Oštećenja i traume u uretru

U ratu, do 30% ranjenika ima ozljede i traume u uretru. Velika većina njih ima otvorenih ozljeda. Ova vrsta ozljede je češća kod muškaraca. U uretru kod žena rijetko se oštećuje (ne više od 6%) u pravilu, s frakturama zdjelice. Oko 70% oštećenja uretre događa se kao posljedica prometnih nesreća. 

25% kao rezultat pada s visine i 5% - kao rezultat drugih uzroka, uključujući iatrogene.

Postoje zatvorene (subkutane) i otvorene ozljede, kao i izolirane i kombinirane ozljede uretre. U 96% žrtava zabilježene su zatvorene lezije, a samo 4% je otvoreno.

ICD-10 kod

S37.3. Oštećenje uretre.

Što uzrokuje ozljede i ozljede uretre?

Uzroci ozljeda i ozljeda uretre

Otvorene ozljede javljaju češće u ranama od vatrenog oružja, a zatvorena - na prijelazu iz zdjelice i pada na perineum. Ponekad ova ozljeda se može dogoditi kada je prisilno uvođenje u uretru medicinskih instrumenata (kateter metala, voštanica prošao, cistoskop, resektoskop), a tijekom prolaska kroz mokraćnu cijev kamenja oštećena ozljede penisa rođenja, operacija prostate itd

Iz anatomske i praktične točke gledišta, uretra se može podijeliti na dva dijela: stražnji (fiksni uretru) i prednji dio. Granica između njih je urogenitalna diafragma. Oštećenja ovih dvaju odjela mogu se znatno razlikovati u mehanizmu obrazovanja, kliničkog tijeka i taktika liječenja. Upravo zbog toga jesu. U pravilu. Tretirana odvojeno.

[1], [2]

Pathogeneza ozljeda i ozljeda uretre

Mehanizam oštećenja uretre. S izravnim utjecajem traumatske sile, spužvasti dio uretre obično je oštećen.

U velikom broju slučajeva, traume uretre javljaju se s lomovima kosti zdjelice (obično koštane i ischium kosti). U tim slučajevima, membranski i prostati dijelovi uretre posebno su oštećeni. Ruptura prostatnog dijela uretre događa se vrlo rijetko. Oštećenje uretre javlja se zbog napetosti ligamenta i urogenitalne dijafragme ili ulomaka kostiju.

Ozljeda stražnjeg uretre

Ozljede stražnjeg uretra obično se opažaju u frakturama zdjeličnih kostiju (3,5-19% opažanja zdjelice), što je glavni uzrok oštećenja ovog dijela uretre. Češće je uretra oštećena prijelomima horizontalnih grana stomatoloških kostiju, osobito u prisutnosti diastaze koštanog-ilijalnog artikulacije ("stabilna fraktura").

Glavni uzroci ovih oštećenja su prometne nesreće (75%), padaju od visine i utjecaja sile pritiskanja. Frakcije kosti zdjelice zbog pomicanja obično dovode do rastezanja fiksnog dijela uretre, tako da se uretra može skinuti s vrha prostate.

U 10-17% slučajeva dolazi do puknuća mjehura koja može komplicirati dijagnozu.

Sile koje dovode do zdjelične frakture, smjer učinka mogu se podijeliti na anterior-posterior, bočno i vertikalno, na kojima su prva dva skupine mogu dovesti i do stabilne i nestabilne loma, a treći - „prijeloma nastajanje samo nestabilnih prijeloma (kada je offset ").

Sa stabilnim zdjelične frakture oštećenja uretra se može dogoditi kada je izložen vanjskoj sile lomljenja četiri grane dva stidne kosti, tvoreći fragment leptir obliku, koji se pomiče natrag i dovodi do razdvajanja uretre strane vrha prostate; dok je vanjski sfinkter uretre oštećen.

Nestabilna fraktura zdjelice obuhvaća frakture prednjeg ili bočnog segmenta prsnog prstena i sacroostealne artikulacije. U tom slučaju, stražnji dio mokraćne cijevi oštećen izravno kostiju krhotina, a kad se kreće bilo kostiju fragment u kojem je fiksiran uretru ili zbog istezanje mokraćne cijevi.

Kao što pokazuje Siegel et al. Pod djelovanjem štetnih sila u smjeru Anteroposteriorni (u odnosu na bočni) pojaviti više ozbiljne štete na kukovlja donjeg mokraćnog sustava i povećava rizik od retro-peritonejsku krvarenja, šoka i smrti.

Unatoč uvriježenom mišljenju da je trauma zdjelice često oštetiti uretra javlja iznad urogenitalne dijafragme i ispod vrha prostate, proučavanje nekih autora tvrde diametrialno suprotno. Prema Mouraviev i Santucci, 10 tijela muškaraca s zdjelice ozljede ili rupture uretre u 7 slučajeva pronađena su oštećene uretre ispod urogenitalne dijafragme. Istraživanje je također pokazalo da kada je uretra potpuno odvojena, mucni defekt uvijek je veći (u prosjeku 3,5 ± 0,5 cm) defekta vanjski sloj (prosječno 2,0 ± 0,2 cm). Pored toga, duljina kvarova u dorsalnom smjeru veća je nego u trbušnom smjeru. U vezi s težinom oštećenja uretre i zdjelice, autori razlikuju dvije vrste ozljeda:

• jednostavna s malom dislokacijom simfize, općim očuvanjem uretre i relativno malom distrakcijom sluznice - do 3,3 cm;
• kompleks, u kojem postoji značajna dislokacija simfize. Potpunu divergenciju pramca uretre često s umetanjem drugih tkiva i naglašenom distrakcijom sluznice - do 3,8 cm i više;

U rijetkim slučajevima može doći do oštećenja uretre bez razbijanja kostiju zdjelice. Uzrok takve štete može biti tupu ozljedu perine.

Oštećenje stražnjeg uretre je također moguće s endoskopskim i otvorenim vaginalnim zahvatima. Ishemijska oštećenja uretre i vrata mokraćnog mjehura također su opisana u slučaju produženog rada.

U žena se obično promatra nepotpuna odvajanja uretre u području prednjeg zida. Kompletno odvajanje prednjeg ili stražnjeg dijela uretre događa se vrlo rijetko.

Ekstrudiranje ili perforacija uretre događa se u 2% tijekom TUR prostate.

Razvrstavanje oštećenja na uretru

Urolozi koriste klasifikaciju uretralne ozljede, ovisno o integritetu kože, dijeleći te ozljede u zatvorene i otvorene ozljede.

Lokalizacija lezija razlikuje oštećenja spužvastog (penila), bubrežnih i prostatskih dijelova uretre.

U posljednjih nekoliko godina u Europi koriste klasifikacije zatvoren (glupi šteta uretru, na temelju podataka retrogradnog urethrogram. Osim toga, oni su također podijeljeni ovisno o mjestu oštećenja na prednjim i stražnjim dijelovima uretre kapanja, zbog nekih razlika u njihovoj dijagnostici i liječenju.

