Dijagnoza tuberkulina

Tuberkulin - skup dijagnostičkih testova za detekciju specifične senzibilizacije na mikobakterija tuberkuloze pomoću tuberkulinske - autoklavu filtrata kulture Mycobacterium tuberculosis. Tuberkulin je klasificiran kao nepotpuni antigeni - hapteni, koji nisu sposobni uzrokovati bolest ili razvijati imunitet, ali uzrokuju specifičan odgovor povezan s alergijom odgođenog tipa. Istodobno, tuberkulin ima visoku specifičnost, čak iu vrlo velikim razrjeđenjima. Pojava specifičnog reakcije tuberkulinskom moguće samo ako je prethodno osjetljivosti na infekcije ili spontanog mikobakterija BCG cijepljenja.

Zbog svog kemijskog sastava, tuberkulin je kompleksan pripravak koji sadrži tuberkuloproteine, polisaharide, lipide, nukleinske kiseline, stabilizatore i antiseptike. Biološka aktivnost tuberkulinski daje tuberkuloproteinom mjeri u tuberkulinske jedinica (TU) i standardiziran s obzirom na nacionalne norme. Nacionalni standard, zauzvrat, treba usporediti s međunarodnim standardom. U međunarodnoj praksi koristi se PPD-S (tuberkulin Zeybert ili standard-tuberkulin).

Trenutačno se u zemlji proizvode slijedeći oblici PPD-L (domestic purified tuberculin Linnikova):

• sušičava alergen pročišćena tekućina u standardno razrjeđenje (pročišćen tuberkulinskom u standardno razrjeđenje) - je spreman za konzumaciju tuberkulin koristi za masu i individualne tuberkulina;
• tuberkulozan pročišćeni alergen suha epikutanu, supkutanu i intradermalnu primjenu (tuberkulin čišćen suhom) - praškastog pripravka (isporučuju se otopi u otapalu), koji se koristi za pojedinca i tuberkulina tuberkulinoterapii samo TB institucija.

Svrha Mantoux testa

Ako je ljudsko tijelo prethodno senzitizirane na Mycobacterium tuberculosis (spontane infekcije ili kao posljedica cijepljenja BCG), kao odgovor na specifična tuberkulinskom odgovor javlja reakcije, ima u osnovi mehanizma HRT. Reakcijska počinje razvijati nakon 6-8 sata nakon primjene tuberkulina po različitom ozbiljnosti upalnog infiltrata, koji se temelji na limfocita, monocita, makrofaga, epithelioid i gigantskim stanicama. Aktiviraju HRT - reakciji antigen (PPD) od receptora na površini djelovatelja limfocita, što je rezultiralo u izolaciju medijatora stanične imunosti uključuje makrofage u antigena proces uništavanja. Neke stanice umiru, izlučuju proteolitičke enzime, koji imaju štetan učinak na tkivo. Ostale se stanice akumuliraju oko lezija. Vrijeme razvoja i morfologija reakcija u bilo kojoj metodi primjene tuberkulina se ne razlikuju bitno od onih u intradermalnoj primjeni. Vrh reakcije GZT je 48-72 h, kada je njegova nespecifična komponenta minimalna, a specifična doseže maksimum.

Tuberkularna dijagnostika podijeljena je na masu i na pojedinca.

Svrha masovne tuberkulinske dijagnostike je istraživanje populacije na tuberkulozu. Zadaci masovne tuberkulinske dijagnostike:

• identifikacija bolesnika tuberkuloze djece i adolescenata;
• identifikacija osoba. Uključena u skupinu rizika od tuberkuloze za poslije puše promatranje u TB (ljudi zaraženo s Mycobacterium tuberculosis s „nadvišenje” tuberkulinski test, s povećanjem tuberkulinizacija, s hyperergic tuberkulinski test, uz tuberkulinski kožni test, dugo nalazi u umjereno i visoko), dok potreba - za profilaktičko liječenje;
• odabir djece i adolescenata za ponovnu implantaciju ubrzavanja;
• definiranje epidemioloških pokazatelja tuberkuloze (infekcija stanovništva, godišnji rizik od infekcije).

