Glasgowska skala i procjena neurološkog statusa

Glasgowska skala kome (GCS) predložena je 1974. godine kao praktična metoda za procjenu kome. Oštećenje svijesti klasificira se na temelju oštećenja 3 refleksa: zjeničnog, motoričkog i govornog. Tijekom proteklih 20 godina GCS je postao univerzalni alat za pouzdanu procjenu pacijenata s oštećenom sviješću u reproduktivnom smislu. Osim toga, bodovna procjena stupnja oštećenja zjeničnih, motoričkih i govornih refleksa omogućuje 13-bodovni GCS u rasponu od 3 do 15. Prilikom provođenja ukupne procjene moždane funkcije, GCS procjenjuje osobu kao normotenzivnu, normoksičnu i da ne prima nikakve paralitičke, narkotičke ili druge lijekove koji umjetno smanjuju neurološki status. Budući da se skala može koristiti za opisivanje oštećene svijesti kod mnogih terapijskih ili kirurških bolesti.

Glasgowska skala kome je najčešće korišten i najpoznatiji sustav bodovanja težine ozljede. Zjeničke, motoričke i govorne reakcije uključene su u GCS, a ti su podaci korišteni sami ili u kombinaciji s drugim neurološkim podacima za opis težine ozljede mozga kod pacijenata s traumom glave, srčanim zastojem, intracerebralnim krvarenjem, cerebralnim infarktom, sepsom i drugim netraumatskim komama. Glasgowska skala kome također je uključena u većinu modernih sustava bodovanja težine ozljede, uključujući Indeks vjerojatnosti smrti (PMS II); Pojednostavljeni akutni rezultat performansi (SAPS II); Pedijatrijski rizik od smrtnosti (PRISM) i Evaluaciju akutne fiziologije i kroničnog zdravlja (APACHE II i III).

Glasgowska skala je također korištena za izradu računalnih programa za određivanje ishoda kod pacijenata s teškim ozljedama glave i za mjerenje promjena u tim rezultatima kod pacijenata tijekom liječenja (Murray i sur., 1993.).

Glasgowska skala kome (Teasdale GM, Jennett B., 1974.)

Znak	Bodovi
1. Otvaranje očiju:
Spontano	4
Za verbalnu stimulaciju	3
Za bol	2
Nema reakcije	1
2. Usmeni odgovor:
Odgovarajući	5
Zbunjen/a	4
Neskladne riječi	3
Neartikulirani zvukovi	2
Nema reakcije	1
3. Motorna reakcija:
Slijedi verbalne naredbe	6
Lokalizira bol	5
Trzanje u odgovoru na bol	4
fleksija gornjih udova kao odgovor na bol (dekortikacijsko držanje)	3
Istezanje gornjih udova kao odgovor na bol	2
Nema reakcije	1

Početni rezultat na Glasgowskoj ljestvici težine korelira s težinom ozljede mozga i prognozom.

Dakle, Glasgowska skala je važan kriterij za procjenu razine svijesti. Svaka pojedinačna reakcija procjenjuje se u bodovima, a razina svijesti izražava se zbrojem bodova za svaki od parametara. Najniži rezultat je 3 boda, a najviši 15 bodova. Rezultat od 8 bodova i manje definira se kao koma.

Rezultat od 3-5 bodova na ljestvici je prognostički izrazito nepovoljan, posebno ako je kombiniran s proširenim zjenicama i odsutnošću okulovestibularnog refleksa.

Korelacija ishoda s rezultatima Glasgowske ljestvice

Najviši rezultati unutar prvih 24 sata nakon ozljede mozga	Dobar oporavak ili blagi neuropsihijatrijski deficit	Vegetativno stanje ili smrt
3-4	7%	87%
5-7	34%	53%
8-10	68%	27%
11-15	82%	12%

Unatoč svjetskoj prihvaćenosti i prognostičkoj korisnosti, Glasgowski skor ima nekoliko važnih ograničenja.

Prvo, skala nije prikladna za početnu procjenu pacijenata s teškom ozljedom glave. To je zato što visokokvalificirano osoblje hitne medicinske pomoći mora intubirati, sedirati ili mioplegirati ove pacijente prije nego što ih preveze u bolnicu. Kao rezultat toga, nemoguće je točno odrediti rezultat Glasgowske skale kome kod gotovo 50% pacijenata s ozljedom mozga koji su u komi u hitnoj fazi.

