Dijagnostika tuberkulina

Tuberkulinska dijagnostika je skup dijagnostičkih testova za određivanje specifične senzibilizacije tijela na Mycobacterium tuberculosis pomoću tuberkulina - autoklaviranog filtrata kultura Mycobacterium tuberculosis. Tuberkulin se klasificira kao nepotpuni antigen - hapten, koji nije sposoban uzrokovati bolest ili razvoj imuniteta na nju, ali uzrokuje specifičan odgovor povezan s alergijom odgođenog tipa. Istovremeno, tuberkulin ima visoku specifičnost, djelujući čak i u vrlo velikim razrjeđenjima. Pojava specifične reakcije na tuberkulin moguća je samo pod uvjetom prethodne senzibilizacije tijela na Mycobacterium kao rezultat spontane infekcije ili BCG cijepljenja.

Po svom kemijskom sastavu, tuberkulin je složeni pripravak koji sadrži tuberkuloproteine, polisaharide, lipide, nukleinske kiseline, stabilizatore i antiseptike. Biološka aktivnost tuberkulina, koju osigurava tuberkuloprotein, mjeri se u tuberkulinskim jedinicama (TU) i standardizira se u odnosu na nacionalni standard. Nacionalni standard se, pak, mora usporediti s međunarodnim standardom. U međunarodnoj praksi koristi se PPD-S (tuberkulin Seibert ili standardni tuberkulin).

Trenutno se u zemlji proizvode sljedeći oblici PPD-L (Linnikov domaći pročišćeni tuberkulin):

• pročišćeni tekući alergen tuberkuloze u standardnom razrjeđenju (pročišćeni tuberkulin u standardnom razrjeđenju) je tuberkulin spreman za upotrebu koji se koristi za masovnu i individualnu tuberkulinsku dijagnostiku;
• tuberkulozni alergen pročišćeni suhi za kutanu, potkožnu i intradermalnu primjenu (suhi pročišćeni tuberkulin) - praškasti pripravak (otapa se u priloženom otapalu), koristi se za individualnu tuberkulinsku dijagnostiku i za tuberkulinsku terapiju samo u antituberkulotskim ustanovama.

Svrha Mantoux testa

Ako je ljudski organizam prethodno senzibiliziran na Mycobacterium tuberculosis (spontanom infekcijom ili kao rezultat BCG cijepljenja), tada kao odgovor na uvođenje tuberkulina dolazi do specifične reakcije odgovora, koja se temelji na DTH mehanizmu. Reakcija se počinje razvijati 6-8 sati nakon uvođenja tuberkulina u obliku upalnog infiltrata različitog intenziteta, čija je stanična osnova limfociti, monociti, makrofagi, epiteloidne i divovske stanice. Mehanizam okidanja DTH je interakcija antigena (tuberkulina) s receptorima na površini efektorskih limfocita, što rezultira oslobađanjem medijatora stanične imunosti, uključujući makrofage u proces uništavanja antigena. Neke stanice umiru, oslobađajući proteolitičke enzime koji imaju štetan učinak na tkiva. Druge stanice se nakupljaju oko lezija. Vrijeme razvoja i morfologija reakcija s bilo kojom metodom primjene tuberkulina ne razlikuju se bitno od onih s intradermalnom primjenom. Vrhunac DTH reakcije je 48-72 sata, kada je njezina nespecifična komponenta minimalna, a specifična doseže svoj maksimum.

Tuberkulinska dijagnostika se dijeli na masovnu i individualnu.

Svrha masovne tuberkulinske dijagnostike je probir stanovništva na tuberkulozu. Zadaci masovne tuberkulinske dijagnostike:

• identifikacija djece i adolescenata s tuberkulozom;
• identifikacija osoba s rizikom od razvoja tuberkuloze za naknadno promatranje od strane ftizijatra (osobe zaražene mikobakterijama tuberkuloze prvi put s "preokretom" u tuberkulinskim testovima, s porastom tuberkulinskih testova, s hiperergičnim tuberkulinskim testovima, s tuberkulinskim testovima koji su dugo na umjerenoj i visokoj razini), ako je potrebno - za preventivno liječenje;
• odabir djece i adolescenata za BCG revakcinaciju;
• određivanje epidemioloških pokazatelja za tuberkulozu (stopa zaraze stanovništva, godišnji rizik od zaraze).

