Tuberkuloza i bolesti gastrointestinalnog trakta

Među kroničnim nespecifičnim bolestima koje prate plućnu tuberkulozu, bolesti probavnih organa zauzimaju jedno od središnjih mjesta. Najčešće su to gastritis, ulkus želuca i dvanaesnika, duodenitis. Kombinacija bolesti stvara nova složena bolesna stanja koja je teško dijagnosticirati i liječiti. Pojava simptoma disfunkcije probavnih organa kod pacijenata s tuberkulozom tijekom liječenja obično se tumači kao nuspojava antituberkulotskih lijekova, što uzrokuje kasno prepoznavanje bolesti gastrointestinalnog trakta.

Simptomi bolesti želuca i dvanaesnika kod tuberkuloze

Atrofični gastritis povezan je uglavnom s kroničnim procesima u plućima pacijenata srednje i starije dobi. Manifestiraju se jakom slabošću, gubitkom apetita, astenoneurotskim sindromom. Podrigivanje, mučnina i osjećaj punoće u želucu su česti. Mlade osobe s novodijagnosticiranom plućnom tuberkulozom i antralnim oblicima kroničnog gastritisa češće doživljavaju sindrome acidizma (žgaravica, kiselo podrigivanje, mučnina).

Kliničke manifestacije kroničnog duodenitisa slične su simptomima duodenalnog ulkusa. Bol koja se javlja 1-2 sata nakon jela može biti popraćena mučninom i podrigivanjem. Karakteristični su vegetativni poremećaji.

Značajne poteškoće u liječenju pacijenata s tuberkulozom stvara njezina kombinacija s peptičkim ulkusom. U većine pacijenata, peptički ulkus prethodi tuberkulozi, ali u 1/3 njih razvija se na njezinoj pozadini.

Pojavu tuberkuloze u bolesnika s peptičkim ulkusom uzrokuju izraženi neurohumoralni poremećaji i metabolički poremećaji uzrokovani čestim egzacerbacijama. Promjene u procesima apsorpcije, metabolizmu vitamina, sekretornim i motoričkim funkcijama gastrointestinalnog trakta nakon resekcije želuca smanjuju otpornost tijela i stvaraju preduvjete za razvoj sekundarne bolesti.

Predisponirajući čimbenici za nastanak ulkusa kod bolesnika s plućnom tuberkulozom su poremećaji cirkulacije u želucu i dvanaesniku, razvoj hipoksije i hiperkapnije tkiva, smanjena regenerativna sposobnost sluznice i nedostatak lokalnog imuniteta. Značaj funkcionalnih poremećaja gastrointestinalnog trakta je neosporan; dugotrajna primjena antituberkulotskih lijekova također ima štetan učinak.

Različiti poremećaji imunološke homeostaze igraju važnu ulogu u patogenezi tuberkuloze, peptičkog ulkusa i njihove kombinacije, posebno kod pacijenata s izraženim simptomima pogoršanja bolesti, dugotrajnim, rekurentnim tijekom. Značajna učestalost kombiniranih bolesti objašnjava se ne samo patogenetskim čimbenicima i štetnim učinkom lijekova na gastrointestinalni trakt pacijenata s tuberkulozom, već i širenjem otežavajućih socijalnih i bihevioralnih čimbenika među potonjima.

Najopasnija razdoblja u smislu razvoja plućne tuberkuloze su prvih 5-10 godina od ulkusa ili razdoblje neposredno nakon njegovog kirurškog liječenja. Resekcija želuca potiče aktivaciju ili razvoj tuberkuloze u 2-16% slučajeva.

Slijed razvoja bolesti određuje specifičnu kliničku manifestaciju i prognozu. Primarna bolest karakterizira se većom težinom simptoma. Kombinacija u svim slučajevima pogoršava tijek obje bolesti.

Plućna tuberkuloza, koja se javlja u kombinaciji s peptičkim ulkusom, čak i uz pravovremeno otkrivanje, karakterizira se sklonošću progresiji, uništavanju plućnog tkiva i razvoju fibro-kavernoznog procesa. Progresija je spora, ali uporna. Oporavak karakterizira stvaranje izraženijih rezidualnih promjena. Kod pacijenata se često utvrđuje otpornost mikobakterija na lijekove i njihova slaba podnošljivost. Tuberkuloza je posebno nepovoljna u primarnoj pojavi, kod starijih osoba, u slučajevima lokalizacije ulcerativne lezije u želucu, u kombinaciji s drugim kroničnim bolestima. Za tuberkulozu kod osoba koje su podvrgnute resekciji želuca tipična je sklonost brzoj progresiji s pojavom višestrukih destruktivnih promjena i bronhogene diseminacije.