Razvrstavanje tupih ozljeda stražnjih i prednjih dijelova uretre

Faza	Opis patoloških promjena
L	Šteta koja proizlazi iz istezanja. Razdvajanje uretre bez zkstravazatsii prema retrogradnoj uretrografiji
II	Potres. Urethorrhagia bez ekstravazacije prema retrogradnoj uretrografiji
III	Djelomično ruptiranje prednjeg ili stražnjeg uretre. Ekstravazacija kontrasta na mjestu ozljede, ali s kontrastnim proksimalnim uretrom i mokraćnim mjehurom
IV	Puni ruptura prednjeg dijela uretre. Ekstravaziranje kontrastnog medija. Proksimalni dio uretre i mjehur se ne razlikuju
V	Puni ruptura stražnjeg uretre. Ekstravaziranje kontrastnog medija. Mjehur nije suprotan
MI	Dijeljena je djelomična ruptura stražnjeg uretra s istodobnim oštećenjem vrata mokraćnog mjehura i / ili vagine.

Mokraćom se može oštetiti i sa strane lumena. I izvana. Glavne vrste zatvorenih ozljeda uretre su:

• ozljeda;
• nepotpuna ruptura zida uretre;
• potpuna ruptura stijenke uretre;
• odmor u uretru;
• slomili ozljede.

S otvorenim ozljedama (ozljedama) uretre,

• ozljeda;
• tangencijalne i slijepe ozljede bez oštećenja svih slojeva zida;
• tangencijalno, slijepo i kroz rane sa oštećenjem svih slojeva zidova
• prekide uretre;
• slomili ozljede.

Pored toga, prekidi uretre podijeljeni su na:

• jednostavni - krajevi rupturirane uretre smješteni su duž jedne osi i odvojeni malim razmakom;
• kompleks - ako postoji značajna diastaza između krajeva rupture uretre raseljenih u odnosu jedna na drugu.

Stupanj pateno-anatomskih promjena koje nastaju nakon oštećenja uretre ovise o prirodi oštećenja i intenziteta urinarne infiltracije. Ako su svi slojevi kanala rupturirani, krv i urin ulaze u tkiva koja okružuju mokraćnu crtu tijekom mokrenja. To je uzrok urinarne infiltracije. Čak i sterilni urin, koji ulazi u okolna tkiva, uzrokuje upalni proces, što često dovodi do opsežne nekroze tkiva. Intenzitet infiltracije u velikoj mjeri ovisi o veličini oštećenja, stupnju drobljenja tkiva i zaštitnim reakcijama pacijentovog tijela.

Ako je spužvasti dio uretre oštećen, ne postoji urinarna infiltracija zdjeličnog tkiva čak i ako su tkiva značajno slomljena.

S odvajanjem uretre iz mokraćnog mjehura, unutarnji sfinkter podiže se prema gore. Urin se drži u mjehuru, a povremeno, kada se prelijeva, teče i nakuplja u šupljini zdjelice, postepeno infiltrirajući otekline i zdjelicu celulozu.

Pored toga, pri lomljenju zdjeličnih kostiju u šupljini male zdjelice nakuplja se velika količina krvi. Strogost tih promjena ovisi o vremenu formiranja urohematemata.

S urinarnim infiltracijom čak i nakon operacije, rana može biti komplicirana pretvaranjem, a zatim formiranjem masivnih ožiljaka koji uskuju lumen uretre.

Ovisno o integritetu kože, oštećenje uretre dijeli se na zatvoreno i otvoreno.

Lokalizacija razlikuje oštećenje spužvastog (penila), membranskog i prostatnog dijela uretre.

Zatvorene uretralne štete u 40-60% slučajeva kombiniraju se s lomovima kosti zdjelice.

[3], [4], [5]

Komplikacije traume uretre

Razlikovati rane i kasne komplikacije oštećenja uretre. Najčešće rane komplikacije urinarnog - infiltracije upalnih i infektivnih-komplikacije ( cistitis, uretritis, pijelonefritisa, prsni čir vlakna urosepse, osteomijelitis zdjelice). Ova komplikacija često postaje izravni uzrok smrti, osobito s plamenom rane.

[6], [7], [8], [9]

Infiltracija mokraćnog sustava

Infiltracija mokraće u području zdjelice praćena formiranjem flegma prsne masti često se razvija nakon 2-3 tjedna nakon ozljede. Klinika infiltracije mokraće ovisi o položaju lezije. Ako oštećeni uretra novčani urogenitalne dijafragme urin infiltrira duboko perineal prostor, ponekad se diže na bolesne jama i poslan u kičmene moždine, otslaivaya podbryushinnye vlakana. Rjeđe urin prolazi u površinu perineuma. Posuda za urin dospije do stanjivanje-rektalni cistične zidovima i radi uz strane rektuma Fossa ischiorectalis. Ako je oštećena uretra urogenitalne dijafragme od urina prodire u površinu vlakana međice, skrotum područje, seksualne bočni element pubis dio, želuca.

Kada mokraćne infiltracija u bolesnika neposredno otkriti infiltracija zona mokraćnog ukloni nametanjem urina suprapubičnom fistula imenovati intenzivnu antibakterijska i detoksikacije terapiju.

Flegmon masnoće zdjelice

Uz razvoj zdjelice celulitisa i masti, bez teških stanja žrtve ubrzano pogoršava, tjelesna temperatura naglo raste, tu su i suhi jezik, žeđ, povraćanje, proljev, pacijent gubi apetit. Kada otvorite ozljede rane gnoj rupe s jedak miris. Ako pacijent ne radi u pravodobno, njegovo stanje se pogoršava: crta lica izoštrio, pacijent je u bunilu, koža postaje blijeda, prekrivena hladnim znojan znoja, postoji gnojni metastatske lezije u drugim organima, anurija događa i pacijent umire od urosepse.

Cistitis, uretritis i pijelonefritis

Praktično se promatraju sve žrtve. Međutim, samo 20% pacijenata (obično s teškim povredama uretre i dugotrajno odvodnih cijevi u urinarnom traktu, kao urinarna infiltracije) pijelonefritis komplicirane bubrežne insuficijencije različite faze.

[10], [11], [12], [13], [14]

Osteomijelitis kosti zdjelice

Ako je uretra oštećena, osteomijelitis zdjeličnih kosti razvija se pod utjecajem urina, bubrega i apscesa koji se nalaze blizu kostiju. Razvoj osteomijelitisa također može pridonijeti protoku urina u vestibularni prostor s niskom suprapubičnom fistulom i slabom odvodnjom.

Ublažavanje i uklanjanje uretre

Među kasnim komplikacijama uretre, najčešći su stezanje i zatvaranje uretre i urinarnih fistula.

Kao rezultat toga, cicatricial zamjena uretre zid u okolno tkivo nakon ozljede kada plastična kirurgija je ležao na kasnije vrijeme, postoji suženje uništenje i fistule uretre često komplikacija izmjerena nakon oporabe na mokraćnu cijev obavlja odmah nakon ozljede na utvrđivanju tih kritičnost primjenjivati silaznu i uzlaznu uretrografiju. Na urethrogram vidljive slike suženim ili uništene dijelove mokraćne cijevi, njihovoj veličini, prirodi i položaju, kao i status segmenta uretre, koji se nalazi iza suženje. Tijekom vremena, sila teže mokrenje uretra proteže iznad Rumen prostora sužavanje, ton mjehura i gornjeg mokraćnog sustava smanjuje upalu razvija kanala, sluznicu mokraćnog mjehura, pridružuje pijelonefritisa.