Za masovnu tuberkulinsku dijagnostiku, koristi se samo Mantoux s 2 TE. Koristeći samo pročišćeni tuberkulin u standardnom razrjeđivanju.

Da bi se odabrali djeca i adolescenti za ponovnu implantaciju BCG-a, Mantoux test sa 2 TE. Prema kalendaru preventivnih cijepljenja, obavlja se u propisanim dobnim skupinama od 7 godina (nula i prvih razreda srednje škole) i 14 godina (osmi i deveti razredi). Rekaccination se obavlja prethodno neinficiranim, klinički zdravih osoba s negativnom reakcijom na Mantoux test.

Pojedinačna tuberkulinska dijagnostika koristi se za pojedinačne preglede. Ciljevi pojedine tuberkulinske dijagnostike:

• diferencijalna dijagnoza postvaccijskih i infektivnih alergija (HRT);
• Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza tuberkuloze i drugih bolesti;
• definicija "pragova" individualne osjetljivosti na tuberkulinu;
• određivanje aktivnosti tuberkuloze;
• procjena učinkovitosti liječenja.

Prilikom izvođenja pojedinih dijagnostika tuberkulina koristite različite testove tuberkulina s kožnim, intradermalnim, supkutanim ubrizgavanjem tuberkulina. Za različite tuberkulinski test se koristi kao pročišćene tuberkulina u standardno razrjeđenje (sušičava pročišćeni alergen standardni za razrjeđivanje) i suhi pročišćene tuberkulina (pročisti alergen sušičava suhog). Pročišćeni tuberkulin u standardno razrjeđenje se može koristiti u borbu protiv tuberkuloze ustanovama, dječjim klinikama, somatske i zaraznih bolnicama. Suhi pročišćeni tuberkulin dozvoljen je za uporabu samo u postrojenjima protiv tuberkuloze (bolnica tuberkuloze, bolnica tuberkuloze i sanatorij).

Tehnika istraživanja i vrednovanja rezultata

Droge tuberkulina PPD-L se injektiraju u kožu ljudskog tijela, intradermalno i supkutano. Put primjene ovisi o vrsti tuberkulinskog testa.

Probudio je test kože Grinchar i Karpilovsky

GKP je kožni tuberkulinski test s 100%, 25%, 5% i 1% otopina tuberkulina. Za 100% -tna otopina u slijedu tuberkulinskom razrijedi s 2 ampule suhog pročišćena tuberkulin PPD-A u 1 ml otapala iz dobivene otopine 100% pripremljen je slijedeći rješenja tuberkulina. Za dobivanje 25% -tne otopine iz ampule sa 100% -tnom otopinom sterilnom špricom, sakupi se 1 ml i prelije se u sterilnu suhu bočicu. Još je 3 ml otapala dodano još jednom sterilnom špricom, boca je temeljito potresana, priprema se 4 ml 25% -tne otopine tuberkulina. Za 5% otopinom tuberkulina iz bočice s 25% -tnom otopinom sterilne 1 ml brizgalice koristi i prenese u sterilnu suhog bočice, a zatim se doda 4 ml otapala miješanu za 5 ml otopine 5% tuberkulin itd

Za suhu kožu unutarnju površinu podlaktice, prethodno obrađena s otopinom 70% -tnog etanola, sterilne pipete primjenjuje u kapima tuberkulinske različite koncentracije (100%, 25%, 5%, 1%) tuberkulinskom koncentraciju manja od Ulnarni preklapa u distalnom smjeru. Padne ispod 1% otopina tuberkulina primijeniti bez otapala kap tuberkulina kao kontrola. Za svaku otopinu tuberkulina i za praćenje koriste se odvojene označene pipete. Povucite kože podlaktice ispod lijeve ruke, a zatim je olovka ospoprivivalnym krše integritet površinskih slojeva kože u obliku pukotine dug je 5 mm, izvučeni kroz svaku kap u smjeru uzdužne osi ruku. Skarifikacija proizvesti najprije kroz kapljice otapala, a zatim uzastopno kroz 1%, 5%, 25% i 100% otopine tuberkulin, tuberkulin masiranjem proizvodnje 2-3 puta ravnu stranu svake olovke nakon skarifikacija za penetracije lijeka u kožu. Podlaktica ostaje otvorena 5 minuta da se osuši. Za svakog ispitanika koristi se zasebna sterilna olovka. Na mjestu skarifikacija pojavljuje bijeli valjak, dokaz dovoljno vremena za apsorpciju tuberkulina. Nakon toga se ostaci tuberkulina uklanjaju sterilnom vunom.

