Prijelom gležnja s dislokacijom

Prijelom gležnja s pomakom definiran je kada postoji pomak fragmenata slomljene kosti. [1]

Epidemiologija

Prijelomi gležnja česti su i čine do 10% svih ozljeda kostiju, a njihova je učestalost u porastu posljednjih desetljeća. Prema inozemnim stručnjacima, godišnja učestalost prijeloma gležnja je otprilike 190 prijeloma na 100.000. ljudi, a većina oboljelih su starije žene i mladi muškarci (tjelesno aktivni i sportaši). [2]Prema nacionalnoj populacijskoj studiji u Švedskoj, zatvoreni prijelomi dva ili tri gležnja imali su godišnju stopu učestalosti od 33 na 100 000 osoba-godina i 20 do 40 na 100 000 osoba-godina u Danskoj. [3]Zanimljivo je da je najveća incidencija trimaleolarnih prijeloma između 60. i 69. godine, što postaje drugi najčešći tip prijeloma gležnja u ovoj dobnoj skupini.

Na prvom mjestu su supinacijsko-rotacijske (do 60%) i supinacijsko-adukcijske (više od 15%) ozljede, a slijede ozljede s pretjeranim okretanjem stopala prema unutra i istovremenom retrakcijom ili vanjskom rotacijom stopala.

U ovom slučaju gotovo 25% slučajeva su prijelomi oba gležnja (vanjski i unutarnji), a 5-10% su trostruki prijelomi. [4]

Uzroci prijelom gležnja s pomakom

Zglobne površine distalnih epifiza (donjih zadebljalih dijelova) tibije i fibule (kao i hrskavicom prekrivene konveksne površine tijela talusa) čineskočni zglob. Distalna epifiza tibije tvori medijalni (unutarnji) gležanj, a donji dio fibule čini lateralni (vanjski) gležanj. Također, stražnji dio distalnog kraja tibije smatra se stražnjim gležnjem.

Glavni uzroci prijeloma gležnja s pomakom su traume različitog podrijetla (tijekom trčanja, skakanja, pada, snažnog udara). Postoje takve vrste kao supinacijski prijelomi - s prekomjernim odstupanjem stopala prema van; prijelomi pronacije - s okretanjem stopala prema unutra, prekoračujući prirodnu amplitudu kretanja; rotacijski (rotacijski), kao i prijelomi fleksije - s prekomjernom adukcijom i/ili abdukcijom stopala tijekom njegove prisilne fleksije.

Najčešće su prijelomi medijalnog gležnja, popraćeni pomakom fragmenta njegovog dijela, posljedica everzije ili vanjske rotacije. A prijelom bočnog gležnja s pomakom može biti prijelom fibule neposredno iznad skočnog zgloba. Ovo je najčešći tip prijeloma gležnja koji se može dogoditi ako je stopalo skupljeno ili uvrnuto.

Može doći do bimaleolarne frakture ili prijeloma gležnja s dvostrukim pomakom – prijeloma i lateralnog i medijalnog gležnja. A prijelom oba gležnja s pomakom ortopedi smatraju najtežim slučajem. I prijelom trostrukog gležnja (trimaleolarni) ili trostruki prijelom gležnja s dislokacijom ne zahvaća samo unutarnji i vanjski gležanj, već i donji dio stražnjeg gležnja tibije. [5]

Faktori rizika

Čimbenici rizika za prijelome gležnja uključuju:

• smanjena mineralna gustoća kosti kod osteopenije, osteoporoze ili hipertireoze;
• povećan fizički stres na zglobovima gležnja;
• prekomjerna tjelesna težina;
• Menopauza (za žene);
• Bolesti zglobova gležnja, osobito osteoartritis, deformirajući osteoartritis ilitenovaginitis skočni zglob;
• Slabljenje ligamenata koji povezuju donji dio tibije i fibule (distalna intertibijalna sindezmoza) povezano s čestim prevrtanjem stopala i ozljedama gležnja;
• kronična nestabilnost gležnja, koja se razvija s disfunkcijom stražnje tibijalne tetive (i dovodi do stečenih ravnih stopala kod odraslih), u prisutnosti dijabetičke periferne neuropatije - sa slabošću mišića u skočnom zglobu i deformacijom stopala (što dovodi do čestog gubitka ravnoteže) ;
• loš položaj stopala ideformiteti stopala kod sistemskih bolesti.

Patogeneza

Bez obzira na lokalizaciju prijeloma, patogeneza kršenja cjelovitosti kostiju posljedica je deformirajućeg učinka na njih površinske energije udarca (ili drugog mehaničkog djelovanja), čija je snaga veća od biomehaničke čvrstoće koštanog tkiva. . Detaljnije o mehanizmu nastanka prijeloma u publikaciji -Prijelomi: opće informacije

Simptomi prijelom gležnja s pomakom

Klinički simptomi prijeloma gležnja su isti kaosimptomi prijeloma gležnja. Prvi znakovi su slični - u obliku akutne boli, razlivenog hematoma, deformacije skočnog zgloba i promjene položaja stopala, oštrog ograničenja kretanja stopala s potpunom nemogućnošću oslonca na ozlijeđenu nogu.

