacija kroničnog glomerulonefritisa koja razlikuje 7 glavnih morfoloških varijanti:

• • minimalne promjene;
  • membranski glomerulonefritis;
  • membranoproliferativni glomerulonefritis (MPGN);
  • mezangioproliferativni glomerulonefritis (MPGN);
  • fokalna segmentalna glomeruloskleroza (FSGS);
  • fibroplastični glomerulonefritis;
  • brzo progresivni glomerulonefritis (ekstrakapilarni s polumjesecima) (RPGN).

IgA nefropatija se razmatra zasebno - varijanta MsPGN-a, koju karakterizira perzistentna mikro- i/ili makrohematurija s pretežnom fiksacijom IgA u mezangiju.

Ovisno o patogenetskim mehanizmima razvoja, razlikuju se sljedeći glomerulonefritisi:

• neimune glomerulopatije:
  • minimalne promjene;
  • FSGS;
  • membranska nefropatija;
• imunološki-upalni proliferativni glomerulonefritis:
  • MzPGN;
  • MPGN;
  • difuzni ekstrakapilarni glomerulonefritis (s polumjesecima);
  • fokalni glomerulonefritis.

Ovisno o tijeku kroničnog glomerulonefritisa, može biti:

• ponavljajuće (spontane ili lijekovima izazvane remisije se javljaju periodično);
• uporni (konstantna aktivnost glomerulonefritisa opaža se uz dugotrajno očuvanje normalne bubrežne funkcije);
• progresivna (aktivnost glomerulonefritisa je konstantna, ali s postupnim smanjenjem SCF-a i stvaranjem kroničnog zatajenja bubrega);
• brzo progresivno (razvoj kroničnog zatajenja bubrega događa se tijekom nekoliko mjeseci).

Kao varijanta perzistentnog tijeka, može se razlikovati latentni (torpidni) tijek - s niskom aktivnošću i niskim simptomima kroničnog glomerulonefritisa. Ovisno o osjetljivosti na glukokortikoide, razlikuju se sljedeće varijante nefrotskog sindroma.

• Steroidno-osjetljivi nefrotski sindrom (SSNS) karakterizira razvoj potpune kliničke i laboratorijske remisije bolesti na pozadini oralne primjene prednizolona u dozi od 2 mg/kg dnevno (60 mg/dan) tijekom 6-8 tjedana.
• SRNS - proteinurija perzistira nakon oralne primjene prednizolona u dozi od 2 mg/kg dnevno (<60 mg/dan) tijekom 6-8 tjedana i naknadne 3 intravenske primjene metilprednizolona u dozi od 20-30 mg/kg, ali ne više od 1 g po primjeni.
• Često recidivirajući nefrotski sindrom (FRNS) karakterizira pojava recidiva bolesti češće od 4 puta godišnje ili više od 2 puta u 6 mjeseci (uz propisanu terapiju glukokortikoidima u preporučenim dozama i razdobljima liječenja).
• Steroidno ovisni nefrotski sindrom (SDNS) karakterizira razvoj relapsa bolesti kada se smanji doza prednizolona ili unutar 2 tjedna nakon njegovog prekida (pod uvjetom da se provodi preporučeni tijek terapije glukokortikoidima).

Prema ICD-10, kronični glomerulonefritis može se klasificirati u sljedeće dijelove ovisno o kliničkim manifestacijama i morfološkom tijeku bolesti.

