Rak dojke (rak dojke)

Rak dojke, ili rak mliječne žlijezde, javlja se kod svake desete žene. Smrtnost među oboljelima je oko 50%. Glavni razlog visoke smrtnosti je uznapredovali stadij bolesti. Dakle, pacijentice s I. i II. stadijem, kada postoji stvarna šansa za uspjeh operacije i povoljne dugoročne rezultate, u prosjeku u Ukrajini čine samo 56%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi rak dojke

Znakovi raka dojke su prilično varijabilni i mogu biti slični drugim bolestima mliječnih žlijezda. Glavni znakovi ove bolesti uključuju erozivne formacije na i oko bradavice, iscjedak iz bradavice s krvlju, kršenje granica mliječne žlijezde i trajno otvrdnuće u žlijezdi. Uvlačenje bradavice i nabiranje kože, oticanje dojke i njezina deformacija također mogu biti znakovi razvoja neoplazme. Treba imati na umu da samo kvalificirani stručnjak može razlikovati znakove i postaviti dijagnozu, stoga ako imate bilo kakve simptome koji vas smetaju, trebali biste se obratiti mamologu.

Karakteristični klinički znakovi:

• tumor je obično jednostran;
• veličine tumora od nekoliko milimetara do 10 cm ili više;
• granice tumora su nejasne, površina je neravna, neravna, konzistencija ovisi o histotipu;
• karakteristična lokalizacija - gornji-vanjski kvadrant;
• asimetrija mliječnih žlijezda;
• promjene na koži u obliku „platforme“, „kore limuna“;
• kod Pagetove bolesti - promjene slične ekcemu i psorijazi na areoli i bradavici;
• uvlačenje bradavice;
• krvavi iscjedak iz bradavice;
• palpacija aksilarnih, subklavikularnih i supraklavikularnih limfnih čvorova.

Ovisno o obliku i vrsti bolesti, onkolog-mamolog razlikuje rak dojke i razlikuje sljedeće oblike:

• U nodularnom obliku bolesti, palpacijom se može otkriti tvrda, zaobljena formacija koja nema jasne granice i, u pravilu, ne uzrokuje bol. Nakon toga se mogu uočiti povlačenje i nabiranje kože, stvaranje limunove kore, mala pokretljivost ili potpuna nepokretnost neoplazme, promjene u izgledu bradavice i povećanje veličine limfnih čvorova u području pazuha.
• U edematoznom obliku, sindrom boli često nije izražen, kvržica se odlikuje brzim rastom, koža i tkiva mliječne žlijezde oteknu, postanu crveni, postaju deblji, a rane metastaze se javljaju u aksilarnim limfnim čvorovima.
• Oblik sličan erizipelu karakterizira jasno izražena hiperemija kože i pojava formacija na njezinoj površini, koje izgledom nalikuju plamenim jezicima. Tumor se ne opipava palpacijom, crvenilo kože može zahvatiti područje prsa, tjelesna temperatura može se povećati na četrdeset stupnjeva, a dolazi i do brze metastaze u limfne čvorove.
• U obliku sličnom mastitisu dolazi do visoke temperature, povećanja veličine dojke ili njezinih pojedinačnih segmenata, oticanja, hiperemije, brzog napredovanja bolesti i rane pojave metastaza.
• Pagetova bolest (oštećenje bradavice i areole oko nje) karakterizira se odvajanjem stanica u tkivima i stvaranjem ulkusa na bradavici. Kako bolest napreduje, bradavica se uništava, a na njezinom mjestu se pojavljuje ulcerozna tvorba.
• Kod raka ljuske, dojka se smanjuje u veličini, njezina pokretljivost je ograničena, koža je zadebljana i neravna, poput ljuske, a mogu biti zahvaćene i obje mliječne žlijezde.
• Latentni oblik može se manifestirati kao povećani limfni čvorovi u aksilarnoj regiji, dok se sama neoplazma, u pravilu, ne može osjetiti.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Faze

