Torakoskopija

Torakoskopija je postupak kojim liječnik pregledava prostor unutar prsnog koša (izvan pluća). Torakoskopija se propisuje za strogo specifične indikacije, posebno za liječenje spontanog pneumotoraksa. Postupak je učinkovit i u dijagnostičkom i u terapijskom smislu. Minimalno je traumatičan i vrlo rijetko ga prate intraoperativne ili postoperativne komplikacije.

Glavni "plus" torakoskopije je što nema potrebe za velikim rezovima koji oštećuju tkivo. Torakoskopija se izvodi kroz ubode u stijenci prsnog koša, korištenjem posebnih endoskopskih instrumenata. Danas se uz pomoć torakoskopije mogu izvesti mnoge torakalne intervencije. Postupak je relevantan ako je potrebno dijagnosticirati ili liječiti plućne i kardiovaskularne patologije, bolesti medijastinalnih organa i jednjaka, toraksa i pleure.

Indikacije za postupak

Torakoskopija je često operacija izbora za mnoga patološka stanja, jer je ne karakterizira intenzivna postoperativna bol, komplikacije su rijetke, nema potrebe da pacijent ostane na intenzivnoj njezi. Torakoskopija se može propisati za sljedeće patologije:

• Nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini ( spontani pneumotoraks );
• Upala pleure;
• Ozljede prsnog koša (zatvorene, otvorene);
• Bulozni plućni emfizem (stvaranje zračnih cista u plućima uzrokovanih uništavanjem alveola);
• Generalizirani oblik mijastenije (izvršiti torakoskopsku timektomiju);
• Hiperhidroza dlanova (izvršiti torakoskopsku simpatektomiju);
• Difuzne plućne lezije (granulomatoza, alveolitis );
• Benigni i maligni tumori u plućima;
• Rak dojke (izvršiti parasternalnu limfadenektomiju);
• Tumorski procesi i divertikuli jednjaka.

Posebno treba spomenuti torakoskopiju s korištenjem optičke kamere. Ova metoda ima visoke mogućnosti vizualizacije. Po potrebi, tijekom postupka moguće je ukloniti tekućinu nakupljenu u pleuralnoj šupljini ili plućima, kao i uzeti biološki materijal za daljnju histološku analizu.

Torakoskopija, koja se koristi u dijagnostičke svrhe, u 99,9% slučajeva omogućuje ispravnu dijagnozu bolesti. Međutim, intervencija se propisuje samo kada se druge dijagnostičke metode iz bilo kojeg razloga ne mogu koristiti ili nemaju dovoljnu učinkovitost i informativnost. Za to postoji nekoliko razloga:

• Potreba za općom anestezijom;
• Visoka cijena i traumatičnost kao dijagnostički postupak;
• Teoretski, ali ipak postoji mogućnost infekcije.

S obzirom na ove nijanse, stručnjaci pokušavaju ne koristiti torakoskopiju u profilaktičke svrhe: operacija se propisuje samo za stroge indikacije, posebno:

• Za određivanje stadija raka; [ 1 ]
• Razjasniti sve točke kod pacijenata s pleuritisom nejasnog podrijetla te uzeti biološki materijal ili ukloniti tekućinu.

Torakoskopija se propisuje ako u određenoj situaciji postane jedini mogući ili najinformativniji način za postavljanje ispravne dijagnoze i određivanje naknadne taktike liječenja.

Spontani pneumotoraks česta je indikacija za hospitalizaciju pacijenata s plućnim bolestima koje zahtijevaju hitnu medicinsku intervenciju u specijalnim torakalnim kirurškim ili kirurškim klinikama. [ 2 ]

Torakoskopija za pneumotoraks je prikladna:

• U slučaju neučinkovitosti transtorakalne drenaže (propuštanje pluća s progresivnim ili očuvanim pneumotoraksom);
• Za rekurentni spontani pneumotoraks;
• Kada se pneumotoraks razvije kod pacijenata koji imaju anamnezu pneumotoraksa na drugoj strani;
• U nedostatku rješavanja pneumotoraksa kod osoba s povećanim somatskim rizicima za torakotomiju.

Prema statistikama, najčešći uzroci spontanog pneumotoraksa su tumorski procesi u plućima, tuberkuloza, plućna sarkoidoza.