Za masovnu tuberkulinsku dijagnostiku koristi se samo Mantouxov test s 2 TE, pri čemu se koristi samo pročišćeni tuberkulin u standardnom razrjeđenju.

Kako bi se odabrala djeca i adolescenti za BCG revakcinaciju, Mantoux test s 2 TE, prema kalendaru preventivnih cijepljenja, provodi se u propisanim dobnim skupinama u 7 godina (nulti i prvi razredi srednje škole) i u 14 godina (osmi i deveti razredi). Revakcinacija se provodi kod prethodno neinficiranih, klinički zdravih osoba s negativnom reakcijom na Mantoux test.

Individualna tuberkulinska dijagnostika koristi se za provođenje individualnih pregleda. Ciljevi individualne tuberkulinske dijagnostike su:

• diferencijalna dijagnoza postvakcinacijske i infektivne alergije (PVA);
• dijagnostika i diferencijalna dijagnostika tuberkuloze i drugih bolesti;
• određivanje "praga" individualne osjetljivosti na tuberkulin;
• određivanje aktivnosti tuberkuloznog procesa;
• procjena učinkovitosti liječenja.

Prilikom provođenja individualne tuberkulinske dijagnostike koriste se različiti tuberkulinski testovi s kutanom, intradermalnom i potkožnom primjenom tuberkulina. Za različite tuberkulinske testove koristi se i pročišćeni tuberkulin u standardnom razrjeđenju (pročišćeni alergen tuberkuloze u standardnom razrjeđenju) i suhi pročišćeni tuberkulin (pročišćeni suhi alergen tuberkuloze). Pročišćeni tuberkulin u standardnom razrjeđenju može se koristiti u antituberkuloznim ustanovama, dječjim klinikama, bolnicama za somatske i zarazne bolesti. Suhi pročišćeni tuberkulin odobren je za upotrebu samo u antituberkuloznim ustanovama (antituberkulozni dispanzer, bolnica za tuberkulozu i sanatorij).

Tehnika istraživanja i evaluacija rezultata

Preparati tuberkulina PPD-L primjenjuju se u ljudski organizam kutano, intradermalno i potkožno. Put primjene ovisi o vrsti tuberkulinskog testa.

Diplomirani kožni test Grinchara i Karpilovskog

GKP je kožni tuberkulinski test sa 100%, 25%, 5% i 1% otopinama tuberkulina. Za dobivanje 100% otopine tuberkulina, 2 ampule suhog pročišćenog tuberkulina PPD-L uzastopno se razrjeđuju u 1 ml otapala, a od dobivene 100% otopine pripremaju se sljedeće otopine tuberkulina. Za dobivanje 25% otopine, 1 ml se iz ampule sa 100% otopinom izvuče sterilnom štrcaljkom i ulije u sterilnu suhu bočicu. 3 ml otapala se doda drugom sterilnom štrcaljkom, bočica se dobro protrese i dobije se 4 ml 25% otopine tuberkulina. Za dobivanje 5% otopine tuberkulina, 1 ml se iz bočice s 25% otopinom izvuče sterilnom štrcaljkom i prenese u drugu sterilnu suhu bočicu, zatim se doda 4 ml otapala, protrese i dobije se 5 ml 5% otopine tuberkulina itd.

Na suhu kožu unutarnje površine podlaktice, prethodno tretiranu 70%-tnom otopinom etilnog alkohola, sterilnim pipetama nanosi se kap po kap tuberkulina različitih koncentracija (100%, 25%, 5%, 1%) tako da se koncentracija tuberkulina smanjuje od pregiba lakta u distalnom smjeru. Ispod kapi s 1%-tnom otopinom tuberkulina nanosi se kap otapala bez tuberkulina kao kontrola. Za svaku otopinu tuberkulina i za kontrolu koriste se odvojene označene pipete. Koža podlaktice se rasteže odozdo lijevom rukom, zatim se integritet površinskih slojeva kože narušava olovkom protiv kozica u obliku ogrebotine duljine 5 mm, povučenom kroz svaku kap u smjeru uzdužne osi ruke. Skarifikacija se prvo provodi kroz kap otapala, zatim uzastopno kroz 1%, 5%, 25% i 100% otopine tuberkulina, trljajući tuberkulin 2-3 puta ravnom stranom olovke nakon svake skarifikacije kako bi se omogućilo da preparat prodre u kožu. Podlaktica se ostavlja otvorena 5 minuta da se osuši. Za svakog ispitanika koristi se zasebna sterilna olovka. Na mjestu skarifikacije pojavljuje se bijeli greben, što ukazuje na to da ima dovoljno vremena da se tuberkulin apsorbira. Nakon toga, preostali tuberkulin se uklanja sterilnom vatom.

