Aksijalna ezofagealna hernija

Prema definicijama prihvaćenim u gastroenterologiji, aksijalni znači smješten duž osi, a aksijalna hernija jednjaka znači da se kratki distalni dio jednjaka s nekim dijelom želuca smještenim u trbušnoj šupljini pomiče prema gore, proklizava kroz ezofagealni otvor dijafragme i završava u prsima - s eventracijom, odnosno protruzijom u stražnji dio medijastinuma.

Potpuna medicinska definicija ove patologije je aksijalna hernija ezofagealnog otvora dijafragme. Sve dijafragmalne hernije prema ICD-10 imaju kod K44.

Epidemiologija

Točna statistika za aksijalnu hijatalnu herniju nije poznata, jer većina studija uzima u obzir samo pacijente koji imaju simptome. Iako je od deset dijagnosticiranih hijatalnih hernija, devet aksijalnih hijatalnih hernija.

Gotovo 60% pacijenata je u dobi od 50-55 godina i više: više od polovice njih ima refluksni ezofagitis ili GERB, a 80% je pretilo.

U 9% dijagnosticiranih slučajeva, kila nastaje zbog disfunkcije donjeg ezofagealnog sfinktera, od čega kod 95% pacijenata abdominalni jednjak strši iznad dijafragme zajedno s gornjim dijelom želuca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci aksijalna ezofagealna hernija

Ova patologija ima i druga imena: klizna aksijalna hernija ezofagealnog otvora dijafragme ili jednostavno klizna ezofagealna hernija, aksijalna hijatalna hernija (hiatus oesophageus - ezofagealni otvor), a također i aksijalna srčana hernija ezofagealnog otvora dijafragme, budući da se pri izbočenju mijenja anatomski položaj kardije.

Riječ je o otvoru u gornjem tubularnom dijelu želuca koji ima tanki mišićni prsten nazvan gastroezofagealni, donji ezofagealni ili srčani sfinkter (ostium cardiacum), koji osigurava jednosmjerno kretanje progutane hrane (u želudac) i sprječava njezin "obrnuti tok". A disfunkcija ovog sfinktera - insuficijencija kardije - prepoznata je kao odlučujuća u etiologiji klizne aksijalne hernije jednjaka.

Navodeći moguće uzroke aksijalne klizne hernije jednjaka, stručnjaci kao glavne ističu sljedeće: širenje ezofagealnog otvora dijafragme koje se javlja s godinama (umjesto 1-1,5 cm na 3-4 cm), skraćivanje samog jednjaka i povećanje tlaka unutar trbušne šupljine.

Osim što u nekim slučajevima postoji kongenitalna anomalija - idiopatsko smanjenje duljine jednjaka, njegovo skraćivanje mogu uzrokovati i sistemske autoimune bolesti vezivnog tkiva, posebno sklerodermija jednjaka, kao i kronični oblik gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB). U potonjem slučaju, prema riječima stručnjaka, jednjak postaje nešto kraći zbog refleksne kontrakcije uzdužnih glatkih mišićnih vlakana njegove sluznice pod stalnim utjecajem želučane kiseline.

Uzrok može biti povezan i sa smanjenjem ukupnog mišićnog tonusa, što utječe na membrane visceralnih organa, gastrointestinalne sfinktere i dijafragmu.

[ 4 ]

Faktori rizika

Također treba uzeti u obzir sljedeće faktore rizika za razvoj aksijalne ezofagealne hernije:

• abdominalna pretilost, nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini, teški kronični kašalj različitih etiologija, često povraćanje, ezofagitis, pretjerano naprezanje tijekom zatvora i dizanja utega, trudnoća i težak porođaj (što izaziva povećanje tlaka u trbušnoj šupljini);
• starost;
• genetska predispozicija;
• bolesti koje dovode do smanjenja duljine jednjaka;
• konzumacija određene hrane (koja uključuje masti i ljute začine, čokoladu i kavu, sva alkoholna pića);
• dugotrajna primjena niza lijekova (na primjer, antikolinergika koji sadrže teofilin ili progesteron).

[ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza

Unatoč svim etiološkim nijansama, u većini slučajeva patogeneza nastanka dijafragmalne aksijalne hernije objašnjava se anatomskim i fiziološkim karakteristikama ovih struktura gastrointestinalnog trakta i poremećajima koji se u njima javljaju.

Dio jednjaka koji se nalazi ispod dijafragme (trbušni dio) ima duljinu od 20 do 40 mm (prosječna duljina je 25 mm). Ali ako je - zbog anatomskih značajki - kraći, tada se nakon jela i povećanja tlaka u želucu vjerojatnost "istiskivanja" trbušnog dijela jednjaka kroz hijatus u područje iznad dijafragme višestruko povećava. U prsima je tlak niži nego u želucu i cijeloj trbušnoj šupljini, što stvara uvjete za povratno kretanje želučanog sadržaja u jednjak (refluks).

Klizna aksijalna hernija ezofagealnog otvora dijafragme također nastaje zbog širenja mišićnog tunela samog hijatusa i/ili zbog slabljenja frenoezofagealnog (dijafragmalno-ezofagealnog) ligamenta. Gornji dio ovog ligamenta fiksira ezofageal za gornju površinu dijafragme, a donji dio drži srčani dio želuca za donju površinu dijafragme na srčanom zarezu želuca - osiguravajući neovisno kretanje dijafragme i ezofageala tijekom disanja i gutanja.

Sve fascije i ligamenti sastoje se od vezivnog tkiva (fibroblasti, kolagena i elastinska vlakna), ali kako starimo, volumen kolagena i elastinskih vlakana se smanjuje, tako da se smanjuje otpor i elastičnost frenično-ezofagealnog ligamenta. Kako se hernija koja je proklizala kroz otvor jednjaka iznad dijafragme postupno povećava, ligament se rasteže, pomičući i područje gdje jednjak prelazi u želudac (gastroezofagealni spoj).

Nediferencirana displazija vezivnog tkiva povezana je s proširenjem ezofagealnog otvora dijafragme. Danas kliničke manifestacije ove patologije uključuju vanjske i unutarnje hernije, refluks (gastroezofagealni i duodenogastrični), ptozu (prolaps) unutarnjih organa, bilijarnu diskineziju itd.

Osim toga, patogeneza ove vrste kile povezana je s kršenjem položaja tzv. dijafragmalno-ezofagealne membrane, koja je nabor epitela želučane sluznice koji prekriva mjesto gastroezofagealnog spoja. Kada je ovaj nabor-membrana lokaliziran preblizu granice između jednjaka i želuca, srčani sfinkter ostaje otvoren, što se dijagnosticira kao gore spomenuta srčana insuficijencija.

Svaki organ u našem tijelu ima svoje mjesto. A kršenje položaja organa često postaje uzrok pogoršanja njihove funkcionalnosti, što ne može ne utjecati na dobrobit osobe. To se događa i kod hernije ezofagealnog otvora dijafragme.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Aksijalni ili hijatalni?

Ezofagusna hernija je patologija koju karakterizira migracija gastrointestinalnih organa kroz ezofagealni otvor dijafragme u sternum. Pomicanje organa može se dogoditi na dva načina:

• duž osi jednjaka, tj. istovremeno se pomiču i donji kraj ezofagealne cijevi i gornji (srčani dio želuca), na koji je uz nju, i tada govore o aksijalnoj herniji (liječnici je nazivaju hijatalnom),
• prodiranje u otvor tijela želuca i pilorusa (ponekad zajedno s dijelom crijeva koji se naziva dvanaesnik), dok donji kraj jednjaka i početni dio želuca ostaju na mjestu, što odgovara paraezofagealnoj kili.

U nekim slučajevima može se primijetiti atipična situacija, kada su jednjak i želudac aksijalno pomaknuti, ali crijevne petlje također prodiru u otvor. Ovo je miješani tip patologije, što je prilično rijetko.