Drugo, pacijentima s teškom traumom glave često je potrebna upotreba sedativa, narkotika i mišićnih relaksanata za kontrolu povišenog intrakranijalnog tlaka, što otežava točno određivanje GCS rezultata za ove pacijente na dnevnoj bazi dok su na intenzivnoj njezi.

Treće, periorbitalno oticanje, hipotenzija, hipoksija i intubacija mogu biti povezani s iskrivljenjem procjene na skali.

Preporuke za rješavanje ovih problema uključuju:

1. Odredite GCS rezultate unutar 1-2 sata nakon ozljede.
2. Ne određivati dok se hipotenzija ili hipoksija ne stabiliziraju.
3. Koristite očne reakcije - 1 bod kod pacijenata s teškim periorbitalnim oticanjem.
4. Strogo se pridržavajte uputa navedenih u izvornim Općem uputama o uvjetima poslovanja.
5. Odgodite ocjenjivanje na ljestvici 10-20 minuta dok se ne utvrdi poluživot lijekova koji su uzrokovali sedaciju ili paralizu.
6. Zabilježite GCS rezultat (15) ako nema prethodnog određivanja i ako se sedativi i mioplegičari ne mogu smanjiti.

Trenutno ne postoje osjetljive skale koje omogućuju procjenu stanja moždanih funkcija. Stoga je GCS, samostalno ili u kombinaciji s APACH EIII ili drugim prognostičkim sustavom (na primjer, PRISM), važan prognostički kriterij za ishod bolesti.

Zato treba uložiti sve napore da se provede GCS procjena u svim jedinicama intenzivne njege.

Pittsburghska skala refleksa moždanog debla

Pittsburghski sustav za procjenu moždanog debla (PBSS) (Kelsey SF i sur. 1991.)

Pittsburghska skala moždanog debla (PBSS) može se koristiti za procjenu refleksa moždanog debla kod komatoznih pacijenata.

Matični refleksi	Znakovi	Bodovi
Prisutnost refleksa trepavica	Može se odrediti na bilo kojoj strani	2
	Nedostaje s obje strane	1
Kornealni refleks	Može se odrediti na bilo kojoj strani	2
	Nedostaje s obje strane	1
Okulocefalni i/ili okulovestibularni refleks	Može se odrediti na bilo kojoj strani	2
	Nedostaje s obje strane	1
Reakcija desne zjenice na svjetlo	Jesti	2
	Ne	1
Reakcija lijeve zjenice na svjetlo	Jesti	2
	Ne	1
Refleks povraćanja i/ili kašlja	Jesti	2
	Ne	1

Ukupni rezultat na ljestvici procjene refleksa moždanog debla = Zbroj rezultata za sve pokazatelje. Minimalni rezultat je 6, a maksimalni 12 bodova. Što je veći rezultat na ljestvici, to je stanje pacijenta bolje.

PB55 skala se može dodati Glasgow skali kome, tada će se kombinirana skala zvati Glasgow-Pittsburgh skala kome. U tom slučaju, ukupni rezultat bit će 9-27 bodova. 3.

Glasgowsko-Liegeska skala

Glasgowsko-Liegeova skala (BomJ.D., 1988.)

Godine 1982. Bom JD razvio je i prilagodio Glasgow-Liege skalu (GLS), koja je kombinacija Glasgow Coma Scale (GCS) s kvantitativnom procjenom pet refleksa moždanog debla. Autor je pokazao da su motorička reakcija i refleksi moždanog debla najobjektivniji i prognostički najznačajniji za procjenu moždanih funkcija nakon teške traumatske ozljede mozga.

Matični refleksi	Znakovi	Bodovi
Fronto-orbikularni	S jedne strane	5
Vertikalni okulocefalni refleks	Barem s jedne strane	4
Zjenički refleks	Barem s jedne strane	3
Horizontalni okulocefalni refleks	Barem s jedne strane	2
Okulokardijalni refleks	Jesti	1
Okulokardijalni refleks	Ne	0

Rezultat na Glasgow-Liege ljestvici = rezultat na Glasgow ljestvici + + rezultat refleksa moždanog debla.

Maksimalni GLS rezultat = Maksimalni Glasgow rezultat + Maksimalni rezultat moždanog refleksa = 15 + 5 = 20.

Minimalni GLS rezultat = Minimalni Glasgow rezultat + Minimalni rezultat moždanog refleksa = 3 + 0 = 3.