Mokraćne fistule

Uretre fistula formiranje češće nakon otvorenim ozljedama spužvasto dio toga, pogotovo ako nije pravovremeno primijeniti suprapubičnom fistula. U pravilu, fistule nastaju na mjestu ulaza ili izlaza otvaranja rane, na mjestima rezovi preuzeo mokraćnog zatokov i modrice na mjestu koji je otkrio spontano zatokov i hematomi spontano ili na licu mjesta ustanovljeno je zatokov i apscesi.

Dijagnoza fistula mokraćne cijevi

Dijagnoza fistule uretre se temelji na anamneza, inspekciju i ne predstavlja mnogo poteškoća. Uz pomoć uzlazno ili silazno urethrography može utvrditi stanje kanala na mjestu fistule fistule na urethrogram iz sjene uretre jer ostavlja sjenu fistule u uskom kanalu, a završava slijepo Postoje jednom ili više puteva.

S uretrorectalnom fistulom na uretrogramu određuje se punjenje rektuma. Ako otvorenih puteva na koži penisa, međica ili u drugim dostupnim mjestima za proučavanje, uvijek je potrebno napraviti urethrography kombinaciji s fistulography.

Zatvorite fistule mokraćne cijevi, obično na operativan način. S fistulama koje se smećuju, ožilno tkivo potpuno je izrezano zajedno s fistulom, a kvar tkiva je vezan preko katetera umetnutog u uretru. Guboidna fistula je zatvorena na razne načine. Na najjednostavniji način, fistula se izrezuje reznim rezom. Kateter je umetnut u mjehur, na kojemu je kvarni mokraćni sloj zatvoren pomoću čvornih šavova. Rana kože čvrsto je upakirana. U drugim slučajevima s malom fistulom prednjeg dijela uretre koriste se sljedeće plastične operacije.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Operacija Aliot

Četverostruki rez je izrezana fistula. Iz oba smjera kvara u poprečnom smjeru, dva paralelna dijela kože stražnjeg zida penisa izrađena su na udaljenosti jednakoj dužini defekta. Oblikovani poklopac za kožu se proteže na osvježene rubove fistule, a nodularne šavove su zakrivljene do rubova defekta. Nakon što se rana ozdravi, kateter se ukloni.

Operacija Albarran

Pukotina smanjuje fistulu, a zatim se dodaju još poprečni presjeci iznad gornjih i donjih krajeva rane. Mobilizirati rubove kože rane, formirajući dva pravokutna preklopa. Nedostatak uretre je šav s nodalnim šavovima. Rana kože prekrivena je šavovima, postavljena na poklopce kože. Kateter je umetnut u mjehur 5-7 dana.

Operacija Guyona

Kateter je umetnut u mjehur. Preko fistule i ispod njih, dva identična komada kože međusobno su paralelna u poprečnom smjeru i povezani srednjim rezom. Graftovi su mobilizirani i njihovi rubovi osvježeni. Na donjem rubu rane četverokutne kutne zaklopke izrezane su s bazom na fistulu. Zaklopka je omotana i epidermalna površina zatvara fistulu u zidu uretre. Višak preklopa unesen je ispod kože gornjeg ruba rane i učvršćen. Površinska površina poklopca je zatvorena s bočnim zatvaračima i povezana. Preostala nakon mobilizacije četverokutne krpe, rana se učvršćuje i šava. Ostavite trajni kateter 7-10 dana

Operacija Holtsova

U operaciji, fistule srednjeg dijela uretre prekrivene su poklopcima za kožu izrezane iz skrotuma. U tu svrhu, povlačenjem iz opsega fistula u oba smjera za 0,5 cm, provode se dvije paralelne rezice pri prijelazu na skrotum. Na gornjem kraju rezova uklanja se fistula. Povlačenjem niz razmak jednaku duljini kvarova izveden je poprečni presjek između uzdužnih rezova. Rubovi rane su odrezani prema gore i dolje, formirajući dva kožna poklopca: unutarnja i vanjska. Unutarnji poklopac je omotan prema gore s epidermom prema unutra i zatvara grešku mokraćne cijevi. Vanjski je nedostatak gurnut na unutarnji nedostatak tako da njihove površine rane dotiču jedni druge. Odvojene šavove vanjskog preklopa su ušivene na kožu penisa, zahvaćajući šav i unutarnji poklopac.

Kada su kombinirane ozljede često formirane uretrorectalne fistule za liječenje, što je vrlo teško. U kirurškom liječenju uretrektikalnih fistula, nije dovoljno odvojiti anastomozu i zatvoriti defekt rektuma i uretre. Kako bi se izbjeglo ponavljanje, izbrazdani otvori trebaju se pomicati jedan prema drugom. Da biste to učinili, koristite različite plastične operacije.

Youngovo djelovanje

Pacijent je postavljen na leđa s bokovima produžen i doveo do trbuha. Uzdužni i okolni anus s rezom otkriva uretru, prednje i bočne stijenke rektuma do fistule. Soust se disektira i mobilizira u rektumu. Kalloznye rub fistula otvaranje i fistula kanal izrezani šavom žica šavovima Nakon toga odvojena od vanjskog sfinktera rektuma, ugroziti svoju silaznu i fistuloznih Resekcijski iznad otvora. Proksimalni dio resekcijskog rektuma fiksiran je na anus. Na mjesto šavova na fistuli uretre je gumeni diplomant. Urin se uklanja kroz suprapubičnu mokraćnu fistulu.

Eliminirati uretrorektalny fistula može također odspajanja anastomoza, zatvaranje fistule otvore, a zatim zbrajanjem između rektuma i uretre mišića preklop. U tu svrhu možete koristiti bulbous-spongy mišiće, mišić koji podiže anus. Nježan mišić bedara ili preklop gluteusnog mišića. Najprikladnija je uporaba zaklopca iz velikog gluteusnog mišića. Ovom operacijom urin se uklanja kroz suprapubičnu mokraćnu fistulu. Međice napraviti lučni rez, koje se protežu prema ischiorectal trend i da se provodi pod ischial tuberoze na sacrococcygeal artikulacije. Odvojite kožu potkožnom masnoćom i izlažite gluteus maximus mišić.

Otpuštanje i cijepanje uretrorectalne anastomoze. Šupljina je fistula rektuma i uretre. Mobilizirati mišića snop stražnjični mišić Maksima i čvora žica šavovima pričvršćena na prednji zid rektuma, pokrivajući ih fistuloznih otvaranje. Gumeni diplomant ubrizgava se u ranu i širi.

Dijagnoza traume uretre

[22], [23]

Klinička dijagnoza traume uretre

Simptomi oštećenja uretre:

• uretrorragiya;
• bolno mokrenje ili nemogućnost uriniranja;
• gematurija;
• palpacija ispunjena mjehura:
• hematoma i oticanje.

U nedostatku urethremorrhagia i / ili hematurija vjerojatnosti uretre oštećenja je vrlo niska, a to može biti eliminiran lako pomoću kateterizacije, koja je ionako provedena u bolesnika s višestrukom.

Ipak, prema Lowe i sur., U fizikalnom pregledu uretrorrhagia, hematoma perineum i statina visoke prostate nisu otkriveni u 57% promatranja. To se može objasniti činjenicom da s brzom hospitalizacijom pacijenta ovi simptomi nemaju vremena za razvoj. Zbog toga nedostatak očitih znakova oštećenja uretre tijekom fizičkog pregleda ne može se smatrati razlogom odbijanja daljnjeg ispitivanja pacijenta ako postoji sumnja na takvu štetu (nestabilna fraktura zdjelice i sl.)

