Ekstrakapilarni (brzo progresivni) glomerulonefritis

Extracapillary glomerulonefritis - prisutnost više od 50% glomerula extracapillary stanica-stanica ili vlaknastih polumjeseca, klinički manifestira brzo progredirajući glomerulonefritis. Brzo progresivni glomerulonefritis smatra se hitnom nefrološkom situacijom koja zahtijeva hitne dijagnostičke i terapijske mjere. Brzo progresivni glomerulonefritis klinički je karakteriziran akutnim hladnim sindromom s brzo progresivnim (unutar nekoliko tjedana ili mjeseci) zatajenja bubrega. Učestalost brzog progresivnog glomerulonefritisa je 2-10% svih oblika glomerulonefritisa, registriranog u specijaliziranim nefrološkim bolnicama.

[1], [2], [3], [4],

Patogeneza

„Crescent” su posljedica oštećenja naglašenom glomerulatnu kapilarne stijenke puknuti i penetracija proteine plazme i upalnih stanica u prostoru čahure Shymlanskaya-Bowman. Stanični pripravak „polumjeseci” uglavnom predstavljeni proliferirajućih parijetalnim epitelnim stanicama i makrofagima. Evolucija polumjeseci - regresija fibroze ili - ovisno o stupnju akumulacije makrofaga u prostoru čahure Bowman-Shymlanskaya i njegove strukturne cjelovitosti. Prevlast makrofaga stanice semilunar uz kidanjem čahure, nakon čega slijedi primitka intersticijskih fibroblasta i miofibroblasta, ove stanice za sintezu proteina matriksa: kolagen tipa I i III, fibronektin, što dovodi do nepovratne fibroze polumjeseca.

Važnu ulogu u procesima regulacije privlačenja i nakupljanje makrofaga na semilunar ukloni kemokina - monocitni kemoatraktant protein tipa 1 i upalni protein makrofaga-la (MIP-1a). Visoka izraz kemokina u formiranju polumjeseca stavlja visoku makrofage otkrio brzo napreduje glomerulonefritis s najtežim naravno i lošom prognozom.

[5], [6], [7]

Simptomi izvanrakapilarni (brzo progresivni) glomerulonefritis

Simptomi brzo progredirajući glomerulonefritis  sadrži dvije komponente: ostronefritichesky sindrom (sindrom akutnog nefritisa) i brzo progresivnom zatajenju bubrega, koji se u pogledu gubitka bubrežne funkcije je između akutne i kronične insuficijencije bubrega, tj podrazumijeva razvoj uremije unutar godine dana od prvih znakova bolesti.

Ta stopa napredovanja odgovara udvostručavanju razine serumskog kreatinina za svaka 3 mjeseca bolesti. Međutim, često fatalni gubitak funkcije javlja se u samo nekoliko (1-2) tjedana, što zadovoljava kriterije za akutno otkazivanje bubrega.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Obrasci

Imunopatogenetski tipovi brzo progresivnih glomerulonefritisa

Ovisno o vodećem mehanizmu oštećenja, kliničkim slikama i laboratorijskim pokazateljima, identificirana su tri glavna imunopatogenetska tipa brzo-progresivna glomerulonefritisa.

[15], [16], [17], [18], [19]

Tip I ("anti", "anti-BMC-jade")

Zbog štetnog djelovanja protutijela na bazalnu membranu glomerula. Postoji ili izolirana (idiopatska) bolest bubrega ili bolest s oštećenjem pluća i bubrega (Goodpastureov sindrom). Karakteriziran je "linearnim" tipom luminescencije antitijela u bubrežnoj biopsiji i prisutnosti cirkulirajućih protutijela na bazalnu membranu glomerula u krvnom serumu.

Tip II ("imunokompleks")

Pozvani su naslage imunoloških kompleksa u različitim odjelima bubrežnih glomerula (u mezangium i kapilarni zid). U biopsiji bubrega otkriva se "granulirana" vrsta luminescencije, u serumu anti-BMC i ANCA su odsutni. Najkarakterističniji za brzo progredirajući glomerulonefritis povezane s infekcijom (poststreptococcal glomerulonefritis, rapidno progresivne), krioglobulinemija, sistemski eritematozni lupus.

Tip III ("slab imunitet")

Oštećenja su posljedica staničnih imunih odgovora, uključujući neutrofile i monocite aktivirane od strane ANCA. Sjaj imuno reaktanata (imunoglobuline) u komplement, biopsija odsutan ili zanemariv (pauci-imune, «maloimmunny” glomerulonefritis), otkrivene u serumu, ANCA usmjerene proteinaza-3 ili mijeloperoksidaze. Ovaj tip EKGN - manifestacija ANCA povezan sa vaskulitis (mikroskopski poliangiitis, Wegenerova granulomatoza) - to lokalno ili bubrežnih izvedba sustava.

Među svim vrstama brzo progredirajući glomerulonefritis, više od pola (55%) u ANCA-povezane glomerulonefritis, progresivni (III tip), druge dvije vrste brzo progredirajući glomerulonefritis (I i II) su raspoređene približno jednako (20% i 25%).

