Proširene vene jednjaka

Proširene vene jednjaka primijećene su u distalnom jednjaku ili proksimalnom želucu, uzrokovanom povećanim tlakom u portalnom venskom sustavu, što je karakteristično za cirozu jetre. Proširene vene mogu biti komplicirane masivnim krvarenjem bez prethodnih simptoma. Dijagnoza se postavlja endoskopski, a liječenje uključuje, prije svega, endoskopsko treperenje i intravenozno davanje oktreatida. Ponekad je potreban transjugularni intrahepatički portosistemski (portokavalni) manevriranje.

Uzroci varikoziteta jednjaka

Glavni simptom bilo koje vaskularne bolesti jednjaka je gotovo uvijek simptom krvarenja jednjaka. Ova krvarenja mogu nastati kada su jednjak i velika posuda u blizini ranjeni, na primjer, kada je veliko strano tijelo fiksirano u jednjak s oštrim i reznim rubovima; tijekom klijanja tumora jednjaka u bilo kojoj velikoj posudi medijastinuma i njegovom probijanju, na primjer, u silaznom dijelu aorte. Krvarenje iz krvnih žila jednjaka najčešće se primjećuje kada se njegov zid ošteti krutim ezofagoskopom, akutnim stranim tijelom, arozama čireva ili raspadanjem tumora; s prirođenim ili stečenim proširenim venama jednjaka. Stečene proširene vene jednjaka su mnogo češće nego prirođene, a ponekad i do značajnih veličina. Krvarenje iz ovih masnih venskih masa može se javiti spontano, pa čak i uz vrlo pažljivo provedenu fibroezofagoskopiju.

Uzrok proširenih vena jednjaka u donjem dijelu jednjaka su kongestija u portalnoj portalnoj veni jetre koja se javlja tijekom ciroze jetre i tromboze v. Portae. U gornjem dijelu, proširene vene jednjaka se javljaju u malignoj guzici. Između ostalih razloga, treba napomenuti angioma jednjaka i vaskularne promjene u bolesti Randy - Osler.

Krvarenje se može dogoditi spontano, pri naprezanju, podizanju utega, povišenju krvnog tlaka, uobičajenim gastrointestinalnim bolestima, grozničavim uvjetima. Može se ponoviti, pojaviti se bez ikakvih simptoma među "potpunim zdravljem" i, kad je u izobilju, dovesti do smrti. Preteča takvog krvarenja može biti lagano škakljanje u grlu, osebujan slano-kisel ukus u ustima, a onda dolazi do iznenadnog povraćanja grimiznog, a ponekad i krvnog, nalik na kavu. Uz značajan gubitak krvi, pojavljuje se anksioznost, slabost, crnilo u očima s fotopsijama, vrtoglavica i drugi znakovi povećanog gubitka krvi.

Proširene vene jednjaka u odnosu na druge uzroke ezofagealnog krvarenja su vrlo česte, osobito kod osoba koje pate od ciroze jetre.

Ciroza jetre je kronična bolest koju karakterizira povreda strukture jetre zbog proliferacije vezivnog tkiva i patološke regeneracije parenhima, što se manifestira ozbiljnim znakovima neuspjeha brojnih funkcija jetre i portalne hipertenzije. Najčešći uzroci ciroze u odraslih su kronični alkoholizam i virusni hepatitisi, uglavnom hepatitis B. Razvoj ciroze može biti uzrokovan uzimanjem određenih lijekova (metotreksat, isoniazid, itd.), Izloženost brojnim hepatotoksičnim lijekovima, rjeđe se opažaju kod nekih nasljednih bolesti. - galaktosemija, nedostatak beta1-antitripsina, hepatocerebralna distrofija, hemokromatoza, itd. Uočena je ciroza jetre uzrokovana venskom kongestijom u jetri (kongestivna ciroza jetre). Sam dugo zatajenje srca, bolest od jetrenih vena i donju šuplju venu. Ciroza jetre u djece može se promatrati već u neonatalnom razdoblju zbog oštećenja jetre u antenatalnom razdoblju (fetalni hepatitis). Razlog tome mogu biti virusne infekcije koje se prenose majkom (hepatitis, citomegalija, rubeola, herpesna infekcija), u kojima se virus prenosi do fetusa kroz posteljicu.