GCP se procjenjuje prema NA Shmelevu nakon 48 sati. Razlikuju se sljedeće reakcije na GCP:

• anergička reakcija - nedostatak odgovora na sve otopine tuberkulina;
• nespecifična reakcija - blago crvenilo na mjestu primjene 100% otopine tuberkulina (izuzetno rijetko);
• normergična reakcija - umjerena osjetljivost na visoke koncentracije tuberkulina, bez reakcije na 1% i 5% otopine tuberkulina:
• hiperergična reakcija - odgovori na sve koncentracije tuberkulina, veličina infiltrata se povećava s povećanjem koncentracije tuberkulina, moguće su vezikularno-nekrotične promjene, limfangitis i probiri;
• izjednačavajuća reakcija - približno ista veličina infiltrata za sve koncentracije tuberkulina, visoke koncentracije tuberkulina ne izazivaju adekvatan odgovor;
• paradoksalna reakcija - manje intenzivna reakcija na visoke koncentracije tuberkulina, intenzivnije reakcije na niske koncentracije tuberkulina.

Izjednačavajuće i paradoksalne reakcije nazivaju se i neadekvatnim reakcijama na GKP. Ponekad se neadekvatne reakcije na GKP nazivaju hiperergijskim reakcijama.

GKP ima diferencijalno-dijagnostičku vrijednost u određivanju prirode alergije na tuberkulin. Postvakcinacijska GRT karakteriziraju normergične adekvatne reakcije, dok kod IA reakcija na GKP može biti hiperergična, izjednačavajuća ili paradoksalna. U ranom razdoblju primarne infekcije ("zaokret"), koja se javlja s funkcionalnim promjenama, opažaju se paradoksalne, izjednačavajuće reakcije.

U praktički zdrave djece koja su uspješno preživjela primarnu tuberkulozu, GKP također može biti normergičan.

GKP je od velike važnosti za diferencijalnu dijagnozu tuberkuloze i drugih bolesti, za određivanje aktivnosti tuberkuloznog procesa. Kod bolesnika s aktivnom tuberkulozom češće su hiperergične, izjednačavajuće i paradoksalne reakcije. Tešku tuberkulozu mogu pratiti energične reakcije.

Smanjenje osjetljivosti na tuberkulin prema podacima GKP-a (prijelaz iz hiperergičnih reakcija u normergične, iz neadekvatnih u adekvatne, iz energičnih u pozitivne normergične) kod pacijenata s tuberkulozom na pozadini antibakterijskog liječenja ukazuje na normalizaciju reaktivnosti tijela i učinkovitost terapije.

Intradermalni test s različitim razrjeđenjima tuberkulina

Početna otopina tuberkulina priprema se miješanjem ampule suhog pročišćenog tuberkulina PPD-L (50 tisuća TU) s ampulom otapala; dobiva se osnovno razrjeđenje tuberkulina - 50 tisuća TU u 1 ml. Preparat treba otapati 1 minutu, dok otopina ne postane bistra i bezbojna. Prvo razrjeđenje tuberkulina priprema se dodavanjem 4 ml otapala u ampulu s osnovnim razrjeđenjem (dobiva se 1000 TU u 0,1 ml otopine). Drugo razrjeđenje tuberkulina priprema se dodavanjem 9 ml otapala u 1 ml 1. razrjeđenja (dobiva se 100 TU u 0,1 ml otopine). Sva sljedeća razrjeđenja tuberkulina (do 8.) pripremaju se na sličan način. Dakle, razrjeđenja tuberkulina odgovaraju sljedećim dozama tuberkulina u 0,1 ml otopine: 1. razrjeđenje - 1000 TE, 2. - 100 TE, 3. - 10 TE, 4. - 1 TE, 5. - 0,1 TE, 6. - 0,01 TE, 7. - 0,001 TE, 8. - 0,0001 TE.