Vjerojatnost dobrog oporavka i manjih poremećaja = (1/(1 + (e(S1)) + (e(S2)));

Vjerojatnost teških poremećaja i vegetativnog stanja = (e(S2))(1/(1+(e(S1)) + (e(S2)));

Vjerojatnost smrti = (e (S1)) (1/(1+(e (S1)+ (e (S2)))),

Gdje je S1 = 10,00 - (1,63 (GLS)) + (0,16 (Dob u godinama)); S2 = 6,30 - (1,00 (GLS)) + (0,08 (Dob u godinama)).

Raimondijeva skala kome za djecu

Rezultat dječje kome iz Dječje memorijalne bolnice za malu djecu (Raimondi AJ Hirschauer J., 1984.)

Znak	Bodovi
1. Pokreti očiju:
Prati objekt očima	4
Funkcije okulomotornih mišića i zjeničnih refleksa su očuvane.	3
Zjenički refleksi su izgubljeni ili postoje okulomotorni poremećaji	2
Zjenički refleksi su izgubljeni ili su okulomotorni mišići paralizirani	1
2. Usmeni odgovor:
Vrisak je spašen	3
Spontano disanje je održavano	2
Apneja	1
3. Motorna reakcija
Fleksira i ispruža udove	4
Povlači udove kada je izložen bolnoj stimulaciji	3
Hipertonus	2
Atonija	1

Maksimalni rezultat na ljestvici je 11 bodova, minimalni je 3 boda.

Što je viši rezultat na ljestvici, to je bolje stanje svijesti.

Korespondencija između Pedijatrijske skale kome i Glasgowske skale kome

Skala kome za djecu	Rezultat Glasgowske ljestvice kome
11	Od 9 do 15
8, 9 ili 10	Od 5 do 8
Od 3 do 7	3-4

Pedijatrijska skala kome

Pedijatrijska skala kome (Simpson D., Reilly P., 1982.)

Znak	Bodovi
1. Otvaranje očiju:
Spontano	4
Kao odgovor na apel	3
Kao odgovor na bol	2
Nema reakcije	1
2. Najbolji usmeni odgovor:
Orijentiran	5
Izgovara pojedinačne riječi	4
Izgovara pojedinačne glasove	3
Vrišti, plači	2
Nema reakcije	1
3. Najbolji motorički odgovor
Izvršava naredbe	5
Lokalizira izvor boli	4
Fleksija udova kao odgovor na bol	3
Istezanje udova kao odgovor na bol	2
Nema reakcije

Prilagodba prema dobi djeteta

Prvih 6 mjeseci života

Normalno, najbolji verbalni odgovor je plač, iako neka djeca u ovoj dobi proizvode izolirane zvukove. Očekivani normalni rezultat na verbalnoj ljestvici je 2.

Najbolji motorički odgovor je obično fleksija udova. Očekivani normalni rezultat na motoričkoj skali je 3.

6-12 mjeseci.

Tipično dijete u ovoj dobi guguče: očekivani normalni rezultat na verbalnoj skali je 3 boda.

Dojenče obično lokalizira izvor boli, ali ne slijedi naredbe: očekivani normalni rezultat na motoričkoj skali je 4 boda.

12 mjeseci - 2 godine.

Od djeteta treba očekivati da jasno izgovara riječi: očekivani normalni rezultat na verbalnoj ljestvici je 4 boda.

Dijete obično lokalizira izvor boli, ali ne slijedi naredbe: očekivani normalni rezultat na motoričkoj skali je 4 boda.

2 godine - 5 godina.

Od djeteta treba očekivati da jasno izgovara riječi: očekivani normalni rezultat na verbalnoj ljestvici je 4 boda.

Dijete obično izvršava zadatke: očekivani normalni rezultat na motoričkoj skali je 5 bodova.

Stariji od 5 godina.

Orijentacija se definira kao svijest da je dijete u bolnici: očekivani normalni rezultat na verbalnoj ljestvici je 5.

Dobne norme za ukupni rezultat

Dob	Bodovi
0-6 mjeseci	9
6-12 mjeseci	11
1-2 godine	12
2-5 godina	13
Stariji od 5 godina	14

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Skala kome za djecu (modifikacija Glasgowske skale kome, Adelaideske skale kome, Pedijatrijske skale kome)

(Hahn YS, 1988.)

Jedna komponenta Glasgowske skale kome je najbolji verbalni odgovor, koji se ne može procijeniti kod male djece koja još ne mogu govoriti. Modifikacija izvorne Glasgowske skale kome stvorena je za procjenu djece koja su premala da bi govorila.