Torakoskopija kod tuberkuloze - posebno kod eksudativnog pleuritisa ili empijema povezanog s tuberkulozom - pomaže u vizualnoj procjeni prirode lezije, provođenju ciljane biopsije pleure radi morfološke provjere patologije i lokalnoj sanaciji pleuralne šupljine. Kirurg otvara pojedinačna otečena područja, uklanja eksudat i fibrin, ispire šupljinu antiseptičkim i antituberkuloznim otopinama, tretira pleuru laserom ili ultrazvukom, izvodi parcijalnu pleuroektomiju, drenira pleuralnu šupljinu.

Priprema

Unatoč činjenici da se torakoskopija odnosi na minimalno invazivne intervencije, i dalje je to teška kirurška operacija i potrebno se za nju u skladu s tim pripremiti. U preliminarnoj fazi pacijent prolazi potrebne testove i elektrokardiografiju.

Pacijent treba unaprijed obavijestiti liječnike ako ima bilo kakve kronične patologije (uključujući bolesti srca), sklonost alergijama. Važno je upozoriti liječnika ako postoji sustavni unos lijekova (često se neki lijekovi koji zahtijevaju redoviti unos privremeno otkazuju kako bi se izbjegao razvoj komplikacija).

Posebno je važno prijaviti uzimanje lijekova za razrjeđivanje krvi.

Ako je liječnik odobrio prestanak jutarnjeg uzimanja bilo kojeg lijeka potrebnog za daljnje liječenje, najbolje je tablete progutati bez pijenja tekućine. Dopušteno je korištenje najmanjeg mogućeg gutljaja vode.

Torakoskopija se izvodi na prazan želudac: pacijent ne smije jesti ili piti nikakvu hranu ili piće otprilike 12 sati prije operacije. To jest, ako je postupak zakazan za prvu polovicu dana, večer prije dopuštena je samo lagana večera.

Također biste trebali izbjegavati piće (čak i vodu) i pušenje prije intervencije.

Obavezno se tuširati kako bi se koža očistila od nečistoća, što će smanjiti šanse za infekciju tijekom intervencije.

Ako imate izmjenjive proteze, one se moraju ukloniti. Isto vrijedi i za kontaktne leće, slušne aparate, nakit itd.

Osnovni niz preoperativnih pretraga uključuje postupke kao što su:

• Opće kliničke pretrage krvi i urina;
• Određivanje krvne grupe i Rh faktora;
• Biokemija krvi (određivanje glukoze, ukupnog i izravnog bilirubina, proteina, kreatinina, ALT-a i AST-a, alkalne fosfataze itd.);
• Krvne pretrage za RW, HIV, hepatitis B i C;
• Coagulogram;
• Elektrokardiogram s transkriptima;
• Rendgenske snimke ( fluorografija ).

Svi ovi testovi su obvezni prije torakoskopije. Drugi postupci također se mogu propisati individualno, prema indikacijama. Ponekad je potrebna konzultacija s liječnicima subspecijalnosti.

Sve potrebne laboratorijske pretrage treba obaviti najviše 7-10 dana prije očekivane torakoskopije.

Tehnika torakoskopija

Torakoskopija se izvodi u općoj anesteziji, po potrebi se zahvaćeno plućno krilo "isključuje" iz procesa ventilacije. Položaj pacijenta na operacijskom stolu je ležeći na zdravoj strani.

Nakon što je anestezija primijenjena, pacijent zaspi. Kirurg skalpelom pravi male rezove (prosječno 2 cm), kroz koje zatim uvodi trokar, a zatim torakoskop i dodatne instrumente kroz njegov rukav. Mogu postojati dva ili tri reza, a točno mjesto rezova odabire se ovisno o položaju patološke zone u prsnoj šupljini.

Pomoću torakoskopa, specijalist procjenjuje stanje pleuralne šupljine, provodi potrebne manipulacije (uklanja materijal za biopsiju, drenažu itd.).

Na kraju intervencije, u jedan od rezova postavlja se dren kako bi se odvodila nakupina pleuralne tekućine i održao adekvatan intrapleuralni tlak.

Općenito, postoji nekoliko varijanti torakoskopije. Najpoznatija je Friedelova metoda, koja se može izvesti i u općoj i u lokalnoj anesteziji. [ 3 ] Kroz rez se u pleuru uvodi posebna igla s padajućim trnom, što olakšava pravilan odabir smjera torakoskopskog kanala. Nakon toga se kroz rez uvodi trokar s kratkom bronhoskopskom cijevi, kroz koju se unutar šupljine provodi aspirator s mekim vrhom za usisavanje gnojnih ili eksudativnih sekreta. [ 4 ] Zajedno s kirurškim instrumentima, unutar šupljine se uvodi optički uređaj za vizualizaciju i snimanje pleure.

