Maligna arterijska hipertenzija

Maligna hipertenzija - tešku hipertenziju s edema očnog živca papile ili velikim izlučevine (često krvarenja) u fundusa, rani i brzo progresivne bubrežne bolesti, srca, mozga. Arterijski tlak obično stabilno prelazi 220/130 mm Hg.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologija

Maligna arterijska hipertenzija, kao oblik hipertenzije, često se ne opaža (do 1% pacijenata). Prvenstveno maligna hipertenzivna bolest danas je vrlo rijetka (0,15-0,20% kod svih osoba s hipertenzivnom bolešću). Uglavnom muški bolesnici su bolesni u dobi do 40 godina, nakon 60 godina incidencija je oštro smanjena, a do 70 godina bolest se rijetko bilježi.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Uzroci zloćudna hipertenzija

Arterijska hipertenzija bilo koje prirode (hipertenzija ili simptomatska hipertenzija) može steći svojstva maligne bolesti u razvojnom procesu. Najčešći uzroci maligne hipertenzije su:

• parenhimske bolesti bubrega (brzo progresivni glomerulonefritis);
• terminalni zatajenje bubrega;
• stenoza bubrežne arterije;
• arterijska hipertenzija kod pušača.

U nekim slučajevima, maligna hipertenzija može razviti u endokrinom patologijom (pheochromocytoma, Conn sindrom, tumor reninsekretiruyuschie), žene u trudnoći i / ili u rano poslije poroda razdoblja. Takva se evolucija pretežito promatra u neliječenih ili neadekvatno tretiranih pacijenata.

Za razliku od drugih oblika hipertonije, u kojima je postupno pregrađivanjima elastofibroplasticheskaya Arteriole, uzrokuju razvoj maligna hipertenzija strše akutne renalne arteriola promjene s razvojem fibrinoid nekroze. Uz malignu arterijsku hipertenziju, bubrežni arterioli često se potpuno uništavaju kao posljedica intimalne proliferacije, hiperplazije glatkih mišića i taloženja fibrina u nekrotičnom vaskularnom zidu. Ove promjene dovode do kršenja lokalne autoregulacije protoka krvi i razvoja ukupne ishemije. S druge strane, ishemija bubrega dovodi do razvoja zatajenja bubrega.

Kao čimbenik koji je odgovoran za akutne promjene krvnih žila u malignoj arterijskoj hipertenziji, smatra se hormonalni stres, što dovodi do nekontrolirane sinteze vazokonstriktorskih hormona i očituje se:

• oštar porast krvnog vazokonstrikcijske hormona (hormona renin-angiotenzin-aldosteron, endotelne presor hormon, vazopresin, kateholamini, prostaglandina i povećanja pritiska frakcije slično);
• poremećaja elektrolita u vodi s razvojem hiponatrijemije, hipovolemije i često hipokalemije;
• razvoj mikroangiopatija.

Često, maligna hipertenzija je popraćena oštećenjem eritrocita fibrinskim trakama s razvojem mikroangiopatske hemolitičke anemije. Istovremeno, morfološke promjene krvnih žila s malignom arterijskom hipertenzijom s odgovarajućim i trajnim antihipertenzivnim tretmanom potencijalno su reverzibilne.

[12], [13], [14], [15], [16],

Simptomi zloćudna hipertenzija

Maligna arterijska hipertenzija karakterizira nagli napad i brz napredovanje svih simptoma bolesti. Pojava pacijenata je karakteristična: koža je blijeda, s zemljanim tonovima. Često postoje simptomi maligne hipertenzije, kao što su dispeptički pritužbi, brzo gubitak težine sve do  kaheksije. Arterijski tlak se trajno održava na vrlo visokoj razini (200-300 / 120-140 mm Hg). Oni pokazuju tendenciju povećanja tlaka pulsa; cirkadijani ritam promjene arterijskog tlaka (nestaju razdoblja noćnog smanjenja arterijskog tlaka). Često razvijaju hipertoničnu encefalopatiju, prijelazne poremećaje cerebralne cirkulacije s odgovarajućom klinikom.

Poraz srca obično prolazi prema vrsti lijevog ventrikularnog zatajenja, s čestim razvojem plućnog edema. Kada eokokardiografska istraživanja otkrivaju znakove hipertrofije i dilatacije lijeve klijetke.

Važan klinički i dijagnostički kriterij zloćudne hipertenzije smatra se promjenama u fundusu, koji se manifestiraju krvarenjem, eksudatom, edemom optičkog živčanog diska. U jednoj ili oba oka zapažen je iznenadni gubitak vida koji se javlja uslijed krvarenja ili drugih promjena u mrežnici.

Obrasci

Na ovom stupnju maligna hipertenzija smatra oblikom hipertenzivne bolesti ili hipertenzije, simptomatskog neovisnih oblika bolesti, koju je prvi opisao Volhard i Farom 1914. I proučena EM Tareev sredinom XX. Stoljeća.