Procijenite HCUC za NA. Shmelev u 48 sati. Postoje sljedeće reakcije na HCV:

• anergijska reakcija - nema odgovora na sva rješenja tuberkulina;
• nespecifična reakcija - blagi crvenilo na mjestu primjene 100% -tne otopine tuberkulina (vrlo rijetko);
• normalna reakcija - umjerena osjetljivost na velike koncentracije tuberkulina, nedostatak odgovora na 1% i 5% otopine tuberkulina:
• reakcije giperergicheskaya - reakcije na sve koncentracije tuberkulinskog infiltrata povećavaju se s povećanjem koncentracije tuberkulina, mogućim vesikulo-nekrotičnim promjenama, limfangitisom, probira;
• reakcija izravnavanja - otprilike iste veličine infiltrata za sve koncentracije tuberkulina, velike koncentracije tuberkulina ne izazivaju odgovarajući odgovor;
• paradoksalna reakcija je manji intenzitet reakcije na veće koncentracije tuberkulina, intenzivnije reakcije na male koncentracije tuberkulina.

Izjednačavanje i paradoksalne reakcije također se nazivaju neadekvatne reakcije na HCV. Ponekad se neadekvatne reakcije na HCV pripisuju hiperergijskim reakcijama.

GKP ima diferencijalnu dijagnostičku vrijednost pri razjašnjavanju prirode tuberkulinske alergije. Postkakcinalni HRT karakterizira normalno odgovarajuće odgovore, dok u slučaju IA, odgovor na HCV može biti hiperergijski, izjednačavajući ili paradoksalno. U ranom razdoblju primarne infekcije ("skretanje"), koje se odvijaju s funkcionalnim promjenama, promatrane su paradoksalne, egalitarne reakcije.

Kod praktično zdrave djece, pozitivno je prenesena primarna tuberkularna infekcija. GKP je također normalno.

SCP ima veliku važnost za diferencijalnu dijagnozu tuberkuloze i drugih bolesti, za određivanje aktivnosti tuberkuloznog procesa. U bolesnika s aktivnom tuberkulozom, češće su hiperergijske, izjednačavajuće i paradoksalne reakcije. Teški tijek tuberkuloze može biti popraćen energetskim reakcijama.

Smanjenje osjetljivosti na tuberkulinskom prema SCE (prijelaz od hyperergic reakcija normergicheskie od neadekvatna adekvatne, iz energetski na pozitivan normergicheskie) kod pacijenata s tuberkuloze u pozadini liječenja antibioticima sugerira normalizaciju reaktivnost i učinkovitost terapije.

Intradermalni test s različitim razrjeđenjima tuberkulina

Početna otopina tuberkulina pripremljena je miješanjem ampule sa suhim pročišćenim tuberkulinom PPD-L (50.000 TE) s ampulom otapala, glavni razrjeđivanje tuberkulina je 50.000 TE u 1 ml. Lijek treba otopiti 1 minutu, dok se ne postane bistra i bezbojna otopina. Prvo razrjeđivanje tuberkulina priprema se dodavanjem 4 ml otapala u ampulu s glavnim razrjeđenjima (1000 TE se dobije u 0,1 ml otopine). Drugi razrjeđivanje tuberkulina pripremljen je dodavanjem u 1 ml 1. Razrjeđenja 9 ml otapala (100 TE dobiveno je u 0,1 ml otopine). Sve daljnje razrijeđenje tuberkulina (prije 8.) pripremljeno je na sličan način. Dakle, razrjeđenja tuberkulina odgovaraju sljedećim dozama tuberkulina u 0,1 ml otopine: 1. Razrjeđivanje - 1000 TE, 2-100 TE, 3 - 10 TE, 4-1 TE. 5 th - 0,1 TE, 6 th - 0,01 TE. 7. - 0,001 TE. 8. - 0.0001 TE.