Mantoux test s različitim razrjeđenjima tuberkulina provodi se na isti način kao i test s 2 TE. Za svako razrjeđenje koristi se zasebna štrcaljka i igla. Na jednoj podlaktici provodi se test s dva razrjeđenja tuberkulina na udaljenosti od 6-7 cm jedna od druge. Istovremeno se na drugoj podlaktici može provesti treći test s drugim razrjeđenjem tuberkulina. Test se ocjenjuje nakon 72 sata:

• negativna reakcija - odsutnost papule i hiperemije, prisutnost samo ubodne reakcije (0-1 mm);
• upitna reakcija - papula manja od 5 mm ili hiperemija bilo koje veličine;
• pozitivna reakcija - papula 5 mm ili više.

Titracija (određivanje praga osjetljivosti na tuberkulin) završava se postizanjem pozitivne reakcije na najmanje razrjeđenje tuberkulina. Pozitivne reakcije na visoka razrjeđenja tuberkulina s dozama od 0,1 TB, 0,01 TE itd. ukazuju na visok stupanj senzibilizacije tijela i obično prate aktivnu tuberkulozu. Negativna reakcija na 100 TE kod velike većine pacijenata s vjerojatnošću od 97-98% omogućuje nam odbacivanje dijagnoze tuberkuloze ili isključivanje zarazne prirode alergije.

U velikoj većini pacijenata i zaraženih osoba, pri provođenju kožnih i intradermalnih tuberkulinskih testova otkriva se samo lokalna reakcija na tuberkulin. U izoliranim slučajevima, primjećuju se opće reakcije na Mantoux test s 2 TE. Takvi pacijenti podvrgavaju se temeljitom kliničkom i radiološkom pregledu. Žarišne reakcije se opažaju još rjeđe.

Kochov subkutani tuberkulinski test

Kochov subkutani tuberkulinski test je subkutana injekcija tuberkulina.

U pedijatrijskoj praksi, Kochov test se najčešće započinje s 20 TE. Za to se potkožno ubrizgava 1 ml pročišćenog tuberkulina u standardnom razrjeđenju ili 0,2 ml 3. razrjeđenja suhog pročišćenog tuberkulina bez uzimanja u obzir prethodnog proučavanja praga osjetljivosti na tuberkulin.

Brojni autori preporučuju prvu dozu od 20 TE za Kochov test u slučaju normergičnog Mantoux testa s 2 TE i negativne ili slabo pozitivne reakcije na 100%-tnu otopinu tuberkulina u GKP-u. U slučaju negativne reakcije na Kochov test s 20 TE, doza se povećava na 50 TE, a zatim na 100 TE. Kod djece s hiperergičnim reakcijama na Mantouxov test s 2 TE, Kochov test započinje uvođenjem 10 TE.

Kao odgovor na Kochov test razvijaju se lokalne, opće i fokalne reakcije.

• Lokalna reakcija se javlja na mjestu injekcije tuberkulina. Reakcija se smatra pozitivnom kada je veličina infiltrata 15-20 mm. Bez opće i fokalne reakcije, reakcija je malo informativna.
• Žarišna reakcija - promjene nakon uvođenja tuberkulina u žarište tuberkulozne lezije. Uz kliničke i radiološke znakove, preporučljivo je pregledati sputum, bronhijalne ispirke prije i nakon uvođenja tuberkulina. Pozitivna žarišna reakcija (pojačavanje kliničkih simptoma, pojačana perifokalna upala u radiološkom pregledu, pojava bakterijskog izlučivanja) važna je i u diferencijalnoj dijagnozi tuberkuloze s drugim bolestima i u određivanju aktivnosti tuberkuloznog procesa.
• Opća reakcija očituje se u pogoršanju stanja tijela u cjelini (tjelesna temperatura, stanični i biokemijski sastav krvi).
  • Temperaturna reakcija smatra se pozitivnom ako dođe do porasta tjelesne temperature za 0,5 °C u usporedbi s maksimumom prije potkožne primjene tuberkulina (preporučljivo je provoditi termometriju svaka 3 sata 6 puta dnevno tijekom 7 dana - 2 dana prije testa i 5 dana nakon testa). U velikoj većini pacijenata porast tjelesne temperature opaža se 2. dana, iako je moguć i kasniji porast 4.-5. dana.
  • Trideset minuta ili jedan sat nakon subkutane primjene tuberkulina, primjećuje se smanjenje apsolutnog broja eozinofila (FA Mihajlov test). Nakon 24-48 sati, ESR se povećava za 5 mm/h, broj trakastih neutrofila za 6% ili više, sadržaj limfocita se smanjuje za 10%, a trombocita za 20% ili više (Bobrov test).
  • Nakon 24-48 sati nakon subkutane primjene tuberkulina, albumin-globulinski koeficijent se smanjuje zbog smanjenja sadržaja albumina i povećanja α ₁ -, α ₂ - i γ-globulina (Rabukhin-Ioffe protein-tuberkulinski test). Ovaj test se smatra pozitivnim kada se pokazatelji promijene za najmanje 10% od početne razine.

