Torakoskopija

Torakoskopija je postupak kojim liječnik pregledava prostor unutar prsnog koša (izvan pluća). Torakoskopija se propisuje za strogo specifične indikacije, posebice za liječenje spontanog pneumotoraksa. Postupak je učinkovit kako u dijagnostičkom tako i u terapijskom smislu. Minimalno je traumatičan i vrlo rijetko popraćen intraoperacijskim ili postoperativnim komplikacijama.

Glavni "plus" torakoskopije je da nema potrebe za velikim oštećujućim rezovima tkiva. Torakoskopija se izvodi kroz ubode u stijenci prsnog koša, pomoću posebnih endoskopskih instrumenata. Danas se uz pomoć torakoskopije mogu izvesti mnoge torakalne intervencije. Postupak je relevantan ako je potrebno dijagnosticirati ili liječiti plućne i kardiovaskularne patologije, bolesti medijastinalnih organa i jednjaka, prsnog koša i pleure.

Indikacije za postupak

Torakoskopija je često operacija izbora za mnoga patološka stanja, jer nije karakterizirana intenzivnom postoperativnom boli, komplikacije su rijetke, nema potrebe za boravkom bolesnika u jedinici intenzivnog liječenja. Torakoskopija se može propisati za sljedeće patologije:

• nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini (spontani pneumotoraks);
• upala pleure;
• ozljede prsnog koša (zatvorene, otvorene);
• bulozni plućniemfizem (stvaranje zračnih cista u plućima uzrokovano razaranjem alveola);
• Generalizirani oblikmiastenije (izvesti torakoskopsku timektomiju);
• Hiperhidroza dlanova (izvesti torakoskopsku simpatektomiju);
• Difuzne lezije pluća (granulomatoza,alveolitis);
• benigni imaligne neoplazme u plućima;
• Rak dojke (izvesti parasternalnu limfadenektomiju);
• tumorski procesi idivertikuli jednjaka.

Posebno treba spomenuti torakoskopiju s uporabom optičke kamere. Ova metoda ima visoke mogućnosti vizualizacije. Ako je potrebno, tijekom postupka moguće je ukloniti tekućinu nakupljenu u pleuralnoj šupljini ili plućima, kao i uzeti biološki materijal za daljnju histološku analizu.

Torakoskopija, koja se koristi u dijagnostičke svrhe, u 99,9% slučajeva omogućuje ispravnu dijagnozu bolesti. Međutim, intervencija je propisana samo kada se druge dijagnostičke metode ne mogu koristiti iz bilo kojeg razloga ili nemaju dovoljnu učinkovitost i informativnost. Nekoliko je razloga za to:

• potreba za općom anestezijom;
• visoka cijena i traumatičan kao dijagnostički postupak;
• teoretski, ali ipak postoji mogućnost infekcije.

S obzirom na ove nijanse, stručnjaci pokušavaju ne koristiti torakoskopiju u profilaktičke svrhe: operacija je propisana samo za stroge indikacije, posebice:

• odrediti stupanj raka; [1]
• razjasniti sve točke kod bolesnika s pleuritisom nejasnog porijekla te uzeti biološki materijal ili ukloniti tekućinu.

Torakoskopija se imenuje ako u određenoj situaciji postane jedini mogući ili najinformativniji način za postavljanje ispravne dijagnoze i određivanje naknadne taktike liječenja.

Spontani pneumotoraks česta je indikacija za hospitalizaciju bolesnika s plućnim bolestima koje zahtijevaju hitnu medicinsku intervenciju u specijalnim torakalnim kirurškim ili kirurškim klinikama. [2]

Torakoskopija za pneumotoraks je prikladna:

• u slučaju neučinkovitosti transtorakalne drenaže (propuštanje pluća s progresivnim ili očuvanim pneumotoraksom);
• za ponavljajući spontani pneumotoraks;
• kada se pneumotoraks razvije kod pacijenata koji imaju povijest pneumotoraksa s druge strane;
• U nedostatku razrješenja pneumotoraksa u osoba s povećanim somatskim rizikom za torakotomiju.

Prema statistikama, najčešći uzroci spontanog pneumotoraksa su tumorski procesi u plućima, tuberkuloza, plućna sarkoidoza.