Mantoux test s različitim razrjeđenjima tuberkulina provodi se na isti način. Kao proizvodnja s 2 TE. Za svako razrjeđivanje pomoću posebne šprice i igle. Jedan test se izvodi na jednom podlaktici s dva razrjeđenja tuberkulina na razmaku od 6-7 cm jedni od drugih. Istodobno možete staviti treći test s drugim razrjeđivanjem tuberkulina na drugoj podlaktici. Procijenite uzorak nakon 72 h:

• negativna reakcija - odsutnost papule i hiperemije, prisutnost samo reakcije skošenja (0-1 mm);
• sumnjiva reakcija - papula manje od 5 mm ili hiperemija bilo koje veličine;
• pozitivna reakcija - papula 5 mm ili više.

Titracija (određivanje praga osjetljivosti na tuberkulinu) završava se kada se postigne pozitivna reakcija na najmanji razrjeđivanje tuberkulina. Pozitivne reakcije na visoke razrijeđenja tuberkulina s dozama od 0,1 TB. 0,01 TE, itd. Ukazuju na visoki stupanj senzibilizacije tijela i obično prate aktivnu tuberkulozu. Negativna reakcija na 100 TE u većini bolesnika s vjerojatnosti od 97-98% omogućuje odbacivanje dijagnoze tuberkuloze ili isključivanje infektivne prirode alergije.

Velika većina pacijenata i zaraženih osoba s prikazom kožnih i intradermalnih tuberkulinskih uzoraka otkriva samo lokalnu reakciju na tuberkulin. U izoliranim slučajevima uobičajene reakcije zabilježene su za Mantoux test sa 2 TE. Takvi pacijenti podliježu temeljitom kliničkom i radiološkom pregledu. Čak i rjeđe promatrane žarišne reakcije.

Test subkutane tuberkuloze tvrtke Koch

Subkutani tuberkulinski test Koch je subkutana injekcija tuberkulina.

U dječjoj praksi Kochov test obično započinje s 20 TE. Za to se subkutano ubrizgava 1 ml pročišćenog tuberkulina u standardnom razrjeđivanju ili 0,2 ml 3. Razrijeđenja suhog purificiranog tuberkulina bez uzimanja u obzir preliminarnu studiju praga za osjetljivost na tuberkulinu.

Niz autora preporučuje se prva doza od 20 TE za Koch test za normalni karakter Mantoux uzorka s 2 TE i negativna ili slabo pozitivna reakcija za 100% -tnu otopinu tuberkulina u HCV. Uz negativnu reakciju na Koch test s 20 TE, doza se povećava na 50 TE. I zatim do 100 TE. Kod djece s hiperergijskim reakcijama na test Mantoux s 2 TE, Koch test započinje uvođenjem 10 TE.

Kao odgovor na Kochov test, razvijaju se lokalne, opće i žarišne reakcije.

• Lokalna reakcija javlja se na mjestu ubrizgavanja tuberkulina. Reakcija se smatra pozitivnom s veličinom infiltrata od 15-20 mm. Bez zajedničke i žarišne reakcije, to je malo informativno.
• Fokalna reakcija - promjene nakon uvođenja tuberkulina u središte tuberkulozne lezije. Uz kliničke i roentgenološke znakove preporuča se proučavanje iskašljaja, bronhijalnih voda za ispiranje prije i nakon uvođenja tuberkulina. Pozitivna reakcija lobularni (povećanje od kliničkih simptoma, povećana rendgenski pregled perifocal upala, pojava bakterijskih izolacije) je postavljen kao u diferencijalnoj dijagnozi tuberkuloze s drugim bolestima, te određivanje aktivnosti procesa tuberkuloze.
• Opća reakcija očituje se u pogoršanju tijela kao cjeline (tjelesna temperatura, stanični i biokemijski sastav krvi).
  • Reakcijska temperatura se smatra pozitivnim ako je porast tjelesne temperature pojavljuje pri 0,5 ° C iznad najviše za supkutane injekcije tuberkulina (Termometrija prikladno se provodi 3 sata 6 puta dnevno tijekom 7 dana - 2 dana prije pokusa i 5 dana na uzorku pozadini ). U velikom broju pacijenata se povećava tjelesna temperatura 2. Dana, iako je moguća kasnija 4. I 5. Dan.
  • Nakon 30 minuta ili 1 sat nakon subkutane primjene tuberkulina, apsolutni broj eozinofila smanjio se (FA Mikhailov test). Nakon 24-48 h, ESR se povećava za 5 mm / h, broj ubodnih neutrofila za 6% ili više, broj limfocita se smanjuje za 10%, a trombociti za 20% ili više (Bobrovov test).
  • 24-48 sati nakon supkutane injekcije tuberkulina smanjuje omjer albumin-globulin smanjenjem sadržaja albumina i povećanje u a ₁ -, a ₂ - i γ-globulina (protein tuberkulinizacija Rabuhina-Joffe). Taj se test smatra pozitivnim ako se indikatori promijene najmanje 10% početne razine.