• Nulti stadij karakterizira se time što se tumor nalazi u području svoje pojave i ne širi se izvan njegovih granica.
• Prva faza karakterizira se oštećenjem obližnjih tkiva, veličina neoplazme obično ne prelazi dva centimetra, limfni čvorovi nisu zahvaćeni.
• U drugoj fazi, veličina neoplazme može doseći pet centimetara, zahvaćeni su limfni čvorovi u aksilarnoj regiji na strani oštećenog organa, u ovoj fazi limfni čvorovi ne rastu zajedno jedni s drugima i s okolnim tkivima.
• Treća faza podijeljena je u dvije vrste - A i B. Kod vrste A, veličina tumora prelazi pet centimetara, limfni čvorovi su znatno povećani i srasli jedni s drugima ili s obližnjim tkivima. Kod vrste B, tumor zahvaća kožu mliječnih žlijezda, prsa ili limfne čvorove, a može biti različitih veličina. Također se primjećuje hiperemija, nabiranje i crvenilo kože, dojka ili njezini pojedinačni segmenti postaju gusti i povećavaju se u veličini. Slični simptomi se primjećuju i tijekom razvoja mastitisa.
• U četvrtoj fazi, tumor zahvaća limfne čvorove u pazusima i unutar prsnog koša te se širi izvan prsnog koša. Tumor se također može proširiti na limfne čvorove koji se nalaze iznad ključne kosti, kao i oštetiti jetru, pluća, mozak itd.

[ 12 ], [ 13 ]

Obrasci

Trenutno postoje dvije prihvaćene kliničke klasifikacije raka dojke.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Klasifikacija po fazama

• 1 - mali tumor promjera do 2 cm nalazi se u debljini zahvaćenog organa, ne širi se na okolno tkivo i integumente te bez histološki potvrđenog oštećenja regionalnog limfnog sustava
• 2a - Promjer tumora nije > 5 cm, širi se u tkivo, postoji priraslica za kožu: simptom naboranja, bez metastaza
• 2b - Promjer tumora nije > 5 cm, širi se u tkivo, postoji priraslica za kožu: simptom nabiranja, s oštećenjem pojedinačnih aksilarnih limfnih čvorova
• 3a - Veličina > 5 cm u promjeru. Fuzija, uraštanje i ulceracija kože. Prodiranje neoplazme u temeljne fascialno-mišićne slojeve, ali bez regionalnih metastaza
• 3b - Tumori bilo koje veličine s višestrukim aksilarnim ili subklavijskim i subskapularnim metastazama
• 3c - Tumori bilo koje veličine s metastazama u supraklavikularnim limfnim čvorovima ili identificiranim parasternalnim metastazama
• 4 - Široko rasprostranjena zahvaćenost organa s diseminacijom kroz kožu ili opsežnom ulceracijom. Veličina tumorskog čvora (čvorova) je bilo koja, čvorovi su čvrsto fiksirani za prsni koš, s ili bez metastaza u regionalne limfne čvorove. Prisutnost udaljenih metastaza.

[ 18 ], [ 19 ]

Klasifikacija raka dojke prema TNM-u

• T1 - Tumor manji od 2 cm bez zahvaćenosti kože, bradavice (osim Pagetove bolesti) i fiksacije za stijenku prsnog koša
• T2 - Tumor 2-5 cm s ograničenom retrakcijom, naborima kože, retrakcijom bradavice sa subarsolarnom lokacijom tumora, Pagetova bolest koja se proteže izvan bradavice
• TZ - Tumor 5-10 cm ili kožne lezije u jednom ili drugom obliku ili fiksacija za prsni mišić
• T4 - Tumor veći od 10 cm ili kožne lezije nekog oblika koje premašuju veličinu tumora, ali se nalaze unutar zahvaćenog organa, ili fiksacija mliječne žlijezde za stijenku prsnog koša

Regionalni limfni čvorovi

• N0 - Regionalni limfni čvorovi nisu palpabilni
• N1 - Gusti, dislocirani limfni čvorovi su palpabilni
• N2 - Aksilarni limfni čvorovi su veliki, spojeni, organski pokretni

Udaljene metastaze

• M0 - Jednostrani supraklavikularni ili infraklavikularni limfni čvorovi ili oticanje ruke
• M1 - Nema udaljenih metastaza

Prisutnost udaljenih metastaza - kožne lezije izvan mliječne žlijezde, metastaze u suprotnom pazuhu, metastaze u drugoj mliječnoj žlijezdi, metastaze u drugim organima

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Klasifikacija raka dojke prema WHO-u (1981.)

1. Preinvazivni (intraduktalni i lobularni).
2. Invazivni (duktalni, lobularni, mukozni, medularni, tubularni, adenoidno-cistični, sekretorni, apokrini, metaplastični).
3. Pagetova bolest (rak bradavice).

