Kraniocerebralna trauma

Traumatska ozljeda mozga je fizičko oštećenje tkiva koje privremeno ili trajno narušava funkciju mozga. Dijagnoza traumatske ozljede mozga postavlja se klinički i potvrđuje slikovnim pretragama (prvenstveno CT-om, iako je magnetska rezonancija u nekim slučajevima od dodatne vrijednosti). Početno liječenje traumatske ozljede mozga uključuje potporu disanju, oksigenaciju i krvni tlak kako bi se spriječila daljnja oštećenja. Tada se može razmotriti operacija i rehabilitacija.

Traumatska ozljeda mozga (TBI) je vrsta ozljede glave kod koje je, uz oštećenje mekih tkiva glave i lubanje, ozlijeđen i mozak. Traumatska ozljeda mozga može biti posljedica izravnog utjecaja mehaničkog faktora na glavu ili njegovog neizravnog utjecaja tijekom naglog zaustavljanja tijekom brzog kretanja tijela (na primjer, tijekom pada) ili u slučaju njegovog naglog naglog ubrzanja.

Traumatska ozljeda mozga može uzrokovati strukturna oštećenja različitih vrsta. Strukturne promjene mogu biti makro- ili mikroskopske, ovisno o mehanizmu ozljede i sili udara.

Pacijent s manje teškom traumatskom ozljedom mozga možda nema većih strukturnih oštećenja. Simptomi traumatske ozljede mozga uvelike variraju u težini i posljedicama. Ozljede se obično klasificiraju kao otvorene ili zatvorene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologija

Traumatska ozljeda mozga jedna je od najčešćih vrsta ozljeda (30-50% svih traumatskih ozljeda), glavni je uzrok smrti i invaliditeta kod osoba mlađih od 45 godina i zauzima prvo mjesto u strukturi neurokirurške patologije.

U ratno vrijeme glavni uzrok kraniocerebralne traume su razne ozljede od vatrenog oružja i eksploziva, a u mirnodopsko vrijeme - prometne, domaće i industrijske ozljede. Prema epidemiološkim studijama, učestalost kraniocerebralne traume u ekonomski razvijenim zemljama doseže prosječno 4-6 slučajeva na 1000 stanovnika. Prema WHO-u, broj slučajeva kraniocerebralne traume godišnje se povećava za 2%, što je povezano s porastom broja vozila, brzom urbanizacijom i ne uvijek dovoljnom razinom kulture ponašanja svih sudionika u prometu.

U Sjedinjenim Državama otprilike 1,4 milijuna ljudi godišnje pretrpi traumatsku ozljedu mozga (TBI); gotovo 50 000 umire, a oko 80 000 preživjelih trajno je onesposobljeno. Uzroci TBI uključuju prometne nesreće i druge prometne nesreće (npr. biciklističke nesreće, pješačke nesreće), padove (osobito kod starijih osoba i male djece), nasilje i sportske ozljede.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomi ozljeda mozga

Prepoznavanje prirode ozljede kod TBI često je teško. Tipično, simptomi traumatske ozljede mozga sastoje se od sljedećih sindroma, koji su izraženi u različitim stupnjevima kod određenih oblika oštećenja mozga;

1. Opći cerebralni simptomi (gubitak ili poremećaj svijesti, glavobolja, mučnina, povraćanje, amnezija).
2. Fokalni simptomi (trajni ili prolazni).
3. Astenovegetativni sindrom (fluktuacije pulsa i krvnog tlaka, hiperhidroza, bljedilo, akrocijanoza itd.).
4. Meningealni sindrom ili simptomi meningizma.
5. Sindrom dislokacije.

Gubitak ili poremećaji svijesti jedan su od glavnih općih cerebralnih simptoma kod traumatske ozljede mozga. Priroda tih poremećaja tradicionalno se procjenjuje u bodovima na Glasgowskoj skali kome.