Sljedeći korak je sakupljanje anamneze. Fraktura zdjelice, bilo kakva oštećenja penisa i perineuma uvijek bi trebala izazvati sumnju na moguće oštećenje mokraćne cijevi. Kod prodornih rana potrebno je utvrditi parametre upotrijebljenog oružja (kalibar, brzina projektila). Kod bolesnika koji su svjesni, potrebno je prikupiti podatke o zadnjem mokrenju (intenzitet mlaza, bolna mokrenja) i urinarna ekstravazacija nakon TUR prostate, a zabilježeni su sljedeći simptomi:

• anksioznost;
• mučnina i povraćanje;
• bol u trbuhu, unatoč leđnoj anesteziji, bol je obično lokaliziran u donjoj polovici trbuha ili na leđima. Localizes

Urethrorrhagia s lezijama u stražnjem uretru zabilježena je u 37-93%. I prednje - 75% promatranja. U ovoj situaciji potrebno je izuzeti sve instrumentalne postupke prije provođenja cjelovitog istraživanja

Hematurija samo kod prvog uriniranja nakon traume može ukazivati na oštećenje mokraćne cijevi. Treba imati na umu da je intenzitet hematurije i uretrorrhagije vrlo slab korelativan s ozbiljnošću traume uretre Fallon et al. Od 200 bolesnika s travom zdjelice u 77 pronađeno je mikroemijatura, samo je jedan od njih pokazao značajnu štetu na uretru

Bol i nemogućnost uriniranja također mogu ukazivati na moguće oštećenje mokraćne cijevi

[24], [25]

Hematoma i oteklina

S ozljedama prednjeg dijela uretre, mjesto hematoma može pomoći pri određivanju nivoa njegove štetnosti. Ako se hematoma nalazi duž duljine penisa, on je ograničen na Bukovu fasiju. Rupture ove fascije, folija kolitisa postaje ograničavajuća, a hematoma se može proširiti do prsnog kožnog zgloba, a dolje kroz fascia lata. Na području perineuma pojavljuje se oteklina, nalik na leptir u obliku. Kod žena s travom zdjelice, oticanje usne šupljine može ukazivati na oštećenje mokraćne cijevi

Visoki položaj prostate, otkriven digitalnim rektalnim pregledom, ukazuje na potpuno odvajanje uretre.

Međutim, s prijelomom zdjeličnih kostiju i prisustvom velikog hematoma, osobito kod mladih bolesnika, nije uvijek moguće provesti palpaciju prostate. Abnormalni položaj prostate određen je digitalnim rektalnim pregledom tijekom odvajanja mokraćne cijevi u 34% slučajeva.

Instrumentalna dijagnoza ozljeda i ozljeda uretre

Radiološka studija. „Zlatni standard” dijagnoza oštećenja uretre smatra retrogradna urethrography. Foley kateter je stavljen u 12-14 CH navicular trend, balon je napunjen s 2-3 ml, polako se doda 20,0 ml u vodi topljivog sredstva za kontrast, rendgenskih se provodi kada je tijelo nagnuta na 30. To omogućava da se identificirati slomljenih kostiju zdjelice, prisustvo stranog tijela, kosti fragment u projekciji uretre ili mokraćnog mjehura. Ako se dijagnosticira oštećenje uretre, općenito postaviti tsistostomu s kojima se naknadno proizvoditi cystography urethrogram i prema dolje. Potonji se izvodi u nekoliko tjedana. Ako je planirana odgođena uretroplastika, ili nakon 3 mjeseca. Ako planiraju odgađanje uretroplastije.

Ako je uz pomoć retrogradne uretrografije nemoguće vizualizirati proksimalni dio uretre, MRI i endoskopija izvedena kroz suprapubičnu fistulu mogu biti informativni . Možete kombinirati endoskopiju s retrogradnom uretrografijom.

Retrogradna uretrografija temelji se na klasifikaciji uretralne ozljede, iako je u određenoj mjeri relativna u prirodi, jer prisutnost ekstravazacije u području lezije bez vizualizacije proksimalnih podjela ne znači to. Da je uretra potpuno prekinuta. U ovom slučaju, moguće je sačuvati područje mosta koje se sastoji od uretralnog zida, koji sprečava nastanak velike diastaze između krajeva.

Ultrazvuk se ne smatra rutinskom metodom za dijagnosticiranje uretralne ozljede, ali može biti vrlo korisno za dijagnozu zdjeličnog hematoma ili visokog mjesta mokraćnog mjehura kada se planira uspostaviti cistostom.

CT i MRI nisu korišteni za početno ispitivanje bolesnika s oštećenjem uretre, budući da ove studije nisu vrlo informativne. Oni se uglavnom koriste za dijagnosticiranje istodobnih ozljeda mjehura, bubrega, intraperitonealnih organa.

Prije odgođen rekonstrukciju uretre tijekom njegovog teškog oštećenja pomoću MRI pojasniti prsni anatomiju, smjer i stupanj dislokacije prostate i membranske uretre, opsegu i prirodi svojih grešaka povezane ozljede (penisa stabljike, spužvastim).

Endoskopski pregled. Endoskopski pregled može se koristiti kod žena nakon prethodne retrogradne uretrografije.

Liječenje ozljeda i ozljeda uretre

Zglobni uretri

Važno je razlikovati podesiv restrikcijske uretre s kompletnim pauze, pri čemu se između proksimalnog i distalnog kraja uretre nalazi neki dio ispunjen ožiljnog tkiva (uretra zid u ovom dijelu potpuno nestaje).

Djelomični podešavati razmak uretre, u ovom slučaju prikazan uspostavljanje cystostomy ili uretre kateter se potom izvodi nakon 2 tjedna za ponovnim slanjem retrogradne urethrogram. Tipično, takva oštećenja se izliječi bez stvaranja stezanja ili formiranja neuređenog stezanja, što se može ukloniti optičkim uretrotomijom ili dilatacijom. Prema Glassberg i sur., U djece je poželjno izvesti suprapubičku drenažu mjehura umjesto transuretralne kateterizacije.

Jedan od uobičajenih uzroka djelomične oštećenja uretre je perforacija kapsule prostate tijekom TUR prostate. Ako se sumnja na perforaciju, operacija mora biti dovršena što je prije moguće, ali treba osigurati hemostazu. Krvarenje treba zaustaviti, čak i ako ekstravazacija raste. Više od 90% takvih bolesnika liječi se prekinutošću operacije i transuretralnim postavljanjem katetera samog u mjehuru. Ako je ekstravazacija opsežna i sumnja se na infekciju s peri-vaskularnim vlaknima, treba izvesti suprapubičnu drenažu mokraćnog mjehura.

Zatvorena oštećenja uretre

Terapijska taktika djelomičnih ozljeda prednjeg dijela uretre može se svesti na uspostavljanje suprapubičnog stoma ili uretralnog katetera. Kasnije to omogućuje i provođenje pregleda uretre. Cistostom se čuva oko 4 tjedna. Osiguravajući obnavljanje uretre. Prije uklanjanja cistostomije, naznačena je funkcionalna cistouretrografija.

Moguće rane komplikacije su stezanje i infekcija, do obrazovanog apscesa, periuretralnog divertikula i rijetko nekrotičnog fasciitisa.