[17], [18], [19], [20]

Dijagnostika zloćudna hipertenzija

Laboratorijska dijagnoza maligne hipertenzije

Bubrežne bolesti karakteriziran razvojem proteinurije (nefrotski sindrom javlja rijetko), niži relativna gustoća urina, mokraćnog promjene sedimenta (često eritrotsiturii). Uz smanjenje krvnog tlaka, težina mokraćnog sindroma smanjuje se. Oligurija, povećanje azotemijom, anemija odražavaju rane i brzi razvoj terminalnim bubrežnim zatajenjem, iako otkriven ožiljčenja samo u nekih bolesnika. Često, maligna hipertenzija razvija akutno zatajenje bubrega.

Dijagnoza maligne hipertenzije uključuje otkrivanje  anemije, često s elementima hemolize, fragmentacije eritrocita i retikulocitoze; koagulopatija prema vrsti diseminirane vaskularne koagulacije s razvojem trombocitopenije, pojava produkata degradacije fibrina u krvi i urinu; ESR se često povećava. Većina bolesnika ima visoku aktivnost renina u plazmi i povišeni sadržaj aldosterona.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Liječenje zloćudna hipertenzija

Maligna hipertenzija se smatra hitnom. Početni tretman malignog hipertenzije - snižavanje krvnog tlaka, u roku od 2 dana na 1/3 originalnog razini, sistolički krvni tlak se ne bi trebali smanjiti ispod 170 mm Hg i dijastolički krvni tlak - ispod 95-110 mm Hg U tu svrhu upotrebljavaju se brzo djelujući antihipertenzivni agensi koji se primjenjuju intravenski tijekom nekoliko dana. Daljnje smanjenje krvnog tlaka trebalo bi se polagano (tijekom idućih nekoliko tjedana) i pažljivo izbjeći hipoperfuziju organa i daljnje pogoršanje njihovih funkcija.

Liječenje maligne hipertenzije: lijekovi za intravenoznu primjenu

Za intravensku primjenu može se koristiti nekoliko lijekova.

Natrijev nitroprusid se primjenjuje dulje vrijeme (3-6 dana) brzinom od 0,2-8 μg / kg po minuti s titriranjem doze svakih 5 minuta. Potrebno je stalno i pažljivo pratiti krvni tlak i brzinu primjene lijeka.

Nitroglicerin (uveden u količini od 5-200 g / min) - lijek izbora za liječenje hipertenzije kod infarkta miokarda, nestabilnu anginu, koronarnu i neuspjeha u teškim lijeve klijetke.

Diazoksid se primjenjuje 50-150 mg intravenozno stručno, ukupna doza ne smije prijeći 600 mg / dan. Lijek se nastavlja kroz 4 do 12 sati, a lijek se ne može koristiti ako je maligna hipertenzija komplicirana infarktom miokarda ili pilingom aorte aneurizme.

Možda intravenozno korištenje ACE inhibitorom enalapril u dozi od 0,625-1,25 mg svakih 6 sati. Doza se smanjuje za polovicu u kombinaciji s diuretikom lijekom ili bubrežne insuficijencije. Lijek je indiciran u slučajevima teškog zatajenja srca; Ne može se koristiti u bolesnika s bilateralnom stenozom bubrežnih arterija.

Labetolol koji i alfa i beta-adrenergički blokirajući aktivnost se primijeniti kao bolus od 20-40 mg svaki 20-30 min na 2-6 sata. Ukupna doza lijeka mora postići 200-300 mg / dan. Tijekom uvođenja može se razviti bronhospazam ili ortostatska hipotenzija.

Ponekad je verapamil učinkovit s intravenskim ubrizgavanjem mase u dozi od 5-10 mg. Fosemid unutar ili intravenozno se koristi kao natriuretik. Osim toga, mogu se upotrijebiti plazmaferezu i ultrafiltracija.

Liječenje maligne hipertenzije: lijekovi za oralnu primjenu

Ako se to intenzivno liječenje maligne hipertenzije provodi za 3-4 dana, doći do željenog rezultata, moguće je pokušati ići na liječenje oralne lijekove, obično pomoću najmanje tri različite skupine antihipertenziva, odabir doze na dalje sporo smanjenje krvnog tlaka.

Kada dodjeljivanje antihipertenzivi treba jasno utvrditi uzrok razvoja maligna hipertenzija (renoparenhimatoznaya, renovaskularne, maligna hipertenzija zbog endokrini poremećaji, ishemične bolesti bubrega i tako dalje), stanju funkcije bubrega, bolesti koja se čine prednosti i nedostatke skupine antihipertenziva i utvrditi izvedivost njihovog kombiniranog korištenja.

Prognoza

Treba imati na umu da učinkovit antihipertenzivni tretman maligne hipertenzije određuje prognozu bolesnika s malignom hipertenzijom. Preživljavanje ne liječenih bolesnika u roku od 1 godine je samo 20%, dok je s odgovarajućim liječenjem, stopa preživljavanja od 5 godina veća od 90%.

[27], [28]