Simptomi traumatske ozljede mozga

[ 17 ], [ 18 ]

Obrasci

Na temelju iskustva vodećih neurokirurških klinika sastavljena je jedinstvena klasifikacija traumatske ozljede mozga (TBI). Temelji se na prirodi i stupnju oštećenja mozga, budući da u većini slučajeva ti kriteriji određuju klinički tijek, taktiku liječenja i prognozu. Sve moderne klasifikacije temelje se na klasifikaciji koju je u 18. stoljeću predložio francuski znanstvenik Jacques Petit, koji je razlikovao potres mozga (comotio cerebri), kontuziju mozga (contusio cerebri) i kompresiju mozga (compressio cerebri). U klasifikaciju su unesene promjene i dopune kojima je proširena izvorna klasifikacija, temeljena na glavnim odredbama moderne medicine.

Ovisno o prirodi oštećenja vanjskih ovojnica lubanje i mogućnosti infekcije sadržaja njezine šupljine, razlikuju se dvije glavne vrste ozljeda:

1. Zatvorena kraniocerebralna ozljeda (nema kršenja integriteta lubanjskog svoda ili postoje površinske rane mekih tkiva, bez oštećenja aponeuroze, uključujući i prisutnost prijeloma kostiju lubanjskog svoda).
2. Otvorena kraniocerebralna trauma (oštećenje mekih tkiva lubanje, praćeno oštećenjem aponeuroze, prijelomi kostiju baze lubanje koje prolaze kroz zračne sinuse i prijelomi praćeni likvorejom). Kod ove vrste ozljede postoji stvarna prijetnja infektivnih komplikacija od sadržaja kranijalne šupljine. Zatvorena kraniocerebralna trauma čini prosječno 70-75% svih TBI.

Otvorene kraniocerebralne ozljede, ovisno o oštećenju posljednje moždane barijere - dure mater - dijele se na sljedeći način:

1. Prodorno (dolazi do kršenja integriteta dura mater, uključujući prijelome kostiju baze lubanje, koje su popraćene curenjem cerebrospinalne tekućine).
2. Neprodorno (očuvan je integritet dura mater).

Na temelju prisutnosti istodobnih lezija razlikuju se sljedeći oblici TBI:

1. Izolirano (bez ekstrakranijalnog oštećenja).
2. Kombinirana (kombinacija kraniocerebralne traume s mehaničkim oštećenjem drugih dijelova tijela. Ovisno o području oštećenja, mogu se razlikovati kranioabdominalna, kraniotorakalna, kraniofacijalna, kraniovertebralna, kranioskeletalna trauma itd.).
3. Kombinirano (kombinacija traumatske ozljede mozga s nemehaničkim ozljedama: kemijskim, radijacijskim, toksičnim, toplinskim ozljedama).

Ovisno o vrsti i prirodi oštećenja mozga, razlikuju se sljedeći klinički oblici traumatske ozljede mozga:

1. Potres.
2. Kontuzija mozga:
   • blagi;
   • umjerena težina;
   • teški stupanj (ponekad se, ovisno o prevladavajućim simptomima, razlikuju ekstrapiramidalni, diencefalični, mezencefalobulbarni, cerebrospinalni oblici).
3. Kompresija mozga:
   • kompresija bez kontuzije mozga;
   • kompresija mozga kontuzijom.
4. Difuzno aksonsko oštećenje mozga.
5. Kompresija glave.

Neki znanstvenici također predlažu razlikovanje difuznog (potres mozga, difuzna aksonska ozljeda) i fokalnog (kontuzija, kompresija) oštećenja mozga. Međutim, ova klasifikacija nije naišla na široko prihvaćanje.

Ovisno o težini, traumatske ozljede mozga (TBI) se dijele na:

• blago (potres mozga i blaga kontuzija mozga);
• umjerena težina (umjerena kontuzija mozga, kronična i subakutna kompresija mozga);
• teška (teška kontuzija mozga, akutna kompresija mozga, difuzna aksonska ozljeda).

