Myoma uterusa

Myoma uterus je benigni hormonski ovisni tumor koji se razvija iz mišićnog sloja maternice.

Tumor se sastoji od glatkih mišićnih vlakana s vezivnim tkivom. Mišićno tkivo je parenhim tumora, a vezivno tkivo je strom. Razvoj tumora ovog tipa popraćen je apsolutnom ili relativnom hiperestrogenijom.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Epidemiologija

Ovo je jedan od najčešćih tumora ženskih genitalnih organa. Otkriven je u 10-27% ginekoloških bolesnika, a za preventivne preglede, po prvi put se nalazi u 1-5% ispitivanih.

Nakon 50 godina, mioma se razvija u 20% - 80% žena.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Uzroci fibroide maternice

Točan uzrok razvoja fibroida maternice je nejasan. Ipak, pretpostavlja se uloga hormonske neravnoteže, pretilosti i genetske predispozicije u razvoju bolesti.

[16], [17], [18]

Simptomi fibroide maternice

Myoma maternice ima vrlo polimorfne simptome i ovisi o dobi bolesnika, trajanju bolesti, lokalizaciji i veličini tumora, njegovom morfogenetskom tipu i pratećim genitalnim i ekstragenitalnim bolestima. U 42% slučajeva, tumori se dugo razvijaju asimptomatski.

Rizik maligne transformacije fibroida maternice je prilično nizak - u rasponu od 0,25-0,75% (u postmenopauzi - 2,6-3,7%). Istodobno, te neoplazme često se kombiniraju s rakom endometrija (4-37%), mliječne žlijezde (1,3-5,7%), gušteraču (do 16,5%).

Simptomi imaju bliski odnos s mjestom miomata čvora, njegovom veličinom i stopama rasta tumora. Prvi simptomi fibroida maternice u većini slučajeva se osjećaju u trideset pet do četrdeset godina, jer je tijekom tog razdoblja proizvodnja spolnih hormona u tijelu počinje smanjivati. U ranoj fazi, neki oblici bolesti mogu biti asimptomatski.

Glavne značajke:

• krvarenje maternice;
• obilna i produljena razdoblja;
• povlačenjem i pritiskom bolova u donjem dijelu trbuha;
• zračenje boli u lumbalnom području, donji udovi;
• učestalo mokrenje;
• konstipacija;
• vruće ispiranje;
• anemija.
• bol,
• krvarenje,
• kršenje funkcije susjednih organa,
• rast tumora.

Uobičajeni poticaji za mokrenjem pojavljuju se ako se rast tumora javlja prema mjehuru, komprimiranjem. Zatvor je povezan s rastom tumora u pravcu rektuma, zbog čega je njegov lumen stisnut i dolazi do zadržavanja stolice. Također treba obratiti pažnju na ono što su simptomi uterine myoma sekundarni. To uključuje vrtoglavicu, glavobolju i opće pogoršanje zdravstvenog stanja, često povezane s anemijom uslijed smanjenja hemoglobina i crvenih krvnih stanica, može doći do poremećaja u bolu, i nemir i bol može pojaviti putem seksualnog kontakta.

Bol

U pravilu, bol je lokaliziran u donjem dijelu trbuha i donjem dijelu leđa. Stalna bolna bol prati subperitonealni miom i uzrokuje dilatacija peritoneuma i / ili kompresije zdjelice pleksusa zdjelice. Često iskazane dugoročne boli povezane su s brzim rastom tumora. Akutne boli nastaju uglavnom zbog kršenja opskrbe krvlju tumora, pri čemu napredovanje može dovesti do razvoja kliničke slike akutnog trbuha. Cramping bol tijekom menstruacije prati submucosalna lokalizacija tumora i ukazuju na recept patoloških procesa. U isto vrijeme boli u bolesnika s miom maternice pacijenata može biti posljedica bolesti drugih organa ili sustava: cistitisa, kolitis, endometrioza, upala dodacima maternice, neuritis različitog podrijetla i druge.