Prema histološkoj strukturi razlikuju se:

• Intraduktalni i intralobularni neinfiltrirajući karcinom, tzv. karcinom in situ;
• Infiltrirajući karcinom;
• Posebne histološke varijante karcinoma:
  • medularni;
  • papilarni;
  • rešetka;
  • sluzav;
  • skvamozne stanice;
  • Pagetova bolest.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Klinički oblici raka dojke

Klinički oblici raka dojke vrlo su raznoliki. Često se miješaju simptomi fibroadenoma mliječne žlijezde, koji mogu imitirati težu bolest. Postoje nodularni (najčešći), difuzni oblici malignog tumora i Pagetov rak. U nodularnom obliku tumor može biti sferičan, zvjezdast ili miješan. Tumorski čvor je guste konzistencije, obično bezbolan, pomiče se samo s tkivom mliječne žlijezde. Često se već u ranim fazama iznad njega utvrđuje simptom nabiranja kože, simptom platforme ili simptom retrakcije. Značajno lokalno širenje procesa očituje se edemom kože (simptom "narančine kore"), uraštanjem kože, ulceracijom, intradermalnim diseminacijama, retrakcijom bradavica. Nodularni ograničeno rastući oblici raka karakteriziraju se sporijim tijekom i manjim intenzitetom metastaza od difuznih.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Komplikacije i posljedice

Metastaze se počinju razvijati praktički od trenutka pojave malignog tumora. Njegove stanice ulaze u lumen krvnih ili limfnih žila i sele se u druga područja, nakon čega počinju rasti i stvarati metastaze, koje karakterizira brzo ili postupno napredovanje. Metastaze kod raka dojke javljaju se u pazusima, ispod ključnih kostiju i iznad ključnih kostiju (limfogene metastaze). Hematogene metastaze često se formiraju u kostima, plućima, jetri i bubrezima. Rak dojke može uzrokovati skrivene metastaze, koje se mogu manifestirati tek sedam do deset ili više godina nakon uklanjanja primarnog tumora.

Metastaze se javljaju prvenstveno putem limfnog sustava.

Regionalni limfni čvorovi su:

Aksilarni (na zahvaćenoj strani) i interpektoralni (Rotgerovi limfni čvorovi); nalaze se duž aksilarne vene i njezinih pritoka i podijeljeni su na sljedeće razine:

• Razina 1 (donji aksilarni) - limfni čvorovi smješteni lateralno od lateralnog ruba malog prsnog mišića;
• Razina 2 (srednji aksilarni) - limfni čvorovi smješteni između medijalnog i lateralnog ruba malog prsnog mišića i interpektoralni (Rotgerovi limfni čvorovi);
• Razina 3 (apikalni aksilarni) - limfni čvorovi smješteni medijalno od medijalnog ruba malog prsnog mišića, uključujući subklavijski i apikalni.

Unutarnji mamarni limfni čvorovi (ipsilateralni od zahvaćenog mjesta) nalaze se u endotorakalnoj fasciji u interkostalnim prostorima duž sternalnog ruba. Svi drugi limfni čvorovi zahvaćeni metastazama, uključujući supraklavikularne, cervikalne ili kontralateralne unutarnje mamarne limfne čvorove, nazivaju se udaljenim metastazama - Ml.

Do trenutka dijagnoze, regionalne metastaze se otkrivaju kod 50% pacijenata.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Dijagnostika rak dojke

Rak dojke dijagnosticira se prema utvrđenim standardima diljem svijeta:

• Inspekcija, palpacija;
• Biopsija je proučavanje stanica žlijezde, biopsija može biti djelomična ili potpuna (u slučaju resekcije patološkog sektora). Izvodi se tankom iglom;
• Ultrazvuk – ultrazvučno snimanje žlijezde i pazuha;
• Mamografija je glavni dio dijagnostike za određivanje fibroida, cista, fibroadenoma, lokalizacije tumora. Ovaj rendgenski pregled je apsolutno bezbolan i vrlo informativan;
• Imunohistokemijska analiza – određivanje receptora za estrogene, progesteron, tj. otpornost neoplazme na hormonsku terapiju. Materijal za proučavanje je tumorsko tkivo uzeto biopsijom;
• Analiza tumorskih markera.

Posjet mamologu ili ginekologu trebao bi biti obavezan čak i ako samopregled ne otkriva alarmantne simptome koji karakteriziraju malignu neoplazmu. Takav preventivni pregled treba obaviti barem jednom godišnje, a žena starija od 50 godina trebala bi ga obaviti jednom svakih šest mjeseci. Konzultacije treba zakazati za razdoblje između 5. i 12. dana menstrualnog ciklusa, počevši od brojanja od prvog dana. Pregled se provodi vizualno i palpacijom. Pregledu se također podvrgava simetrija žlijezda, prisutnost mogućih promjena na koži, bradavicama i pazusima, gdje se nalaze limfni čvorovi.