Zatvorene ozljede prednjeg uretre pratnji trese spužvasto tijelo, čineći ga teško razlikovati održive segmente mokraćne cijevi na mjestu ozljede, iz tog razloga, hitno urethroplasty nisu prikazane u ovim promatranjima.

Nježne restrikcije, nastale nakon ozljeda, mogu se izrezati endoskopski. S grubim stezanjem duljine do 1 cm, uretroplastika se može izvesti kao anastomoza.

Kod stezanja većih od 3-6 mjeseci nakon ozljede, izvodi se patchwork uretroplastika. Iznimno, primarni oporavak uretre događa se kada kvarcno tijelo pukne, kada uretra obično može biti djelomično oštećena.

[26], [27], [28]

Probijanje rana u uretru

U rana prednji uretre izveden iz oružja niskoj brzini od hladnog ugriza čelika ili životinje koje se često prati lezija penisa i testisa, prikazuje početne operativnog oporavka (neizraženo suženje formiranje točka 15% slučajeva i manje). Anastomoza se uspostavlja bez napetosti vodonepropusnim šavovima. Kontinuitet uretre može oporaviti bez i šivanje postavljanja samo jednog urinarni kateter, međutim, povećava (78%), dok je vjerojatnost strikture.

Uz punu izolacije u području oštećenja mobilizirati uretru spužvasto tijelo u distalnim i proksimalnih smjera i stvaranju osvježavanja panj anastomoza završiti do kraja na kateter 14 fra Malo otvore može se šivati pomoću apsorbirajućih šavova. Provođenje perioperacijske profilakse. Nakon 10-14 dana, cistouretrografija se izvodi in situ u uretralnom kateteru, nakon čega se (u odsutnosti ekstravazacije) kateter ukloni. Ako je, nakon mobilizacije, defekt uretre veći od 1 cm, nemoguće je izvesti primarno obnavljanje uretre. Primjenjuje se oplodnost krajeva uretre vodonepropusnim dvosmjernim šavovima i površinskom mokraćnom fistulom. Nadalje, rekonstruktivna operacija izvodi se nakon 3 mjeseca

Ako je prednji dio uretre oštećen, metoda suprapubične drenaže mjehura može se uspješno koristiti bez obnavljanja oštećenog područja. Pozitivan rezultat zabilježen je u 80% promatranja.

Kada oštećen prednji uretre oružja, posebno gubitak velikog dijela uretre i okolnog tkiva, kao što je opsežna drobljenja prva faza liječenja prikazano suprapubičnom drenažu mjehura.

Santucci et al. Prikazali smo rezultate jedne od najvećih studija strikture liječenja prednjeg mokraćnoj cijevi urethroplasty kao anastomoza. U studiju je uključeno 168 bolesnika. Prosječna duljina suženje je 1,7 cm. Promatranje nakon tretmana prosječno pola godine, u kojem je promatrana suženje povratak u 8 pacijenata (5 bolesnika optički urethrotomy je izveden, na 3 ponovljene urethroplasty tipa anastomoze završavaju na kraju). U rijetkim slučajevima označena komplikacije - produžiti ožiljaka mali dio rana hematoscheocele i ED (svaki od tih komplikacija dogodila u 1-2% slučajeva). Pansadoro Emiliozzi i opisane rezultate endoskopskog liječenja strikture prednjeg uretre u 224 bolesnika. U 68% slučajeva uočeno je ponovljeno ograničenje. Ponovljena uretrotomija nije poboljšala učinkovitost liječenja. Prognozno povoljnije bile su stezanje duljine ne više od 1 cm.

Dakle, diferencirani tretman ozljeda mokraćnog sustava, ovisno o vrsti, može se svesti na sljedeće:

• Tretman tipa nije potreban:
• II i III tipa moguće je provesti konzervativni tretman (cistostomija ili uretralni kateter);
• IV i V tipova primarnog ili odgođenog endoskopskog ili otvorenog kirurškog liječenja:
• Tip VI - Potrebna je primarna obnova.

Potpuni ruptura uretre

Postupci za tretiranje potpune rupture uretre.

• Primarni endoskopski oporavak uretre.
• Hitno otvorena uretroplastika.
• Odgođeno primarno uretroplastika.
• Odgođeno uretroplastika.
• Odgođeno endoskopsko rez.

[29], [30], [31], [32], [33]

Primarni oporavak

Ako hemodinamske parametre pacijenta je stabilno, Ležeći položaj je moguće i ne postoje kontraindikacije za anesteziju skrbi, za prva 2 tjedna moguće je provesti oporavak endoskopske uretre opstrukcije. Prednosti metode su kako slijedi

• To dovodi do smanjenja učestalosti stezanja (10% prema 60%), što dozvoljava oko trećini pacijenata da izbjegavaju ponovljene operacije.
• Obnavljanje uretre nakon ožiljaka je lakše izvesti (endoskopska disekcija ili dilatacija).
• Ako se uretroplastika izvodi kasnije, tehnički je jednostavniji jer oba kraja uretre nalaze se na "jednoj liniji".

Nedostaci: erektilna disfunkcija se opaža kod 40-44% pacijenata (s odgođenim oporavkom - u 11%). Urinarna inkontinencija - u 9-20% (s odgođenim oporavkom - u 2%).

Neki autori spominju utješne podatke: Erektilna disfunkcija - u 21% slučajeva (često promatraju od potpune erektilne disfunkcije i smanjenje erekcije), stres inkontinencije - 3,7%. Ograničenje u 68% (od 36 bolesnika s rekurentnim stezanjem uretralnih stezanja samo 13 osoba podvrgnuto je daljnjoj ozbiljnoj manipulaciji). Nussman et al. U ispitivanju 81 bolesnika nije pronašla značajnu razliku između ranog i odgođenog oporavka. Slični rezultati dobivaju i drugi autori.

Diametrijski suprotni podaci prikazuju Muraviev et al. Istraživanje je obuhvatilo 96 bolesnika s teškom traumatskom zdjelom i ozljedom mokraćnog sustava. Kada odgođeno oporavak uretre rizik komplikacija je veća nego na početku: suženje - 100% (u ranoj obnove - 49%), impotencije - u 42,1% (u ranoj oporavka - 33,6%), urinarna inkontinencija - u 24,9% (s ranim oporavkom - 17,7%) promatranja.

Metode primarnog oporavka:

• Jednostavno postavljanje katetera kroz defekt uretre
• Provedba katetera s fleksibilnim endoskopom i dvodimenzionalnim fluoroskopom.
• Obnova uretre pomoću koaksijalnog magnetskog katetera i međupotpunarnih sondi "linearna usporedba".
• Prsni hematom evakuaciju i disekcija vrh prostate (anastomoze šivanja sa ili bez šava) na uretre katetera. Napetost zadržavanje šavovima ili kateter za prepone prostate fiksiranje položaja ne uvijek dovesti do eliminaciju kvara i, štoviše, može dovesti do nekroze unutarnjeg sfinktera mišića mokraćnog mjehura i, kao posljedica toga, inkontinencije.

