Sindrom policističnih jajnika

Sindrom policističnih jajnika - Multifaktorijalna heterogeni patologija karakterizirane menstrualne nepravilnosti, kronični anovulation, hiperandrogenemije, cistične promjena jajnika i neplodnosti. Sindroma policističnih jajnika karakterizira umjerene debljine, nepravilnog menstruacije ili amenoreju i simptoma androgen suviška (hirzutizam, akne). Obično jajnici sadrže mnogo cista. Dijagnoza se temelji na testovima trudnoće, razinama hormona i pregledu kako bi se isključili virilizirajući tumori. Liječenje je simptomatsko.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Epidemiologija

Učestalost sindroma policističnih jajnika kod žena reproduktivne dobi iznosi 8-15%, među uzrocima neplodnosti 20-22%, kod žena s endokrinom neplodnošću - 50-60%.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Uzroci sindrom policističnih jajnika

Sindrom policističnih jajnika je uobičajena endokrinska patologija reproduktivnog sustava, koja se javlja u 5-10% pacijenata; karakterizira prisutnost anovulacije i višak androgena nejasne etiologije. Jajnici mogu biti normalne veličine ili povećani, s glatkom, zadebljanom kapsulom. U pravilu, jajnici sadrže mnogo manjih folikularnih četkica od 26 mm; ponekad postoje velike ciste koje sadrže atretne stanice. Zabilježeno je povećanje razine estrogena, što dovodi do povećanog rizika endometrijske hiperplazije i, u konačnici, raka endometrija. Često se povećava razina androgena, što povećava rizik od metaboličkog sindroma i hirsutizma.

[13]

Patogeneza

Žene s sindromom policističnih jajnika (PCOS) imaju abnormalnosti u metabolizmu androgena i estrogena, slomljenu sintezu androgena. Bolest prati visoke koncentracije u serumu androgenskih hormona, kao što su testosteron, androstenedione, dehidroepiandrosteron sulfat i (DHEA-S). Međutim, ponekad se može odrediti normalna razina androgena.

PCOS je također povezan s inzulinskom rezistencijom, hiperinzulinemijom i pretilosti. Hiperinzulinemija također može dovesti do suzbijanja sinteze SHBG, što zauzvrat može poboljšati znakove androgenizma.

Osim toga, otpornost na inzulin u sindromu policističnih jajnika povezana je s adiponektinom, hormonom koji luče adipociti, koji regulira metabolizam lipida i razinu glukoze u krvi.

Povišene razine androgena popraćena povećanjem stimulacijskim djelovanjem luteinizirajućeg hormona (LH), kojeg luče adenohipofize, što rezultira povećanim teka stanica ovarija. Ove stanice, pak, povećavaju sintezu androgena (testosterona, androstenediona). Zbog smanjene razine folikul stimulirajućeg hormona (FSH) u odnosu na LH, jajnika granulozne stanice ne mogu aromatizira androgene u estrogene, što dovodi do smanjenja razine estrogena i nakon toga anovulation. 

Neki dokazi sugeriraju da pacijenti imaju funkcionalni poremećaj citokroma P450c17, 17-hidroksilaze, koji inhibiraju biosintezu androgena.

Sindrom policističnih jajnika - genetski heterogena sindrom. Studije su članovi obitelji s PCOS-om pokazuju autosomno dominantno nasljeđivanje. Nedavno je potvrđena genetska veza između PCOS i pretilosti. Varijanta FTO gena (rs9939609 koji predisponira općoj pretilosti) značajno je povezana sa osjetljivošću na razvoj SPKYa.Byli polimorfnih oblika identificiranih mjesto 2p16 (2p16.3, 2p21 i 9q33.3), koje su povezane sa sindromom policističnih jajnika, te gen koji kodira receptor luteinizirajućeg hormona (LH) i korionski gonadotropin (hCG).