Ako se izvodi torakoskopija s biopsijom, biomaterijal se uzima u završnoj fazi operacije. To zahtijeva posebne forceps spojene na optički uređaj ili biopsijsku iglu. Pod teleskopskim promatranjem, forceps se dovodi do područja predloženog sakupljanja biomaterijala, otvaraju četkice i odgrizu potrebnu količinu tkiva. Za zaustavljanje krvarenja koristi se koagulator.

Torakoskopija pleuralne šupljine završava se primjenom dubokih šavova kože i mišića u obliku slova U na mjesto reza, osim reza u koji se postavlja silikonska drenaža spojena na aspiracijski aparat za uklanjanje preostale tekućine, zraka i krvi.

Dijagnostička torakoskopija obično traje najviše 40 minuta, ali terapijska operacija može trajati nekoliko sati (u prosjeku 1,5-2,5 sata).

Nakon zahvata, pacijent se prati kako bi se na vrijeme otkrile sve komplikacije.

Torakoskopiju pluća izvodi torakalni kirurg koristeći intubaciju ili opću anesteziju, što se odlučuje ovisno o statusu, dobi i drugim individualnim karakteristikama pacijenta. Za djecu, adolescente ili mentalno nestabilne osobe indicirana je samo opća anestezija. U nekim slučajevima terapijske torakoskopije moguće je intraoperativno odvajanje jednog plućnog krila.

Pacijentima s teškim oblicima pleuritisa nekoliko dana prije endoskopije izvode se pleuralne punkcije, što omogućuje smanjenje stresnog učinka potpunog pražnjenja pleuralne šupljine tekućinom tijekom torakoskopije, kao i sprječavanje naglog pomicanja medijastinuma u trenutku uvođenja torakoskopa. Uređaj je metalna cijev promjera do 10 mm s dva optička kanala. Kroz jedan kanal svjetlost se dovodi u šupljinu koja se ispituje, a kroz drugi kanal slika se prenosi na zaslon kamere i monitor. [ 5 ]

Torakoskopija medijastinuma najčešće se izvodi u četvrtom interkostalnom prostoru, malo ispred srednje aksilarne linije. U ovom području ima relativno malo mišića i interkostalnih žila, što minimizira vjerojatnost ozljede. U međuvremenu, pleuralni prostor je ovdje jasno vidljiv. Ako postoje grube šupljine i drenirana tekućina, torakocenteza se izvodi u području ekstremne blizine šupljine stijenci prsnog koša. Multiaksijalna fluoroskopija treba se izvesti prije operacije kako bi se odredila najprikladnija točka za torakocentezu. [ 6 ]

Kontraindikacije u postupku

Sama torakoskopska operacija ne predstavlja prijetnju životu pacijenta, stoga su naznačene kontraindikacije uvijek relativne i određuju se prvenstveno stanjem tijela i njegovom sposobnošću podnošenja opće anestezije. Postupak se može otkazati ako se njegova kvalitativna izvedba može dovesti u pitanje zbog dekompenzacijskih stanja, prvenstveno sa strane kardiovaskularnog i dišnog sustava.

Kirurške kontraindikacije za torakoskopiju uključuju:

• Potpuna fuzija (obliteracija) pleuralne šupljine, što sprječava upotrebu endoskopskog uređaja i povećava rizik od oštećenja organa i krvarenja;
• Koagulopatija (poremećaj zgrušavanja krvi).

Većina torakalnih kirurga smatra znakove oštećenja srca, glavnih krvnih žila, velikih bronha i dušnika te nestabilnu hemodinamiku kontraindikacijama.

Torakoskopija se ne izvodi u slučaju infarkta miokarda, moždanog udara, teškog oštećenja moždane cirkulacije i nekih drugih istodobnih bolesti, što se određuje individualno.

Komplikacije nakon postupka

Torakoskopija je relativno sigurna intervencija koja uvijek ima prednost pred operacijama šupljina. Razvoj nuspojava nakon torakoskopije je rijedak, iako se ne mogu u potpunosti isključiti.

Neposredno tijekom operacije moguća je mehanička trauma pluća ili obližnjih organa, ponekad su oštećene žile, dolazi do krvarenja, iako to već spada u kategoriju kirurških komplikacija. U postoperativnoj fazi postoji rizik od infektivnih procesa, edema, hemotoraksa, pneumotoraksa.

