Otvorene ozljede i traume mjehura

Informacije o učestalosti otvorenih (prodornih ozljeda) oštećenja mokraćnog mjehura vrlo su kontradiktorne. Prema različitim autorima, otvorene ozljede i traume mokraćnog mjehura zadovoljavaju se u 0,3-26% ranjenih i ozlijeđenih. Tijekom Velikog Domovinskog rata otvorenih ozljeda (rana) od mjehura dogodila u 6,4% ozljeda u području zdjelice, 24,1% - u želucu, a 19,3% - među ljudima s ranama na urogenitalne organe.

Intraperitonealne rane činile su 27,2% svih rana mokraćnog mjehura, od kojih je samo 13,8% izolirano. Najčešće intraperitonealne rane su bile povezane s oštećenjem crijeva. Extraperitonealne rane su zabilježene u 72,8% slučajeva, od kojih je izolirano 32,8%.

Točni podaci o broju ranama od vatrenog oružja u kombinaciji mjehur tijekom borbenih operacija u modernim lokalnim vojnim sukobima nisu zbog činjenice, da je uzeo u obzir uglavnom u statističkim izvještajima u grupnom metak u trbuh, i oni su često ne dijagnosticira. Međutim, prema nekim autorima, jasno se povećava ovaj pokazatelj kao razvoj vojne opreme, naoružanja i razine medicinskih mjera evakuacije. Rane mokraćnog mjehura su klasificirane kao teške ozljede.

Čimbenici koji određuju težinu rana mokraćnog mjehura u kombinaciji:

• vrsta ozljeda (metak, fragmentacija, mine-eksplozivne rane);
• funkcionalno stanje genitourinarnih organa u trenutku ozljede (na primjer, stupanj punjenja mokraćnog mjehura s urinom);
• priroda oštećenja (intraperitonealno ili extraperitonealno);
• redoslijed prolaska ranjenog projektila kroz tkiva i organe;
• povezane ozljede i bolesti.

Po prirodi, kombinirane rane mokraćnog mjehura su jednake ili višestruke.

Glavne skupine s različitim varijantama rana genito-urinarnih organa.

• prostata;
• stražnji dio uretre;
• mochetochnyky;
• genitalni organi;
• ozljede ostalih organa trbuha i zdjelice (tankog, pjevanog rektuma)
• organa drugih anatomskih područja (glava, kralježnica, vrat, prsa, trbuh, udovi).

Rane zglobova rektuma i mokraćnog mjehura u odnosu na peritoneum dijele se na intra- i extraperitonealne lezije ili na njihovu kombinaciju (mješovite).

Vrste ubojitih pljuvaća mjehura u smislu težine:

• izuzetno teška:
• teški;
• srednetyazholye;
• pluća.

Vrste oštećenja ovisno o mjestu kanala rane:

• tangente;
• putem;
• slijep.

Lokalizacija rana mokraćnog mjehura:

• prednji zid;
• stražnji zid;
• bočni zid;
• veržuška;
• dno;
• vrat mjehura;
• trokut trokuta.

Prisutnost komplikacija:

• komplicira:
  • šok;
  • gubitak krvi;
  • peritonitis;
  • infiltracija urina;
  • mokraćni flegmon;
  • urosepsis.
• Nekomplicirane.

[1], [2], [3]

Što uzrokuje otvorene ozljede i traume mjehura?

Mehanizam traume otvorenih ozljeda i ozljeda mokraćnog mjehura

U miru, češći ubod i udarac otvorene ozljede, uključujući i kao rezultat fragmenata mjehura ozljeda u frakture zdjelice, dobro nenamjerno oštećenje tijekom kirurških intervencija (herniotomy, pogotovo kada klizna hernija sadrži zid mjehura, porodiljske i ginekološke operacije, izbacivanje rektuma). U vrijeme rata, otvoreno ozljede mjehura u većini slučajeva, pucanj - pucanj ili šrapnela.

U moderna high-speed štetne elemente rana ima visoku kinetičku energiju, uz svoje izravne učinke, moguće neizravne štete zbog bočnog udara projektila i ranjavanja pulsira tlaka privremenog šupljine.