[14], [15], [16], [17], [18]

Simptomi sindrom policističnih jajnika

Simptomi sindroma policističnih jajnika pojavljuju se tijekom puberteta, njihova manifestacija s vremenom se smanjuje. Prisutnost redovitih menstruacija neko vrijeme nakon menarhe isključuje dijagnozu sindroma policističnih jajnika. Tijekom pregleda obično postoji obilna vrata maternice (ovo odražava visoku razinu estrogena). Može se sumnjati na dijagnozu sindroma policističnih jajnika ako žena ima najmanje dva tipična simptoma (umjerena pretilost, hirsutizam, nepravilna menstruacija ili amenoreja).

Najčešća kombinacija sljedećih kliničkih simptoma:

• kršenje menstrualnog ciklusa (oligomenoreja, disfunkcionalno krvarenje maternice, sekundarna amenoreja);
• anovulyatsiya;
• neplodnost;
• girsutizm;
• kršenje metabolizma masti (pretilost i metabolički sindrom);
• dijabetes;
• opstruktivni sindrom apneje u snu.

Obrasci

Uobičajeno, mogu se razlikovati sljedeći oblici sindroma policističnih jajnika:

• središnja geneza;
• nadbubrežno podrijetlo;
• geneza jajnika.

[19], [20], [21], [22]

Dijagnostika sindrom policističnih jajnika

Dijagnoza se temelji na isključenju trudnoće (test trudnoće), kao i na studiju estradiola, FSH, TSH i prolaktina u serumu. Dijagnoza je potvrđena ultrazvukom, koja otkriva više od 10 folikula u jajniku; Folikuli obično javljaju na periferiji i nalikuju nizu bisera. Ako postoji prisutnost folikula u jajnicima i hirsutism, onda je potrebno odrediti razine testosterona i DHEAS. Patološke razine procjenjuju se kao u amenoreji.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Anamneza i fizički pregled

Izvođenje pažljivih zbirki anamneze, otkriveni su nasljedni čimbenici razvoja sindroma policističnih jajnika. Na pregledu izračunavaju se indeks tjelesne mase i omjer opsega struka prema opsegu kuka (u normi ≤ 0,8) za dijagnozu viška tjelesne težine i pretilosti.

Sindrom policističnih jajnika karakterizira polimorfizam kliničkih i laboratorijskih znakova.

[29], [30]

Posebne metode za dijagnozu sindroma policističnih jajnika

Budite sigurni da provode istraživanja u području hormonske 3-5 dana menstrualnopodobnoe reakcije u krvi određivanje razine LH, FSH, prolaktin, testosteron, nadbubrežna androgena - DHEAS, 17-oksiprogesterona. Sindrom policističnih jajnika karakterizira visok indeks LH / FSH -> 2,5-3 (zbog povećane razine LH) i hiperandrogenizma.

Kako bi se razjasnila izvor hiperandrogenemije ACTH stimulacija test se provodi u diferencijalnoj dijagnozi s hiperandrogenemije uzrokovana mutacijom gena koji kodira enzim za 21-hidroksilaze u nadbubrežne žlijezde (dijagnoza izbrisani i latentne oblika adrenogenitalni sindrom). Tehnika: na 9 do proizvode uzorkovanja krvi iz vene kubitalnom, zatim intramuskularno 1 mg depoa lijeka sinakten nakon 9 h - ponoviti uzimanja uzoraka krvi. U oba dijela, koncentracija kortizola u krvi i 17 oksiprogesterona daljnje osobito formula izračunati koeficijent koji ne smije prelaziti 0.069. U tim slučajevima, uzorak je negativan i ženski (ili muškarac) nije materinji genske mutacije 21-hidroksilaze.

Uzorak s difeninom koristi se za otkrivanje središnjih oblika policističnih jajnika i mogućnost liječenja lijekovima neurotransmitera. Tehnika uzorka: početna koncentracija LH i testosterona određena je u krvi, a zatim se difenin uzima 1 tableta 3 puta dnevno tijekom 3 dana, nakon čega se koncentracija tih istih hormona opetovano određuje u krvi. Uzorak se smatra pozitivnim ako se smanjuje razina LH i testosterona.