Posebna skupina traumatskih ozljeda mozga su strijelne rane, od kojih su mnoge prodorne, a razlikuju se ovisno o vrsti projektila, vrsti vatrenog oružja, putanji kanala rane itd. Strijelne rane imaju svoju zasebnu klasifikaciju:

• slijepi (38,5%):
  • jednostavan;
  • segmentalni;
  • radijalni;
  • dijametralno;
• kroz (4,5%):
  • segmentalni;
  • dijametralno;
• tangente (45,9%);
• odbijanje (11,1%).

[ 19 ], [ 20 ]

Komplikacije i posljedice

Nakon mehaničke traume mozga, dolazi do složenog lanca patoloških reakcija iz svih komponenti mozga i provodnih putova, koji su uključeni u koncept "traumatske bolesti mozga". Prije svega, ozljeda mozga karakterizirana je poremećajem svijesti kao manifestacijom poremećaja u vezi između neurona. Svaka kraniocerebralna ozljeda dovodi do poremećaja hemodinamike mozga, što je jedan od glavnih razloga za razvoj tzv. udaljenih posljedica TBI. Ponekad je za njezinu normalizaciju potrebno mnogo mjeseci, pa čak i godina.

Ovi poremećaji mogu pogoršati mehanička oštećenja živčanog tkiva: poremećaji cirkulacije uzrokuju sekundarnu nekrozu oko primarne (od kontuzije mozga) i zahtijevaju snažno liječenje kako bi se to spriječilo.

Traumatsku ozljedu mozga karakterizira primarna (povezana s izravnim oštećenjem odgovarajućih središta središnjeg živčanog sustava) i sekundarna (uzrokovana osobitostima kliničkog tijeka traumatske ozljede mozga) disfunkcija unutarnjih organa. Najvažnije od njih su respiratorne disfunkcije. Protok patoloških impulsa u pluća tijekom teške ozljede mozga uzrokuje poremećaj u njihovoj cirkulaciji, što često dovodi do razvoja upale pluća kod žrtava s ranim početkom i upornim progresivnim tijekom. Žrtve s teškim oblicima traumatske ozljede mozga doživljavaju izražene poremećaje endokrine funkcije, javljaju se teški metabolički poremećaji, ponekad se opaža gastrointestinalno krvarenje, perforirani ulkusi želuca i crijeva te druge ozbiljne komplikacije.

Prognoza i posljedice traumatske ozljede mozga

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Dijagnostika ozljeda mozga

Glavni ciljevi pregleda pacijenta s traumatskom ozljedom mozga su: određivanje vrste ozljede (zatvorena, otvorena, penetrirajuća) i prirode oštećenja mozga (potres mozga, kontuzija, kompresija, difuzna aksonska ozljeda); razjašnjenje uzroka kompresije (hematom, udubljeni prijelom itd.); određivanje težine pacijentovog stanja; procjena prirode oštećenja kostiju, težine općeg somatskog i neurološkog stanja pacijenta.

Jedna od najvažnijih komponenti u dijagnozi traumatske ozljede mozga (TBI) je princip dinamičkog promatranja pacijenta. Stanje pacijenta, posebno kod teške TBI, može se brzo promijeniti, prvenstveno razvojem simptoma kompresije mozga, stoga njegova stalna neurološka procjena može biti od odlučujuće važnosti. Istovremeno, danas je nemoguće zamisliti dijagnozu TBI bez modernih dodatnih metoda istraživanja, među kojima bezuvjetne prednosti imaju računalo (CT) i magnetska rezonancija (MRI).

Kako bi se postavila i razjasnila dijagnoza, pacijenti s TBI-jem podvrgavaju se cijelom nizu pregleda.

Obavezne metode ispitivanja:

1. Opći pregled pacijenta.
2. Prikupljanje anamneze bolesti (podaci o vremenu i mehanizmu ozljede).
3. Neurološki pregled.
4. Rendgenska snimka lubanje (kraniografija) u najmanje dvije projekcije.
5. Ehocefalografija.
6. Neuroslikovne studije (CT, MRI).
7. Lumbalna punkcija (u odsutnosti simptoma dislokacije mozga),
8. Ako nije moguće provesti neuroimaginške studije, postavljaju se dijagnostičke rupe za pretraživanje.

