Prijelom gležnja s dislokacijom

Pomaknuti prijelom gležnja definira se kada dođe do pomicanja slomljenih fragmenata kostiju. [1]

Epidemiologija

Prijelomi gležnja su uobičajeni i čine do 10% svih ozljeda kostiju, a njihova učestalost povećava se posljednjih desetljeća. Prema stranim stručnjacima, godišnja učestalost prijeloma gležnja je otprilike 190 prijeloma na 100.000. Ljudi, a većina oboljelih su starije žene i mladići (fizički aktivni i sportaši). [2] Prema nacionalnoj studiji stanovništva u Švedskoj, zatvoreni prijelomi dvo- ili tri-gležnja imali su godišnju stopu incidencije od 33 na 100.000 osoba-godina i 20 do 40 na 100.000 osoba u Danskoj. [3] Zanimljivo je da je vrhunska učestalost trimaleolarnih prijeloma u dobi od 60 i 69 godina, postajući druga najčešća vrsta prijeloma gležnja u ovoj dobnoj skupini.

Prvo su ozljede supinacije (do 60%) i dodatak supinacije (više od 15%), nakon čega su uslijedile ozljede s prekomjernim okretanjem stopala i istodobnim povlačenjem ili vanjskom rotacijom stopala.

U ovom su slučaju gotovo 25% slučajeva prijeloma gležnjeva (vanjskih i unutarnjih), a 5-10% su trostruki prijelomi. [4]

Uzroci prijelom gležnja s pomakom

Zglobne površine udaljenih epifiza (niži zadebljani dijelovi) tibije i fibule (kao i konveksne površine tijela prekrivene hrskavicom) tvore zglob gležnja. Distalna epifiza tibije tvori medijalni (unutarnji) gležanj, a donji dio fibule tvori bočni (vanjski) gležanj. Također, stražnji dio distalnog kraja tibije smatra se stražnjim gležnjačem.

Glavni uzroci pomaknutih prijeloma gležnja su traume različitog podrijetla (tijekom trčanja, skakanja, pada, snažnog utjecaja). Postoje takve vrste kao što su lomovi supinacije - s prekomjernim odstupanjem stopala prema van; Proted prijeloma - s unutarnjim okretanjem stopala, premašuje prirodnu amplitudu pokreta; Rotacijska (rotacijska), kao i fleksije frakcije - s prekomjernom addukcijom i/ili otmicom stopala tijekom njegove prisilne fleksije.

Najčešće prijelomi medijalnog gležnja, praćeni pomakom fragmenta svog dijela, rezultat su vječne ili vanjske rotacije. A prijelom bočnog gležnja s pomakom može biti prijelom fibule neposredno iznad zgloba gležnja. Ovo je najčešća vrsta prijeloma gležnja koja se može dogoditi ako je stopalo ugušeno ili uvijeno.

Može doći do bimaleolarnog ili dvostrukog pomaknutog prijeloma gležnja - prijelom i bočnog gležnja i medijalnog gležnja. A pomicani prijelom oba gležnja Ortopedi smatraju najtežim slučajem. I trostruki gležanj (trimaleolarni) ili trostruki prijelom gležnja s dislokacijom ne uključuje samo unutarnji i vanjski gležanj, već i donji dio stražnjeg gležnja tibije. [5]

Faktori rizika

Čimbenici rizika za prijelome gležnja uključuju:

• Smanjena mineralna gustoća kostiju u osteopeniji, osteoporozi ili hipertireozama;
• Povećani fizički stres na zglobovima gležnja;
• Prekomjerna tjelesna težina;
• Menopauza (za žene);
• Bolesti zglobova gležnja, posebno osteoartritis, deformiranje osteoartritisa ili tenovaginitis zglob gležnja;
• Slabljenje ligamenata koji povezuju nižu tibiju i fibulu (distalna intertibilna sindesmoza) povezano s čestim prevrtanjem stopala i ozljedama gležnja;
• Kronična nestabilnost gležnja, koja se razvija s disfunkcijom stražnje tibijalne tetive (i dovodi do stečenih ravnih stopala kod odraslih), u prisutnosti dijabetičke periferne neuropatije - s slabošću mišića u zglobu gležnja i deformaciji stopala (što dovodi do učestalog gubitka ravnoteže);
• Malpozicija stopala i deformacije stopala u sistemskim bolestima.

Patogeneza

Bez obzira na lokalizaciju loma, patogeneza kršenja integriteta kostiju nastaje zbog deformiranja učinka na njih površinske energije udara (ili drugog mehaničkog djelovanja), čija je čvrstoća veća od biomehaničke čvrstoće koštanog tkiva. Više detalja o mehanizmu pojave loma u publikaciji - prijelomi: Opće informacije

Simptomi prijelom gležnja s pomakom

Klinički simptomi prijeloma gležnja isti su kao simptomi prijeloma gležnja. Prvi znakovi su slični - u obliku akutne boli, proliveni hematom, deformitet zgloba gležnja i promjena u položaju stopala, oštro ograničenje kretanja stopala s potpunom nemogućnošću da se oslanjaju na ozlijeđenu nogu.