• Definirati uvećani jajnici zaslon (10 cm ultrazvučne genitalni ³ ili više) veći od promjera folikularni i 9 mm, zbijanja strome jajnika, kapsula zgušnjavanje.

• Osim toga, ako se sumnja na otpornost na inzulin, provodi se ispitivanje tolerancije glukoze kako bi se odredilo razinu inzulina i glukoze prije i nakon opterećenja.
• Ako se sumnja na nadbubrežnu genezu sindroma policističnih jajnika, preporučuje se genetsko savjetovanje i HLA genotipizacija.
• Histerosalpinografijom.
• Laparoskopija.
• Procjena plodnosti sperme supružnika.

U studenom 2015. Godine, američko udruženje kliničkih endokrinologa (Aase), American College of Endocrinology (ACE) i Društva za proučavanje suvišak androgena i sindrom policističnih jajnika (AES) izdao nove preporuke za dijagnozu PCOS. Ove su preporuke:

1. Dijagnostički kriteriji PCOS-a trebaju uključivati jedan od sljedećih tri kriterija: kroničnu anovulaciju, klinički hiperandrogenizam i policističnu policističku jajniku.
2. Pored kliničkih nalaza, treba odrediti razinu 17-hidroksiprogesterona i antimulirajućeg hormona u serumu za dijagnozu PCOS.
3. Analiza slobodne razine testosterona je osjetljivija na određivanje viška androgena od razine ukupnog testosterona.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza uključuje i druge bolesti koje su također promatrane menstrualne poremećaje, neplodnost i hiperandrogenizam: adrenogenitalni sindrom, adrenalnih i ovarijskih tumora, Cushingov sindrom.

[31], [32], [33]

Liječenje sindrom policističnih jajnika

Žene koje su promatrali anovulacijsko menstrualnog ciklusa (ili povijest nema neurednih menstruacija i znakove proizvodnje progesterona) u nedostatku dlakavost i nespremnosti zatrudnjeti, primjenjuje isprekidano progestin (npr medroksiprogesteron 5-10 mg peroralno jednom dnevno za 10 14 dana u mjesecu za 12 mjeseci) ili oralnih kontraceptiva kako bi se smanjio rizik od hiperplazije endometrija i raka, te smanjiti razinu cirkulirajućih androgena.

Žene koje imaju policističnih jajnika sindrom anovulacijsko ciklusa, uz prisustvo dlakavost ili planiranje trudnoće, tretman je usmjeren na smanjivanje hirzutizam i reguliraju razinu testosterona i DHEAS serumu. Žene koje žele postati trudne tretiraju se za neplodnost.

Liječenje neplodnosti u sindromu policističnih jajnika provodi se u dvije faze:

• 1. Faza - priprema;
• Druga faza je stimulacija ovulacije.

Terapija u pripremnoj fazi ovisi o kliničkom i patogenetskom obliku sindroma policističnih jajnika.

• U sindromu policističnih jajnika i pretilosti, naznačeno je imenovanje lijekova koji pridonose smanjenju inzulinske rezistencije: lijek izbora, metformin, primjenjuje oralno 500 mg 3 puta dnevno tijekom 3-6 mjeseci.
• Kada oblik jajnika sindrom policističnih jajnika i visoke razine LH koriste lijekove koji smanjuju osjetljivost hipotalamo-hipofizno sustav za dovršetak supresije funkcije jajnika (razina estradiola u serumu <70 pmol / L):
  • Buserelin sprej, 150 mcg u svakoj nosnici 3 puta dnevno od 21. Ili 2. Dana menstrualnog ciklusa, tečaj je 1-3 mjeseca, ili
  • Buserelin depot u / m 3,75 mg jednom u 28 dana od 21. Ili 2. Dana menstrualnog ciklusa, tečaj je 1-3 mjeseca, ili
  • leuprorelin n / c 3,75 mg 1 puta tijekom 28 dana od 21. Ili 2. Dana menstrualnog ciklusa, naravno 1-3 mjeseca, ili
  • tryptorelin n / k 3,75 mg jednom u 28 dana ili 0,1 mg jednom dnevno od 21. Ili 2. Dana menstrualnog ciklusa, tečaj 1-3 mjeseca.

