Mikroskopski poliangiitis

Mikroskopski poliangiitis je nekrotizirajući vaskulitis s minimalnim ili bez imunoloških depozita, koji zahvaća male krvne žile (arteriole, kapilare, venule), rjeđe arterije srednjeg kalibra, s prevladavajućim nekrotizirajućim glomerulonefritisom i plućnim kapilaritisom u kliničkoj slici.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Trenutno se mikroskopski poliangiitis registrira gotovo 10 puta češće od nodularnog poliarteritisa. Incidencija mikroskopskog poliangiitisa iznosi 0,36 na 100 000 stanovnika. Mikroskopski poliangiitis najčešće se razvija u dobi od 50-60 godina, s gotovo jednakom učestalošću kod muškaraca i žena.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Uzroci mikroskopski poliangiitis

Bolest mikroskopski poliangiitis opisali su J. Davson i suradnici 1948. godine kao zasebnu varijantu nodularnog poliarteritisa, kod kojeg je arterijska hipertenzija rijetka, ali postoji fokalni nekrotizirajući glomerulonefritis, što ukazuje na oštećenje malih krvnih žila. Oblik oštećenja bubrega (segmentni nekrotizirajući pauci-imuni glomerulonefritis), koji kombinira mikroskopski poliangiitis, Wegenerovu granulomatozu i brzo progresivni glomerulonefritis bez ekstrarenalnih znakova vaskulitisa, potvrđuje legitimnost izdvajanja mikroskopskog poliangiitisa kao neovisnog nozološkog oblika, različitog od nodularnog poliarteritisa. Detekcija ANCA u krvi pacijenata s mikroskopskim poliangiitisom omogućila je klasifikaciju ovog oblika sistemskog vaskulitisa u skupinu vaskulitisa povezanih s ANCA, a glomerulonefritisa u ovom obliku vaskulitisa u niskoimuni brzo progresivni glomerulonefritis povezan s prisutnošću ANCA (tip III ne R. Glassock, 1997).

Osnovni koncepti uloge ANCA u patogenezi sistemskog vaskulitisa izneseni su u opisu Wegenerove granulomatoze. Za razliku od potonje, pANCA protiv mijeloperoksidaze detektiran je u krvi većine pacijenata s mikroskopskim poliangiitisom.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogeneza

Karakteristična značajka mikroskopskog poliangiitisa je segmentalni nekrotizirajući vaskulitis malih krvnih žila bez znakova granulomatozne upale. Osim vaskulitisa mikrocirkulacijskog sloja, može se razviti i nekrotizirajući arteritis, histološki sličan onome kod nodularnog poliarteritisa. Najčešće su zahvaćene male krvne žile bubrega, pluća i kože.

• U koži je karakterističan razvoj dermalnog leukocitoklastičnog venulitisa.
• U plućima se razvija nekrotizirajući alveolitis sa septalnim kapilarama i masivnom neutrofilnom infiltracijom. U slučaju smrti pacijenta od plućnog krvarenja, tijekom obdukcije se utvrđuje plućna hemosideroza.
• Bubrezi pokazuju morfološku sliku fokalnog segmentalnog nekrotizirajućeg glomerulonefritisa s polumjesecima, identičnu glomerulonefritisu kod Wegenerove granulomatoze. Za razliku od potonje, oštećenje bubrega kod mikroskopskog poliangiitisa nije karakterizirano intersticijskim granulomima i nekrotizirajućim vaskulitisom eferentne vase recte i peritubularnih kapilara.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptomi mikroskopski poliangiitis

Simptomi mikroskopskog poliangiitisa počinju vrućicom, migrirajućom artralgijom i mijalgijom, hemoragičnom purpurom, gubitkom težine. Oko trećine pacijenata pati od ulceroznog nekrotičnog rinitisa na početku bolesti. Za razliku od Wegenerove granulomatoze, promjene u gornjim dišnim putovima su reverzibilne, nisu praćene uništavanjem tkiva i stoga ne dovode do deformacije nosa.

Biopsija nosne sluznice ne otkriva granulome, već samo nespecifične upale. Manifestacije oštećenja unutarnjih organa kod mikroskopskog poliangiitisa i Wegenerove granulomatoze su slične.

Prognoza je određena oštećenjem pluća i bubrega.

• Pluća su zahvaćena patološkim procesom kod 50% pacijenata. Klinički se primjećuju hemoptiza, dispneja, kašalj i bol u prsima. Najopasniji simptom je plućno krvarenje, koje postaje glavni uzrok smrti kod pacijenata s mikroskopskim poliangiitisom u akutnom razdoblju. Rendgenske snimke otkrivaju masivne infiltrate u oba plućna krila, znakove hemoragičnog alveolitisa.
• Oštećenje bubrega nalazi se u 90-100% pacijenata s mikroskopskim poliangiitisom. U većini slučajeva manifestira se simptomima brzo progresivnog glomerulonefritisa s rastućim zatajenjem bubrega, perzistentnom hematurijom i umjerenom proteinurijom, koja obično ne doseže nefrotsku razinu. Arterijska hipertenzija je umjerena i, za razliku od Wegenerove granulomatoze, ne razvija se često.