Rendgenska snimka žlijezda - mamografija. Također se odabire razdoblje između 5. i 12. dana ciklusa, u pravilu se mamografija propisuje na dan pregleda kod liječnika. Mamografija je obavezna za žene starije od 40 godina.

Često se propisuje i duktografija ili kontrastna mamografija. Na taj se način pregledavaju žlijezdini kanali radi skrivenih patologija koje mogu biti asimptomatske. Ako se rak dojke skriva u kanalima, rendgenska snimka ga prikazuje kao područje koje nije ispunjeno kontrastom.

Ultrazvučno skeniranje pomaže u određivanju stanja i strukture ispitivanog brtvila. Na ovaj način mogu se razlikovati ciste, adenomi, benigni brtvili, slični simptomima malignim neoplazmama. Ako dijagnoza još uvijek nije precizirana pomoću gore navedenih metoda, propisuje se biopsija.

Biopsija može potvrditi ili isključiti dijagnozu. Biopsija uključuje uzimanje materijala tankom iglom, tkivo se zatim podvrgava mikroskopskom pregledu. Postoje slučajevi kada je uzimanje materijala iglom nemoguće, tada se tkivo dobiva rezom ili kao rezultat ekscizije (resekcije) patološkog područja žlijezde.

Ako se dijagnosticira maligni tumor žljezdanog tkiva mliječne žlijezde, može se propisati skup dodatnih pregleda. Ovisno o dijagnozi stadija razvoja onkološkog procesa, propisuje se ultrazvučni pregled trbušnih organa, zdjeličnih organa, MRI ili CT te pregled koštanog sustava.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Liječenje rak dojke

Glavne terapijske intervencije dijele se na lokalno-regionalne (kirurška intervencija, radioterapija) i sistemske (kemoterapija, hormonska terapija).

Liječenje raka dojke uključuje sveobuhvatan pristup i uključuje kiruršku intervenciju, kemoterapiju i radioterapiju te hormonsko liječenje. Izbor metode ovisi o mnogim okolnostima, posebno o strukturi tumora, brzini njegovog razvoja, prisutnosti metastaza, dobi pacijentice, funkcioniranju jajnika itd. Režim liječenja propisuje samo iskusni stručnjak nakon potpunog pregleda. U ranim fazama, maligni tumor može se potpuno izliječiti. U liječenju se koriste sljedeće metode:

• Lumpektomija. Tumor se uklanja zajedno sa susjednim nepromijenjenim tkivima, dok se mliječna žlijezda djelomično čuva. Ovaj se postupak izvodi isključivo u nultom stadiju malignih neoplazmi i kombinira se s metodama radioterapije kod mladih žena.
• Sektorska resekcija zahvaćenog organa uključuje djelomično uklanjanje mliječne žlijezde i potpuno uklanjanje limfnih čvorova u području pazuha, izvodi se u nultom i prvom stadiju bolesti te se kombinira sa seansama radioterapije.
• Tijekom mastektomije uklanjaju se mliječna žlijezda i neki limfni čvorovi, a prsni mišić se čuva. Tijekom proširene mastektomije, limfni čvorovi u subklavijskoj i aksilarnoj regiji uklanjaju se zajedno sa žlijezdom. Tijekom proširene radikalne mastektomije s mliječnom žlijezdom i limfnim čvorovima, djelomično se uklanjaju rebra, prsna kost i prsni mišić. Ovaj se postupak izvodi u slučajevima kada tumor raste u okolno tkivo.
• Kemoterapija za rak dojke pomaže u uklanjanju abnormalnih stanica koje su se možda proširile na druga područja. Ovaj tretman se obično daje dva tjedna do dva mjeseca nakon operacije tijekom tri do šest mjeseci.
• Hormonska terapija je neophodna kako bi se zaustavio utjecaj spolnih hormona (uglavnom estrogena) na maligne stanice, što doprinosi njihovom razvoju. U te svrhe ženama se propisuje tamoksifen, a u nekim slučajevima se uklanjaju jajnici.
• Radioterapija ima lokalni učinak i potiče limfnu drenažu. Prije operacije propisuje se radioterapija kako bi se smanjila veličina tumora i uklonile njegove najagresivnije stanice. U postoperativnom razdoblju radioterapija pomaže u uklanjanju tumorskih stanica koje mogu ostati i u zahvaćenom području i izvan njega. Nuspojave radioterapije prepune su opeklina kože, upale pluća i prijeloma rebara.

