Tuberkuloza kod starijih i starijih osoba

Izolacija tuberkuloze kod starijih i senilnih osoba diktirana je osobitostima fizioloških i patoloških procesa kod starijih osoba. Kod starijih i senilnih osoba dijagnostička vrijednost mnogih simptoma često se smanjuje, otkriva se kombinacija nekoliko bolesti, što se manifestira sindromom međusobnog pogoršanja bolesti, te se javlja potreba za korištenjem nestandardnih pristupa liječenju tuberkuloze.

Prema suvremenoj klasifikaciji dobnih skupina stanovništva, starijima se smatraju oni u dobi od 65 do 75 godina, senilnima su oni u dobi od 75 do 85 godina; osobe starije od 85 godina nazivaju se dugovječnicima.

U razvijenim zemljama tuberkuloza se javlja uglavnom kod starijih osoba. U zemljama u razvoju tuberkuloza podjednako pogađa sve dobne skupine.

Fiziološka starost karakterizira postupno venuće tijela i smanjenje njegovih funkcionalnih i reaktivnih sposobnosti; ograničenje energetskih resursa i smanjenje adaptivnih sposobnosti.

Što uzrokuje tuberkulozu kod starijih i senilnih osoba?

Kod starijih osoba, faktori rizika za razvoj tuberkuloze trebaju se smatrati kombinacijom stanja koja smanjuju imunitet:

• teške kronične bolesti,
• stresne situacije.
• utjecaj zračenja,
• dugotrajna upotreba lijekova s imunosupresivnim djelovanjem.

Karakteristike tuberkuloze kod starijih osoba uvelike su određene strukturnim i funkcionalnim promjenama u bronhopulmonalnom sustavu, koji se naziva "senilna pluća", a uključuje

• poremećen mukocilijarni klirens;
• smanjenje broja elastičnih vlakana;
• smanjena aktivnost surfaktanata;
• smanjena aktivnost alveolarnih makrofaga.

U svim elementima dišnih organa - parenhimu, bronhima, krvnim žilama i limfnom aparatu - opažaju se involucijski procesi.

Reaktivacija tuberkuloze intratorakalnih limfnih čvorova kod starijih osoba obično se razvija nakon dugog razdoblja (nekoliko desetljeća) nakon tuberkulozne infekcije i povezana je s pogoršanjem elemenata primarnog kompleksa. U istraživanjima A. E. Rabukhina pokazano je da se u područjima kalcificirane kazeozne nekroze vapno apsorbira, Liesegangovi prstenovi gube svoju karakterističnu strukturu, a pojavljuju se područja limfoidne infiltracije i epitelnih tuberkula. Ponekad se reaktivacija specifičnog procesa događa u području hilar skleroze nastale kao rezultat involucije tuberkuloznih žarišta i limfangitisa. U posttuberkuloznim rezidualnim žarištima, perzistentni uzročnik tuberkuloze ostaje. U slučaju masivnih i multiplih petrifikacija, kao rezultat procesa demineralizacije, što je tipično za starije dobne skupine, kalcijeve soli se resorbira, L-oblici patogena vraćaju se u svoj izvorni oblik uz obnovu njegove inherentne virulencije. Ovi procesi se često javljaju u prisutnosti čimbenika koji smanjuju imunitet.

Rjeđe se opaža egzogeni put razvoja sekundarne tuberkuloze kod starijih osoba, povezan s novom (ponavljanom) infekcijom Mycobacterium tuberculosis tijekom masivne ponovljene superinfekcije.

Tuberkuloza koja se opaža kod starijih i starijih osoba obično se dijeli na staru i senilnu.

Stara tuberkuloza

Stara tuberkuloza obično počinje u mladoj ili srednjoj dobi, traje godinama, a ponekad se, zbog sporog tijeka, dijagnosticira tek u starijoj dobi. Takve pacijente dugo promatraju specijalisti u općoj medicinskoj mreži, gdje im se dijagnosticiraju razne druge bolesti, najčešće kronične nespecifične bolesti dišnog sustava. Stara tuberkuloza može se razviti i kao posljedica nedostataka u liječenju. Glavni klinički oblici stare tuberkuloze su sljedeći: fibrozno-kavernozna, cirotična, rjeđe - empijem pleure, detaljno opisani u 18. poglavlju "Tuberkuloza dišnog sustava".

Fibrokavernozna tuberkuloza, kao i cirotična tuberkuloza, kod starijih osoba može se pogrešno dijagnosticirati kao kronični bronhitis, bronhiektazija s emfizemom i pneumoskleroza.