Alternativne metode

Pored tuberkulina koji se koriste in vivo, razvijeni su in vitro pripravci za koje se koriste tuberkulin ili različiti antigeni mikobakterija.

Za detekciju antitijela na mikobakterije tuberkuloze, dijagnostički se izdaje eritrocitni tuberkulozni antigenski suhi-ovni eritrociti, osjetljivi na fosfatidni antigen. Dijagnostika je dizajnirana za provođenje neizravne hemaglutinacije (RNGA) reakcije kako bi se otkrila specifična antitijela na mikobakterijske antigene tuberkuloze. Ovaj imunološki test koristi se za određivanje aktivnosti tuberkuloznog procesa i kontrolu liječenja. Kako bi se odredile antitijela za mikobakterije tuberkuloze u krvnom serumu bolesnika, također je dizajniran sustav za ispitivanje imunološkog enzima - skup sastojaka za provođenje ELISA. Koristi se za laboratorijsku potvrdu dijagnoze tuberkuloze različitih lokalizacija, procjenu učinkovitosti liječenja i odluku o dodjeli specifičnog imunog korekcije. Osjetljivost ELISA-e za tuberkulozu je niska, 50-70%, specifičnost je manja od 90%, što ograničava njegovu upotrebu i ne dopušta upotrebu sustava za ispitivanje tuberkulozne infekcije.

PCR test sustavi koriste se za otkrivanje mikobakterija.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Kontraindikacije za Mantoux test

Kontraindikacije Mantoux testu s 2 TE:

• bolesti kože, akutne i kronične zarazne i somatske bolesti (uključujući epilepsiju) tijekom razdoblja pogoršanja;
• alergijski uvjeti, reumatizam u akutnim i subakutnim fazama, bronhijalna astma, idiosinkrazirana s teškim kožnim manifestacijama tijekom pogoršanja;
• karantenu za infekcije djetinjstva u dječjim skupinama;
• interval manje od 1 mjeseca nakon drugih preventivnih cijepljenja (DTP cjepivo protiv ospica, itd.).

U tim se slučajevima Mantoux test provodi 1 mjesec nakon nestanka kliničkih simptoma ili neposredno nakon karantene.

Nema apsolutnih kontraindikacija za provođenje dermalnih i intradermalnih testova s tuberkulinom. Ne preporuča se njihovo postavljanje tijekom razdoblja pogoršanja kroničnih alergijskih bolesti, s eksfoliativnim dermatitisom, pustularnim kožnim bolestima tijekom akutnih respiratornih infekcija.

Subkutana primjena tuberkulina je nepoželjna kod bolesnika s aktivnim reumatskim procesom, osobito kod oštećenja srca, uz pogoršanje kroničnih bolesti probavnog sustava.

[8], [9], [10], [11], [12]

Čimbenici koji utječu na rezultat Mantoux testa

Intenzitet tuberkulinske reakcije ovisi o mnogim čimbenicima. U djece je osjetljivost na tuberkulin veća od onoga odraslih osoba. U težim oblicima tuberkuloze ( meningitis, miliary tuberkuloze, kazeozne upala pluća ) često imaju nisku osjetljivost na tuberkulin izgovara inhibicije reaktivnost. Neki oblici tuberkuloze ( tuberkuloza očiju, kože), naprotiv, često prate visoka osjetljivost na tuberkulinu.