Masivni edem također se razvija vrlo brzo nakon pomaknutog prijeloma gležnja koji uključuje meka tkiva cijelog stopala i dio potkoljenice. [6]

Ako kršenje integriteta koštanih struktura nije popraćeno rupturama mekog tkiva, dijagnosticiran je zatvoreni prijelom gležnja s pomakom fragmenata.

Kad se pomaknuli fragmenti probiju meko tkivo i kožu i izađu u šupljinu rezultirajuće rane, definirana je otvoreni prijelom od gležnja s pomakom fragmenata. U takvom prijelomu uočene su unutarnje krvarenje i krvarenje različitog intenziteta.

A kršenje integriteta kosti s više od tri fragmenta bez puknuća mekog tkiva zatvoreni je prijelom gležnja s pomakom, a s mekim tkivom puknuća je raspršivanje otvorenog prijeloma.

Obrasci

Trimaleolarni prijelom gležnja obično uključuje distalni dio fibule (bočni gležanj), medijalni gležanj i stražnji gležanj. Prvi sustav klasifikacije frakture gležnja, koji je razvio Percival Pott, razlikovao se između prijeloma gležnja s jednim, dvostrukim i trostrukim i ganjkima. Iako se reproducira, klasifikacijski sustav nije razlikovao stabilne i nestabilne prijelome. [7], [8] Laugh-Hansen je razvio klasifikacijski sustav za prijelome gležnja na temelju mehanizma ozljede. [9] Opisuje položaj stopala u vrijeme ozljede i smjer deformirajuće sile. [10] Ovisno o težini ozljede gležnja, različita faza (I-IV) razlikuje se. Pružajući dodatne informacije o stabilnosti ozljede, klasifikacija Lauge-Hansen postala je široko korišteni klasifikacijski sustav za ozljede gležnja. Prema klasifikaciji Lauge-Hansen, trimaleolarni prijelom gležnja može se klasificirati kao SE IV ili PE IV. No, sustav klasifikacije Lauge-Hansen doveden je u pitanje zbog loše obnovljivosti i male inter- i intra-eksperimentalne pouzdanosti. [11]

Jedna od najčešće korištenih klasifikacija prijeloma gležnja je Weber klasifikacija, koja razlikuje peronealne prijelome povezane s tibijalno-malleolarnom sindesmozom. 40 Iako sustav klasifikacije Weber ima visoku pouzdanost među i intraobserveru, neadekvatan je za višestruke prijelome gležnja. [12]

Biomehaničke i kliničke studije dovele su do razvoja klasifikacijskih sustava za medijalni i stražnji gležanj. Medijalni prijelomi gležnja mogu se klasificirati prema Herscovici i ostali, koji razlikuju četiri vrste (A-D) prijeloma na temelju anteroposteriornih radiografa. [13] Ovo je trenutni standardni sustav za medijalni gležanj, ali neadekvatan je za višestruke prijelome gležnja. [14] Naznake za kirurško liječenje prijeloma medijalnog gležnja, radije ovise o stupnju pomaka i je li dio nestabilnog prijeloma gležnja.

Posljednji gležanj može se klasificirati prema Haraguchiju, Bartonicek ili Masonu. Bivši je razvio klasificirani tomografija (CT) klasifikacijski sustav za stražnje prijelome gležnja na temelju CT poprečnih kriški. [15] Mason i dr. Izmijenili su Haraguchijevu klasifikaciju navođenjem ozbiljnosti i patomehanizma loma. [16] Bartoníček i sur. Predložio je specifičniji CT-ov klasifikacijski sustav koji također uzima u obzir stabilnost tibijalnog tibijalnog zgloba i integritet peronealnog nota. [17] Ovi sustavi za klasifikaciju stražnjeg gležnja mogu odrediti daljnje operativno ili konzervativno liječenje, ali ne mogu u potpunosti karakterizirati vrstu frakture tricepsa.

AO/OTA klasifikacija razlikuje između tipa A (infracsyndessmotic), b (transsindesmotski) i C (suprasyndesmot) peronealne prijelome. [18] Osim toga, AO/OTA tip B2.3 ili B3.3 prijelomi su transsindesmotski prijelomi fibule s lomom posterolateralnog ruba i medijalnog gležnja. Isto vrijedi i za prijelome AO/OTA tipa C1.3 i C2.3 koji uključuju sva tri gležnjeva. Mogu se dodati dodatna usavršavanja kako bi se razjasnila stabilnost sindesmoze ili pridruženih lezija (npr. Le for-wagstaffe tuberosity). Ne postoji opis konfiguracije medijalnih i stražnjih prijeloma gležnja u klasifikaciji AO/OTA. To je primjetno jer su veličina i pomak stražnjeg fragmenta faktori koje treba uzeti u obzir pri odabiru liječenja. [19]

U idealnom slučaju, sustav klasifikacije trebao bi imati veliku pouzdanost između i unutar istraživača, biti široko priznat, relevantan za predviđanje i primjenjiv u istraživanju i klinici. Najopsežniji sustav klasifikacije je AO/OTA klasifikacija. Široko je prepoznat, jednostavan za korištenje u kliničkoj praksi i pruža informacije o vrsti prijeloma tricepsa s naglaskom na fibulu. Međutim, važan faktor, konfiguracija fragmenta stražnjeg gležnja, nije predstavljen u klasifikaciji AO/OTA.