Nije bitno da na kojem (21. Ili 2. Dan) menstrualnog ciklusa imenuje GnRH agoniste, međutim imenovanje od 21. Dana je poželjno jer se u tom slučaju ne formiraju ciste jajnika. Kada se primjenjuje od drugog dana ciklusa, aktivacijska faza koja prethodi fazi supresije u mehanizmu djelovanja agonista GnRH podudara se s folikularnom fazom ciklusa i može uzrokovati stvaranje ciste jajnika.

Alternativni pripravci:

• etinil estradiol / dienogest intraperitonealno 30 μg / 2 mg jednom dnevno od 5. Do 25. Dana menstrualnog ciklusa, tečaj 3-6 mjeseci ili
• etinil estradiol / ciproteron acetat unutar 35 μg / 2 mg jednom dnevno od 5. Do 25. Dana menstruacijskog ciklusa, tečaj 3-6 mjeseci.
• S adrenalnim oblikom sindroma policističnih jajnika naznačeno je imenovanje glukokortikoidnih lijekova:
  • Dexametazon unutar 0.25-1 mg jednom dnevno, tečaj 3-6 mjeseci, ili
  • metilprednizolona unutar 2-8 mg jednom dnevno, tečaj 3-6 mjeseci, ili
  • prednisolon 2,5-10 mg jednom dnevno, tijek 3-6 mjeseci.
• S centralnim oblikom sindroma policističnih jajnika koriste se antikonvulzivi:
  • difenin 1 tableta 1-2 puta dnevno;
  • karbamazepin oralnim putem za 100 mg 2 puta dnevno, tečaj 3-6 mjeseci.

U drugoj fazi stimulira se ovulacija.

Izbor pripravaka i režima za njihovu primjenu određuju se uzimajući u obzir kliničke i laboratorijske podatke. Tijekom indukcije ovulacije provodi se temeljita ultrazvuka i hormonsko praćenje stimuliranog ciklusa.

Neprihvatljivo je provesti indukciju ovulacije bilo kojim lijekom bez nadzora ultrazvuka. Nije prikladno započeti indukciju ovulacije s cističnim oblikovanjem u jajnicima> 15 mm u promjeru i debljinom endometrija> 5 mm.

Ovulacije s klomifen ukratko prikazan povijest bolesti u zdravih žena s dovoljnim razinama estrogena (estradiol serumu <150 pmol / L) i niske razine LH (> 15 IU / L).

Clomiphene se daju oralno 100 mg jednom dnevno od 5. Do 9. Dana menstrualnog ciklusa u isto doba dana.

Kontrolni ultrazvuk vrši se 10. Dana ciklusa, procjenjuje se promjer dominantnog folikula i debljina endometrija. Ispiti se provode svaki drugi dan, u periodu razdoblja, svakodnevno. Nije važno dan ciklusa, ali veličina vodećeg folikula: ako je njegov promjer veći od 16 mm, potrebno je dnevno obaviti ultrazvučni pregled dok ne dosegne veličinu od 20 mm.

Alternativni režimi liječenja (s izraženim antiestrogenskim učinkom):

Shema 1:

• klomifen unutar 100 mg jednom dnevno od 5. Do 9. Dana menstrualnog ciklusa u isto doba dana +
• etinil estradiol (EE) oralno 50 μg dva puta dnevno od 10. Do 15. Dana menstruacijskog ciklusa ili
• Estradiol unutar 2 mg dva puta dnevno od 10. Do 15. Dana menstruacijskog ciklusa.

Shema 2:

• klomifen unutar 100 mg jednom dnevno od 3. Do 7. Dana menstrualnog ciklusa u isto doba dana +
• menotropina u / m 75-150 IU jednom dnevno u isto vrijeme od 7. Do 8. Dana menstrualnog ciklusa ili
• follitropin alfa IM 75-150 IU jednom dnevno u isto vrijeme od 7. Do 8. Dana menstrualnog ciklusa.