Dodatne metode ispitivanja:

1. Laboratorijski testovi:
   • opća analiza krvi i urina;
   • biokemijski test krvi;
   • analiza cerebrospinalne tekućine.
2. Pregled srodnih specijalista:
   • oftalmolog;
   • otorinolaringolog;
   • traumatolog.

Provođenje takvog kompleksa pregleda omogućuje dobivanje potpunih objektivnih informacija o stanju mozga (prisutnost žarišta kontuzije, intrakranijalnih krvarenja, znakova dislokacije mozga, stanje ventrikularnog sustava itd.). Istovremeno, unatoč vidljivim prednostima neuroimaging metoda, kraniografija nije izgubila svoju dijagnostičku vrijednost, što omogućuje identificiranje prijeloma lubanje, metalnih stranih tijela i drugih (sekundarnih) kraniografskih znakova koji su posljedica ove patologije.

Vrste prijeloma lubanje:

1. Ovisno o stanju mekih tkiva:
   • Zatvoreno;
   • otvoriti.
2. Po lokalizaciji:
   • konveksitalni;
   • bazalni.
3. Prema mehanizmu ozljede:
   • ravno;
   • neizravan.
4. Po obliku:
   • pun;
   • nepotpun.
5. Po izgledu:
   • linearno;
   • fragmentacija;
   • utonuo;
   • perforiran;
   • fragmentirano;
   • posebni oblici (pucnjava, rastući, prekidi šavova, konkavni).

Ako nije moguće izvesti CT ili MRI, prednost u dijagnozi TBI treba dati ehoencefalografiji (određivanje pomaka medijalne M-eho) i nametanju dijagnostičkih istraživačkih rupa.

U slučajevima teške traumatske ozljede mozga važno je pratiti intrakranijalni tlak kako bi se provela odgovarajuća terapija i spriječile najopasnije komplikacije. U tu svrhu koriste se posebni senzori za mjerenje tlaka koji se ugrađuju u epiduralni prostor primjenom svrdlastih rupa. U istu svrhu provodi se kateterizacija lateralnih ventrikula mozga.

Dijagnoza traumatske ozljede mozga

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Liječenje ozljeda mozga

Prilikom pružanja prve pomoći pacijentima s traumatskom ozljedom mozga, prvi koraci trebaju biti normalizacija disanja i sprječavanje aspiracije povraćanja i krvi, što se obično događa kod pacijenata bez svijesti. U tu svrhu potrebno je unesrećenog položiti na bok ili okrenuti glavu na stranu te paziti da jezik ne utone unatrag. Dišne putove treba očistiti od sluzi, krvi i povraćanja, po potrebi provesti intubaciju i osigurati odgovarajuću ventilaciju pluća ako je disanje nedovoljno. Paralelno s tim poduzimaju se mjere za zaustavljanje vanjskog krvarenja i održavanje kardiovaskularne aktivnosti. Krvarenje se može zaustaviti u predbolničkoj fazi pritiskom na krvnu žilu, primjenom tlačnog zavoja ili podvezivanjem krvne žile. Pacijente s teškom traumatskom ozljedom mozga treba hitno odvesti u specijaliziranu bolnicu.

U nedostatku indikacija za kirurško liječenje pacijenta (u slučaju potresa mozga, kontuzije mozga, difuzne aksonske ozljede), provode se konzervativne mjere, čija je priroda određena kliničkim oblikom i težinom stanja pacijenta s TBI, težinom neuroloških simptoma (intrakranijalna hipo- ili hipertenzija, cerebrovaskularni insulti, poremećaji cirkulacije cerebrospinalne tekućine itd.), kao i popratnim komplikacijama, dobi žrtve, anamnestičkim i drugim čimbenicima.