Alternativne metode

Osim tuberkulina koji se koriste in vivo, stvoreni su i pripravci za upotrebu in vitro, za čiju se proizvodnju koriste tuberkulini ili različiti mikobakterijski antigeni.

Za otkrivanje antitijela na Mycobacterium tuberculosis proizvodi se dijagnostikum, suhi antigen eritrocitne tuberkuloze - ovčji eritrociti senzibilizirani fosfatidnim antigenom. Dijagnostikum je namijenjen provođenju indirektne hemaglutinacijske reakcije (IHA) radi otkrivanja specifičnih antitijela na antigene Mycobacterium tuberculosis. Ovaj imunološki test koristi se za određivanje aktivnosti tuberkuloznog procesa i praćenje liječenja. Imunoenzimski testni sustav također je namijenjen određivanju antitijela na Mycobacterium tuberculosis u krvnom serumu pacijenata - skup sastojaka za provođenje ELISA testa. Koristi se za laboratorijsku potvrdu dijagnoze tuberkuloze različitih lokalizacija, procjenu učinkovitosti liječenja i odlučivanje o propisivanju specifične imunokorekcije. Osjetljivost ELISA testa za tuberkulozu je niska, iznosi 50-70%, specifičnost je manja od 90%, što ograničava njegovu upotrebu i ne dopušta upotrebu testnog sustava za probir tuberkulozne infekcije.

PCR testni sustavi se koriste za otkrivanje mikobakterija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kontraindikacije za Mantoux test

Kontraindikacije za Mantoux test s 2 TE:

• kožne bolesti, akutne i kronične zarazne i somatske bolesti (uključujući epilepsiju) tijekom pogoršanja;
• alergijska stanja, reumatizam u akutnoj i subakutnoj fazi, bronhijalna astma, idiosinkrazija s izraženim kožnim manifestacijama tijekom pogoršanja;
• karantena za dječje infekcije u dječjim skupinama;
• razmak kraći od 1 mjeseca nakon drugih preventivnih cijepljenja (DPT, cijepljenje protiv ospica itd.).

U tim slučajevima, Mantoux test se provodi 1 mjesec nakon nestanka kliničkih simptoma ili odmah nakon ukidanja karantene.

Ne postoje apsolutne kontraindikacije za kožne i intradermalne tuberkulinske testove. Ne preporučuje se njihovo provođenje tijekom razdoblja pogoršanja kroničnih alergijskih bolesti, eksfolijativnog dermatitisa, pustularnih kožnih bolesti ili tijekom akutnih respiratornih infekcija.

Subkutana primjena tuberkulina je nepoželjna kod pacijenata s aktivnim reumatskim procesom, posebno sa srčanim bolestima, te tijekom pogoršanja kroničnih bolesti probavnih organa.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Čimbenici koji utječu na rezultat Mantoux testa

Intenzitet tuberkulinske reakcije ovisi o mnogim čimbenicima. Djeca imaju veću osjetljivost na tuberkulin nego odrasli. Kod teških oblika tuberkuloze ( meningitis, milijarna tuberkuloza, kazeozna pneumonija ) često se primjećuje niska osjetljivost na tuberkulin zbog teškog supresije reaktivnosti tijela. Neki oblici tuberkuloze ( tuberkuloza oka, tuberkuloza kože), naprotiv, često su popraćeni visokom osjetljivošću na tuberkulin.