Tuberkulozni empijem prati nakupljanje gnojnog eksudata u pleuralnoj šupljini. Ova bolest se razvija s raširenom kazeoznom nekrozom pleure, zbog rupture šupljine u pleuralnu šupljinu s nastankom bronhopleuralne fistule ili kao komplikacija operacije aktivne tuberkuloze. Ovaj oblik se javlja kod starijih pacijenata koji su u prošlosti bili podvrgnuti liječenju poput umjetnog pneumotoraksa, oleotoraksa i drugih manipulacija koje se nazivaju elementima manje kirurgije. Trenutno je broj takvih pacijenata značajno smanjen. Međutim, pleuralni empijem može se karakterizirati i "hladnim" tijekom, koji se javlja bez izražene intoksikacije. Vodeći simptomi su sve veća dispneja, cijanoza i tahikardija. Pogreške u dijagnozi ovog oblika najčešće se opažaju kada se empijem razvije dugo nakon izlječenja aktivne tuberkuloze.

Rendgenska dijagnostika stare tuberkuloze u starijih osoba značajno je komplicirana prisutnošću postinflamatornih (nespecifičnih i specifičnih) promjena u plućima u obliku područja pleuralne kompakcije, cirotičnih područja zatamnjenja, kongestije, fizioloških promjena povezanih sa starenjem. Dakle, zbog starenja bronhopulmonalnih i koštanih struktura, njihove kompakcije, rendgenska slika tuberkuloze u starijih osoba maskirana je deformiranim i prekomjernim plućnim uzorkom, emfizemom, oštro kontrastnim stijenkama bronha, krvnih žila, koštanih fragmenata. Sumacijska slika takvih promjena u plućima oponaša nepostojeću fokalnu diseminaciju na rendgenskoj snimci) ili obrnuto - prekriva male fokalne diseminirane promjene. Zbog teškog emfizema, tuberkulozne šupljine postaju manje kontrastne. Sljedeći znakovi mogu se pripisati značajkama stare tuberkuloze:

• pacijenti s dugotrajnom tuberkulozom obično su astenični;
• na zahvaćenoj strani postoji zastoj u prsima pri disanju;
• dušnik i medijastinalni organi su pomaknuti prema zahvaćenoj strani;
• u plućima, uz znakove tuberkuloze karakteristične za jedan ili drugi kronični oblik, postoji izražena fibroza, pneumosklerotske promjene, emfizem, bronhiektazije;
• Kod osoba koje su u prošlosti liječene umjetnim pneumotoraksom, pleuropneumocirroza se može razviti nakon 20 ili više godina, praćena teškom dispnejom:
• pacijenti sa starom tuberkulozom imaju razne poremećaje jetre koji potenciraju razvoj hemoptize i plućnog krvarenja;
• tuberkulinski testovi kod stare tuberkuloze obično su pozitivni, ali to nema veliku diferencijalno-dijagnostičku vrijednost;
• Detekcija mikobakterija tuberkuloze mikroskopijom i kulturom odlučujuća je za postavljanje dijagnoze; postotak pozitivnih nalaza mikobakterija ovisi o ispravnosti i trajanju sakupljanja sputuma te učestalosti pretraga (najmanje 3 puta mikroskopijom i kulturom).

Tijek stare tuberkuloze obično je kompliciran sljedećom patologijom:

• nedostatnost vanjskog disanja i cirkulacije krvi;
• simptomi kronične plućne bolesti srca;
• razvoj bronhiektazije;
• sklonost hemoptizi i plućnom krvarenju;
• amiloidoza unutarnjih organa.

Senilna tuberkuloza

Senilna tuberkuloza obično se definira kao tuberkuloza koja se razvija kod starijih osoba kao rezultat reaktivacije procesa u područjima posttuberkuloznih plućnih promjena ili žarištima u intratorakalnim limfnim čvorovima: medijastinalnim, paratrahealnim, traheobronhijalnim i bronhopulmonalnim. Senilnu tuberkulozu karakterizira sljedeći trijad simptoma: kašalj s ispljuvkom, kratkoća daha i disfunkcija cirkulacije. Hemoptiza i bol u prsima opažaju se mnogo rjeđe. Ni svaki simptom zasebno ni njihova kombinacija ne dopuštaju pouzdanu dijagnozu tuberkuloze.