Torakoskopija utuberkuloza - osobito kod eksudativnog pleuritisa ili empijema povezanog s tuberkulozom - pomaže u vizualnoj procjeni prirode lezije, provedbi ciljane biopsije pleure za morfološku provjeru patologije i provedbi lokalne sanacije pleuralne šupljine. Kirurg otvara pojedinačna otečena područja, uklanja eksudat i fibrin, ispire šupljinu otopinama antiseptika i antituberkuloze, tretira pleuru laserom ili ultrazvukom, izvodi djelomičnu pleuroektomiju, drenira pleuralnu šupljinu.

Priprema

Unatoč činjenici da se torakoskopija odnosi na minimalno invazivne intervencije, to je još uvijek teška kirurška operacija, pa se za to potrebno pripremiti. U preliminarnoj fazi pacijent prolazi potrebne testove i elektrokardiografiju.

Pacijent treba unaprijed reći liječnicima ako ima bilo kakve kronične patologije (uključujući bolesti srca), sklonost alergijama. Važno je upozoriti liječnika ako postoji sustavno uzimanje lijekova (često se neki lijekovi koji zahtijevaju redoviti unos privremeno otkazuju kako bi se izbjegao razvoj komplikacija).

Posebno je važno prijaviti uzimanje lijekova za razrjeđivanje krvi.

Ako je liječnik odobrio izostavljanje jutarnjeg uzimanja bilo kojeg lijeka potrebnog za kontinuirano liječenje, najbolje je progutati tablete bez pijenja tekućine. Dopuštena je upotreba najmanjeg mogućeg gutljaja vode.

Torakoskopija se izvodi na prazan želudac: pacijent ne smije jesti niti piti nikakvu hranu ili piće otprilike 12 sati prije operacije. To jest, ako je postupak zakazan za prvu polovicu dana, noć prije dopuštena je samo lagana večera.

Prije intervencije također treba izbjegavati piće (čak i vodu) i pušenje.

Obavezno je tuširanje kako bi se koža očistila od nečistoća, čime se smanjuje mogućnost dobivanja infekcije tijekom intervencije.

Ako imate pokretne proteze, morate ih ukloniti. Isto vrijedi i za kontaktne leće, slušna pomagala, nakit itd.

Osnovni niz preoperativnih istraživanja uključuje postupke kao što su:

• opće kliničke pretrage krvi i urin;
• određivanje krvne grupe i Rh faktora;
• biokemija krvi(određivanje glukoze, ukupnog i izravnog bilirubina, proteina, kreatinina, ALT i AST, alkalne fosfataze i dr.);
• krvni testovi za RW, HIV, hepatitis B i C;
• koagulogram;
• elektrokardiogram s transkriptima;
• X-zrake (fluorografija).

Sve ove pretrage su obavezne prije torakoskopije. Drugi postupci također se mogu propisati pojedinačno, prema indikacijama. Ponekad postoji potreba za konzultacijama s liječnicima subspecijalnosti.

Sve potrebne laboratorijske pretrage potrebno je poduzeti najkasnije 7-10 dana prije predviđene torakoskopije.

Tehnika torakoskopije

Torakoskopija se izvodi u općoj anesteziji, ako je potrebno, zahvaćena pluća se "isključuju" iz procesa ventilacije. Položaj bolesnika na operacijskom stolu je ležeći na zdravoj strani.

Nakon primjene anestezije, pacijent zaspi. Kirurg skalpelom pravi male rezove (prosječno 2 cm) kroz koje zatim uvodi troakar, a zatim kroz njegov rukav torakoskop i dodatne instrumente. Mogu postojati dva ili tri reza, točno mjesto rezova odabire se ovisno o položaju patološke zone u prsnoj šupljini.

Pomoću torakoskopa stručnjak procjenjuje stanje pleuralne šupljine, provodi potrebne manipulacije (uklanja materijal za biopsiju, drenažu itd.).

Na kraju zahvata u jedan od rezova postavlja se dren za dreniranje nakupina pleuralne tekućine i održavanje odgovarajućeg intrapleuralnog tlaka.

Općenito, postoji nekoliko varijanti torakoskopije. Najpoznatija je Friedelova metoda koja se može izvoditi u općoj i lokalnoj anesteziji. [3]Kroz rez se u pleuru uvodi posebna igla s padajućim trnom, što olakšava pravilan izbor smjera torakoskopskog kanala. Nakon toga se kroz rez uvodi troakar s kratkom bronhoskopskom cjevčicom kroz koju se unutar kaviteta provlači aspirator s mekim vrhom za usisavanje gnojnog ili eksudativnog sekreta. [4]Zajedno s kirurškim instrumentima, u šupljinu se uvodi optički uređaj za vizualizaciju i snimanje pleure.