Također se vrlo brzo nakon prijeloma gležnja s pomakom razvija masivni edem koji zahvaća meka tkiva cijelog stopala i dijela potkoljenice. [6]

Ako kršenje cjelovitosti koštanih struktura nije popraćeno rupturom mekog tkiva, dijagnosticira se zatvoreni prijelom gležnja s pomakom fragmenata.

Kada pomaknuti fragmenti probiju meko tkivo i kožu i izađu u šupljinu nastale rane,otvoreni prijelom gležnja s pomakom fragmenata definiran je. Kod takvog prijeloma uočava se unutarnje krvarenje i krvarenje različitog intenziteta.

A povreda cjelovitosti kosti s više od tri fragmenta bez rupture mekog tkiva je zatvoreni prijelom gležnja s pomakom, a s rupturom mekog tkiva je otvoreni prijelom.

Obrasci

Trimaleolarni prijelom gležnja obično zahvaća distalni dio fibule (lateralni gležanj), medijalni gležanj i stražnji gležanj. Prvi sustav klasifikacije prijeloma gležnja, koji je razvio Percival Pott, razlikovao je prijelome gležnja s jednim, dva i tri gležnja. Iako je bio ponovljiv, sustav klasifikacije nije razlikovao stabilne i nestabilne prijelome. [7], [8]Laughe-Hansen razvio je sustav klasifikacije prijeloma gležnja na temelju mehanizma ozljede. [9]Opisuje položaj stopala u trenutku ozljede i smjer deformirajuće sile. [10]Ovisno o težini ozljede gležnja, razlikuju se stadiji (I-IV). Pružajući dodatne informacije o stabilnosti ozljede, Laughe-Hansen klasifikacija postala je široko korišten sustav klasifikacije za ozljede gležnja. Prema Laughe-Hansen klasifikaciji, trimaleolarni prijelom gležnja može se klasificirati kao SE IV ili PE IV. No Laughe-Hansenov klasifikacijski sustav doveden je u pitanje zbog slabe ponovljivosti i niske inter- i intra-eksperimentalne pouzdanosti. [11]

Jedna od najčešće korištenih klasifikacija prijeloma gležnja je Weberova klasifikacija, koja razlikuje peronealne prijelome povezane s tibijalno-maleolarnom sindezmozom. 40 Iako Weberov sustav klasifikacije ima visoku inter- i intra-promatračku pouzdanost, neadekvatan je za višestruke prijelome gležnja. [12]

Biomehaničke i kliničke studije dovele su do razvoja sustava klasifikacije za medijalni i stražnji gležanj. Medijalni prijelomi gležnja mogu se klasificirati prema Herscoviciju i suradnicima, koji razlikuju četiri tipa (A-D) prijeloma na temelju anteroposteriornih radiografija. [13]Ovo je trenutni standardni sustav za medijalni gležanj, ali je neadekvatan za višestruke prijelome gležnja. [14]Indikacije za kirurško liječenje medijalnih prijeloma gležnja više ovise o stupnju pomaka i je li to dio nestabilnog prijeloma gležnja.

Stražnji gležanj može se klasificirati prema Haraguchiju, Bartoniceku ili Masonu. Prvi je razvio sustav klasifikacije stražnjih prijeloma gležnja temeljen na kompjutoriziranoj tomografiji (CT) na temelju CT poprečnih rezova. [15]Mason i suradnici modificirali su Haraguchijevu klasifikaciju navodeći težinu i patomehanizam prijeloma. [16]Bartoníček et al. predložio je specifičniji klasifikacijski sustav temeljen na CT-u koji također uzima u obzir stabilnost tibijalno-tibijalnog zgloba i integritet peronealnog zareza. [17]Ovi sustavi klasifikacije stražnjeg gležnja mogu odrediti daljnje operativno ili konzervativno liječenje, ali ne mogu u potpunosti karakterizirati tip prijeloma tricepsa.

AO/OTA klasifikacija razlikuje tip A (infrasindezmotične), B (transsindezmotične) i C (suprasindezmotične) peronealne frakture. [18]Osim toga, prijelomi AO/OTA tipa B2.3 ili B3.3 su transsindezmotični prijelomi fibule s prijelomom posterolateralnog ruba i medijalnog gležnja. Isto vrijedi i za prijelome tipa AO/OTA C1.3 i C2.3 koji zahvaćaju sva tri gležnja. Dodatna poboljšanja mogu se dodati kako bi se razjasnila stabilnost sindezmoze ili povezanih lezija (npr. Le For-Wagstaffe tuberozitet). U AO/OTA klasifikaciji nema opisa konfiguracije medijalnih i stražnjih prijeloma gležnja. Ovo je vrijedno pažnje jer su veličina i pomak stražnjeg ulomka faktori koje treba uzeti u obzir pri odabiru liječenja. [19]

U idealnom slučaju, sustav klasifikacije trebao bi imati visoku pouzdanost između i unutar istraživača, biti široko priznat, relevantan za predviđanje i primjenjiv u istraživanju i klinici. Najopsežniji sustav klasifikacije je AO/OTA klasifikacija. Široko je priznat, jednostavan za korištenje u kliničkoj praksi i pruža informacije o vrsti prijeloma tricepsa s naglaskom na fibulu. Međutim, važan čimbenik, konfiguracija stražnjeg fragmenta gležnja, nije zastupljen u AO/OTA klasifikaciji.

