Plućni tuberkulom

Plućni tuberkulom je klinički oblik tuberkuloze u kojem se u plućnom tkivu formira kazeozno-nekrotična formacija promjera većeg od 12 mm, odvojena od susjednog plućnog tkiva dvoslojnom kapsulom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Tuberkulom se otkriva u 2-6% novodijagnosticiranih pacijenata s respiratornom tuberkulozom, prvenstveno kod odraslih u dobi od 20-35 godina. Više od polovice pacijenata otkriva se tijekom kontrolnih fluorografskih pregleda, budući da većina njih nema očite kliničke znakove bolesti.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Uzroci plućni tuberkulomi

Razvoj tuberkuloma javlja se na pozadini hiperergične reakcije staničnih elemenata plućnog tkiva na mikobakterije tuberkuloze i povećane aktivnosti fibroplastičnih procesa u zoni tuberkulozne upale. Nastanak tuberkuloma može se olakšati neadekvatnim liječenjem bolesti, što dovodi do duljeg očuvanja populacije patogena u zahvaćenom području.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza

U slučaju nepotpunog obrnutog razvoja tuberkulozne upale, resorpcija i smanjenje veličine infiltrata kombiniraju se s povećanjem volumena kazeozno-nekrotičnih masa u njegovim središnjim dijelovima. Takva dinamika opaža se u prisutnosti visoko virulentnih sojeva mikobakterija u infiltratu, kao i s povećanom napetošću općeg i lokalnog staničnog imuniteta. Oko centralno smještene zone kazeozne nekroze pojavljuje se granulacijski sloj, a duž njezinih vanjskih granica formiraju se kolagena vlakna i počinje se formirati tanki vlaknasti sloj.

Mali infiltrat s izraženim kazeozno-nekrotičnim promjenama u središtu može se formirati i spajanjem nekoliko kazeoznih žarišta. Takav infiltrat također prilično brzo prolazi kroz enkapsulaciju i transformira se u tuberkulom.

Kapsula tuberkuloma sastoji se od dva sloja. Unutarnji sloj, formiran tuberkuloznim granulacijama, okružuje kazeoznu jezgru tuberkuloma. Vanjski sloj, predstavljen koncentrično smještenim vlaknastim vlaknima, odvaja tuberkulom od susjednog, blago promijenjenog plućnog tkiva. Masivna kazeozna jezgra i tanka (1-1,5 mm), dobro oblikovana vlaknasta kapsula karakteristične su morfološke značajke najčešćeg tipa tuberkuloma - kazeoma. Za infiltrativno-pneumonijski tip tuberkuloma karakteristična su izmjenjujuća područja kazeozne nekroze s epiteloidno-staničnim tuberkulima i slabo razvijenom kapsulom.

Tuberkulomi koji nastaju iz infiltrata i žarišta obično se nazivaju pravim. S patomorfološkog stajališta razlikuje se nekoliko vrsta pravih tuberkuloma: solitarni (homogeni i slojeviti) i konglomeratni (homogeni i slojeviti).

Solitarni homogeni tuberkulom predstavljen je okruglim kazeozno-nekrotičnim fokusom okruženim dvoslojnom kapsulom. Konglomeratni homogeni tuberkulom sastoji se od nekoliko malih kazeoznih fokusa ujedinjenih jednom dvoslojnom kapsulom. Kod slojevitih tuberkuloma, kazeozna jezgra okružena je koncentričnim slojevima vlaknastih kolagenih vlakana, koji se izmjenjuju sa slojevima kazeozne nekroze. To ukazuje na valoviti tijek procesa.

U mnogim progresivnim tuberkulomima mogu se pronaći područja destrukcije koja nastaju kao rezultat topljenja kazeoznih masa i njihove resorpcije fagocitima. Takvi se procesi događaju samo u perifernim dijelovima; u središnjim dijelovima tuberkuloma nema krvnih žila, a proteolitički enzimi i fagociti ne prodiru u te dijelove. Kao rezultat toga, raspadanje u tuberkulomu ima rubni položaj. Kada se kapsula tuberkuloma otopi, nastaju uvjeti za komunikaciju između šupljine raspadanja i bronha. U tom slučaju, kazeozne mase se odbacuju u lumen bronha i veličina šupljine raspadanja se povećava.