Parametri:

1. Otvaranje očiju.
2. Najbolji verbalni ili neverbalni odgovor (ovisno o djetetovoj razini razvoja).
3. Najbolji motorički odgovor.

Karakteristično
Najbolji usmeni odgovor
Dijete koje ne može govoriti	Dijete koje može govoriti (procjenjuje se prema Glasgowskoj skali kome)
Smiješi se, zadržava orijentacijski odgovor na zvukove, prati objekte očima, reagira na druge	Orijentitan, dostupan za govorni kontakt
Plače, ali dijete se može smiriti; neprimjereno reagira na druge	Dezorijentiran, ali dostupan za verbalni kontakt
Plače, a dijete se ne može uvijek smiriti; stenje, ispušta pojedinačne zvukove	Govorio je nepovezano
Neprestano plače, nemiran, preosjetljiv na podražaje	Izgovara pojedinačne glasove
BEZ VERBALNIH REAKCIJA
Najbolji motorički odgovor
Izvršava naredbe
Lokalizira izvor boli
Povlači udove kada je izložen bolnoj stimulaciji
Tonička fleksija (dekortikalna rigidnost)
Tonična ekstenzija (decerebrirana ukočenost)
NEMA REAKCIJE NA BOL

Dodatni prognostički čimbenici:

1. okulovestibularni refleksi (ako su ovi refleksi odsutni, sva djeca umiru; ako su oštećeni, umire 50%; ako su refleksi očuvani, umire 25% djece);
2. oslabljen odgovor zjenice na svjetlost (77% pacijenata s bilateralnim proširenjem zjenica bez odgovora na svjetlost umire);
3. intrakranijalni tlak (u opažanjima, ICP veći od 40 mm Hg, s procjenom na Glasgowskoj skali kome od 3, 4 ili 5, bio je fatalan u svim slučajevima).

Rezultat na ljestvici pedijatrijske kome = (rezultat otvaranja očiju) + (rezultat neverbalnog ili verbalnog odgovora) + + (rezultat motoričkog odgovora). Interpretacija:

• Minimalni rezultat je 3 boda, što znači najgoru prognozu.
• Maksimalni rezultat je 15 bodova; prognoza je najbolja.
• Ako je ukupni rezultat 7 ili više, pacijent ima dobre šanse za oporavak.
• S ocjenom 3-5, ishod je potencijalno fatalan, posebno ako nema odgovora zjenica na svjetlost, okulovestibularnih refleksa ili povećanog intrakranijalnog tlaka.
• Normalno je da je zbroj bodova kod djece mlađe od 5 godina manji nego kod odraslih, budući da imaju ograničen raspon govornih i motoričkih reakcija.

Blantyreova skala kome za malu djecu

(Krishna WS i sur., 1995; Molyneux ME i sur., 1989)

Blantyreova skala kome je modifikacija Glasgowske skale kome prilagođena za upotrebu kod djece koja još nisu naučila govoriti. Koristi procjene reakcija na podražaje boli (motorička aktivnost i plač) i sposobnost fiksiranja pogleda na objekt.

Procijenjeni parametar	Podaci o inspekciji	Razred
Tjelesna aktivnost	Lokalizacija iritacije boli (pritisak tupim krajem olovke na sternum ili supraorbitalne lukove)	2
	Širenje granice iritacije boli (pritisak olovkom na nokat prsta)	1
	Nema odgovora ili neadekvatan odgovor	0
Vrisak	Vrišti bez obzira na bolnu iritaciju ili izgovara riječi	2
	Stenjanje ili neprimjeren plač prilikom podražavanja boli	1
	Nedostatak vokalnog odgovora na bol	0
Pokreti očiju	Promatra (na primjer, majčino lice)	1
	Nemoguće promatrati	0

Ocjena (koriste se najbolje ocjene za svaki parametar):

Procjena motoričke aktivnosti + Procjena vriska + Procjena pokreta očiju.

Tumačenje:

• Minimalno moguće: 0 (loše).
• Maksimalna moguća ocjena: 5 (dobro).
• Odstupanje od norme: <4,8.

Ljestvica kome dječje ortopedske bolnice

SONMS skala kome za djecu s ozljedom mozga (Morray JP i sur., 1984.)