Intenzitet reakcije na 2 TE ovisi o učestalosti i multiplicitetu revakcinacije protiv tuberkuloze. Svaka sljedeća revakcinacija podrazumijeva povećanje osjetljivosti na tuberkulin. S druge strane, smanjenje učestalosti BCG revakcinacije dovodi do smanjenja broja pozitivnih rezultata Mantoux testa za 2 puta, hiperergičnog - za 7 puta. Dakle, otkazivanje revakcinacije pomaže u utvrđivanju stvarne razine infekcije djece i adolescenata mikobakterijama tuberkuloze, što zauzvrat omogućuje potpuni obuhvat adolescenata BCG revakcinacijom unutar potrebnog vremenskog okvira.

Otkrivena je ovisnost intenziteta Mantoux reakcije o veličini BCG traga nakon cijepljenja. Što je veći ožiljak nakon cijepljenja, to je veća osjetljivost na tuberkulin.

Kod helmintskih invazija, hipertireoze, akutnih respiratornih bolesti, virusnog hepatitisa, kroničnih žarišta infekcije, osjetljivost na tuberkulin je povećana. Osim toga, do 6 godina, IA (GTH) je intenzivnije izražena kod starije djece.

Povećana osjetljivost na tuberkulin opaža se kada se Mantoux test provede unutar 1 dana do 10 mjeseci nakon cijepljenja protiv dječjih infekcija (cjepiva protiv DPT-a, DPT-M-a, ADS-M-a, ospica, zaušnjaka). Prethodno negativne reakcije postaju upitne i pozitivne, a nakon 1-2 godine ponovno postaju negativne. Stoga se tuberkulinska dijagnostika planira ili prije preventivnih cijepljenja protiv dječjih infekcija ili ne ranije od 1 mjeseca nakon cijepljenja.

Manje izražene reakcije na tuberkulin bilježe se ljeti. Intenzitet tuberkulinskih reakcija smanjuje se kod febrilnih stanja, onkoloških bolesti, virusnih dječjih infekcija, tijekom menstruacije te tijekom liječenja glukokortikoidnim hormonima i antihistaminicima.

Evaluacija rezultata tuberkulinskog testa može biti otežana u područjima gdje je raširena niska osjetljivost na tuberkulin uzrokovana atipičnim mikobakterijama. Razlike u antigenskoj strukturi različitih vrsta mikobakterija uzrokuju različite stupnjeve kožnih reakcija pri korištenju različitih antigena. Prilikom provođenja diferencijalnog testa s različitim vrstama tuberkulina, najizraženije reakcije uzrokuje tuberkulin pripremljen od vrste mikobakterija kojima je tijelo zaraženo. Takvi se pripravci obično nazivaju senzitinima.

Negativna reakcija na tuberkulin naziva se tuberkulinska anergija. Moguća je primarna anergija - izostanak reakcije na tuberkulin kod neinficiranih osoba, te sekundarna anergija koja se razvija kod zaraženih osoba. Sekundarna anergija, pak, može biti pozitivna (kao varijanta biološkog lijeka za tuberkulozu ili stanje imunoanergije, uočeno, na primjer, u slučaju "latentnog mikrobizma") i negativna (kod teških oblika tuberkuloze). Sekundarna anergija se javlja i kod limfogranulomatoze, sarkoidoze, mnogih akutnih zaraznih bolesti (ospice, rubeola, mononukleoza, hripavac, šarlah, tifus itd.), kod nedostatka vitamina, kaheksije, neoplazmi.

Djeca i adolescenti s hiperergijskom osjetljivošću na tuberkulin, na temelju rezultata masovne tuberkulinske dijagnostike, skupina su s najvećim rizikom od tuberkuloze i zahtijevaju najtemeljitiji pregled ftizijatra. Prisutnost hiperergičke osjetljivosti na tuberkulin najčešće je povezana s razvojem lokalnih oblika tuberkuloze. Kod tuberkulinske hiperergije rizik od tuberkuloze je 8-10 puta veći nego kod normergičnih reakcija. Posebnu pozornost treba posvetiti djeci zaraženoj Mycobacterium tuberculosis, s hiperergičnim reakcijama i kontaktom s oboljelima od tuberkuloze.

U svakom pojedinačnom slučaju potrebno je proučiti sve čimbenike koji utječu na osjetljivost na tuberkulin, što je od velike važnosti za postavljanje dijagnoze, odabir ispravne medicinske taktike, metode zbrinjavanja i liječenja pacijenta.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]