Jednostavna ili endoskopska obnova stražnjeg uretre

Metoda, kada je to izvedivo, vrlo je učinkovita i, s obzirom na komplikacije, povoljna i minimalno invazivna. Može se provesti i odmah nakon ozljede i unutar nekoliko tjedana nakon njega. Moundouni i sur. Rana obnova stražnjeg uretre provedena je u 29 bolesnika (23 s punim i 6 s nepotpunim rupturnim uretrom) unutar 1-8 dana nakon traume. Na daljnjoj promatranju (u prosjeku 68 mjeseci) 4 pacijenta podvrgnuto je uretroplastici perinealnim pristupom. 12 transuretralnih manipulacija. U 25 bolesnika od 29 godina nije bilo impotencije. 4, intrakavernozne injekcije prostaglandina E korištene su za postizanje erekcije. Nijedan od pacijenata nije imao inkontinenciju.

Slični rezultati izvješćuju i Ying-Nao. Melekos. Jepson. Tahan i Cohen u svojim studijama s nekoliko pacijenata. Porter i sur. Izvijestili su o dosad neviđenim opažanjima primarnog oporavka uretre tijekom 1 do 24 sata nakon traume s koaksijalnim magnetnim kateterima. U daljnjem praćenju (prosječno 6,1 mjeseci), 5 pacijenata razvilo je strogosti kako bi se uklonilo što je potrebno po prosječno 1,4 intervencije po pacijentu. Uočena je nepravilnost urinarne inkontinencije. Rehman i sur. S ciljem poboljšanja učinkovitosti vraćanja stražnjeg mokraćnog mjehura, sugeriraju uporabu C-arm fluoroskopa, koji osigurava dvodimenzionalnu sliku tijekom postupka.

Istovremeno s endoskopskom oporavka skupa kao suprapubičnom odvodnje kojim antegrade izvedena (može biti učinjeno i retrogradno na strane mokraćnog katetera) urethrogram nakon 3-6 tjedana nakon ozljede. Ako nema ekstravazacije kontrastnog medija, kateter se uklanja. Metoda se također koristi u operacijama za kombinirane ozljede, ako je stanje bolesnika stabilno.

U primarnoj obnovi generalizacijske statistike komplikacija su one:

• erektilna disfunkcija - 35%;
• urinarna inkontinencija - 5%;
• recidiva recidiva - 60% promatranja.

Hitno otvorena uretroplastika

Mnogi autori vjeruju da ta taktika nije prikazana, jer u akutnoj fazi, zbog slabe vizualizacije i diferencijacije anatomske strukture, njihova mobilizacija i usporedba su teški. Zbog prisutnosti hematoma i edema, nemoguće je precizno utvrditi stupanj oštećenja uretre. Ovom tehnikom inkontinencija i poremećaji erektilnih disfunkcija su visoki (kod 21 i 56%) u postoperativnom razdoblju. Webster et al. Ona vjeruje da je metoda treba je rezerviran samo za onim rijetkim slučajevima kada je otkrio takozvanu visoku stoji prostate, kolateralnu štetu od rektuma i vrata mjehura, kao i nastavak krvarenje.

Odgođeno primarno uretroplastika

Poznato je da odabir vremena liječenja ozljeda stražnjeg uretra značajno ovisi o izboru metoda i vremenu liječenja fraktura kosti zdjelice. Razgranato uvođenje novih metoda za liječenje prijeloma zdjelice kroz vanjsku i unutarnju fiksaciju stvorilo je priliku za pregled terapeutske taktike oštećenja stražnjeg uretre.

Nakon 10-14 dana nakon drenaže cystostomy mjehura pomoću uspostavljenih odmah nakon ozljede, priliku za proizvodnju odgođeno primarni Urethroplasty, kao hematom resorbira tijekom tog vremena. Urethroplastika se izvodi endoskopski. Abdominalni ili perinealni pristup. Primarna uretroplastika osigurava 80% povoljnog ishoda bez stvaranja stezanja. Ova metoda se također smatra najbolja opcija za liječenje ozljeda uretre kod žena, što ga čini moguće održavati normalnu duljinu uretre i urinarne retencije.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Odgođeno uretroplastika

Kod odgođenog liječenja lezija subprostatičnog urinarnog trakta, obično se stvara kratki nedostatak (diastasis) između stražnjih i prednjih dijelova uretre. U takvim slučajevima moguće je vratiti integritet uretre perinealnim pristupom, koji se provodi u pacijentovoj litotomijskoj poziciji. Ukloniti sve fibrozni tkivo nalazi između spužvaste mochespuskatelnogo kanala podjela i prostate vrhu, osvježava batrljak uretre i proizvoditi svoj obnavljanje integritet kraja na kraj anastomoza. Ako je duljina kvar 2-2.5 cm, moguće je mobilizirati uretru u proksimalnom smjeru za 4-5 cm. Tako je moguće zatvoriti defekt zbog elastičnosti uretre.

Ako se kvar između prostate i spužvaste mokraćne cijevi prelazi zbog visokih stojećem prostate 2-3 cm, sljedeći manevar je razdvajanje prednjeg dužini uretre 8 cm, razrjeđivanja jedni od drugih u blizini spužvastim odjela. Donja pulektomija i suprakruralno pomicanje uretre. Moray za korištenje stražnje uretroplastije koristio je ovu metodu u 37% slučajeva. Webster i sur., Upotrebom opisane metode, osiguravale su anastomozu krajnjeg kraja bez napetosti u uvjetima oštećenja do 7 cm.

Koraitim napravio usporednu analizu vlastitih zapažanja 100 771 Objavljeni podaci s opažanjima drugih autora, a dobiveni su sljedeći rezultati: neposredni oporavak uretre (n = 326) suženje ponavlja u 53% slučajeva, urinarne inkontinencije - 5%, impotencija - 36%. U budućnosti 42% pacijenata koji su bili sigurni operirali su dodatne manipulacije kako bi se uklonili ponovljeni restrikcija. Neophodna potreba za uretroplastikom dogodila se u 33% slučajeva. Primarni oporavak uretre (n = 37), u 49% pacijenata je završio svoju strikture, 21% - i urinarne inkontinencije u 56% - impotenciju. Za usporedbu, uspostavljanje fistule za odgođeno suprapubičnom oporavak (n = 508) je dovršena u 97% suženje, inkontinencija - 4%, i impotenciju kod 19% slučajeva.

Nakon zakašnjelog uretroplastike, stopa recidiva stezanja je manja za 10%, a impotencija zbog intervencije - za 2,5-5%.

Sorriere je analizirala rezultate 63 opažanja prednjeg uretroplastike, od kojih je 58 provedeno perinealnim, a 5 kombinacijom peritonealno-perinijalnog pristupa. Razdoblje promatranja pacijenata prosječno je godinu dana. Uočene su sljedeće komplikacije:

• oštećenje rektuma - u 2 slučaja;
• recidiva restesa, zahtijevaju ponovnu kiruršku intervenciju - u 3 slučaja;
• stezanja, koja su prevladana dilatacijom ili optičkim izrezom, u 20 slučajeva.

Tijekom prve godine kod 42 pacijenta mokrenje je bilo normalno. Pet pacijenata zabilježilo je neurogene disfunkcije mjehura i izvršilo periodičku samo-kateterizaciju, 5 bolesnika imalo je urinarnu inkontinenciju, a 5 imalo umjerenu stresnu inkontinenciju. U 31 bolesnika s normalnom erektilnom funkcijom nije bilo pogoršanja erekcije prije operacije u postoperativnom razdoblju. U preostalih 29 pacijenata, erektilna disfunkcija je bila prije i neposredno nakon operacije. Međutim, u 9 od njih u roku od godinu dana, montaža je obnovljena.