U starosti i senilnoj dobi postoje sljedeće značajke:

• postoji opća infekcija ljudi u tim skupinama;
• primjećuje se visok udio osoba s velikim posttuberkuloznim promjenama u bronhopulmonalnom sustavu (tzv. „djeca rata“);
• reaktivacija tuberkuloze događa se nakon duljeg vremenskog razdoblja (nekoliko desetljeća);
• reverzija L-oblika Mycobacterium tuberculosis u prave mikobakterije u starim žarištima događa se s posebnom kliničkom slikom u obliku prethodnih rekurentnih, ponekad migrirajućih, pneumonija koje dobro reagiraju na liječenje lijekovima širokog spektra;
• moguće je izolirati tipične mikobakterije tuberkuloze u odsutnosti očitih znakova oštećenja vidljivih bronha, uzrokovanih bronhonodularnim mikroperforacijama;
• Češće se opaža specifična lezija bronha - svaki drugi pacijent razvija fistulozni endobronhitis;
• diseminacija u plućima opaža se 3 puta češće nego kod mladih, često ima obilježja miliarne tuberkuloze i javlja se pod krinkom upale pluća, druge nespecifične bronhopulmonalne patologije ili karcinomatoze;
• Uz pluća, moguće je istovremeno ili uzastopno oštećenje jetre, slezene, kostiju, genitourinarnog sustava i drugih organa;
• Češće se opaža tuberkuloza grkljana, koja se ponekad otkriva mnogo ranije od tuberkuloze pluća;
• pleuralni eksudati uzrokovani su i češćim specifičnim pleuritisom i onkološkom i srčanom patologijom, a diferencijalna dijagnoza tuberkuloze uključuje širu upotrebu pleuralne biopsije;
• predominantni klinički oblik je tuberkuloza intratorakalnih limfnih čvorova, definirana kao sekundarna tuberkuloza, genetski povezana s primarnom infekcijom;
• znatno rjeđe nego kod mladih osoba razvija se fokalna tuberkuloza, što je posljedica endogene reaktivacije starih rezidualnih promjena (Simonova žarišta);
• Tijekom posljednjeg desetljeća došlo je do porasta raširenih bacilarnih oblika tuberkuloze s neprimjetnim početkom i izbrisanim kliničkim simptomima ili brzo napredujućih akutnih oblika poput kazeozne pneumonije;
• kazeozna pneumonija kod starijih osoba može biti posljedica endogene reaktivacije starih tuberkuloznih žarišta sa smanjenim imunitetom, teškim istodobnim ili kombiniranim bolestima, dugotrajnim liječenjem kortikosteroidima, antitumorskom kemoterapijom, rendgenskom i radioterapijom, kao i u teškim stresnim situacijama i gladovanju;
• emfizem, pneumoskleroza, ožiljne promjene na plućima i pleuri maskiraju znakove aktivne tuberkuloze i usporavaju reparativne procese;
• Endoskopski pregledi su od velike važnosti u postavljanju dijagnoze;
• Tuberkuloza je često povezana s raznim popratnim bolestima i često se javlja s dekompenzacijom osnovnih bolesti, što značajno otežava pravovremenu dijagnozu tuberkuloze, komplicira liječenje pacijenta u cjelini i pogoršava prognozu bolesti.

A. G. Khomenko (1996.) uvjetno dijeli kliničke manifestacije tuberkuloze u starijim dobnim skupinama na 2 glavne varijante tijeka bolesti:

• s izraženim manifestacijama opće intoksikacije, kašljem s iskašljavanjem sputuma, ponekad hemoptizom, bolovima u prsima;
• s oskudnim kliničkim manifestacijama kod pacijenata s blagim oblicima tuberkuloze, pa čak i progresivnim tuberkuloznim procesom, najčešće u takvim slučajevima kombiniranim s drugim bolestima koje karakterizira dominacija simptoma bolesti u kombinaciji s tuberkulozom.

Liječenje tuberkuloze lijekovima kod starijih i senilnih osoba

Liječenje tuberkuloze u starijih osoba zahtijeva pridržavanje općeprihvaćenih pristupa kemoterapiji tuberkuloze. Međutim, većina pacijenata ne uspijeva završiti cijeli tijek standardne kemoterapije, te se u različitim fazama liječenja moraju koristiti individualizirani terapijski režimi, uključujući liječenje istodobnih bolesti, zbog čega se polifarmacija ne može izbjeći. Istodobne bolesti u nekim slučajevima napreduju i dobivaju ulogu primarne ili konkurentske bolesti.

Potrebno je uzeti u obzir promjene u farmakokinetici i farmakodinamici lijekova. U starijih bolesnika apsorpcija većine antibakterijskih sredstava se ne mijenja, ali s godinama se smanjuje metabolizam lijekova koji se uglavnom metaboliziraju u jetri: izoniazid, etionamid, pirazinamid, rifampicin. Doze antibakterijskih lijekova koji imaju pretežno bubrežni put eliminacije (na primjer, aminoglikozidi) moraju se prilagoditi, budući da se razina glomerularne filtracije smanjuje s godinama.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]