Liječenje raka dojke po fazama

Izbor metode liječenja ovisi uglavnom o stadiju bolesti.

U stadijima I i IIa indicirano je kirurško liječenje bez upotrebe dodatnih terapijskih metoda.

Opseg kirurškog liječenja:

• Radikalna mastektomija prema Holstel-Mayeru.
• Proširena radikalna mastektomija.
• Poetijeva operacija je radikalna mastektomija s očuvanjem velikog prsnog mišića.
• Mastektomija s uklanjanjem aksilarnih limfnih čvorova.
• Mastektomija.
• Radikalna resekcija mliječne žlijezde u kombinaciji s parasternalnom limfadenektomijom (endoskopska verzija).

Za maligne neoplazme u stadijima III, IIIa i IIIb indicirano je kombinirano liječenje - radikalna mastektomija s preoperativnim zračenjem ili kemoterapijom.

Tijekom radioterapije zrače se mliječna žlijezda i područja regionalnih metastaza.

Prilikom provođenja kemoterapije preporučuje se korištenje sljedećih režima:

• CMF (ciklofosfamid, metotreksat, 5-fluorouracil);
• AC (doksorubipin, ciklofosfamid);
• RAS (5-fluorouracil, doksorubipin, ciklofosfamid);
• ICE (ifosfamid, karboplatin, etopozid);
• Paklitaksel.

Za maligne neoplazme u stadiju IIIb koristi se složeno liječenje: preoperativna radioterapija, radikalna mastektomija i hormonska terapija.

Princip hormonskog djelovanja je usporavanje razvoja tumorskih stanica ili izazivanje njihove regresije djelovanjem na hormonske receptore. Hormonska terapija može se provoditi sljedećim metodama:

• kirurško uklanjanje izvora hormona (ooforektomija, adrenalektomija, hipofizektomija) ili supresija funkcije organa izlaganjem zračenju;
• davanje hormona za suzbijanje funkcije endokrine žlijezde (estrogeni, androgeni, kortikosteroidi);
• uvođenje antagonista hormona koji se natječu na staničnoj razini (antiestrogeni - tamoksifen; bromokriptin).

U stadiju IV, posebno u prisutnosti višestrukih udaljenih metastaza, liječenje uključuje hormonsku terapiju i kemoterapiju.

Posljednjih godina liječenje raka dojke diljem svijeta sve se više usredotočuje na operacije očuvanja organa.

Smatra se dokazanim da su pacijenti s bolešću u stadiju T1-2, N0-1 prikladni za liječenje koje čuva organe.

Volumen operacije trebao bi odgovarati ablastičnim tehnikama, tj. dovoljan za uklanjanje cijelog tumora sa susjednim tkivima. Praksa u vezi regionalnih limfnih čvorova ostaje kontroverzna. Adjuvantna polikemoterapija provedena u postoperativnom razdoblju povećava šanse za tijek bez recidiva.

Prevencija

U kompleksu preventivnih mjera usmjerenih na rano otkrivanje raka dojke, samopregled igra glavnu ulogu. Preporučljivo je da žena jednom mjesečno palpira mliječne žlijezde u prvoj fazi menstrualnog ciklusa. Tijekom pregleda potrebno je obratiti pozornost na prisutnost formacija u debljini žlijezde i identificirati bolna područja iste.

Od instrumentalnih metoda za preventivni pregled mliječnih žlijezda koriste se rendgenska mamografija i sonomamografija. Mamografiju treba provoditi od 5. do 12. dana od početka menstrualnog ciklusa. Studija je indicirana ženama starijim od 40 godina - redovito jednom svake 2 godine, nakon 50 godina - godišnje.

Sonomamografija se mora izvesti:

• prilikom pregleda mliječnih žlijezda žena mlađih od 30 godina;
• kada se otkriju radiološki guste formacije mliječnih žlijezda i sumnja na malignu neoplazmu;
• kako je indicirano kod djece i adolescenata, trudnica i dojilja.

Rak dojke jedna je od najopasnijih ženskih bolesti danas, osobitost ove patologije je mogućnost sprječavanja ove bolesti i njezina zaustavljanja ako se rano dijagnosticira. Zato je potrebno redovito provoditi samopalpaciju žlijezda, a još su prikladniji zakazani preventivni pregledi kod specijalista.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]