Otvor dijafragme, koji omogućuje jednjaku iz prsnog područja da se spusti u trbušnu regiju, što drugi organi gornjeg dijela tijela ne mogu, ima ograničene dimenzije. Njegov promjer je nešto veći od 2,5 cm. Veličina otvora je dovoljna da jednjak slobodno prolazi kroz njega, a da se hrana prethodno zgnječena u usnoj šupljini slobodno kreće u lumenu organa. Ako se otvor dijafragme iz nekog razloga poveća, kroz njega može prokliznuti ne samo ezofagealna cijev, već i želudac ili njegov zaseban dio kada se poveća intraabdominalni tlak.

Aksijalna ili hijatalna hernija jednjaka posljedica je slabljenja ili kongenitalne slabosti ligamenta koji drži jednjak u normalnom položaju i nalazi se u neposrednoj blizini otvora jednjaka (Morozov-Savvinov ligament), te smanjenja tonusa mišića dijafragme u području praznine. To su međusobno povezane situacije, tipičnije za promjene u ljudskom tijelu povezane sa starenjem, kada se metabolizam usporava, a mišićno i vezivno tkivo gubi snagu i sposobnost podnošenja opterećenja.

Slabljenje mišića dijafragme i ligamentnog aparata također je olakšano lošim navikama, uključujući naviku stalnog prejedanja, prekomjernu težinu, ozljede mišićne ploče koja odvaja prsni koš i trbušnu šupljinu te tjelesnu neaktivnost, što dovodi do atrofije ligamentno-mišićnog aparata. Slabljenje ligamenta dovodi do povećanja promjera otvora, što omogućuje jednjaku i želucu da se pomaknu prema gore u odnosu na njega.

Ali gore opisani trenuci samo su predisponirajući čimbenici za razvoj bolesti, koja podsjeća na sebe povećanjem intraabdominalnog tlaka, koji, takoreći, gura trbušne organe izvan dijafragmalnog otvora. Situacije su posebno opasne kada se povećani tlak u peritoneumu opaža trajno ili se situacija redovito ponavlja.

To je moguće kod bolesti želuca i crijeva, praćenih povećanim stvaranjem plinova i kroničnim zatvorom, podizanjem i nošenjem teških predmeta, velikim fizičkim naporom, dugotrajnim naprezanjem u kašlju, tipičnim, na primjer, za bronhijalnu opstrukciju. Trudnice se također suočavaju s povećanim intraabdominalnim tlakom zbog rasta maternice, a hernija jednjaka koja se razvija u 2.-3. tromjesečju ne iznenađuje ni liječnike. Identična situacija se opaža i kod naprezanja tijekom poroda, dok se tlak u peritoneumu može povećati nekoliko puta.

Pomak jednjaka i želuca u odnosu na otvor dijafragme također može biti uzrokovan anomalijama u njihovoj strukturi ili patološkim procesima koji se odvijaju unutar njih. Na primjer, osoba može imati skraćeni jednjak od rođenja, ali smanjenje njegove veličine može biti uzrokovano i upalnim procesom u tkivima organa ili kroničnim grčem stijenki jednjaka.

Upala može biti uzrokovana refluksnom bolešću, kada se zbog slabosti ili nepotpunog zatvaranja donjeg ezofagealnog sfinktera hrana iz želuca pomiješana s kaustičnim probavnim enzimima koji iritiraju stijenke ezofagealne cijevi, koje nemaju dovoljnu zaštitu, redovito baca u jednjak. A ponekad se upalni proces širi na jednjak iz obližnjih organa probavnog sustava: želuca, crijeva, gušterače, jetre, jer su svi međusobno povezani. Stoga se prisutnost bilo kakvih gastrointestinalnih bolesti povezanih s upalnim procesom ili kršenjem njihove pokretljivosti može smatrati faktorom rizika za razvoj aksijalne hernije jednjaka.