Patološka anatomija otvorenih ozljeda i traume mjehura

Patološke promjene ovise o kalibra, dizajn, težina i brzina leta projektila ranjavanje energija prijenosa znak (izravnog i neizravnog djelovanja), stupanj punjenja mjehura je udaljenost od tkivo rane kanala i drugih čimbenika. Rana kanal na sadašnjim rijetko pravocrtnih rane zbog nestabilnih projektila leta ranjeno u tkivima: trošak premještanja tkiva, kompresije kanala hematoma, edema, mokraćnog infiltracije.

Necrotične i destruktivne promjene prevladavaju u području kanala rane. U sljedećih nekoliko sati nakon ozljede okolnih tkiva javlja traumatski edem, pogoršava mikrocirkulaciju, pridonoseći uz razvoj mokraćnih infiltracije sekundarne nekroze i gnojnim komplikacija.

Patološke promjene u otvorenim ozljedama (za razliku od privatnih) manifestira se još više na težini zbog opsežnog oštećenja kostiju i mekih tkiva, kombinacije ozljede mjehura i rektuma, ili drugim dijelovima crijeva, infekcije tkiva nakon ozljede, uključujući i anaerobnih flore. To dovodi do ranijeg razvoja peritonitisa, prsnog mesa, osteomijelitisa sa slabo izraženom tendencijom razlikovanja upalnog procesa.

Korištenje vatrenog oružja s školjkama s velikim brzinama dovelo je do nekih značajki oštećenja. Intraperitonealna i mješovita rana čine 50% svih rana mokraćnog mjehura. Povećana je učestalost teškog šoka i masivnog gubitka krvi. Višestruko opsežno uništavanje zdjeličnih organa, iscrpljeni gubitak krvi u više od 85% ranjenog uzroka traumatskog šoka.

Ove značajke suvremene rane mjehura znatno komplicira dijagnoza, povećan obujam i složenost kirurških zahvata su ih bitno i ujedno otuđen priliku da izvrši operaciju zbog potrebe oživljavanja i antishock mjera.

Simptomi otvorenih ozljeda i ozljeda mokraćnog mjehura

Glavni simptomi oštećenja otvorenog mjehura slični su onima sa zatvorenim ozljedama. Najpouzdaniji simptom, karakterističan za otvorene ozljede svih urinarnih trakta je izlučivanje urina iz rane. Hematurija se nalazi u gotovo 95% slučajeva.

Simptomi ozljede mokraćnog mjehura u prvih sati nakon ozljede sastoje se od znakova opće naravi, simptoma oštećenja intraperitonealnih organa, kostiju zdjelice i mokraćnog mjehura. Najčešći znakovi opće prirode su kolaps i šok. Gotovo 40% ranjenika ide na pozornicu kvalificirane pomoći u šoku III stupnja ili stanja.

Simptomi povezani s oštećenjem trbušne šupljine, uključuju bol oko trbuha, napetost mišića prednju trbušnu stijenku, oštru bol na palpaciju, otupljivanje u kosim područja trbuha udaraljke i nadstrešnice prednje stijenke rektuma sa svojim ručnim istraživanja.

S razvojem peritonealnih simptoma, napetost prednjeg zida trbuha zamjenjuje oticanje crijeva, zadržavanje stolice i plina i povraćanje. Peritonitis u kombinaciji s crijevne ozljede javljaju rano i nastavlja s simptomatsko, a time i simptomi ozljede mjehura i oštećenja se često previdi je dijagnoza samo tijekom operacije. U kombinaciji oštećenja mokraćnog mjehura i rektuma ukazuje na otpuštanje plina i izmet s urinom.

Simptomi ozljede mjehura - odgoda mokrenje, učestalo, tenesmus dajući off mali iznos ili nekoliko kapi urina u nedostatku krvavog udaraljke definirana krivulja mjehuru nakon dugog intervala između mokrenja: hematurija očuvan tijekom mokrenja i odljev mokraće iz rane. Ovi klinički znakovi ozljede mjehura u nekim od ranjeno u ranim jutarnjim satima ne otkrivaju, ili zagladiti manifestacije šoka i gubitka krvi.