Uzrok i patogeneza proširenih vena jednjaka određena je anatomskom vezom jednjaka jednjaka s venskim sustavom portalne vene i vena slezene, kao i drugih organa abdomena, čije bolesti dovode do blokade njihovih venskih mreža i razvoja proširenih vena jednjaka. Razvoj ovih patoloških formacija u venama jednjaka može biti uzrokovan kompresijom portalne vene i kod bolesti kao što su tumori, peritonitis, adenopatija, tromboza portalnih vena, njezine angiome, splenomegalija, itd. Poremećaji cirkulacije u venskom sustavu slezene mogu biti uzrokovani takvim poremećajima. Bolesti kao što je Bantijev sindrom (sekundarni kompleks splenogenog splenohepatomegalnog simptoma - anemija, trombocitopenija, leukopenija, kongestivna splenomegalija, portalna ciroza jetre sa simptomima portalne hipertenzije) nzii, često se javlja kod žena mlađih od 35 godina, bolest, ali moderne ideje, je polietiološka, a može se razviti kao posljedica trovanja i raznih infekcija, posebno malarije, sifilisa, bruceloze, lišmanijaze itd., atrofične ciroze Laenneca, kronične limfocitne leukemije Među ostalim uzrocima koji mogu uzrokovati proširene vene jednjaka, potrebno je navesti neke bolesti želuca i gušterače, kao i hemodinamske poremećaje u gornjoj šupljini vene. Za razvoj proširenih vena jednjaka, starost nije važna. Cijeli proces određen je nastalim stanjem koje ometa normalan protok krvi u sustavu portalne vene.

[1], [2]

Simptomi proširenih vena jednjaka

Simptomi proširenih vena jednjaka i klinički tijek određeni su uzrokom bolesti probavnog trakta gastrointestinalnog trakta. Najčešće, evoluciju bolesti karakterizira progresivni razvoj. Najčešće, početno razdoblje razvoja bolesti je asimptomatsko sve dok se ne razvije krvarenje iz jednjaka. Krvarenje može biti od manjeg do obilnog sa smrtnim ishodom. Kronični gubitak krvi, čak i male količine krvi, dovodi do hipokromne anemije, općeg slabljenja tijela, slabosti, kratkog daha, bljedila i mršavosti. Melena se često promatra.

Evolucija bolesti može se odvijati vrlo sporo ili vrlo brzo. S sporim razvojem proširenih vena jednjaka, pacijenti dugo ostaju u mraku o razvoju strašne bolesti u njima, u drugim slučajevima, s brzim razvojem proširenog procesa u jednjaku nekoliko dana prije krvarenja, pacijenti osjećaju pritisak u grudima. Ponekad osjećaj težine i pritiska u grudnom košu može biti predvodnik fatalnog krvarenja. Podaci nekih stranih istraživača ukazuju na visoku razinu zakonitosti od krvarenja s proširenim venama jednjaka, u prosjeku 4 smrti na 5 pacijenata. Otuda i važnost rane dijagnoze ove bolesti.

Dijagnostika proširenih vena jednjaka

Dijagnoza varikoznih vena jednjaka napravljena je pomoću fibroezofagoskopije, koja utvrđuje uzroke krvarenja, prisutnost ili odsutnost ekstraezofagealnih čimbenika, određuje stupanj dilatacije vena i stanje njihovih zidova, predviđa rupturu druge aneurizme. Kod trenutačnog krvarenja često je teško utvrditi njegov uzrok zbog nemogućnosti učinkovitog obavljanja ezofagoskopije. Mnogi drugi uzroci također mogu biti uključeni u hioidnu kost, detalji koji su dati u sljedećim odjeljcima o bolestima jednjaka. Određene informacije o prirodi proširenih vena jednjaka mogu se dobiti rendgenskim pregledom jednjaka s kontrastom.

Budući da su proširene vene obično povezane s teškom bolešću jetre, važna je procjena moguće koagulopatije. Laboratorijski testovi uključuju kompletnu krvnu sliku s kvantifikacijom trombociti, Protrombinsko vrijeme, APTT, funkcionalna testiranja jetre Bolesnici s krvarenjem moraju odrediti krvnu skupinu, Rh faktor i test za unakrsnu kompatibilnost za 6 doza mase eritrocita.