Dugotrajna upala u jednjaku prepuna je zamjene zahvaćenih područja neelastičnim vlaknastim tkivom, koje kao da zateže organ i time smanjuje njegovu duljinu, zbog čega se ezofagealno-želučani spoj postupno pomiče prema gore, noseći sa sobom srčani dio želuca.

Kao što vidimo, sve su ove situacije prilično česte, stoga ne čudi da se ezofagealna kila po popularnosti postupno približava gastritisu, želučanom ulkusu i kolecistitisu, priznatim liderima među gastrointestinalnim bolestima. Istovremeno, među 2 vrste ezofagealne kile, aksijalna zauzima vodeće mjesto. Samo oko 10% pacijenata s dijagnozom "ezofagealne kile" ima paraezofagealni ili miješani oblik. Preostalih 90% su hijatalne kile.

[ 12 ]

Simptomi aksijalna ezofagealna hernija

Kod male aksijalne hernije jednjaka, možda neće biti simptoma. A prvi znakovi klizne aksijalne hernije u početnoj fazi razvoja patologije mogu se manifestirati kao osjećaj punog želuca i težine u hipohondriju trbuha, kao i česta žgaravica.

Također se primjećuju vraćanje kiseline u usta, kašalj, napadi kratkoće daha slični astmi, promuklost i otežano gutanje (afagija, rjeđe disfagija).

Žgaravica često uzrokuje bol u prsima (malo iznad dijafragme), koja se odlikuje iradijacijom u lijevu lopaticu i rame, zbog čega ih pacijenti doživljavaju kao bol u srcu. Ali, za razliku od potonje, bol kod aksijalne hernije postaje intenzivnija nakon jela i u horizontalnom položaju tijela, a to je dokaz da se razvija upala sluznice jednjaka - refluksni ezofagitis ili GERB (ako ga pacijent nije imao prije nastanka hernije).

Stupnjevi aksijalne klizne hernije razlikuju se po tome koje se anatomske strukture pomiču u prsnu šupljinu iz trbušne šupljine. Ako se radi samo o distalnom (abdominalnom) dijelu jednjaka (u ovom slučaju želudac je povučen blizu dijafragme), tada se dijagnosticira aksijalna hernija jednjaka 1. stupnja. Kada donji ezofagealni sfinkter proklizava kroz hijatus i gastroezofagealni spoj je lokaliziran u njemu, utvrđuje se aksijalna hernija jednjaka 2. stupnja, a kada se fundus ili srčani dijelovi želuca također pomiču i strše u medijastinum, utvrđuje se aksijalna hernija jednjaka 3. stupnja.

Jasno je da što je veći stupanj hernije, to pacijenti imaju više pritužbi - od nelagode u gornjem dijelu trbušne šupljine, žgaravice i nedostatka daha do jake epigastrične boli i ubrzanog rada srca - zbog iritacije vagusnog živca (nervus vagus), koji prolazi kroz ezofagealni otvor dijafragme.

Faze

Normalno se ezofagogastrični spoj (spoj donjeg kraja jednjaka i kardije želuca) nalazi 2-3 cm ispod otvora dijafragme, a tijelo želuca nalazi se lijevo od imaginarne osi i naslanja se na lijevu kupolu dijafragme. U slučaju aksijalne hernije jednjaka, i donji rub jednjaka i uzastopno različiti dijelovi želuca, počevši od kardijalnog dijela, mogu se pomaknuti u prošireni otvor.

Što je veći dio želuca koji je pomaknut u prsnu šupljinu, to je veća veličina rezultirajuće kile, koju on predstavlja. A kako se veličina kile povećava, povećava se i težina simptoma bolesti.