Indukcija ovulacije klomifenima citratom nije indicirana u sljedećim situacijama:

• kada je hipoestrogencija (razina serumskog estradiola <150 pmol / l);
• nakon prethodne pripreme od strane GnRH agonista (hipoestrogena se razvija kao posljedica smanjenja osjetljivosti sustava hipotalamus-hipofiza-jajnika);
• u žena višeg reproduktivnog doba, s dugom poviješću bolesti i visokom razinom LH u krvnom serumu (> 15 IU / L). Nije poželjno povećati dozu klomifena do 150 mg / dan s ponavljanim slijedom stimulacije, jer se negativni periferni antiestrogeni učinak pojačava.

Nemojte preporučiti više od 3 slijeda stimulacije s klomifenom; Ako je tretman neučinkovit, treba se koristiti gonadotropini.

Stimulacija ovulacije gonadotropina prikazan je u nedostatku odgovarajuće folikulogeneze nakon stimulacije s klomifen, ako je izražen periferni antiestrogeni učinci, nedostatak estrogena zasićenja. Može se izvoditi kod mladih pacijenata, kao iu kasnoj reproduktivnoj dobi.

Lijekovi izbora:

• menotropini u / m 150-225 IU jednom dnevno od 3-5 dana menstrualnog ciklusa u isto vrijeme, tečaj je 7-15 dana ili
• urofollitropin u / m 150-225 IU jednom dnevno od 3-5 dana menstrualnog ciklusa u isto vrijeme, tečaj je 7-15 dana.

Alternativni lijekovi (s visokim rizikom od sindroma hiperstimulacije jajnika):

• Follitopin alfa / m 100-150 IU 1 puta dnevno s 3-5 dana menstrualnog ciklusa u isto vrijeme, brzina 7-15 sut.Induktsiya ovulacije sa gonadotropinima koriste GnRH analoga je prikazan u prisustvu sindrom policističnih jajnika s visokim razina LH u krvnom serumu (> 15 IU / l).

Lijekovi izbora:

• Buserelin u obliku spreja od 150 mcg u svakoj nosnici 3 puta dnevno od 21. Dana menstrualnog ciklusa ili
• buserelin depot u / m 3,75 mg jednom na 21. Dan menstrualnog ciklusa;
• leuprorelin n / k 3,75 mg jednom na 21. Dan menstruacijskog ciklusa;
• tryptorelin n / k 3,75 mg jednom na 21. Dan menstrualnog ciklusa ili 0,1 mg jednom dnevno od 21. Dana menstrualnog ciklusa +
• Menotropinum m / m 225-300 IU jednom dnevno od 2-3. Dana sljedećeg menstrualnog ciklusa u isto vrijeme.

Alternativni lijekovi (s visokim rizikom od sindroma hiperstimulacije jajnika):

• menotropina u / m 150-225 IU jednom dnevno od 2-3. Dana menstrualnog ciklusa u isto vrijeme ili
• follitropin alfa v / m 150-225 IU jednom dnevno od 2. Do 3. Dana menstrualnog ciklusa u isto vrijeme +
• ganirelix n / k 0,25 mg jedanput dnevno, počevši od 5.-7. Dana gonadotropina (pri postizanju dominantne veličine folikula od 13-14 mm);
• cetrorelix n / k 0,25 mg jedanput dnevno, počevši od 5-7 dana korištenja gonadotropina (kada se postigne dominantna veličina folikula od 13-14 mm).

Indukcija ovulacije kod pacijenata s kasno reproduktivnom dobi (sa slabim odgovorom jajnika na gonadotropne lijekove).

Lijekovi izbora:

• menotropini u / m 225 IU jednom dnevno od 3-5. Dana menstrualnog ciklusa u isto vrijeme +
• tryptorelin n / k 0,1 mg jednom dnevno od drugog dana menstruacijskog ciklusa.