Peptički ulkus u kombinaciji s tuberkulozom javlja se u dva oblika. Kada se prvi put pojavi tijekom razdoblja pogoršanja, karakterizira ga teži tijek s izraženim kliničkim manifestacijama. Vodeći simptom je bol u epigastričnom području, koju karakterizira intenzitet, periodičnost, ritam i povezana je s unosom hrane i lokalizacijom lezije. Rana bol nakon jela ispod sabljastog nastavka s mogućim širenjem iza prsne kosti, u lijevu polovicu prsnog koša, tipična je za ulkuse srčanog i subkardijalnog dijela želuca. Mučnina i podrigivanje su česti.

Paroksizmalna bol u desnoj polovici epigastrija, praćena mučninom, tipična je za pilorični ulkus. Bol u desnoj polovici epigastrične regije koja se širi u leđa, desnu polovicu prsnog koša ili desni hipohondrij tipična je za antralni ulkus i ulkus dvanaesnika. Bol različitog intenziteta javlja se 1-3 sata nakon jela, natašte, noću. Povraćanje je moguće na vrhuncu boli. Primjećuje se izražena sezonalnost egzacerbacija. Palpacija otkriva otpor trbušnih mišića, točkastu osjetljivost u zoni projekcije želuca i dvanaesnika.

U slučajevima tuberkuloze, peptički ulkus karakterizira tijek s niskim simptomima. Sindrom boli i dispeptički simptomi često su slabo izraženi. Periodičnost boli i njezina povezanost s unosom hrane mogu biti odsutni. Bolest se često manifestira simptomima razvijenih komplikacija: krvarenje, penetracija, perforacija, perivisceritis, pilorična stenoza, malignost.

Kod pacijenata s kombinacijom bolesti najčešće se otkriva povećanje sekretorne funkcije želuca. Međutim, u slučajevima razvoja ulkusa na pozadini tuberkuloze u kroničnom tijeku, češće se primjećuje normalan ili smanjen sadržaj klorovodične kiseline. Hipokinetički tip najkarakterističniji je za motoričku funkciju želuca.

Ulkusna bolest je posebno nepovoljna kod starijih osoba. Izražene lokalne trofičke promjene u sluznici, usporavanje reparativnih procesa uzrokuju teškoće u zacjeljivanju ulkusnih defekata, a slaba simptomatologija bolesti - njezinu kasnu dijagnozu.

U slučajevima kombinirane plućne tuberkuloze i peptičkog ulkusa, klinička slika sastoji se od simptoma obje bolesti. Ali u većoj mjeri nego kod njihovog izoliranog tijeka, izraženi su slabost, poremećaji spavanja i apetita, vegetativni poremećaji i gubitak težine. Češće su u proces uključeni i drugi organi i sustavi.

Značajke dijagnostike bolesti želuca i dvanaesnika kod tuberkuloze

Pacijenti s peptičkim ulkusom i oni koji su podvrgnuti resekciji želuca imaju rizik od tuberkuloze i podliježu pažljivom kliničkom promatranju s godišnjim fluorografskim pregledom. Ako se razviju simptomi intoksikacije ili respiratorni simptomi, sputum treba testirati na Mycobacterium tuberculosis i potreban je rendgenski pregled pluća.

Kako bi se rano otkrile gastrointestinalne bolesti kod pacijenata s tuberkulozom, pažljivo se analiziraju anamneza i podaci objektivnog pregleda. Ako postoji naznaka disfunkcije probavnih organa ili sumnja na razvoj patološkog procesa u njima, provodi se ciljani pregled.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Liječenje tuberkuloze kod bolesti gastrointestinalnog trakta

Za učinkovito liječenje pacijenata s kombiniranim procesima, potrebno je prije svega ukloniti pogoršanje gastrointestinalne bolesti i osigurati mogućnost kontinuirane, dugotrajne, potpune antituberkulotske terapije. To se može postići poštivanjem osnovnih načela kompleksnog liječenja:

• Gastroenterološke bolesti povezane s tuberkulozom nisu kontraindikacija za primjenu antituberkuloznih lijekova;
• liječenje treba uzeti u obzir individualne karakteristike pacijenta, biti sveobuhvatno i uključivati i antituberkulotske lijekove i terapiju za gastrointestinalne bolesti;
• Režim liječenja razvija se uzimajući u obzir oblik, stadij, fazu i prevalenciju procesa, funkcionalno stanje organa i sustava, prirodu apsorpcije i metabolizma lijekova, otpornost na lijekove, prisutnost komplikacija i drugih popratnih bolesti;
• tijekom razdoblja pogoršanja bolesti, liječenje se provodi u bolničkim uvjetima;
• u slučaju pogoršanja gastrointestinalnih bolesti, prednost treba dati parenteralnoj (intramuskularnoj, intravenskoj, intratrahealnoj, intrakavernoznoj, rektalnoj) primjeni antituberkulotskih lijekova. Teški poremećaji procesa apsorpcije tijekom pogoršanja peptičkog ulkusa i resekcije želuca zahtijevaju korištenje parenteralnih metoda primjene antituberkulotskih lijekova, stvarajući visoke koncentracije u krvi i žarištima tuberkuloznih lezija;
• preporučljivo je propisati lijekove koji istovremeno pozitivno djeluju na svaku od kombiniranih bolesti;
• Tijekom remisije gastroduodenalnih bolesti, antituberkulozna terapija se provodi općeprihvaćenim metodama; moguće je ambulantno liječenje;
• Kod pacijenata tijekom razdoblja pogoršanja bolesti, treba izbjegavati opsežne kirurške zahvate ako je moguće.

Terapija protiv tuberkuloze provodi se u skladu s osnovnim načelima.

Nuspojave antituberkuloznih lijekova razvijaju se uglavnom kada se koriste tijekom razdoblja pogoršanja gastrointestinalnih bolesti i kada se koriste lijekovi koji nadražuju sluznicu.

Kanamicin, streptomicin i metazid imaju najmanje nuspojava na želudac. Etambutol uzrokuje bol u trbuhu i dispeptičke tegobe u 3% slučajeva: izoniazid i ftivazid - u 3-5%. Rifampicin, tioacetazon - u 6-10%. Pirazinamid - u 12%.

Ciljevi liječenja gastrointestinalnih bolesti:

• ublažavanje simptoma pogoršanja bolesti, suzbijanje aktivne upale želučane sluznice i dvanaesnika, zacjeljivanje ulcerativnih lezija;
• sprječavanje pogoršanja, komplikacija i recidiva bolesti.

Ispravno provedena terapija omogućuje ublažavanje pogoršanja gastroduodenalne bolesti unutar 1,5-2 mjeseca. Osnova kompleksne terapije je:

• režim koji stvara mentalni i funkcionalni mir;
• dijeta;
• medicinski i nemedicinski tretmani;
• spa tretman:
• dispanzersko promatranje.

Tijekom razdoblja pogoršanja bolesti, pacijentu se propisuje polu-posteljni mirovanje 7-10 dana; djelomični obroci pet puta dnevno, mehanički, termički i kemijski štedljivi. Prehrana se postupno proširuje, ali čak i u fazi remisije potrebno je pridržavati se djelomičnog režima obroka uz isključenje začinjene, dimljene, pržene hrane, bogatih juha.

U slučaju razvoja funkcionalnih poremećaja post-resekcijskog sindroma u postoperativnom razdoblju, terapijska prehrana treba biti fiziološki potpuna, ali ne i mehanički štedljiva. Treba izbjegavati mliječne proizvode, slatkiše i nadražujuću hranu.

Glavni značaj u razvoju gastroduodenitisa i peptičkog ulkusa trenutno se pripisuje infekciji Helicobacter pylori. Upala koja nastaje utjecajem ovih bakterija smanjuje otpornost želučane i duodenalne sluznice, stvarajući preduvjete za pojačavanje endogenih čimbenika agresije (prekomjerno stvaranje kiseline i pepsina, povećanje koncentracije vodikovih iona s njihovom obrnutom difuzijom). Posljedica je kršenje mukozne barijere, cirkulacije krvi i antroduodenalne kiselinske barijere. H. pylori se otkriva u gastritisu i peptičkom ulkusu u 90-100% slučajeva. Mikroorganizam perzistira u ljudima dulje vrijeme, uzrokujući upalne promjene, a pod odgovarajućim uvjetima - recidive ulkusnog procesa.

Predisponirajući čimbenici za razvoj gastrointestinalnih bolesti uključuju:

• nasljedstvo;
• trovanje hranom;
• poremećaji u ritmu i kvaliteti prehrane;
• dugotrajna upotreba lijekova;
• neurorefleksni učinci na želudac i dvanaesnik iz drugih organa i sustava;
• neuropsihičko i fizičko preopterećenje.

Osnova osnovne terapije lijekovima su antacidi i antisekretorni lijekovi. Tu se prvenstveno ubrajaju antacidi. Karakterizira ih brz, ali vrlo kratkotrajan učinak, pa se koriste kao simptomatska sredstva (za ublažavanje boli i dispeptičnih poremećaja). Preporučuju se neapsorbirajući antacidi (magnezijev hidroksid, aluminijev fosfat, gastal, gastropharm itd.). Također imaju omotavajući, adsorpcijski i određeni reparativni učinak.