Aksijalna hernija jednjaka je progresivna bolest koju karakterizira postupno slabljenje ezofagealno-dijafragmalnog ligamenta, njegovo stanjivanje i istezanje s progresivnim povećanjem promjera ezofagealnog otvora u dijafragmi. Što je otvor veći, to se više želuca može u njega uvući. U području otvora organ je donekle komprimiran, tvoreći neku vrstu vrećice veće ili manje veličine iznad dijafragme. Upravo se ta vrećica u prsnom području naziva hernija.

Progresivna patologija obično ima nekoliko stupnjeva ili faza razvoja. Aksijalna kila ima tri. Pokušajmo shvatiti kako se razlikuju, kojim se simptomima karakteriziraju i kakvu opasnost predstavljaju.

Aksijalna hernija jednjaka 1. stupnja je, zapravo, početna faza patologije, kada se samo donji dio jednjaka može pomaknuti u područje sternuma, a gastroezofagealna anastomoza se nalazi u ravnini s otvorom u dijafragmi. Srčani dio želuca, koji se normalno nalazi nekoliko centimetara ispod otvora, sada se naslanja na dijafragmu.

U prvoj fazi patologije nema želučanih tegoba povezanih s njegovom kompresijom. Pacijent može osjetiti samo blagu nelagodu pri dubokom udahu, pa je malo vjerojatno da će požuriti liječniku na pregled. Bolest se može slučajno otkriti tijekom instrumentalne dijagnostike (obično ultrazvuka ili FGDS-a) u vezi s drugim bolestima probavnog sustava. A već smo spomenuli da se kila vrlo često javlja na pozadini postojećih upalnih patologija gastrointestinalnog trakta ili s oštećenom pokretljivošću želuca i crijeva, što rezultira refluksnom bolešću.

Refluks sa svojim karakterističnim simptomima ne razvija se u ovoj fazi patologije (osim ako je u početku bio prisutan kao posljedica nedovoljne kontrakcije stijenki želuca i slabosti donjeg ezofagealnog sfinktera).

Aksijalna hernija jednjaka 2. stupnja još se uvijek smatra blagim oblikom bolesti, iako zbog širenja ezofagealnog otvora dijafragme, distalni dio jednjaka i srčani dio želuca (kardija i gornji dio organa) već mogu prodrijeti u njega. Ipak, kompresija želuca u dijafragmalnom otvoru već počinje utjecati na njegovu funkciju, tako da stvar nije ograničena samo na nelagodu u epigastričnoj regiji.

Pacijent razvija bolne bolove iza prsne kosti, koji pomalo podsjećaju na srčane bolove i šire se u leđa između lopatica, počinje mučiti žgaravica (pojavljuje se osjećaj peckanja duž jednjaka), podrigivanje (obično zrakom, ali s napetošću trbušnih mišića ili savijanjem moguća je i regurgitacija hrane). U ustima se može pojaviti kiseo ili gorak okus koji teško nestaje nakon što popijete vodu ili pojedete nešto slatko.

Mučnina s aksijalnom hernijom javlja se rijetko, za razliku od refluksa, izazvanog kompresijom želuca i poremećajem njegove pokretljivosti. Ulazak djelomično probavljene hrane sa želučanim enzimima u jednjak izaziva upalu stijenki. A ako su se u početku bolovi javljali samo pri naprezanju, dizanju utega i prejedanju, sada se mogu pojaviti pri savijanju i u horizontalnom položaju tijela, a kasnije bez ikakvog posebnog razloga.

Oštećena pokretljivost želuca u 2. stadiju bolesti prepuna je probavnih poremećaja, kada se izmjenjuju proljev i zatvor. Problematična defekacija uzrokuje redovito naprezanje i napetost trbušnih mišića s povećanim tlakom unutar trbušne šupljine. Sve to pogoršava situaciju i doprinosi rastu kile. Situacija se pogoršava razvojem upale u jednjaku, uzrokovane refluksom, iako se o ozbiljnim komplikacijama još ne govori.

Aksijalna hernija jednjaka 3. stupnja je najopasnija faza bolesti, u kojoj je rizik od raznih komplikacija maksimalan. Sada bilo koji od dijelova želuca, a u nekim slučajevima čak i njegov pilorus i duodenum, mogu biti u otvoru dijafragme.