Korraitim je također ispitivao djecu s posttraumatskim stenovima membranskog uretre. Suženje često susreće kao posljedica zdjelice prema vrsti Malgaigne (35% slučajeva) i tzv rastanak (26% slučajeva), dijastazu sakralni-ilijačna zajedničkih ili 6ez njega. Coglasno studija najbolji rezultati dobiveni su nakon međice i transsimfizialnoy urethroplasty anastomoze kraja do kraja u 93 do 91% slučajeva, respektivno.

Autori studije ne savjetuju da se obratite transskrotalnoy dvostupanjski urethroplasty urethrotomy i Transuretralna, kao u prvom slučaju je ishod je zadovoljavajuća, a druga se može izgubiti mogućnost daljnjeg urethroplasty zbog ograničene pokretljivosti prednjeg uretre. Onfez i sur. U studiju uključeno je 35 djece koji su imali operaciju anastomoza urethroplasty stražnji ili gomoljasti uretru, spominje povoljan ishod u 31 bolesnika (89%). Od preostalih 4 bolesnika uspješno smo završili dva optička urethrotomy, pa čak i preostala dva ponovno urethroplasty kao anastomoza.

Posterior uretru urethroplasty ako je to tehnički izvedivo, to je uvijek poželjno šarenilo urethroplasty, kao najnoviju verziju vjerojatnosti ponovnog suženja uretre duže (za 10-year follow-up 31 do 12%). S obzirom na online pristup: U usporedbi s perinealnog, pubektomichesky pristup više traumatskih, potrebno je više vremena, izazivajući veliki gubitak krvi i dugotrajno postoperativne boli. Stoga bi puukektomija vjerojatno trebala biti korištena u rijetkim slučajevima, a iskusni urolozi bi trebali raditi samo.

Navedeni podaci uvjerljivo dokazuju da zlatni standard tretmana treba smatrati zakašnjelim oporavkom mokraćne cijevi nakon 3 mjeseca nakon traume pristupom u koracima od jednog koraka.

Ispitivanje stanja vrata mokraćnog mjehura i proksimalne uretre prije uretroplastije. Iselin i Webster pronašli su odnos između stupnja ozbiljnosti otvaranja vrata mokraćnog mjehura i postoperativne urinarne inkontinencije. Cistografija i / ili suprapubična cistoskopija korištene su za procjenu stanja mjehura mjehura.

Pacijenti koji su razvili nakon operacije oporavak inkontinencije imao veću prosječnu unutarnji prsten (prosjek 1,68 cm) od bolesnika koji imaju takav problem nije uočen nakon operacije (prosječno 0,9 cm). Na temelju navedenog, autori studije sugeriraju bolesnika s visokim rizikom postoperativne urinarne inkontinencije, među urethroplasty, također izvršiti rekonstrukciju vrata mjehura, pružajući suzdržljivost (ugradnja umjetne sfinkter implantacije kolagena oko uretre).

McDiarmid i sur. 4 bolesnika su radile s očitim znakovima zatajenja vrata mjehura prije operacije i provesti samo u obliku Urethroplasty anastomoze bez rekonstrukcije vrata, zabilježeno je jedini slučaj postoperativne inkontinencije. Autori su zaključili da je upotreba kombinacije peritoneum-međice pristup obnovi vrata mokraćnog mjehura treba provoditi samo u bolesnika s očitim oštećenja i miješanja vrata mjehura, uz prisutnost komplikacija (koža-uretre fistule, zaostale upala, divertikula uretre, i tako dalje. ), kao i sa pratećim stezanjem prednjeg dijela uretre.

Kao što je već napomenuto, nakon ruptura stražnjeg dijela uretre, erektilna disfunkcija javlja se u 20-60% slučajeva. Čimbenici koji pridonose su starost, duljina kvarova i vrsta frakture zdjelice. Najčešći je uzrok impotencije dvostruki prijelom grana stidnih kostiju.

To je zbog bilateralnih oštećenja kavernoznih živaca na razini prostomotombranog dijela uretre (izravno iza stidne simfize). Više od 80% slučajeva erektilne disfunkcije do određene su mjere povezane s kršenjem opskrbe krvi zbog oštećenja grana a. Stidnica. Drugi razlog za erektilnu disfunkciju smatra se i odvajanje kavernoznih tijela od grana kostiju. U tom slučaju, operacija ne povećava učestalost oporavka erektilne funkcije

Istraživanje problema erektilne disfunkcije povezane s oštećenjem na leđima uretre. Dhabuvvala je došlo do zaključka da je više povezano sa samom ozljedom, a ne sa rekonstruktivnim postupkom. U tom slučaju, erektilna disfunkcija može dogoditi ne samo kad se zglob oštećenih zdjelicu i uretru, nego i za frakture zdjelice bez oštećenja uretru, a njegov uzrok - oštećenje kavernoznog živca.

S obzirom na objektivnu vezu između ozljeda stražnjeg uretra uslijed lomova zdjelice i nemoći, Shenfeld, Armenakas et al. Predložiti prije uretroplastije kako bi doznali razlog za potonje. Zbog toga se preporučuje provođenje MRI skeniranja zdjelice, noćni tumorski test i dvostruko skeniranje posuda za penis farmakološkim testom, dopunjavajući ga angiografijom, ako je potrebno.

Najčešći abnormalnosti otkrivene s MRI su prostate dislokacije (86,7%) i oštećenja kavernoznih tijela (80%). Nakon rekonstruktivnog rada uretre, neki su autori promatrali i slučajeve obnove erekcije. Preostali pacijenti imali su učinkovite intra-kavernozne injekcije vazoaktivnih lijekova. Također je opisana uspješna revaskularizacija penisa.

Sumirajući pitanja vezana za urethroplasty, rekao Mundy da impotencija odnose na ovu manipulacije, u stvari, češći problem nego je zastupljen u raznim izvješćima i najbolniji aspekt u ovom području. Može se zaključiti da je ovo pitanje još uvijek otvoreno i zahtijeva daljnju detaljnu studiju.

Na neuspjeh tipa urethroplasty anastomoza end-to-end retransmisija urethroplasty pokazuje - opet kraja na kraj anastomoza ili preklop, koja se obavlja kao prepone ili pubektomicheskim. I kombinirani peritonealni perinealni pristup, koji ovisi o stupnju stezanja i prisustvu popratnih komplikacija. Uz točne taktike operacija, možete postići do 87% pozitivnog rezultata. S uspjehom optičkog urethrotomy se također koristi, što se može, uz dodatak nekoliko proba dilatations u mokraćnu cijev sa 6-tjednim intervalima.

Sljedeće se smatra uvjetima koji sprečavaju provođenje primarne uretroplastije.