Zbog prisutnosti različitih seroloških biljega (i njihovih kombinacija) može se pretpostaviti tip emisije u bubrežnim biopsije i sukladno tome, šteta mehanizam - patogenim vrsta brzo progresivni glomerulonefritis, važno je uzeti u obzir prilikom odabira programa liječenja.

Dijagnostika izvanrakapilarni (brzo progresivni) glomerulonefritis

Brzo progresivna Dijagnoza glomerulonefritis zahtijeva izuzeće uvjetima koje nalikuju (imitacija), brzo progresivni glomerulonefritis, ali različite prirode i stoga zahtijevaju drugačiji terapijski pristup. Postoje tri skupine bolesti:

• nefritis - akutni postinfektivni i akutni intersticijski; u pravilu, s povoljnom prognozom, u kojoj se imunosupresivi koriste samo u nekim slučajevima;
• akutna tubularna nekroza s vlastitim pravilima naravno i liječenja;
• skupina vaskularne bubrežne bolesti, vaskularne lezije kombiniranjem različitih kalibara i razne prirode (trombozu i glavne embolije bubrega žila, bubrega sklerodermu,  trombotične mikroangiopatije ). U većini slučajeva, ovi se uvjeti mogu klinički isključiti. S druge strane, obilježja izvanbubrežnim simptomi mogu ukazati na prisutnost bolesti u kojima se često razvija brzo progredirajući glomerulonefritis ( sistemski lupus eritematozus, sistemski vaskulitis, reakcija lijeka).

[20], [21], [22], [23], [24]

Liječenje izvanrakapilarni (brzo progresivni) glomerulonefritis

Extracapillary glomerulonefritis (njegove kliničke ekvivalent - progresivni glomerulonefritis) javlja češće kao manifestacija sistemskih bolesti (sistemski lupus erythematosus, sistemski vaskulitis, bitno miješani krioglobulinemija, itd), barem - kao idiopatska bolest, ali extracapillary obradu (rapidno progresivne) glomerulonefritis isti.

Prognoza progresivni glomerulonefritis je prvenstveno određena težini (prevalencije) lezija - broj glomerula, s polumjeseca. Ako opsežne lezije (polumjesec 50% glomerula i više) brzo progresivni glomerulonefritis rijetko prolazi spontana remisija, te u nedostatku posebne terapije bubrežne opstanak ne prelazi 6-12 mjeseci.

S malim stupnjem razaranja (30% glomerula i manje), osobito ako je polumjesec superponira na postojeću glomerulonefritisa (npr, IgA-nefritis, nakon streptokokom nefritis), oslabljena funkcija bubrega može spontano oporaviti, ponekad čak i na izvornu razinu.

S umjerenim lezija (30-50% glomerula) gubitak bubrežne funkcije javlja se polako, ali bez tretmana extracapillary (progresivni) i dalje se razvija glomerulonefritisa terminalne insuficijencije bubrega, imunosupresiv terapija stoga svi pacijenti progresivni polumjesečastim glomerulonefritis sa opsežnim (u lezijama 50% ili više glomerula ), osim ako se klinički i morfološke prognostički čimbenici ne govorimo o nepovratnosti procesa, čak i ako je „agresivno” tretman, a ako immunosupre sive terapija ne uključuje visoki rizik od komplikacija.

Ako nije moguće izvesti biopsiju (što je previše uobičajena situacija), pristup liječenju je isti.

Načela liječenja brzog progresivnog glomerulonefritisa (vanjski kapilarni glomerulonefritis)

• Da se spriječi nepovratno katastrofalan gubitak bubrežne funkcije je hitna potreba da se početak liječenja odmah nakon utvrđivanja kliničku dijagnozu brzo progredirajući glomerulonefritis (ostronefritichesky sindroma u kombinaciji s brzo progresivnom zatajenju bubrega u normalnom bubrega i isključivanja veličine od drugih uzroka akutnog zatajenja bubrega). Odgođeno liječenje nekoliko dana može pogoršati njegovu učinkovitost, s razvojem anurije tretman je gotovo uvijek neuspješan. To je jedini oblik glomerulonefritisa, izbor aktivnog liječenja znači da nema potrebe razmišljati o mogućnosti nuspojava, kao i toksičnost liječenja u bolesnika koji ne može biti teže od prirodnog ishod.
• Potrebno je (ako je moguće) hitno proučavanje seruma za prisutnost anti-BMP-AT i ANCA; Biopsija poželjno za dijagnozu (identificiranje brzo progredirajući glomerulonefritis i tipovima antitijela sjaj - linearni, granula, „maloimmunnogo”) i u većoj mjeri za prognozu i potvrđuju potrebu agresivnom liječenju.
• Liječenje bi trebalo početi bez odgode prije rezultata dijagnostičkih studija (seroloških, morfoloških) s impulsnom terapijom metilprednizolonom, koji se sada smatra međunarodnim standardom. Iskustvo liječnika svjedoči da su takve taktike u potpunosti opravdane, uključujući i zbog nemogućnosti provođenja biopsije kod mnogih bolesnika. Alkilirajuća sredstva (ciklofosfamid bolje ultra doze) - dodatni potrebni sastojak glukokortikoid terapija, osobito kod bolesnika s vaskulitis (lokalno ili bubrežni sustav) i kruži ANCA.
• Intenzivna plazmafereza u kombinaciji s imunosupresivima je vrijedna:
  • s anti-BMP-nefritisom pod uvjetom da je tretman započeo rano, prije potrebe za hemodijalizom;
  • u bolesnika s ne-anti-BMP-nefritisom koji već trebaju hemodijalizu, ali nemaju morfološki znakove nepovratnosti bolesti;
  • može biti korisno u drugim situacijama - prije izvršavanja "impulsa" s ciklofosfamidom.
• Dugoročna prognoza ovisi o ozbiljnosti početnog oštećenja bubrega, učestalosti recidiva, prisutnosti sustavne bolesti. Važan zadatak daljnje obrade - prevenciju i liječenje egzacerbacija (pravovremeno povećanje doze imunosupresanti) i utjecaj na neimunim mehanizama napredovanja glomerulonefritis (ACE inhibitori).