S obzirom na to da Glasgowska skala ima ozbiljna ograničenja za korištenje kod djece, budući da zahtijeva verbalizaciju, što nije uvijek moguće, posebno kod intubiranog djeteta, te na temelju činjenice da je procjena otvaranja očiju, verbalizacije i pokreta skeletnih mišića očito nedovoljna da bi se uzeo u obzir cijeli spektar neuroloških simptoma, Morray JP i sur. (1984.) predložili su COMS skalu. Ova skala je lišena takvih ograničenja. Kortikalna funkcija procjenjuje se od 6 (svrhoviti, spontani pokreti) do 0 (letargija), funkcionalno stanje moždanog debla procjenjuje se od 3 (netaknuto) do 0 (odsutnost refleksne aktivnosti i apneje). Maksimalni ukupni rezultat je 9. Ova skala nazvana je Dječja ortopedska bolnica i medicinski centar Coma Scale (COMS) i testirana je u razdoblju od 1978. do 1982. godine.

Funkcija	Znakovi	Razred
Funkcija korteksa	Svrhoviti, spontani pokreti	6
	Svrhoviti pokreti na komandu	5
	Lokalizacija boli	4
	Besciljni pokreti, reakcija povlačenja	3
	Dekortikacijska poza	2
	Decerebrirajuće držanje	1
	Agonija	0
Funkcija moždanog debla	Pupilarni, kornealni, okulocefalni i okulovestibularni refleksi su očuvani.	3
	Depresirani (pupilarni, kornealni refleksi i okulovestibularni ili okulocefalni refleksi su depresivni ili odsutni, ili su neki refleksi prisutni, dok su drugi odsutni)	2
	Svi refleksi su odsutni, ali spontano disanje ostaje	1
	Arefleksija, apneja (s normalnim PaCO2)	0

Rezultat na ljestvici = (Bodovi za funkciju korteksa) + (Bodovi za funkciju trupa).

Tumačenje:

• Minimalna ocjena: 0 (loše).
• Maksimalna ocjena: 9 (dobro).

Djeca s rezultatom manjim od 3 na ljestvici imaju izuzetno visoku stopu smrtnosti.

Navedena ljestvica procjene, za razliku od općeprihvaćene Glasgowske ljestvice, u puno većoj mjeri procjenjuje stanje i kortikalnog i matičnog dijela mozga. Pokazuje dovoljnu učinkovitost i osjetljivost na promjene neuroloških funkcija. Veća pozornost na kortikalnu funkciju mozga temelji se na konceptu da je integracija kortikalnih funkcija najvažnija za pozitivan ishod.

SONMS ljestvica bila je bolji prediktor ishoda kod djece s hipoksičnom encefalopatijom i ozljedom glave nego kod djece s Reyevim sindromom, meningitisom ili encefalitisom, što je očito određeno većom ovisnošću prognoze o stanju pri prijemu u prva dva slučaja, bez neizvjesne dinamike stanja u potonjem. Kod pacijenata s hipoksičnom encefalopatijom, procjena kortikalne funkcije bila je bliža prognozi nego procjena na cijeloj ljestvici. Za ostale patologije, ukupna procjena bila je pouzdanija.

S rezultatom manjim od 2 boda, uočen je smrtni ishod bez obzira na intenzitet liječenja. Većina tih pacijenata bila je atonična, s depresijom ili odsutnošću refleksa moždanog debla. Smrtni ishod uočen je i u slučaju atonije pri prijemu. 9.

Wolpeova skala svijesti kod novorođenčadi

Razina svijesti	Vrsta djeteta	Odgovor na buđenje	Motorni odgovor
			Količina	Kvaliteta
Norma	Ne spava	Norma	Norma	Norma
Blagi stupor	Pospano	Smanjeno	Blago smanjeno	Visoko
Prosječno	Spavanje	Značajno smanjeno	Umjereno smanjeno	Visoko
Teško	Spavanje	Odsutan	Značajno smanjeno	Visoko
Koma	Spavanje	Odsutan	Značajno smanjeno ili odsutno	Nisko

Glasgowska skala ishoda

Glasgowska skala ishoda (Jennett B., Bond M., 1975.)

GOS se koristi kao standard za procjenu ishoda ozljede glave (Jennett B. i sur., 1975.). GOS ima ključne prednosti kao metoda procjene: (1) skala daje jedan sažeti rezultat i pokriva sve moguće ishode, uključujući smrt i vegetativno stanje; (2) sadrži široko razumljive i lako primjenjive kriterije; (3) skala tvori hijerarhiju i klinički značajne razlike u kriterijima; (4) informacije se mogu dobiti od pacijenta ili njegovog predstavnika.