Koriste se sljedeći antisekretorni lijekovi: blokatori H2-receptora _ranitidin (150 mg 2 puta dnevno); famotidin (20 mg 2 puta dnevno). Oni potiskuju proizvodnju klorovodične kiseline, pepsina; povećavaju proizvodnju želučane sluzi, izlučivanje bikarbonata, poboljšavaju mikrocirkulaciju u sluznici i normaliziraju gastroduodenalnu pokretljivost.

Trenutno se najučinkovitijima smatraju inhibitori protonske pumpe; omeprazol (20-40 mg); pantoprazol (40-80 mg); lansoprazol (30 mg). Njihova antisekretorna aktivnost održava se 18 sati, što omogućuje upotrebu lijekova jednom dnevno. Osim antisekretornog, ova skupina lijekova ima i određeno antibakterijsko djelovanje, pojačavajući aktivnost lijekova "anti-Helicobacter".

Terapija "Anti-Helicobacter" je druga komponenta liječenja. Eradikacija H. pylori korištenjem odgovarajućih antibakterijskih lijekova potiče regresiju upalnih i ulcerativnih promjena u gastrointestinalnoj sluznici, obnavljanje njezinih zaštitnih svojstava te sprječava komplikacije i recidive. Glavni popis lijekova s anti-Helicobacter djelovanjem uključuje metronidazol (500 mg 3 puta dnevno); bizmut trikalijev dicitrat (120 mg 4 puta dnevno); klaritromicin (250-500 mg 2 puta dnevno); amoksicilin (500 mg 3 puta dnevno); tetraciklin (500 mg 4 puta dnevno).

Preporučuje se korištenje 7-dnevnih opcija trostruke eradikacijske terapije s uključivanjem bizmut trikalijevog dicitrata, metronidazola i tetraciklina (klasična trostruka terapija) te opcija s jednim antisekretornim lijekom u kombinaciji s antibiotikom i metronidazolom. Ako terapija nije dovoljno učinkovita ili je tijek bolesti kompliciran, koristi se 7-10-dnevni režim liječenja s četiri komponente (antisekretorni lijek, bizmut trikalijev dicitrat, antibiotik, metronidazol). Daljnje liječenje se nastavlja jednim antisekretornim lijekom u polovičnoj dozi dok se ulcerativna lezija ne ožiljno zacijeli, ne eliminira se pogoršanje tuberkuloznog procesa i nije moguće oralno uzimati antituberkulotske lijekove.

Režim liječenja gastroduodenalne bolesti u bolesnika s plućnom tuberkulozom određuje se u svakom pojedinom slučaju, uzimajući u obzir opterećenje lijekovima i težinu gastritisa ili peptičkog ulkusa. U slučaju povoljnog tijeka, kratkotrajnih i rijetkih egzacerbacija, malih ulcerativnih defekata, koriste se lijekovi s manjom antisekretornom aktivnošću. U slučajevima izraženih kliničkih simptoma, velikih ulcerativnih defekata i u prisutnosti komplikacija, preporučljivo je koristiti lijekove s dugotrajnim antisekretornim učinkom u kombinaciji s najučinkovitijim anti-Helicobacter sredstvima.

Učinkovitost liječenja treba potvrditi endoskopskim pregledom s ciljanom biopsijom i utvrđivanjem eradikacije H. pylori.

Fundamentalno drugačiji pristup liječenju kroničnog gastritisa sa sekretornom insuficijencijom. U ovom obliku koristi se sljedeće:

• sredstva za nadomjesnu terapiju (prirodni želučani sok, betain + pepsin itd.);
• lijekovi koji stimuliraju sekretornu funkciju želuca (inzulin, aminofilin, kalcijevi pripravci);
• lijekovi koji utječu na metabolizam tkiva, trofiku i procese regeneracije sluznice (natrijev nukleinat, enzimi, vitamini); u slučajevima megaloblastne anemije - vitamini B12 _, hidroksokobalamin, cijanokobalamin.

Liječenje u sanatoriju indicirano je pacijentima s remisijom ili stanjem blijede egzacerbacije tuberkuloze i gastrointestinalnih bolesti.

Liječenje je moguće i kod bolesti želuca i dvanaesnika koje se prvi put dijagnosticiraju u sanatoriju, s niskim simptomima, nekompliciranim tijekom i malim ulkusnim defektom.

Liječenje u sanatoriju usmjereno je na učvršćivanje prethodno postignutih rezultata, mobilizaciju adaptivnih sposobnosti tijela, povećanje performansi i dovršetak pripreme pacijenta za aktivnu profesionalnu aktivnost.

Tijekom razdoblja dispanzerskog promatranja prije provođenja profilaktičkog liječenja tuberkuloze, preporučljivo je propisati dijetalni režim, antacide i reparante.