Pacijenti nakon torakoskopije mogu se žaliti na kašalj, bol u prsima. U većini slučajeva to su normalni simptomi koji nestaju unutar 2-3 dana ako se miruje u krevetu i pridržavaju se svih medicinskih preporuka.

Komplikacije se mogu pojaviti i tijekom torakoskopije i u postoperativnom razdoblju. [ 7 ]

Oštećenje pluća, krvarenje je moguće ako se instrumenti umetnu grubo i nepravilno. Kako bi se problem ispravio, ozlijeđeno područje se zašiva. Ako je ozljeda krvnih žila mala, koristi se ligacija ili kauterizacija. Ako je ozlijeđena velika žila, torakoskopija se prekida i izvodi se hitna torakotomija.

Zbog naglog pada krvnog tlaka, srčane disfunkcije, kolapsa pluća tijekom punkcije prsnog koša, može se razviti šok, što zahtijeva hitne mjere oživljavanja.

Poremećaj srčanog ritma može biti izazvan nepažljivim manipulacijama tijekom intervencije, iritacijom miokarda. Često nije moguće utvrditi uzrok aritmije.

Neki pacijenti prijavljuju dispneju nakon torakoskopije. Za uklanjanje ove pojave koristi se terapija kisikom.

Nedovoljna obrada instrumenata, kršenje sterilnosti tijekom torakoskopije može dovesti do ulaska infekcije u ranu. Gnojna upala manifestira se bolom u području postoperativne rane, groznicom, vrućicom, općom slabošću.

Ako plućno tkivo nije adekvatno zašiveno, može se razviti pneumotoraks, a oštećenje serozne membrane ili infekcija mogu dovesti do pleuritisa.

Vrijedi napomenuti da su opisane komplikacije nakon torakoskopije izuzetno rijetke.

Njega nakon postupka

Nakon torakoskopije, pacijent se budi u sobi za oporavak. Ako je umetnuta drenažna cijev, bit će spojena na drenažni uređaj.

Pacijent se ostavlja na odjelu nekoliko sati ili preko noći, a zatim se prebacuje na stacionarnu jedinicu.

Pušenje tijekom postoperativne faze je zabranjeno.

Često liječnik preporučuje da se počnete kretati što je ranije moguće, periodično ustajete, hodate što je više moguće. To će spriječiti razvoj upale pluća i tromboze. Također se preporučuju vježbe disanja i posebne vježbe za poboljšanje stanja dišnog sustava.

Drenažna cijev se uklanja nakon što prestane iscjedak. Nakon uklanjanja, liječnik stavlja zavoj, koji se može ukloniti najranije nakon 48 sati.

Tuširanje je dopušteno 2 dana nakon uklanjanja drenaže. Ako nema iscjetka, nije potrebno stavljati zavoj nakon tuširanja: dovoljno je mjesta reza osušiti suhim čistim ručnikom.

Kupanje nakon torakoskopije se ne preporučuje dok vam liječnik to ne odobri.

Preporučuje se uravnotežena prehrana bogata proteinima, povrćem, voćem i cjelovitim žitaricama. Važno je piti dovoljno vode (osim ako vam liječnik ne preporuči drugačije).

Ne biste trebali planirati putovanje avionom, već se prije toga trebate posavjetovati s liječnikom.

Ne preporučuje se dizanje utega težih od 3-4 kg mjesec dana nakon torakoskopije.

Prije otpusta, specijalist će pregledati stanje kirurških rezova, dati potrebne preporuke o njezi rane. Šavovi se uklanjaju otprilike 7 dana.

Duljina boravka u bolnici ovisi o mnogim čimbenicima - posebno o vrsti i opsegu provedene torakoskopske intervencije, o početnoj dijagnozi i o općem stanju pacijenta.

Obavezno je obavijestiti svog liječnika:

• Ako se razvila i pogoršala kratkoća daha;
• Ako su vam prsa, vrat, lice otečeni;
• Ako dođe do nagle promjene u njegovom glasu, tahikardije;
• Ako temperatura poraste iznad 38°C, dolazi do iscjetka iz rana (osobito neugodnog mirisa, guste konzistencije).

U većini slučajeva, torakoskopija nije popraćena komplikacijama, oporavak je relativno jednostavan ako se pacijent pridržava svih medicinskih preporuka.