Komplikacije i posljedice

Moguće komplikacije i posljedice ove vrste loma poput:

• Infekcija rane (u slučaju otvorenog prijeloma);
• Kontrakcija gležnja;
• Deformacija zgloba gležnja zbog netočnog repozicioniranja fragmenata s razvojem posttraumatske artroze;
• Oslabljena reparativna regeneracija koštanog tkiva što dovodi do stvaranja takozvanog lažni zglob;
• Post-traumatski uobičajeni uganuća stopala;
• Nepravilna fuzija prijeloma (npr. Naginjanje talusa prema van), što otežava hodanje;
• Razvoj sindroma impeachment gležnja s poremećajem njegove normalne mehanike.

Dijagnostika prijelom gležnja s pomakom

Dijagnoza prijeloma gležnja praćena dislokacijom određena je kliničkim pregledom.

Njegova glavna komponenta je instrumentalna dijagnostika, uključujući rendgenski zrak zgloba gležnja u različitim projekcijama. U slučaju nedovoljne jasnoće radiografa, koristi se računalna tomografija. Osim toga, dopplerovo snimanje provodi se kako bi se procijenila protok krvi u stopalu, a za procjenu oštećenja ligamenta i stanje zglobnih površina provodi se magnetska rezonanca zgloba gležnja.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza postavlja se s ugašenom gležnja, suzama ligamenta gležnja, puknulom ahilove tetive, prijelomom gležnja bez pomaka i prijelomom talusa.

Liječenje prijelom gležnja s pomakom

Izbor metode liječenja i vrijeme kirurške fiksacije ovise o složenosti prijeloma, integritetu mekog tkiva i stupnju edema.

Uz minimalni pomak koštanih dijelova u slučaju zatvorenog prijeloma, moguće je zatvoreno repozicioniranje kostiju fragmenata s primjenom zavoja sputača ili žbuke, također za imobilizaciju zgloba zgloba gležnja ortoza (čizme s napuštenim oblogom).

U većini slučajeva, međutim, potreban je kirurški tretman kako bi se osiguralo pravilno sjedinjenje prijeloma s dislokacijom veće od 2 mm, koji se sastoji od premještanja i fiksacije fragmenata kostiju metalnom osteosintezom-intraosseus ili perkutana osteosinteza. [20], pa čak i kad je pomak minimalan, ne možete bez kirurške intervencije u slučaju radiološki potvrđene nestabilnosti gležnja. [21], [22]

Rehabilitacija

U slučaju pomaknutog prijeloma gležnja, vremenski okvir za fuziju kostiju je jedan i pol do dva mjeseca, ali može potrajati duže - do tri do četiri mjeseca.

Budući da pacijentima nije dopušteno da napuni ozlijeđenu nogu 4-6 tjedana i ne mogu se na nju nasloniti, bolovanje nakon pomaknutog prijeloma gležnja dat je za cijelo razdoblje liječenja.

Tijekom rehabilitacije, dok je zglob gležnja u liječenju, preporučuje se da ozlijeđena noga ostane u sjedećem položaju pod pravim kutom. Izlječenje promovira vježbe nakon prelomljenog prijeloma gležnja, koji su, prije uklanjanja lijeva ili fiksiranja fragmenata strukture, ograničeni na statičku napetost mišića (tele, bedro, glutealno) i uklanjanje nožnih prstiju (što poboljšava cirkulaciju krvi i smanjuje natečenost).

Pod uvjetom da se kost dobro izliječi, pacijenti bi trebali izvoditi sljedeće vježbe nakon premještenog prijeloma gležnja:

• Dok sjedite, ispružite i savijte nogu na zglobu koljena, produžujući je vodoravno;
• Stojeći na podu, naslonivši se na stražnju stranu stolice, pomaknite nogu u stranu i straga.

Nakon uklanjanja uloga, sjedeći da podigne prednji dio stopala, držeći pete na podu; Podignite i spustite pete, oslanjajući se na nožne prste; Izvršite rotacijske pokrete peta, cijelo stopalo, kao i kotrljanje stopala od nožnih prstiju do pete i leđa.

Prevencija

Je li moguće spriječiti lom gležnja? Jedan od načina je ojačati koštano tkivo dobivanjem dovoljno vitamina D, kalcija i magnezija i zadržavanje ligamentnog aparata u dobrom radnom stanju vježbanjem (ili barem hodanjem više).

Prognoza

Do danas ne postoje dugoročne studije ishoda izoliranog prelomljenog prijeloma gležnja, ali treba imati na umu da je ovo složena zglobna ozljeda čija je prognoza određena vrstom loma, kvalitetom liječenja i prisutnošću/odsutnošću komplikacija.