[3], [4], [5]

Liječenje proširenih vena jednjaka

Liječenje proširenih vena jednjaka usmjereno je na kompenzaciju hipovolemije i hemoragičnog šoka. Bolesnici s poremećenom koagulacijom (npr. Povećanje MHO) zahtijevaju intravensku transfuziju 1-2 doze svježe zamrznute plazme i 2,5-10 mg vitamina K intramuskularno (ili intravenski s teškim krvarenjem).

Budući da su proširene vene jednjaka dijagnosticirane primarno endoskopijom, primarno liječenje uključuje endoskopsku hemostazu. Endoskopska vena treperi je bolje od injekcijske skleroterapije. Istodobno, oktreotid (sintetski somatostatin analog) treba primijeniti intravenski. Oktreotid povećava visceralnu vaskularnu rezistenciju inhibiranjem oslobađanja visceralnih vasidilacijskih hormona (npr. Glukagona i vazoaktivnog intestinalnog peptida). Uobičajena doza je 50 µg intravenski, nakon čega slijedi infuzija od 50 µg / sat. Upotreba oktreotida je bolja od primjene drugih lijekova, kao što su vazopresin i terlipressin, budući da ovaj lijek ima manje nuspojava.

Ako se, unatoč liječenju, krvarenje nastavi ili se ponovi, upotreba hitnih metoda skretanja (izbacivanja) krvi iz sustava portala u donju šuplju venu može smanjiti portalni tlak i smanjiti krvarenje. Transjugularni intrahepatični portosistemski manevri (TIPS) je hitna intervencija izbora: metoda je invazivna endovaskularna u postupku rendgenske kontrole u kojoj metalni vodič iz šuplje vene prodire u portalni krvotok. Rezultirajuća fistula širi se balonskim kateterom i umeće se metalni stent koji stvara šant između portalnog krvnog protoka i jetrenih vena. Veličina stenta je iznimno važna: ako je preširoka, hepatična encefalopatija se razvija zbog previše ispuštanja portalne krvi iz jetre u sustavnu cirkulaciju. S druge strane, mali stentovi imaju tendenciju okluzije. Kirurški portokavalni manevri, kao što je distalna spleno-renalna anastomoza, ima sličan mehanizam, ali je rizičniji i uključuje veću smrtnost.

Za ozbiljno krvarenje, gumene sonde za puhanje se koriste za zaustavljanje krvarenja pritiskom na krvni sud, kao što je Sengstaken-Blakemore sonda. Trenutno za to postoje rebraste sonde, obturatori, koji se koriste za zaustavljanje krvarenja iz proširenih vena jednjaka i kada krvarenje ulkusa želuca.

Kroz sondu, uvedenu ispod bifurkacije, jednjak možete oprati s vrućom vodom (40-45 ° C) nego što ponekad možete krvariti. Ponovljeno krvarenje zahtijeva primjenu svih tih mjera za svako produljeno krvarenje (intravenska primjena 10-20 ml 10% otopine kalcijevog klorida, intramuskularna injekcija - Vikasol). Uvesti sredstvo za povećanje krvnog tlaka, do potpunog zaustavljanja krvarenja ne bi trebalo biti zbog opasnosti od povećanja potonjeg.

Kod masivnog gubitka krvi provodi se intravenozno davanje krvi, plazme, tekućina koje zamjenjuju krv, pituitrina, mase trombocita itd.

Kod ponovljenog krvarenja može biti potrebna intervencija na žilama portalne vene jetre. Kod oštećenja vrlo velikih krvnih žila pacijenti brzo umiru.

Pogled

U oko 80% bolesnika krvarenje iz proširenih vena spontano se zaustavlja. Međutim, proširene vene jednjaka imaju visoku stopu smrtnosti i često više od 50%. Smrtnost ovisi prvenstveno o težini temeljne bolesti jetre, umjesto ozbiljnosti krvarenja; krvarenje je često smrtonosno u bolesnika s teškom hepatocelularnom insuficijencijom (npr. Progresivnom cirozom jetre), dok se pacijenti s dobrom funkcijom jetre obično oporave.

U preživjelih bolesnika s visokim rizikom krvarenja iz proširenih vena, obično u 50-75% slučajeva dolazi do recidiva krvarenja tijekom sljedećih 1-2 godine. Kontinuirano endoskopsko i lijekovno liječenje varikoznih vena jednjaka značajno smanjuje taj rizik, ali ukupni učinak na dugoročno preživljavanje ostaje iznimno nizak, uglavnom zbog osnovne bolesti jetre.

[6]