Krvarenje

Krvarenje je najčešći znak fibroida maternice. Obilje i dugotrajne menstruacije (menoragija) karakteristične su za submukoznu lokalizaciju tumora. Porijeklo njihovog pada zbog ton maternice, povećanje menstruacije površinu, kao i značajke strukture krvnih žila, opskrbljuje submukozalnim fibroids (izgubljen u tim plovilima adventicije, što poboljšava njihovu propustljivost i istovremeno smanjuje kontrakcije krvnih žila integriteta pod zlostavljanje). Aciklički maternice krvarenje (metroragija) su češći kod intramuskularne i subperitoneal lokalizacije tumora, a najčešći uzrok od njih odnose se patološke promjene endometrija.

[19], [20], [21], [22]

Kršenje funkcije susjednih organa

Promjena funkcije susjednih organa u pravilu je u slučaju subperitonealne, cervikalne i intermakularne lokalizacije čvorova i / ili relativno velike veličine tumora. Čvorovi smješteni prednji dio maternice, vrše pritisak na mokraćni trakt i pridonose disfunkciji mokraćnog mjehura, nakon čega slijedi stvaranje hidrouretera, hidronefroze i pijelonefritisa; Tumori leđne kostiju kompliciraju akt izlučivanja. Međutim, u nekim slučajevima, uzrok kršenja funkcije susjednih organa može biti mali mitomi maternice; Ta se činjenica objašnjava zajedničkim mehanizmima innervacije, krvne i limfne cirkulacije spolnih i urinarnih sustava kod žena, kao i anatomskim i embrionskim međusobnim odnosima između organa tih sustava.

Rast tumora

Rast fibroida maternice često određuje klinički tijek bolesti. Općenito, rast tumora je spor, ali istovremeno dolazi do brzog povećanja veličine tumora. Pod brzim porastom neoplazme podrazumijeva se povećanje njegovih parametara tijekom jedne godine ili manje kratkog razdoblja za iznos koji odgovara 5 tjednoj trudnoći. Razlozi brzog rasta tumora mogu ubrzati procese proliferacije tumorskog tkiva, maligne transformacije. Povećanje veličine maternice je moguće s razvojem edema čvora zbog kršenja njegove opskrbe krvlju.

Šuplji mitomi maternice

Jedan od najčešćih znakova nastanka submukoznih fibroida je krvarenje maternice. Mogu se promatrati u procesu menstruacije, au razdoblju između njih. Tijekom menstruacije mogu biti bolovi grčeva. I samo se u vrlo rijetkim slučajevima ne može pokazati. Količina dodijeljene krvi nema veze s veličinom čvora. Ona je također sadržanu submukozno fibrom su anemična stanja pacijenta, karakterizira opće slabosti, blijeda koža, povezane s teškim gubitka krvi, kao za vrijeme menstruacije, kao i između njih.

Obrasci

Myoma maternice može se klasificirati histološkom strukturom, morfogenetskim tipom, brojem i lokacijom miomatičnih čvorova.

Prema histološkoj strukturi tumora, izlučuje se tumor, koji se razvija prvenstveno iz mišićnog tkiva: sam moma; fibromioma - tumor vezivnog tkiva; fibradenomom - tumor uglavnom žljezdanog tkiva.

Prema morfogenetskom tipu, ovisno o funkcionalnom stanju mišićnih elemenata, razlikuje se:

• jednostavna (dobroćudna mišićna hiperplazija, mitoza ne postoji);
• proliferirajuće (tumorske stanice zadržavaju normalnu strukturu, ali u usporedbi s jednostavnim miomima maternice, broj njih po jedinici površine je mnogo veći, broj mitoze ne prelazi 25%);
• pred-sarkomi (tumori s prisutnošću više žarišta proliferacije miogenih elemenata s pojavama atypije, broj mitoze doseže 75%).