U kombinaciji intraperitonealne ozljeda mjehura i crijeva proliveni oko trbuha bol i simptomi peritonealnu iritacije detektirane u samo 65% od ranjene. Sa iste frekvencije peritonealne znakovi pokazuju i extraperitoneal ozljeda, u kombinaciji s oštećenjem zdjelične kosti, a time i diferencijalnoj dijagnozi unutrašnju i unutar trbušne ozljede je praktički nemoguće bez posebnih metoda istraživanja.

Hematurija, oslabljen mokrenje i urina iz rane su ispunjeni pojedinačno ili u raznim kombinacijama u 75% ozljeda, uključujući i gotovo sve extraperitoneal ili pomiješana s rana 60% - 50% i intraperitonealne - modrica mjehura.

U teškim kombiniranim ozljeda u kliničkoj slici dominira simptome traumatskog hemoragični šok, simptomi unutarnjeg krvarenja i ozljeda trbuha, zdjelice i drugih organa, maskiranje kliničke manifestacije ozljede mjehura.

Komplikacije otvorenih ozljeda i ozljeda mokraćnog mjehura

Nakon kvalificiranog liječenja, komplikacije su rijetke. To uključuje infekcije mokraćnog sustava, apsces, peritonitis. U slučajevima traume mokraćnog mjehura moguće je urinarne inkontinencije.

[4], [5]

Dijagnoza otvorenih ozljeda i ozljeda mokraćnog mjehura

Dijagnoza s izbodenim i urezanim rupama mokraćnog mjehura nije bitno drugačija od one s zatvorenim ozljedama. Kada strijelne rane i korištenje instrumentalnih metoda radiološke dijagnostike ograničenim uvjetima pružanja kirurške skrbi za ratničke težini stanja i potrebe za obavljanje rada dovoljno često za zdravlje (unutarnjeg krvarenja i dr.).

U tom smislu, glavni dijagnostička metoda u razdoblju od Velikog Domovinskog rata - mjehur kateterizacija izvedena u 30,5% ranjenika s intraperitonealnu i 43,9% - ozljeda extraperitoneal mjehura. Nešto češće (u 55% žrtava) ova metoda se koristi u suvremenim lokalnim ratovima. Kateterizacija je informativna u 75% promatranja njegove uporabe.

Ako se kateter nije moguće dobiti urin (na prodiranje kateter u trbušnu šupljinu kljuna), ne bi trebao pokušavati oprati kateter i mokraćni mjehur: tekućina za pranje će se povećati s obsemenonnost oštećenja trbušne crijeva kombinirane bez uvođenja značajne jasnoće u dijagnostici.

Lokalizacija rane, tijek kanala rane, priroda rane koja se može odvojiti i makrohematuracija omogućuju primarnom pregledu da sumnja na oštećenje mokraćnog mjehura. Intravenozno uvođenje indigo karmina, bojanje urina u plavom, omogućuje potvrđivanje izlučivanja urina iz rane.

Dijagnostičke metode korištene u slučajevima oštećenja otvorenog mjehura u osnovi se ne razlikuju od metoda koje se koriste za dijagnosticiranje zatvorenih lezija.

Vodeća uloga pripada metodama dijagnoze zračenja, koja omogućuje provjeru oštećenja mjehura i određivanju njegovog karaktera. Glavna metoda za potvrdu oštećenja mokraćnog mjehura je uzlaznost (retrogradna) cistografija. Oznake za njeno ponašanje i metodologiju za provedbu opisane su u odjeljku o zatvorenim ozljedama mokraćnog mjehura.

Još pristupačne i vrlo pouzdana metoda dijagnosticiranja lezije u trbušnu šupljinu, intraperitonealno uključujući ozljede mjehura, - ultrazvuk i paracentezom s proučavanje evakuira tekućine na mješavini krvi, urina, žuči i crijevnih sadržaja. Olakšava dijagnozu mjehura uvođenja ozljede u svojoj šupljini otopina metilenskog modrila ili indigo karmina i bojanja ih laparocentesis ispražnjena tekućina.