Preporuke za liječenje određenih oblika brzo progresivnog glomerulonefritisa

Anti-BMP-nefritis (tip I, bez Glassock, 1997), uključujući Goodpastureov sindrom. Kada kreatinina <600 pmol / L (6.8 mg%) - prednizon [60 mg / (kghsut) unutra], ciklofosfamid [2-3 mg / kghsut)] i svakodnevno intenzivno Plazmafereza (10-14 sesije s sesije prije uklanjanja 2 l plazme). Nakon postizanja održivog dozu poboljšanje kortikosteroid postupno smanjuje tijekom sljedećih 12 tjedana, i ciklofosfamid u potpunosti otkazan nakon 10 tjedana liječenja. Pacijenti s stabiliziranim umjerenim zatajenjem bubrega i proteinurijom pokazuju dugotrajni unos ACE inhibitora. S pogoršanjem se ponovno koriste isti pristupi.

S razinom kreatinina> 600 μmol / l, agresivna terapija je neučinkovita. Pacijenti koji zahtijevaju hemodijalizu, mora se tretirati konzervativno, osim za one slučajeve kada je bolest nedavno počela s brzim napredovanjem (za 1-2 tjedna), a promjene u bubrežnom biopsije potencijalno reverzibilne (tipa polumjesec stanica, cjevasti ili blage fibroza offline).

Imunokompleksni brzo-progresivni glomerulonefritis (tip II prema Glassock, 1997)

Liječenje ekstrakapilarnog (brzo progresivnog) glomerulonefritisa je isti, ali bez plazmefereze. Najčešće započinju intravenoznim pulsima metilprednizolona (1000 mg za 3-5 dana) uz daljnji unos prednizolona usta [60 mg / kghsut]]. Nisu svi ljudi smatraju potrebnim dodati citostatike (ciklofosfamid u pulsovima ili iznutra) s idiopatskim brzo progresivnim glomerulonefritisom; citotoksični lijekovi su svakako učinkoviti u sistemskom lupus erythematosusu ili krioglobulinemiji (nakon isključenja hepatitisa uzrokovanog HCV). HCV infekcija pokazuje dodavanje interferona alfa. Prednosti plazmefereze dokazane su samo s brzim progresivnim glomerulonefritisom u bolesnika s krioglobulinemijom. U slučaju odgovora na početnu terapiju potrebno je dugotrajno korištenje prednizolona, pa se azatioprin [2 mg / kghsut] može prebaciti na].

Maloimmunski brzo-progresivni glomerulonefritis povezan s ANCA (tip III bez Glassock, 1997)

Najčešće su to bolesnici s nekrotizirajućim vaskulitisom - sustavnim ( Wegenerova granulomatoza  ili mikroskopski poliarteritis) ili ograničeni samo s bubrezima. Najbolji rezultati dobiveni su pri liječenju ciklofosfamidom (unutar ili intravenozno u obliku pulseva) u kombinaciji s glukokortikoidima (također unutar ili intravenozno). Predlažu se različiti načini početne supresijske terapije i terapije održavanja.

Pacijenti s Wegener granulomatozom brzo progredirajući glomerulonefritis i tip III antitijela na proteinaza-3 dugo preporučuje kao tehnika za suzbijanje aktivnosti ciklofosfamid procesa i za terapiju održavanja. Bolesnici s mikroskopski poliarteritis brzo progresivni glomerulonefritis tipa III i anti-mijeloperoksidaze preporučuje kratki tečaj ciklofosfamid potisnuti aktivnost i dugo prijem azatioprin za terapiju održavanja. Plasmapheresis je indiciran za brzi razvoj zatajenja bubrega i prisutnost bubrega biopsija potencijalno reverzibilne promjene. Dodijelite 7-10 sesija plazmefereze unutar 2 tjedna. Ako za ovo vrijeme nema pozitivnog učinka, PF se poništava.