Intenzitet reakcije na 2 TE ovisi o učestalosti i množini revaccinacije protiv tuberkuloze. Svaka naknadna revaccinacija dovodi do povećanja osjetljivosti na tuberkulin. S druge strane, smanjenje učestalosti BCG pojačala dovodi do smanjenja broja pozitivnih rezultata na Mantoux test 2 puta, hyperergic - 7 puta. Dakle, ukidanje pojačala pomaže otkriti pravi stupanj infekcije u djece i adolescenata s Mycobacterium tuberculosis, koja je, pak, omogućuje potpunu pokrivenost BCG ponovnog cijepljenja adolescenata u traženom roku.

Otkrivena je ovisnost intenziteta Mantouxove reakcije na veličinu postvaccinalnog znaka BCG. Što je veći postvacinalni ožiljak, veća je osjetljivost na tuberkulinu.

U helmintičkim invazijama povećava se hipertireoza, akutne respiratorne bolesti, virusni hepatitis, kronični infekcijski fokusi, osjetljivost na tuberkulinu. Osim toga, do 6 godina, IA (HRT) je izraženiji u starijoj djeci.

Dobitak osjetljivost na tuberkulin primijetio prilikom postavljanja Mantoux test u roku od 1 dana do 10 mjeseci nakon cijepljenja protiv dječjih bolesti (DTP, DTaP-M TD, ospica, zaušnjaka cjepiva). Prije toga, negativne reakcije postaju upitne i pozitivne, a nakon 1-2 godine ponovno postaju negativne. Stoga se dijagnostika tuberkuloze planira ili prije profilaktičkog cijepljenja protiv infekcije dječje dobi, ili ne prije 1 mjeseca nakon cijepljenja.

Manje izražene reakcije na tuberkulinu zabilježene su tijekom ljeta. Intenzitet tuberkulinske reakcije se smanjuje febrilne stanja, raka, virusne infekcije, djece za vrijeme menstruacije za liječenje glukokortikoida hormona, antihistaminicima.

Procjena rezultata testiranja tuberkulina može biti teška u područjima s značajnim rasprostranjenjem slabe osjetljivosti na tuberkulin uzrokovanu atipičnim mikobakterijama. Razlike u antigenskoj strukturi različitih tipova mikobakterija uzrokuju različit stupanj težine kožnih reakcija kod korištenja različitih antigena. Kod provođenja diferenciranog testa s različitim tipovima tuberkulina, najizazovanija reakcija uzrokuje tuberkulin, pripremljen od vrste mikobakterija koje je organizam zaražen. Takvi lijekovi obično nazivaju senzitini.

Negativna reakcija na tuberkulin naziva se tuberkulinska anergija. Tu su primarni anergija - nema reakcija na tuberkulin u nezaražene osobe, a sekundarna anergija razvija u zaraženim pojedincima. Sekundarni anergija, zauzvrat, može biti pozitivna (kao varijanta biološke obrade od TBC infekcije ili stanja immunoanergii uočeno, na primjer, u slučaju „latentne mikrobizma”) i negativna (s teškim oblicima tuberkuloze). Sekundarni anergija također javlja kada klamidija, sarkoidoza, zarazne bolesti akutne mnoge (ospice, rubeola, mononukleoze, pertusis, šarlah, tifus, itd.), Za beriberi, kaheksije, tumora.

Djeca i adolescenti s hiperergijskom osjetljivošću na tuberkulin nakon rezultata masovne tuberkulinske dijagnostike su skupina koja najviše ugrožava tuberkulozu i zahtijevaju najdetaljniji pregled phthijatrica. Prisutnost hiperergijske osjetljivosti na tuberkulinu najčešće je povezana s razvojem lokalnih oblika tuberkuloze. Kod tuberkulinske hipertenzije, rizik od tuberkuloze je 8-10 puta veći nego kod normalnih reakcija. Posebna pozornost treba posvetiti djeci zaraženim mikobakterijama tuberkuloze, u prisutnosti hiperergijskih reakcija i kontakta s bolesnicima s tuberkulozom.

U svakom pojedinačnom slučaju potrebno je proučiti sve čimbenike koji utječu na osjetljivost na tuberkulin, što je od velike važnosti za dijagnosticiranje, odabir pravilne medicinske taktike, način upravljanja pacijentima i njegovo liječenje.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]