Laparocenteza u značajnom broju promatranja omogućuje izbjegavanje pogrešne laparotomije, u 12% dovodi do smrtonosnog odljeva krvi u uvjetima vojnog polja tijekom Velikog Domovinskog rata. Retrogradna cystography ako je učinio ispravno, u većini slučajeva, prepoznati ozljede mjehura, ocijeniti njegov položaj i veličinu, kako bi se utvrdilo omjer ozljeda trbuha i mokraćnog zatokov poslana. Međutim, cistografija za ozljede mokraćnog mjehura se koristi samo u 10-16% žrtava. Čak i rjeđe koristite excretory urography zbog svoje niske informacije u šoku. Ovaj postupak, kao i cistoskopija, preferirano se koristi u koraku specijaliziranim mokraćnog dijagnostičko pomagalo za komplikacija, dok se u stupnju stručnjaku kirurške skrbi od više od 50% rana mjehura dijagnozom laparotomije.

Pravodobno prepoznavanje urinarne infiltracije pelvicnog vlakna predstavlja značajne poteškoće zbog činjenice. Da lokalna reakcija nije uvijek moguće otkriti, a opća reakcija je odsutna ili slabo izražena.

Posebno je teško dijagnosticirati urinarne briseve u zahvaćenim šokovima i gubitkom krvi, u vezi s kojima se karijesni zglobovi razvijaju u zdjelici i teže prelijevaju.

Tipičan za simptome šoka: snižavanje tjelesne temperature, česti puls niskog krvnog tlaka, ravnodušnost prema nečijem stanju i drugi - povezani su s simptomima infiltracije mokraće. Pacijenti su nemirni, ponekad se euforično žale na bol i osjećaj težine u dubini zdjelice, žeđi. Daljnje pogoršanje stanja, koje se javljaju 3-5 dana nakon ozljede, očituje se kao znak septičkog stanja i posljedica je razvoja mokraćnog flegma, što je glavna komplikacija oštećenja izvanperitonealnog mjehura. Pokrivači kože su blijedi, ashy ili icteric; apetit je odsutan; jezik suh, obložen smeđim premazom, s pukotinama.

Čini se da je tkivo u ingvinalnoj regiji, perineum, na unutarnjoj površini bedra; koža ovih područja naknadno dobiva plavo-ljubičaste ili žućkaste boje. S ciljanom studijom se nalaze infiltracijski ili gnojni izmet. Rubovi rane su suhi, granulacije su tromo, dno rane prekrivena je sivom prevlakom. Puls je čest, slab punjenje. Tjelesna temperatura je visoka, sa zimicama i pucajućim znojenjem, au budućnosti sepsis razvija, smanjuje se u normalu zbog nereaktivnosti organizma. Pojava supstruktivnih komplikacija je praćena visokom neutrofilnom leukocitozom s pomakom lijevo i toksicnom granularnošću, visokom ESR, povećanom hipokromnom anemijom i hipoproteinemijom.

Zdjelice apscesi i osteomijelitis zdjelice karakteriziraju postupno pogoršanje općeg stanja, slabost, rekurentne groznice, znakova toksičnosti, progresivnom smanjenju tjelesne težine i atrofija skeletnih mišića i degenerativnih promjena unutarnjih organa.

Dijagnoza otvorenih oštećenja mokraćnog mjehura često se dovršava intraoperativnom revizijom.

[6], [7],

Liječenje otvorenih ozljeda i ozljeda mokraćnog mjehura

Liječenje operacija mokraćnog mjehura. Iznos pomoći ovisi o vrsti i mjestu oštećenja, komplikacija i mogućnosti za pozornicu medicinske skrbi.

Standardni pristup liječenju otvorenih ozljeda mokraćnog mjehura je hitan zahvat - revizija i obnova integriteta mjehura. Cistostomija, drenaža tkiva s peri mjehura i staničnih prostora zdjelice. Indikacije i kontraindikacije operacije, njezina osnovna načela ne razlikuju se od onih s leziranim prodornim lezijama mokraćnog mjehura.