• Nedostatak distrakcije je 7-8 cm i više. U ovom slučaju, možete koristiti patchwork kože s perineoscrotal područja ili iz penisa;
• Fistula. Moguće je koristiti kombinirani abdominalni i perinealni pristup kako bi se osigurala odgovarajuća eliminacija fistula;
• Kombinirana stezanja prednjeg dijela uretre. U slučaju spongiofibroze prednjeg dijela uretre, prestanak protoka krvi kroz arterije bulbar kao posljedica mobilizacije može dovesti do poremećaja prehrane.
• Mokraćna inkontinencija. Ako je vanjski sfinkter uretre oštećen zbog uništenja, zadržavanje mokraće obavlja sfinkter vrata vratnog mjehura. Međutim, istodobna oštećenja vrata mokraćnog mjehura s velikom vjerojatnošću mogu dovesti do razvoja urinarne inkontinencije. U tom slučaju potrebno je raditi s kombiniranim trbušnim i perinijalnim pristupom. Kao što je često uzrok urinarne inkontinencije postaje kružni fiksacija vrata mjehura ožiljak tkiva, u takvim slučajevima, mobilizacija vrata maternice može dovesti do eliminacije urinarnih simptoma. Intervencija mora biti dopunjena uklanjanje zaostalih hematoma i kreće u redu zid mokraćne cijevi većeg omentuma preklop na nozi kako bi se spriječilo fibrozu i osigurala mobilnost vrata maternice.

[40], [41], [42], [43]

Patchwork urethroplasty

Opisane su operacije uretroplastije s uporabom poklopaca iz radijalne arterije, dodatka i zida mokraćnog mjehura. Najčešće za tu svrhu koristite presađene kože s kože i sluznice obraza. Kost za kožu uglavnom se uzima iz skrotuma i penisa, može se koristiti i slobodno i na hranjivoj stabljici. Glavni nedostatak tog plastičnog materijala smatra se nastavkom rasta kose, pojavi hiperkeratoze u vlažnom okolišu i formiranju divertikula uretre.

Trenutno, "zlatni standard" plastičnog materijala za patchwork uretroplastiju smatra se preklopom sluznice. To je zbog sljedećih svojstava:

• prilagodba vlažnim uvjetima;
• odsustvo kose;
• jednostavan pristup;
• otpornost na infekcije;
• prisutnost guste sluznice koja olakšava nastajanje i sprječava stvaranje divertikula čak iu slučaju ventralne uretroplastije;
• Prisutnost tanke, samonosive ploče koja potiče brzo prianjanje.

Slušak iz bukalne sluznice u svrhu izvođenja uretroplastije može se koristiti pomoću dorzalnih, ventralnih i cjevastih metoda, u jednoj i dvostupanjskoj manipulaciji. Najbolji rezultati dobiveni su jednolančanim dorzalnim uretroplastikom prednjeg dijela uretre (učinkovitost 96,2% s prosječnim praćenjem od 38 mjeseci).

Odgođena endoskopska optička disekcija (incizija)

Prije intervencije potrebno je pojašnjenje opsega stezanja ili izbrisanog područja uretre, položaja prostate i stanja mokraćnog mjehura. U tu svrhu obično je dovoljno provesti cistouretrografiju na licu mjesta i digitalni rektalni pregled. Postupak je naznačen u prisutnosti kratkog uretralnog defekta, kompetentnog grla mjehura i minimalne udaljenosti između prostate i žarulje žlijezde.

Zakrivljeni metal sonda kroz tsistostomu izvodi slijepo završava u proksimalnog dijela uretre odvojen, pri čemu pod vizualna kontrola primjenjuje u uretru i proizvesti Urethrotome disekciju.

Kako bi se prevodila perinealna membrana izvodi se suprapubični prolaz cistoskopa, nakon čega se uretra izrezuje u smjeru svjetlosti (sjedi na svjetlo). Trenutačno, tehnika "sjedi na svjetlo" postala je učinkovitija uporabom C-armovog fluoroskopa za stereotaktni smjer. Na kraju manipulacije tijekom 1-3 tjedna, ugrađen je uretralni kateter i suprapubična drenaža koja se uklanja nakon dodatnih 2 tjedna.

EI-Ab prikazali su podatke iz ankete 352 bolesnika s ozljedama stražnjeg mokraćnog mjehura bez popratnog pomaka mjehura. Svi pacijenti imali su cistostomiju. U 284 bolesnika nastalo je stezanje, koje su uklonjene odgođenim optičkim izrezom. Preostalih 68 pacijenata razvilo je potpunu obliteraciju koja je korištena za uklanjanje endoskopske resekcije, stvarajući uvjete za daljnju primjenu uretrotomije (sličan pristup opisuje Liberman i Barry). Ova metoda se koristi za olakšavanje odvijanja udaljenih uretralgija.

Kao rezultat toga, uspio je osigurati prohodnost uretre u 51,8% slučajeva, otvorena urethroplasty obavljena je u preostalih pacijenata. Nije zabilježena pojava impotencije zbog takvog smetnji. Može razviti lažno moždani udar uretre, stres inkontinencije, ili rektalna ozljede Prema Chiou i sur., Unatoč navedenih komplikacija s potpuno brisanje stražnjeg uretre agresivnih endoskopske taktika od strane serijskog optički urethrotomy često može u potpunosti eliminirati zamjerka za 2 godine, pribjegavajući uretroplastici.

Marshall predstavlja metodu endoskopskog liječenja potpuno uništenog dijela uretre stražnjeg dijela uretre duljine ne više od 3 cm pomoću balonskog katetera i vodiča. Balon-kateter se prenosi u antirus uretre duž epicstostome trokara. Kada se napuni, balon se širi, što dovodi do cijepanja ožiljnog tkiva, koji se kasnije može izrezati uz pomoć optičke uretrotomije.

Metoda omogućuje postizanje dobrih rezultata bez razvoja ozbiljnih komplikacija. Dogra i Nabi predstavili su zanimljivu metodu za liječenje potpunog obliteriranja stražnjeg uretre u izvanbolničkom okruženju s uručenom uretrotomijom pomoću YAG lasera. Za stabilizaciju prohodnosti uretre ponekad je morao kasnije koristiti optičku uretrotomiju. Povoljan ishod bez komplikacija zabilježen je u 61 od 65 bolesnika. Ponovljena zamućenost razvijena je u 2 bolesnika.

Ne preporučuje se uspostavljanje intrauretralnih stenta s ograničenjima i obliteracijom stražnjeg uretre. Budući da se fibrozno tkivo može klijati u lumen uretre kroz zid stenta. što dovodi do ponovljenog uklanjanja.

Nasuprot tome, Milroy et al. Opisao je 8 opažanja endourethralne primjene endovaskularnih stentova. Nakon 4-6 mjeseci nakon njihove ugradnje, primjećena je epitelizacija unutarnje površine stenta umjesto obliteriranja. Kratko razdoblje promatranja pacijenata ne dopušta da izvučemo zaključke iz daljnjih rezultata ove metode.

Sažimajući gore navedeno, valja napomenuti da brojne metode liječenja ozljeda stražnjeg uretre uopće ne ukazuju na njihovu nedosljednost. Unatoč tome što ne postoje univerzalne metode liječenja ozljeda stražnjeg uretre, može se reći da se u muškaraca otvorene kirurške i endoskopske metode međusobno nadopunjuju. Izbor metode ovisi o prirodi traume i karakteristikama kliničkog tečaja, io osobnom iskustvu urologa, instrumentalne opreme itd. U svakom konkretnom slučaju izbor najpogodnijeg načina liječenja mora se temeljiti na ispravnoj analitičkoj procjeni svih tih okolnosti.

Najveći stručnjak za rekonstrukciju uretre Thurner-Waigwick naglašava posebnu ulogu individualnosti urologa u ovom području. On je naveo da je trenutno brzi razvoj urologije je značilo da je, za razliku od optičkog urethrotomy i širenjem uretre ne vjeruje posljednje rekonstrukcije opću stručnu intervenciju.

[44], [45], [46], [47]