Lokalizacijom miomata čvorova, razlikuju se sljedeće vrste:

• subserous - žarišta se nalaze uglavnom pod peritoneumom na površini maternice;
• intramural - s rasporedom čvorova u debljini miometrija;
• submukozan ili submucozan - s miomatskim čvorovima lokaliziranim ispod endometrija i poremećavajući oblik šupljine maternice;
• intrapigamentarne - žarišta smještena u debljini širokog ligamenta maternice, mijenjaju topografiju maternice i uretera;
• Cervikalnu bolest karakterizira nisko mjesto neoplazme u vratu i maternici.

Mijelozni čvorovi nisu adekvatno opremljeni krvnim žilama, većina ih prolazi u kapsuli vezivnog tkiva.

Stupanj razvoja plovila ovisi o lokaciji čvorova. Intramuralni čvorovi imaju izraženu vaskularnu kljunu; poderozni čvorovi slabo opskrbljeni krvnim žilama; podmorski čvorovi krvnih žila ne. Neposredno u miomatskim čvorovima plovila su pravocrtna, slabo grana, au njima nema adventitije. Sve to predisponira na necrobiotičke procese u tumoru, stazi, varikoznoj vazodilataciji, trombozi, hemoragijskim infarktima.

[23], [24], [25]

Komplikacije i posljedice

Komplikacije povezane s oslabljenom cirkulacijom krvi u području tumora prate se u većini slučajeva klinici akutnog upalnog procesa do razvoja akutne abdominalne slike.

1. Oteklina. Čvorovi su mekani, na brazdi, vlažni s "laskavom homogenom površinom. Vezivno tkivo i mišićni elementi pomaknuti se znojenjem tekućine i podvrgavaju se degenerativnim promjenama. Isti se procesi pojavljuju u zidovima posuda. Najčešće, edem je podvrgnut intersticijskim fibroidima. Kad edem napreduje, razvijaju se šupljine napunjene tekućinom. Mišićna vlakna prolaze kroz regeneraciju hialina. Uz oteklina čvora, to je hyalinized i daljnje povrede njegove prehrane dogodi. Takve neoplazme nazivaju se cističnom.
2. Nekroza čvorova. Zabilježeno je u 6,8-16% slučajeva. Češće se opaža kod subserozivnih i submukoznih čvorova, osobito tijekom trudnoće i u postpartum periodu. Postoji suha, mokra i crvena nekroza. Kod suhe (koagulacijske) nekroze, tkivo je naborano, stvaraju se šupljine u područjima nekroze. Ove se promjene događaju uglavnom u periodu menopauze. Kod vlažne nekroze zapaženo je omekšavanje i vlažna nekroza, uz formiranje racemoznih šupljina napunjenih nekroznim tkivom. Crvena nekroza (hemoragijski infarkt) često se javlja tijekom trudnoće i intramuralnih mioma. Čvor postaje crveno ili smeđe-crveno, meke konzistencije s mirisom trule ribe. Mikroskopski - povećanje i tromboza vene s pojavama hemolize krvi. Kliničke manifestacije nekroze čvorova - jaka bol u donjem trbuhu, ponekad grčevi, podizanje tjelesne temperature, zimice.
3. Infekcija čvorova, gubljenje i apsces. Ove se promjene često javljaju na osnovi nekroze submukoznih čvorova uslijed upadne infekcije. Postoje slične promjene u subserous i intramural čvorova - hematogeni put. Najčešći uzroci su strepto-, stafilokokti i E. Coli. Simptomi s navirivanjem čvora manifestiraju groznica, zimica, promjene u općem stanju, bol u donjem dijelu abdomena.
4. Odlaganje soli u čvorovima. Oni su zabilježeni u žarištima koja su prošla sekundarne promjene. Impregnirane soli fosforne kiseline, karbonata i sulfata. Ovi se naslage često promatraju na površini tumora, stvarajući kamenitu gustoću okvira. Moguće je i ukupno kalcifikacija tumora.
5. Mucous transformacija. Otkrivene su meksomatske promjene. Tumor ima izgled poput žele s masivnim prozirnim žućkastim inkluzijama.
6. Atrofija čvorova. Određuje se postupno naboranje i smanjenje tumora. Najčešće se takve promjene događaju u razdoblju menopauze. Atrofija je također moguća s kastracijom ili s androgenim tretmanom.
7. Često postoji hiperplazija endometrija različitih vrsta. Cističnu glandularnu hiperplaziju endometrija navedeno u 4% bazalnog hiperplazije - 3,6%, i atipične žarišne adenomatoza - 1,8% i endometrijalnih polipa - u 10% slučajeva. Prema Ya V. Bokhman (1985), atipična hiperplazija je zabilježena u 5,5%, adenokarcinom u 1,6% slučajeva.