Rezultat liječenja	Karakteristike pacijenta
Smrt	Smrt
Kronično vegetativno stanje	Obnova ciklusa spavanja i buđenja u potpunom nedostatku govora i kognitivnih funkcija kod pacijenta koji se čini budnim i spontano otvara oči.
Slab oporavak	Stanje niske svijesti, pacijent nije sposoban brinuti se o sebi i zahtijeva stalnu njegu
Zadovoljavajući oporavak	Pacijent je invalid, ali može nastaviti raditi u svojoj prethodnoj profesiji, obično ostaje kod kuće, ali se brine o sebi i ne zahtijeva stalnu njegu.
Dobar oporavak	Pacijent se vratio svom prethodnom načinu života i prethodnim aktivnostima (poslu)

Proširena Glasgowska skala ishoda

Proširena Glasgowska skala ishoda (Wilson JT i dr., 1998.)

Prošireni kriteriji Glasgowske ljestvice ishoda:

1. Mrtav - smrt.
2. Vegetativno stanje (VS) - vegetativno stanje.
3. Niži teški invaliditet (Donji SD) - blagi teški invaliditet.
4. Gornji teški invaliditet (Gornji SD) - značajna teška oštećenja.
5. Niži umjereni invaliditet (Niži MD) - blaga umjerena oštećenja.
6. Gornji umjereni invaliditet (Gornji MD) - značajna umjerena oštećenja.
7. Donji dobar oporavak (Donji GR) - blago dobar oporavak.
8. Gornji dobar oporavak (Gornji GR) - značajan dobar oporavak.

Pedijatrijska skala oporavka mozga

Ljestvica kategorija cerebralne performanse za djecu (Fiser DH, 1992.)

Klinički znakovi	Kategorija	Razred
Normalna razina za ovu dob Dijete školske dobi pohađa nastavu u školi	Norma	1
Svjestan/svjesna svojih oštećenja i sposoban/sposobna utjecati na njih na način primjeren dobi; dijete školske dobi pohađa školu; razred možda nije primjeren dobi; može imati blaga neurološka oštećenja	Manja kršenja	2
Oštećena svijest Važne moždane funkcije tipične za dob ne ovise o dnevnoj rutini Dijete pohađa posebnu obrazovnu ustanovu Smanjena sposobnost učenja	Umjerena kršenja	3
Poremećaji svijesti Ovisnost o pomoći drugih zbog oštećene funkcije mozga	Teška kršenja	4
Koma bilo kojeg stupnja bez znakova moždane smrti. Ne budi se bez vanjske intervencije. Nema reakcija. Nema kortikalnih funkcija, ne budi se na vokalnu stimulaciju. Moguća prisutnost refleksnog otvaranja očiju i ciklusa spavanja/buđenja.	Koma ili vegetativno stanje	5
Apneja ILI Arefleksija ILI Izoelektrična linija na EEG-u	Moždana smrt	6

Pedijatrijska globalna skala funkcionalnog oporavka

Ljestvica ukupnih pedijatrijskih performansi (POPC) (FiserD.H., 1992.)

Razred	Kategorija	Opis
1	Dobro stanje	Norma; normalna aktivnost primjerena dobi. Medicinski i somatski problemi ne ometaju normalnu aktivnost.
2	Manja kršenja	Blago stanje; manji kronični tjelesni ili medicinski problemi nameću malo ograničenja, ali su kompatibilni s normalnim životom (npr. astma); dijete predškolske dobi ima tjelesni invaliditet koji nije nekompatibilan s budućim samostalnim životom (npr. amputacija jedne noge) i sposobno je obavljati više od 75% dnevnih aktivnosti primjerenih dobi; dijete školske dobi može obavljati sve dnevne aktivnosti primjerene dobi.
3	Umjerena kršenja	Umjereno teško stanje; postoje neka ograničenja: dijete predškolske dobi ne može obavljati većinu dnevnih aktivnosti primjerenih dobi; dijete školske dobi može obavljati većinu dnevnih aktivnosti primjerenih dobi, ali ima značajne tjelesne poteškoće (npr. ne može sudjelovati u natjecateljskoj igri)
4	Teška kršenja	Teško stanje; dijete predškolske dobi nesposobno obavljati većinu dnevnih aktivnosti primjerenih dobi; dijete školske dobi ovisno o drugima za većinu dnevnih aktivnosti primjerenih dobi
5	Koma/vegetativno stanje	Koma/vegetativno stanje.
6		Smrt