Oko 20% pacijenata, kao i kod Wegenerove granulomatoze, ima teško zatajenje bubrega u vrijeme dijagnoze i potrebna im je hemodijaliza, koja se kasnije kod većine njih može prekinuti.

Uz bubrege i pluća, mikroskopskim poliangiitisom zahvaćeni su gastrointestinalni trakt i periferni živčani sustav. Priroda njihovog oštećenja ista je kao kod Wegenerove granulomatoze.

Dijagnostika mikroskopski poliangiitis

U bolesnika s mikroskopskim poliangiitisom otkriva se povećana sedimentacija eritrocita (ESR), umjerena hipokromna anemija, povećanje u slučaju plućnog krvarenja, neutrofilna leukocitoza i povećanje koncentracije C-reaktivnog proteina.

Za razliku od poliarteritis nodosa, HBV markeri su odsutni kod većine pacijenata. Gotovo 80% pacijenata ima ANCA u krvi, prvenstveno mijeloperoksidazu (p-ANCA), ali 30% ima c-ANCA.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diferencijalna dijagnoza

Mikroskopski poliangiitis dijagnosticira se na temelju kliničke slike, morfoloških i laboratorijskih podataka. Međutim, gotovo 20% pacijenata nema ANCA u krvi, a biopsija bubrega nije uvijek moguća. U tim slučajevima, kombinacija brzo napredujućeg glomerulonefritisa s drugim simptomima vaskulitisa malih krvnih žila omogućuje nam da posumnjamo na nekrotizirajući vaskulitis.

Budući da je liječenje mikroskopskog poliangiitisa i Wegenerove granulomatoze isto u prisutnosti teškog visceritisa, koji određuje prognozu, nema potrebe za jasnom razlikom između ovih oblika sistemskog vaskulitisa.

Diferencijalna dijagnostika mikroskopskog poliangiitisa provodi se i s nodularnim poliarteritisom. U ovom slučaju, liječnik se treba voditi kliničkim i laboratorijskim značajkama obje bolesti. Nodularni poliarteritis karakterizira sindrom boli u trbuhu i polineuropatija, teška, ponekad maligna, arterijska hipertenzija, koja se gotovo nikada ne javlja kod pacijenata s mikroskopskim poliangiitisom, sindrom oskudnog mokraćnog sustava, aneurizmama ili stenozom krvnih žila tijekom angiografije, česta HBV infekcija. Kod mikroskopskog poliangiitisa, kombinacije hemoragičnog alveolitisa s brzo progresivnim glomerulonefritisom, najčešće se otkriva ANCA u krvnom serumu.

Kod pacijenata s mikroskopskim poliangiitisom, bubrežno-plućni sindrom zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s nizom bolesti karakteriziranih sličnim kliničkim simptomima.

Liječenje mikroskopski poliangiitis

Liječenje mikroskopskog poliangiitisa kao jednog od oblika ANCA-povezanog vaskulitisa sastoji se od kombinacije glukokortikoida s citostaticima. Principi i režimi imunosupresivnog liječenja slični su onima koji se koriste za liječenje Wegenerove granulomatoze.

U liječenju pauci-imunog brzo progresivnog glomerulonefritisa u kontekstu mikroskopskog poliangiitisa, kraći ciklus ciklofosfamida može se koristiti za indukciju remisije, nakon čega slijedi prijelaz na terapiju azatioprinom kao terapiju održavanja, iako se u prisutnosti hemoragičnog alveolitisa u kombinaciji s brzo progresivnim glomerulonefritisom takav terapijski režim ne koristi. Teški plućni vaskulitis u kontekstu mikroskopskog poliangiitisa indikacija je za ponovljene cikluse plazmafereze i intravenskog imunoglobulina. Druga indikacija za primjenu imunoglobulina je otpornost na aktivnu imunosupresivnu terapiju, što se podrazumijeva kao nedostatak učinka (kontinuirana progresija vaskulitisa) nakon 6 ili više tjedana upotrebe glukokortikoida i citostatika.

Prognoza

Prognoza mikroskopskog poliangiitisa, kao i Wegenerove granulomatoze, određena je oštećenjem pluća i bubrega. Hemoptiza je prognostički nepovoljan faktor u smislu ukupnog preživljavanja pacijenata. Razina kreatinina u krvi, koja prije liječenja prelazi 150 μmol/l, faktor je rizika za kronično zatajenje bubrega. Uzimajući u obzir učestalost masivnih plućnih krvarenja, koja su glavni uzrok smrti kod pacijenata s mikroskopskim poliangiitisom, čak i uz kombiniranu primjenu glukokortikoida i citostatika, 5-godišnja stopa preživljavanja iznosi 65%. Uz plućna krvarenja u akutnom razdoblju, smrt često nastupa od infektivnih komplikacija.

[ 25 ], [ 26 ]