[26], [27]

Dijagnostika fibroide maternice

Anamneza. Karakteristično je starost pacijenata, budući da miomi uterusa javljaju češće u aktivnoj reproduktivnoj dobi, premenopauza; kršenja menstruacijske funkcije, sindroma boli, znakova kompresije susjednih organa.

Ginekološki status. Prilikom ispitivanja cerviksa potrebno je isključiti prisutnost cervikalnih čvorova, cervicitisa, bolesti vrata maternice i kolposkopije.

U cervikalnom mioma određuje se pomicanje vanjskog grla, povećanje veličine cerviksa, zbijenost i deformacija.

Kada vaginalni pregled treba obratiti pažnju na pokretljivost i veličinu vrata, veličinu, konzistenciju i značajke površine maternice. Kako bi se razjasnila lokalizacija čvorova, potrebno je obratiti pažnju na stanje ligamenta aparata, mjesto dodavanja.

Ultrazvučna dijagnoza pomaže precizno identificirati tumor, njegov položaj, veličinu, kao i diferencijaciju mioma čvorova iz tumora jajnika i drugih procesa u malim zdjelicama. Suvremena načela dijagnoze fibroida maternice omogućuju određivanje volumena maternice tijekom ultrazvučnog ispitivanja, budući da ovaj indikator naj objektivno odražava pravu dimenziju tumora.

Veličina maternice za objektivno i ultrazvučno ispitivanje

Menstruacija (ned)	Trajanje koncepcije (tjedana)	Dužina (mm)	Širina (mm)	Anteroposteriorna veličina (mm)	Svezak (mm 2 )
5	3	71	50	40	74.000
6	4	80	57	45	94 000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3,000
10	8	112	83	58	229 000
11	9	118	39	62	287 000
12	10	122	95	66	342 000
13	11	135	102	70	365000

Snimanje magnetske rezonancije u bolesnika s miomima uterusa i endometriozom pridonosi određivanju lokalizacije čvorova, uključujući i vrata maternice, te uspostavljanju degenerativnih promjena. S osnovnim čvorovima, moguće je odrediti "nogu" čvora, njegov centripetalni rast. Osim toga, jasna slika odnosa na šupljinu i zidove maternice, susjedne kapsule foci.

Važna uloga među dijagnostičkim metodama pripada invazivnim metodama ispitivanja, kao što su: uterinska zvuk, histeroskopija i dijagnostička curetaža šupljine maternice.

Zvuči. S intramuralnim i submukoznim čvorovima, šupljina maternice se povećava, a izbočenje zidova maternice otkriva se u prisutnosti submukoznih čvorova.

Dijagnostička curetaža. Radi se za dijagnozu promjena u stanju endometrija: fazi menstruacijskog ciklusa, polipoze i raka. U praksi, izuzev raka cervikalnog kanala, izvedena je zasebna dijagnostička curetaža sluznice maternice i cervikalnog kanala.