Ako se izvodi torakoskopija s biopsijom, biomaterijal se uzima u završnoj fazi operacije. Za to su potrebna posebna pinceta povezana s optičkim uređajem ili iglom za biopsiju. Pod teleskopskim promatranjem pincete se dovode do područja predviđenog uzimanja biomaterijala, otvaraju četkice i odgrizaju potrebnu količinu tkiva. Za zaustavljanje krvarenja koristi se koagulator.

Torakoskopija pleuralne šupljine završava se nanošenjem dubokih kožnih i mišićnih šavova u obliku slova U na mjesto reza, osim reza u koji se postavlja silikonska drenaža spojena na aspiracijski aparat za uklanjanje zaostale tekućine, zraka i krvi.

Dijagnostička torakoskopija obično ne traje više od 40 minuta, ali terapijska operacija može trajati nekoliko sati (u prosjeku 1,5-2,5 sata).

Nakon zahvata pacijent se prati kako bi se na vrijeme otkrile eventualne komplikacije.

Torakoskopiju pluća izvodi torakalni kirurg u intubacijskoj ili općoj anesteziji, o čemu odlučuje ovisno o statusu, dobi, drugim individualnim karakteristikama bolesnika. Za djecu, adolescente ili psihički nestabilne osobe indicirana je samo opća anestezija. U nekim slučajevima terapeutske torakoskopije moguće je intraoperativno odvajanje jednog pluća.

Bolesnici s teškim oblicima pleuritisa nekoliko dana prije endoskopije rade sepleuralne punkcije, što omogućuje smanjenje stresnog učinka potpunog pražnjenja pleuralne šupljine tekućine tijekom torakoskopije, kao i sprječavanje oštrog pomaka medijastinuma u trenutku umetanja torakoskopa. Uređaj je metalna cijev promjera do 10 mm s dva optička kanala. Kroz jedan kanal svjetlost se isporučuje u šupljinu koja se istražuje, a kroz drugi kanal slika se prenosi na zaslon kamere i monitor. [5]

Torakoskopija medijastinuma najčešće se izvodi u četvrtom interkostalnom prostoru, nešto naprijed od srednje aksilarne linije. Relativno je malo mišića i interkostalnih žila u ovom području, čime se smanjuje vjerojatnost ozljede. U međuvremenu, ovdje je jasno vidljiv pleuralni prostor. Ako postoje grube švarte i drenirana tekućina, torakocenteza se izvodi u području krajnje blizine šupljine zidu prsnog koša. Multiaksijalnu fluoroskopiju treba izvesti prije operacije kako bi se odredila najprikladnija točka za torakocentezu. [6]

Kontraindikacije u postupku

Sama operacija torakoskopije ne predstavlja prijetnju životu pacijenta, stoga su navedene kontraindikacije uvijek relativne i određene su prvenstveno stanjem tijela i njegovom sposobnošću da podnese opću anesteziju. Zahvat se može otkazati ako je njegova kvalitativna izvedba dovedena u pitanje zbog stanja dekompenzacije, prvenstveno na strani kardiovaskularnog i dišnog sustava.

Kirurške kontraindikacije za torakoskopiju uključuju:

• potpuna fuzija (obliteracija) pleuralne šupljine, što onemogućuje korištenje endoskopskog uređaja i povećava rizik od oštećenja organa i krvarenja;
• Koagulopatija (poremećaj zgrušavanja krvi).

Većina torakalnih kirurga kao kontraindikacije smatra znakove oštećenja srca, glavnog krvožilnog sustava, velikih bronha i dušnika te nestabilnu hemodinamiku.

Torakoskopija se ne provodi u slučaju infarkta miokarda, moždanog udara, teškog poremećaja cerebralne cirkulacije i nekih drugih popratnih bolesti, što se utvrđuje individualno.

Komplikacije nakon postupka

Torakoskopija je relativno sigurna intervencija, koja uvijek ima prednost pred kavitetskim operacijama. Razvoj nuspojava nakon torakoskopije je rijedak, iako se ne mogu potpuno isključiti.

Neposredno tijekom operacije moguća je mehanička ozljeda pluća ili obližnjih organa, ponekad su oštećene krvne žile, dolazi do krvarenja, iako to već spada u kategoriju kirurških komplikacija. U postoperativnom stadiju postoji rizik od zaraznih procesa, edema, hemotoraksa, pneumotoraksa.