Intenzivna njega za tešku traumatsku ozljedu mozga prvenstveno uključuje mjere za normalizaciju respiratorne funkcije, suzbijanje edema-oticanja mozga. U slučajevima teške kontuzije mozga s gnječenjem i izraženim edemom koriste se antienzimski lijekovi, antihipoksanti i antioksidansi, vazoaktivni lijekovi i glukokortikosteroidi. Intenzivna njega također uključuje održavanje metaboličkih procesa korištenjem enteralne (sonde) i parenteralne prehrane, ispravljanje poremećaja acidobazne i vodno-elektrolitne ravnoteže, normalizaciju osmotskog i koloidnog tlaka, hemostaznog sustava, mikrocirkulacije, termoregulacije, prevenciju i liječenje upalnih i trofičkih komplikacija. Kako bi se normalizirala i obnovila funkcionalna aktivnost mozga, propisuju se psihotropni lijekovi, uključujući nootropike i GABAergičke tvari, kao i sredstva koja normaliziraju izmjenu neurotransmitera.

Mjere za brigu o pacijentima s TBI uključuju prevenciju dekubitusa i hipostatske pneumonije, pasivnu gimnastiku za sprječavanje stvaranja kontraktura u zglobovima ekstremiteta.

Kirurško liječenje kraniocerebralne traume uključuje primarnu kiruršku obradu otvorenih ozljeda, zaustavljanje krvarenja, uklanjanje kompresije mozga i curenja cerebrospinalne tekućine. Kod svih vrsta kraniocerebralne traume s oštećenjem mekog tkiva provodi se primarna kirurška obrada rane i primjenjuje se antitetanusni toksoid.

Kirurška intervencija se također koristi u slučajevima posttraumatskih komplikacija: gnojenja moždane rane, apscesa, traumatskog hidrocefalusa, epileptičkog sindroma, opsežnih koštanih defekata, vaskularnih komplikacija (karotidno-kavernozna fistula) i niza drugih promjena.

Liječenje traumatske ozljede mozga

Rehabilitacija nakon traumatske ozljede mozga

Rehabilitacija je sustav mjera usmjerenih na vraćanje oštećenih funkcija, prilagodbu pacijenta okolini i njegovo sudjelovanje u društvenom životu. Provedba ovih mjera započinje u akutnom razdoblju kraniocerebralne ozljede. U tu svrhu rješavaju se sljedeći zadaci:

1. organizacija najpovoljnijih uvjeta za obnovu aktivnosti reverzibilno oštećenih struktura i strukturnu i funkcionalnu obnovu integriteta oštećenih tkiva i organa kao rezultat rasta i reprodukcije specifičnih elemenata živčanog tkiva;
2. sprječavanje i liječenje komplikacija respiratornog i kardiovaskularnog sustava;
3. sprječavanje sekundarnih kontraktura u paretičnim udovima.

Provedba gore navedenih zadataka olakšava se skupom mjera - terapijom lijekovima, terapijom vježbanjem, radnom terapijom. U prisutnosti onesposobljavajućih komplikacija kraniocerebralne traume, potrebna je profesionalna reorijentacija pacijenta.

Prognoza traumatske ozljede mozga jednako je obavezna komponenta svake medicinske anamneze kao i dijagnoza. Prilikom otpusta pacijenta iz bolnice procjenjuju se neposredni funkcionalni rezultati i predviđaju se konačni rezultati liječenja, što određuje kompleks medicinskih i socijalnih mjera za njihovu optimizaciju.

Jedna od važnih karika u sveobuhvatnom sustavu rehabilitacije osoba s invaliditetom koje su pretrpjele stanje poput traumatske ozljede mozga je profesionalna rehabilitacija, koja se sastoji od psihološke orijentacije osobe s invaliditetom na radnu aktivnost koju joj indicira zdravstveno stanje, preporuka za rad o racionalnom zapošljavanju, stručnog osposobljavanja i prekvalifikacije.

Rehabilitacija nakon traumatske ozljede mozga