Klasifikacija različitih kliničkih i morfoloških varijanti kroničnog glomerulonefritisa prema ICD-10

Sindrom	Patološki znak	ICD-10 kod
Ponavljajuća i perzistentna hematurija	Ponavljajuća i perzistentna hematurija	N02
	Manji glomerularni poremećaji	N02.0
	Fokalne i segmentalne glomerularne lezije	N02.1
	Difuzni membranski glomerulonefritis	N02.2
	Difuzni mezangijalni proliferativni glomerulonefritis	N02.3
	Difuzni endokapilarni proliferativni glomerulonefritis	N02.4
	Difuzni mezangiokapilarni glomerulonefritis	N02.5
Kronični nefritički sindrom	Kronični nefritički sindrom	N03
	Manji glomerularni poremećaji	N03.0
	Fokalne i segmentalne glomerularne lezije	N03.1
	Difuzni membranski glomerulonefritis	N03.2
	Difuzni mezangijalni proliferativni glomerulonefritis	N03.3
	Difuzni endokapilarni proliferativni glomerulonefritis	N03.4
	Difuzni mezangiohepatički glomerulonefritis	N03.5
	Ostale promjene	N03.8
	Neodređena promjena	N03.9
Nefrotski sindrom	Nefrotski sindrom	N04
	Manji glomerularni poremećaji	N04.0
	Fokalne i segmentalne glomerularne lezije	N04.1
	Difuzni membranski glomerulonefritis	N04.2
	Difuzni mezangijalni proliferativni glomerulonefritis	N04.3
	Difuzni endokapilarni proliferativni glomerulonefritis	N04.4
	Difuzni mezangiokapilarni glomerulonefritis	N04.5
Izolirana proteinurija sa specificiranom morfološkom lezijom	Izolirana proteinurija sa specificiranom morfološkom lezijom	N06
	Manji glomerularni poremećaji	N06.0
	Fokalne i segmentalne glomerularne lezije	N06.1
	Difuzni membranski glomerulonefritis	N06.2
	Difuzni mezangijalni proliferativni glomerulonefritis	N06.3
	Difuzni endokapilarni proliferativni glomerulonefritis	N06.4
	Difuzni mezangiokapilarni glomerulonefritis	N06.5

[ 13 ]

Dijagnostika kronični glomerulonefritis

Klinička dijagnoza temelji se na tipičnoj kliničkoj slici (nefrotski sindrom, proteinurija, hematurija, arterijska hipertenzija), podacima laboratorijskih testova koji omogućuju utvrđivanje aktivnosti glomerulonefritisa i procjenu funkcionalnog stanja bubrega. Samo histološki pregled bubrežnog tkiva omogućuje utvrđivanje morfološke varijante glomerulonefritisa. U ovom slučaju potrebno je procijeniti prisutnost indikacija za biopsiju bubrega, čiji rezultati mogu odrediti izbor daljnje metode liječenja i prognozu bolesti.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liječenje kronični glomerulonefritis

Terapijska taktika za kronični glomerulonefritis u djece uključuje patogenetsko liječenje glukokortikosteroidima i, ako je indicirano, imunosupresivima, kao i simptomatsku terapiju diureticima, antihipertenzivima i korekciju komplikacija bolesti.

Prevencija

Osnova za prevenciju kroničnog glomerulonefritisa u djece je pravovremeno otkrivanje i uklanjanje žarišta infekcije u tijelu, redovito ispitivanje mokraćnog sedimenta nakon interkurentnih bolesti, što omogućuje pravovremeno otkrivanje i liječenje skrivenih, latentno nastalih oblika kroničnog glomerulonefritisa.

Jačanje djetetovog tijela: kaljenje, tjelesni odgoj i poštivanje higijenskih mjera također su važne preventivne mjere.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Prognoza

Kod djece s kroničnim glomerulonefritisom prognoza ovisi o kliničkom obliku bolesti, morfološkoj varijanti patologije, funkcionalnom stanju bubrega i učinkovitosti patogenetske terapije. Kod djece s kroničnim glomerulonefritisom koji se javlja s izoliranom hematurijom u obliku MsPGN-a ili sa SRNS-om bez bubrežne disfunkcije i bez arterijske hipertenzije prognoza je povoljna. Kronični glomerulonefritis sa SRNS-om karakterizira progresivni tijek bolesti s razvojem kronične insuficijencije tijekom 5-10 godina kod više od polovice bolesnika.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]