Komplikacije i posljedice

Moguće komplikacije i posljedice ove vrste prijeloma kao što su:

• Infekcija rane (u slučaju otvorenog prijeloma);
• kontraktura gležnja;
• deformacija zgloba gležnja zbog netočne repozicije fragmenata s razvojem posttraumatske artroze;
• poremećena reparativna regeneracija koštanog tkiva što dovodi do stvaranja tzvlažni zglob;
• Posttraumatska navikaiščašenje stopala;
• Nepravilno spajanje prijeloma (npr. naginjanje talusa prema van), što otežava hodanje;
• razvojimpeachment sindrom gležnja s poremećajem njegove normalne mehanike.

Dijagnostika prijelom gležnja s pomakom

Dijagnoza prijeloma gležnja praćenog iščašenjem postavlja se kliničkim pregledom.

Njegova glavna komponenta je instrumentalna dijagnostika, uključujućiRTG skočnog zgloba u različitim projekcijama. U slučaju nedovoljne jasnoće rendgenskih snimaka koristi se kompjutorizirana tomografija. Osim toga, Dopplerom se procjenjuje protok krvi u stopalu, a magnetskom rezonancijom skočnog zgloba procjenjuje se oštećenje ligamenata i stanje zglobnih površina.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalno se dijagnosticira s uganućem skočnog zgloba, puknućem ligamenta gležnja, rupturom Ahilove tetive, prijelomom gležnja bez pomaka i prijelomom talusa.

Liječenje prijelom gležnja s pomakom

Izbor metode liječenja i vrijeme kirurške fiksacije ovise o složenosti prijeloma, cjelovitosti mekog tkiva i stupnju edema.

S minimalnim pomakom dijelova kosti u slučaju zatvorenog prijeloma moguća je zatvorena repozicija koštanih fragmenata primjenom udlage ili gipsanog zavoja, također za imobilizaciju skočnog zgloba koristiti pneumatskuortoza(prtljažnik s oblogom na napuhavanje).

U većini slučajeva ipak je potrebno kirurško liječenje kako bi se osiguralo pravilno srastanje prijeloma s dislokacijom većom od 2 mm, a sastoji se od repozicije i fiksacije koštanih fragmenata metalnom osteosintezom - intraosealnom iliperkutana osteosinteza pomoću posebnih struktura od nehrđajućeg čelika ili titana. [20]Čak i kada je pomak minimalan, ne može se bez kirurške intervencije u slučaju radiološki potvrđene nestabilnosti gležnja. [21], [22]

Rehabilitacija

U slučaju prijeloma gležnja s pomakom, vremenski okvir za spajanje kosti je jedan i pol do dva mjeseca, ali može trajati i duže - do tri do četiri mjeseca.

Budući da pacijenti ne smiju opterećivati ​​ozlijeđenu nogu 4-6 tjedana i ne mogu se osloniti na nju, bolovanje nakon prijeloma gležnja s pomakom daje se za cijelo vrijeme liječenja.

Tijekom rehabilitacije, dok je skočni zglob u gipsu, preporuča se držati ozlijeđenu nogu u sjedećem položaju pod pravim kutom. Zacjeljivanje se pospješuje vježbama nakon prijeloma gležnja s pomakom, koje su prije skidanja gipsa ili fiksiranja fragmenata konstrukcije ograničene na statičku napetost mišića (pottkoljenice, bedra, glutealne) i kompresiju-otpuštanje nožnih prstiju (što poboljšava krvotok cirkulaciju i smanjuje otekline).

Pod uvjetom da je kost dobro zarasla, pacijenti bi trebali izvoditi sljedeće vježbe nakon prijeloma gležnja s pomakom:

• dok sjedite, ispružite i savijte nogu u zglobu koljena, ispružujući je vodoravno;
• Stojeći na podu, naslonjeni na naslon stolice, pomaknite nogu u stranu i natrag.

Nakon skidanja gipsa, sjedeći kako biste podigli prednji dio stopala, držeći pete na podu; podići i spustiti pete, oslanjajući se na prste; izvodite rotacijske pokrete petama, cijelim stopalom, kao i kotrljanje stopala od prstiju do pete i natrag.

Prevencija

Je li moguće spriječiti prijelom gležnja? Jedan od načina je ojačati koštano tkivo unosom dovoljno vitamina D, kalcija i magnezija, te održavati ligamentarni aparat u dobrom stanju vježbanjem (ili barem više hodanja).

Prognoza

Do danas nema dugoročnih studija ishoda izoliranog prijeloma gležnja s pomakom, ali valja imati na umu da se radi o složenoj zglobnoj ozljedi čija prognoza ovisi o vrsti prijeloma, kvaliteti njegova liječenja i prisutnosti /odsustvo komplikacija.