Probiranje i posebno struganje maternice s miomima opasne su zbog mogućnosti infekcije u čvorovima i poremećaja cjelovitosti submucoznih čvorova. S obzirom na gore navedeno, preporučljivo je provesti opsežnije korištenje histeroskopije.

Histeroskopija. Koristi se za dijagnosticiranje submukoznih čvorova i određivanje stanja endometrija.

[28], [29], [30], [31]

Liječenje fibroide maternice

Taktike pasivnog medicinskog nadzora pacijenata treba isključiti.

Maternice fibroze Liječenje ovisi o simptomima, veličina, broj i položaj mioma, želi zadržati pacijenta reproduktivnu funkciju, dob, prisutnost popratnih bolesti i patološka obilježja morfologije tumora žarišta lokalizacije.

Patogenetski potkrijepljeni koncept liječenja je kombinirani učinak - kirurški i lijekovi. Stoga, unatoč pojavi novih operativnih tehnologija (upotreba endoskopske tehnike, lasera, elektro- i kriokirurgije), hormonska terapija nije izgubila značaj. Cilj konzervativnog liječenja je smanjiti ozbiljnost kliničkih simptoma i / ili veličinu lezije. U tu svrhu, široko se koriste gestageni, androgeni, antiandrogeni, agonisti hormona koji oslobađaju gonadotropin (a-HH-RG).

Agonisti Gn-RG (zoladex) propisani su pacijentima kao preoperativni pripravci kako bi se:

• smanjenje volumena tumora i stvaranje povoljnih uvjeta za kiruršku intervenciju;
• smanjenje procijenjenog intraoperativnog gubitka krvi.

Indikacije za kirurško liječenje bolesnika su:

• velike veličine tumora (preko 14 tjedana trudnoće);
• submukozna neoplazma, popraćena dugotrajnom i iscrpnom menstruacijom, anemijom;
• brz rast tumora;
• subperitonealni fibroidi na tankoj podlozi (na "pedicle"); ti tumori su povezani s visokim rizikom od torzije baze čvora i kasnijeg razvoja njegove nekroze;
• nekroza miomacijskog čvora;
• kršenje funkcije susjednih organa;
• Rak vrata maternice, lokaliziran u vagini;
• kombinacija neoplazme s drugim genitalnim bolestima koje zahtijevaju kiruršku intervenciju;
• neplodnost (u slučajevima kada je definitivno dokazano da je uzrok neplodnosti miomija uterusa).

Kirurško liječenje je podijeljeno na radikalno, polu radikalno i konzervativno. Prema prirodi pristupa zdjeličnih organa, operacije su podijeljene na trbušne i vaginalne. Opseg kirurške intervencije ovisi o dobi pacijenta, istovremenim ginekološkim bolestima (stanje endometrija, cerviksa, jajnika, jajovoda), reproduktivne funkcije.

Radikalne operacije uključuju:

• izbacivanje maternice;
• uterine amputacije prekomjerne težine.

Polu-radikalnim operacijama, nakon čega se zadržava menstruacija, ali ne postoji reproduktivna funkcija žene, može se klasificirati kao:

• odstranjivanje maternice;
• visoka amputacija maternice.

Za konzervativce:

• enukleacija čvorova (konzervativna miomektomija);
• uklanjanje submukoznih čvorova.

Mlade žene zainteresirane za očuvanje reproduktivne funkcije dobile su konzervativnu myomektomiju. Konzervativna miomeektomija s podređenim tumorom provodi se u laparoskopskom i četverostruko. S lokalizacijom submucoznog tumora, myomectomija se može izvesti s histeroresektoskopijom.

Radioterapija fibroida maternice ima glavni, povijesni značaj.

Indikacije za imenovanje radijacijske terapije je nemogućnost korištenja kirurških i hormonskoga liječenja.

Učinkovitost radijacijske terapije uzrokovana je isključivanjem funkcije jajnika i očituje se smanjenjem veličine tumora, prestankom krvarenja.