Ako se tijekom operacije sumnja na perforaciju mjehura, obavlja se intraoperativna cistografija. Male kontuzije kontrastnog materijala nisu od velikog kliničkog značaja: bolesnici se izliječe samo umetanjem katetera u mokraćni mjehur kroz mokraćnu cijev. Značajne extraperitonealne perforacije mogu zahtijevati ugradnju odvodnih kanala. Intraperitonealne perforacije bolje su prikladne za liječenje i obnovu integriteta mokraćnog mjehura, posebno ako su značajne.

Osobitost terapeutske taktike u većini otvorenih lezija mokraćnog mjehura je to. Da su ove lezije rijetko izolirane. U tom smislu, ako postoji sumnja na kombinaciju oštećenja trbušnih organa, glavni operativni pristup je niži medijan laparotomije.

Nakon revizije trbušnih organa i provedbe abdominalne faze, operacije počinju mijenjati mjehur. Potonji se otvara kroz srednji rez prve trbušne stijenke, procjenjuje stanje zidova i distalni ureteralni odjel. Procjena integriteta distalnog uretera važan je dio operacije s prodornom traumom na mjehur. U tu svrhu moguće je koristiti intravenozno indigo karmin ili metilen plavo, retrogradnu kateterizaciju uretera ili intraoperativnu retrogradnu pyelofafiju.

Nadalje, provode se blagi tretman nepravljive stijenke mišića na mjestu ozljede i višeslojne šavove pomoću apsorpcijskih niti. Ako utječu na ureteralne estuate ili intramuralne dijelove uretera, smatraju mogućnost njihove ponovne implantacije.

U teškim istovremene ozljede moguće je koristiti pojam općeg traumatologiju, tzv kontrola štete (kontrola štete), koji vam omogućuje da odgodi obavljanje rekonstruktivne kirurgije za ozljede koje ne predstavljaju prijetnju životu pacijenta, država koja je nestabilna.

Glavna zadaća početne operacije je zaustavljanje krvarenja, izlučivanje urina i prevencija zaraznih i upalnih komplikacija.

Kada je pacijent u teškom stanju, provodi se privremena tamponizacija zdjelice kako bi zaustavila krvarenje i nametnula epicstostomiju. Nakon obnove vitalnih funkcija obavlja se konačna rekonstruktivna operacija na mjehuru.

Suvremene metode endoskopije pružaju mogućnost neposredne laparoskopske obnove integriteta mokraćnog mjehura u iatrogoj traumi.

Glavne odredbe operativnog tretmana ranjenika u ovoj kategoriji, nastalih tijekom Velikog Domovinskog rata, nisu ni sada izgubile značaj.

Glavne odrednice kirurškog liječenja otvorenih ozljeda i ozljeda mokraćnog mjehura.

• Dezekcija kanala za ranu kako bi se stvorio dobar odljev sadržaja rane, urina i gnoja; izrezivanje nekrotičnog tkiva, uklanjanje stranih tijela i fragmenata kostiju. Obvezno uklanjanje podliježe stranim tijelima smještenim u blizini mjehura zbog činjenice da oni podupiru kroničnu upalu i često migriraju unutar mjehura kako bi oblikovali kamenje.
• Pristup mokraćnom mjehu je slabiji, bez obzira na položaj rane kanala. Obavezno ispitivanje šupljine mokraćnog mjehura i uklanjanje školjaka rane, dijelova kostiju, drugih strana tijela.
• Intraperitonealno rana zašije sa apsorbira žica ili drugog materijala u dva reda od trbušne šupljine, koja se ocijedi i zašije čvrsto ostavlja tanku PVC cijevi za davanje antibiotika. Kada bruto promjene peritonealnoj dijalizi u frakciju tretman peritonitisa u prsni šupljine je dodatno uveden PVC cijev s velikim brojem rupa promjera 1-2 mm. U kombinaciji trbuhu ranu na njima prvenstveno na odgovarajući način smetnje na istim principima kao u odsustvu ozljede mjehura.
• Dostupne ekstraperitonealne rane mokraćnog mjehura šavaju se izvana s kontakta s dvostrukom šavom resorbirajućom. Rane koje se nalaze u području dna, mokraćnog mjehura ili vrata mokraćnog mjehura, šavaju se s mukozne strane apsorbirajućim materijalom. Ako je nemoguće pokriti ranu s takvim lokalizacijom, njegovi rubovi se skupljaju i odvode se izvana.
• Mokraćni mokraćni mjehur odstranjuje se kroz epicastostom, koji je smješten kraj vrha i sažvikan do mišića i aponeurosis s lancima lanaca. S velikim ranom i poteškoćama u epitestostomiji suturiranja nadopunjuje se aktivna težnja mokraćom.
• Drenaža zdjelice tkiva, s obzirom na infekciju nakon ozljede i veće učestalosti povezane ozljede crijeva, u većini slučajeva izvodi korištenjem rana kanal, suprapubična Metoda pristupa Buyalsky-McWhorter ili Kupriyanov. U kombinaciji s oštećenim rektuma za sprečavanje zdjelice apscesi mochekalovyh najučinkovitije nametanje neprirodnu anus na sigmoidalne debelog crijeva.
• Kombinirani kada vatrenim oružjem iz mjehura pridaju veliku važnost za izvođenje slijeda pojedinih operativnih zahvata (zaustavljanje krvarenja, kirurških intervencija u trbušnu šupljinu, prsni šupljine prilagodbe i šivanja kirurško liječenje rana mokraćnog mjehura cystostomy). Nepoštivanje ovog načela komplicira kirurško liječenje i jedan je od glavnih faktora rizika za infekciju rana.