Pacijenti nakon torakoskopije mogu se žaliti na kašalj, bol u prsima. U većini slučajeva to su normalni simptomi koji nestaju unutar 2-3 dana ako se pridržavate mirovanja u krevetu i pridržavate se svih medicinskih preporuka.

Komplikacije se mogu pojaviti i tijekom torakoskopije iu postoperativnom razdoblju. [7]

Moguće je oštećenje pluća, krvarenje ako se instrumenti umetnu grubo i nepravilno. Kako bi se riješio problem, ozlijeđeno područje se ušiva. Ako je vaskularna ozljeda mala, koristi se podvezivanje ili kauterizacija. Ako je ozlijeđena velika žila, torakoskopija se prekida i izvodi se hitna torakotomija.

Zbog naglog pada krvnog tlaka, srčane disfunkcije, kolapsa pluća tijekom punkcije prsnog koša, može se razviti šok, što zahtijeva hitne mjere oživljavanja.

Kršenje srčanog ritma može biti izazvano nepažljivim manipulacijama tijekom intervencije, iritacijom miokarda. Često nije moguće utvrditi uzrok aritmije.

Neki pacijenti prijavljuju dispneju nakon torakoskopije. Za uklanjanje ovog fenomena koristi se terapija kisikom.

Nedovoljno liječenje instrumenata, kršenje sterilnosti tijekom torakoskopije može dovesti do ulaska infekcije u ranu. Gnojna upala manifestira se bolovima u području postoperativne rane, groznicom, groznicom, općom slabošću.

Ako plućno tkivo nije adekvatno zašiveno, može se razviti pneumotoraks, a oštećenje serozne ovojnice ili infekcija mogu dovesti do pleuritisa.

Važno je napomenuti da su opisane komplikacije nakon torakoskopije izuzetno rijetke.

Njega nakon postupka

Nakon torakoskopije pacijent se budi u sobi za oporavak. Ako je umetnuta drenažna cijev, ona će biti spojena na uređaj za drenažu.

Pacijent se ostavlja na odjelu nekoliko sati ili preko noći, a zatim se premješta u stacionar.

Zabranjeno je pušenje tijekom postoperativne faze.

Često liječnik preporučuje da se počnete kretati što je ranije moguće, povremeno ustati, hodati što je više moguće. To će spriječiti razvoj upale pluća i tromboze. Također se preporučuju vježbe disanja i posebne vježbe za poboljšanje stanja dišnog sustava.

Drenažna cijev se uklanja nakon prestanka pražnjenja. Nakon vađenja liječnik stavlja oblog koji se može skinuti najranije nakon 48 sati.

Tuširanje je dopušteno 2 dana nakon uklanjanja drenaže. Ako nema iscjetka, nije potrebno staviti oblogu nakon tuširanja: dovoljno je mjesto reza obrisati suhim čistim ručnikom.

Kupanje nakon torakoskopije ne preporučuje se dok liječnik to ne odobri.

Preporučuje se uravnotežena prehrana bogata proteinima, povrćem, voćem i cjelovitim žitaricama. Važno je piti dovoljno vode (osim ako liječnik drugačije ne preporuči).

Ne planirajte putovati zrakoplovom, prethodno se posavjetujte s liječnikom.

Mjesec dana nakon torakoskopije ne preporuča se dizati težine veće od 3-4 kg.

Prije otpusta specijalist će ispitati stanje kirurških rezova, dati potrebne preporuke o njezi rane. Konci se uklanjaju nakon otprilike 7 dana.

Duljina boravka u bolnici ovisi o mnogim čimbenicima - posebice o vrsti i opsegu izvedene torakoskopske intervencije, o početnoj dijagnozi i općem stanju bolesnika.

Obavezno obavijestite svog liječnika:

• ako se zaduha razvila i pogoršala;
• ako su vam grudi, vrat, lice natečeni;
• ako postoji iznenadna promjena u njegovom glasu, tahikardija;
• ako temperatura poraste iznad 38 ° C, postoji iscjedak iz rana (osobito s neugodnim mirisom, gustom konzistencijom).

U većini slučajeva torakoskopija nije popraćena komplikacijama, oporavak je relativno jednostavan ako se pacijent pridržava svih medicinskih preporuka.