Različiti štetni učinci koji potiskuju stanični imunitet i mijenjaju hormonsku pozadinu u tijelu mogu dovesti do značajne progresije tuberkuloma s razvojem kazeozne pneumonije ili kavernozne tuberkuloze s naknadnom transformacijom u fibrozno-kavernoznu tuberkulozu pluća.

Stacionarni tijek ovog oblika tuberkuloze karakterizira odsutnost perifokalne infiltracije i znakova propadanja u tuberkulomu. U tkivu koje okružuje tuberkulom vidljive su promjene uzrokovane pneumofibrozom, kao i gusta žarišta bez očitih znakova aktivnosti.

S dosljedno regresivnim tijekom tuberkuloma, kazeozne mase s vremenom postaju gušće i fragmentirane, veličina tuberkuloma se polako smanjuje i postupno se zasićuje kalcijevim solima. Na njegovom mjestu može se formirati gusti vlaknasti fokus ili zona ograničene pneumofibroze. Ponekad se s regresivnim tijekom tuberkuloma kazeozne mase mogu gotovo potpuno odbaciti, nakon čega ostaje mala tankostijena šupljina, čije su stijenke bivša kapsula tuberkuloma. Kasnije se takva šupljina najčešće ožiljuje. S involucijom tuberkuloma, u okolnom plućnom tkivu obično se otkriva nekoliko vlaknastih fokusa, vrpci nastalih obliteriranim malim žilama i bronhima.

Osebujnom varijantom tuberkuloma smatra se ispunjena kaverna, koja se naziva lažni tuberkulom ili pseudo-tuberkulom. Blokirana kaverna postupno se puni nekrotičnim masama, limfom i staničnim elementima te se transformira u zaobljenu, volumetrijsku formaciju odvojenu od okolnog tkiva. Vlaknasti sloj koji okružuje takav lažni tuberkulom obično je prilično širok, a kazeoznim masama nedostaju alveolarne septume i drugi strukturni elementi plućnog tkiva.

Klinički tijek tuberkuloma može biti progresivan, stacionaran ili regresivan.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi plućni tuberkulomi

Izolirana priroda lezije uzrokuje kod mnogih pacijenata niskosimptomski, često inaperceptivan, kronični tijek tuberkuloma. Pogoršanje se obično javlja pod utjecajem nepovoljnih čimbenika vanjskog i unutarnjeg okruženja, koji smanjuju vjerojatnost ograničavanja specifične upale u plućima. Pacijenti osjećaju slabost, gubitak apetita, gubitak težine, a ponekad i porast tjelesne temperature na 37,5-37,8 °C. Može se javiti bol u prsima povezan s disanjem, kašalj (suhi ili s malom količinom sputuma). U rijetkim slučajevima javlja se hemoptiza. Rezultati fizikalnog pregleda pluća ovise o veličini tuberkuloma, njegovom položaju i fazi tuberkuloznog procesa.

[ 15 ]

Dijagnostika plućni tuberkulomi

Glavni radiološki sindrom kod tuberkuloma je ograničeno (fokalno) zatamnjenje, često smješteno subpleuralno, u 1., 2. ili 6. segmentu. Postoje mali (promjera do 2 cm), srednji (promjera 2-4 cm) i veliki (promjera više od 4 cm) tuberkulomi, koji mogu biti pojedinačni ili višestruki.

Okrugli, pravilni oblik zatamnjenja odgovara solitarnom tuberkulomu. Nepravilan oblik i policiklička vanjska kontura karakteristični su za konglomerat tuberkulom. Često se otkriva šupljina raspadanja koja je smještena ekscentrično i može imati različit oblik. Kada se kazeozne mase odbacuju kroz bronh, šupljina raspadanja nalazi se blizu ušća drenirajućeg bronha.

Konture tuberkuloma su obično jasne. Zamućenje kontura ukazuje na perifokalnu infiltraciju, koja se pojavljuje tijekom progresije tuberkuloma. Kada se otkrije i "put" do korijena pluća u obliku perivaskularnih i peribronhijalnih zbijenja s žarištima sjetve u okolnom plućnom tkivu.

Nehomogenost sjene tuberkuloma može biti posljedica heterogenosti kazeoznih masa: prisutnosti vlaknastih niti, kalcifikacija i područja uništenja.

Važna značajka radiološke slike tuberkuloma je prisutnost nekoliko polimorfnih žarišta i pneumofibroze u okolnom plućnom tkivu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]