Liječenje žrtava s ozljedama mokraćnog mjehura na bojištu i fazama medicinske evakuacije organizirano je kako slijedi. Prva medicinska skrb:

• primjena aseptičnog odijela za ranu;
• imobilizacija u frakturama zdjeličnih kostiju i velika oštećenja mekih tkiva;
• davanje anestetika iz štrcaljke;
• upotreba antibiotika širokog spektra;
• premjestiti evakuaciju u lažnom položaju.

Prva medicinska pomoć:

• kontrola i ispravljanje zavoja;
• privremeno zaustavljanje krvarenja sa čvrstim tamponadom rana ili preklapanjem
• stezanje na posudu za krvarenje: o davanje antibiotika u tkiva oko rane i intramuskularno;
• primjena tetanus toksoida i tetanus toksoida;
• obavljajući protuokusnu i infuzijsku transfuzijsku terapiju kako bi se pripremili za evakuaciju.

U modernim vojnim sukobima na ranjenike s kombiniranim lezija mokraćnog mjehura i zdjelice neminovno intrapelvic Novocainom blokadu Shkolnikov i Selivanov.

Kvalificirana kirurška njega uključuje kirurško liječenje rane, konačno zaustavljanje krvarenja, rad na mokraćnom mjehuru i drugim organima, uzimajući u obzir gore navedene principe.

Moderna multi-komponentna opća anestezija omogućuje izvođenje operacije za zdravlje (nastavak krvarenja, oštećenja unutarnjih organa, uključujući ozljede mjehura, i dr.) Ranjen je u šoku, a provođenje antishock terapiju.

Na pozornici specijalizirane skrbi za ranjene primio follow-up skrb i ispravljanje komplikacija nezacijeljivim fistule, mokraćnog pruge, akutne i kronične zdjelične apscesi i osteomijelitis vlakana zdjelične kosti.

Liječenje komplikacija oštećenja mokraćnog mjehura zahtijeva izbor individualnog pristupa za kirurško liječenje gnojnih rana i čireva odvodnju: pažljivo isjecanje ožiljak tkiva i mobilizaciju žučnog mjehura zid, broj opažanja - korištenje mišića zaliske na vaskularne stapke za zatvaranje nezacjeljujuće fistule.

U liječenju purulentno-septičkih komplikacija, antibiotici, imunostimulanti su naširoko korišteni. Transfuziju proteinskih otopina. Komponente krvi, različite metode fizioterapije.

Ishod ozljeda mokraćnog mjehura određen je pravodobnošću kirurške intervencije. Rano izlučivanje urina, odvod drenaže, ispravno i pravodobno liječenje koštanog tkiva i rektalnih rana može značajno smanjiti smrtnost u toj teškoj kategoriji ranjenika.