Alternativni pripravci:

• tryptorelin n / k 0,1 mg jednom dnevno od drugog dana menstrualnog ciklusa +
• follitropin alfa v / m 200-225 IU jednom dnevno od 3-5 dana menstrualnog ciklusa u isto vrijeme.

U svim shemama s upotrebom gonadotropina, adekvatnost doza potonjeg procjenjuje se dinamikom folikularnog rasta (brzine od 2 mm / dan). S sporim rastom folikula, doza se povećava za 75 IU, s prebrzim rastom smanjuje se za 75 IU.

U svim shemama, u prisustvu zrelog folikula veličine 18-20 mm, debljina endometrija nije manja od 8 mm, terapija je prekinuta i gonadotropin korionski IM daje 10.000 jedinica jednom.

Nakon uspostavljanja ovulacije, podržava se lutealna faza ciklusa.

Lijekovi izbora:

• dydrogesteron oralno 10 mg 1-3 puta na dan, tečaj 10-12 dana ili
• progesteron iznutra za 100 mg 2-3 puta dnevno, ili u vaginu 100 mg 2-3 puta dnevno, ili u / m 250 mg jednom dnevno, tečaj 10-12 dana. Alternativni lijek (u odsustvu simptoma hiperstimulacije jajnika):
• gonadotropin korionski u / m 1500-2500 jedinica 1 puta na dan za 3,5 i 7 dana lutealne faze.

Ostali lijekovi koji se koriste u liječenju PCOS-a:

• Antiandrogeni (na primjer, spironolakton, leuprolid, finasterid).
• Sredstva za smanjenje šećera (na primjer, metformin, inzulin).
• Selektivni modulatori receptora estrogena (npr. Klomifen citrat).
• Lijekovi za liječenje akni (npr. Benzoil peroksid, tretinoin krema (0,02-0,1%) / gel (0,01-0,1%) / otopina (0,05%), adapalen krema (0,1% ) / gel (0,1%, 0,3%) / otopina (0,1%), eritromicin 2%, klindamicin 1%, natrijev sulfametamid 10%).

Nuspojave liječenja

U primjeni klomifen većina pacijenata razviti periferne anti-estrogeni učinak, koji zaostaje rast endometrija iz rasta folikula i smanjenje broja cervikalne sluzi. Na upotrebu gonadotropina, a posebno humani menopauzni gonadotropin (menotropiny) može razviti sindroma hiperstimulacije jajnika (OHSS), uz upotrebu rekombinantnog FSH (Follitopin alfa), rizik sindroma hiperstimulacije jajnika manje. Kada se koristi sheme uključuju agonista GnRH (triptorelin, buserelin, leuprorelin), rizik sindroma hiperstimuliranog jajnika se povećava, te korištenje GnRH agonistima može izazvati simptome nedostatka estrogena - valunge, suhe kože i sluznice.

Prognoza

Učinkovitost liječenja neplodnosti sindroma policističnih jajnika ovisi o kliničkim i hormonska karakteristikama bolesti, dob žene, adekvatnost pripremnog tretmana, ispravan odabir sheme indukcije ovulacije.

U 30% mladih žena s kratkom poviješću bolesti, moguće je postići trudnoću nakon prethodne liječenja bez indukcije ovulacije.

Učinkovitost stimulacije ovulacije s klomifenom ne prelazi 30% po ženi, 40% bolesnika s sindromom policističnih jajnika klomifen je otporan.

Korištenje menotropina i urofollitropina omogućuje postizanje trudnoće u 45-50% žena, ali ovi lijekovi povećavaju rizik od sindroma hiperstimulacije jajnika.

Najučinkovitije su sheme korištenja GnRH agonista, koji omogućuju izbjegavanje "parazitskih" LH maksimuma: do 60% trudnoća po jednoj ženi. Međutim, kada se koriste ove lijekove, najveći rizik od komplikacija je zabilježen - teški oblici sindroma hiperstimulacije jajnika, višestruke trudnoće. Korištenje antagonista GnRH nije manje učinkovito, ali nije povezano s visokim rizikom od hiperstimulacijskog sindroma jajnika.

[34]