Budući da su ovoj fazi bolesti prethodile dvije druge koje su dale svoj neželjeni doprinos stanju i funkcioniranju želuca i jednjaka, simptomi bolesti ne samo da se ne smiruju, već postaju i izraženiji. Treću fazu patologije karakterizira cijeli kompleks simptoma ezofagealne hernije: žgaravica uzrokovana refluksom (a u ovoj fazi gotovo svi pacijenti se na nju žale), podrigivanje, bol iza prsne kosti i u trbušnoj šupljini, štucanje, disfagija.

Refluks želučanog sadržaja uzrokuje osjećaj peckanja duž jednjaka, povezan s iritacijom njegovih stijenki probavnim enzimima. Što se hrana dulje i redovitije refluksira u jednjak, veća je vjerojatnost razvoja upalno-degenerativnih promjena u organu, uzrokujući zamjenu sluznice neelastičnim vlaknastim tkivom, koje pod opterećenjem može puknuti s nastankom ulkusa i krvarenja. Ovo patološko stanje naziva se refluksni ezofagitis, koji se smatra čestom komplikacijom ezofagealne hernije.

Stvaranje ožiljaka na stijenkama jednjaka smanjuje njegov lumen, uzrokujući stenozu organa, što se smatra kroničnim stanjem, za razliku od grča mišića jednjaka, te predstavlja problem za prolaz hrane kroz ezofagealnu cijev. Pacijent je prisiljen jesti hranu u malim gutljajima, smanjiti njezin jednokratni volumen, dati prednost tekućim jelima, što dovodi do naglog gubitka težine, nedostatka vitamina i minerala. Uz krvarenje, to izaziva razvoj anemije zbog nedostatka željeza, nedostatka vitamina, iscrpljenosti.

Kada se želučani sadržaj baci u usnu šupljinu, stijenke ne samo jednjaka, već i ždrijela se upale, zbog čega se pacijentov glas mijenja, postaje manje jasan, promukao i prigušen.

Štucanje, koje se kod hijatalne hernije jednjaka odlikuje zavidnim trajanjem i intenzitetom, izaziva se kompresijom frenalnog živca rastućom hernijom. Iritacija živčanih završetaka uzrokuje nekontrolirane kontrakcije dijafragme s izbacivanjem zraka i specifičnim zvukovima. Osim neugodnih senzacija, ovaj simptom ne predstavlja nikakvu opasnost, ali u nekim situacijama može uzrokovati psihičku nelagodu.

Pomak u dijafragmalnom otvoru jednjaka, želuca i crijeva prati bol, koja se postupno pretvara iz boli u peckanje. Aksijalna hernija jednjaka ima i drugi naziv - klizna, jer se pri promjeni položaja tijela, povećanju ili smanjenju intraabdominalnog tlaka, može pomaknuti gore ili dolje. Njegovo kretanje prati povećanje boli, a ponekad, ako se to dogodilo nakon obilnog obroka, i regurgitacija hrane. Neki pacijenti primjećuju pojavu spastične boli ne samo u želucu, već i u crijevima.

Bol može značajno pogoršati kvalitetu života pacijenata. Pojačava se u horizontalnom položaju, što pacijentima onemogućuje normalan noćni san, uzrokujući česta buđenja i probleme sa uspavljivanjem. Nedostatak noćnog odmora i kronična bol negativno utječu na psihoemocionalno stanje pacijenata, komunikacijske vještine i performanse.

Povećani intragastrični tlak u slučaju ezofagealne hernije kao rezultat njegove kompresije dijafragmalnim otvorom i prsnim organima potiče oštro oslobađanje zraka progutanog tijekom unosa hrane. Taj se proces naziva podrigivanje. Kod zdrave osobe zrak izlazi polako i postupno, a s povećanim tlakom u želucu - naglo, s naporom i uz pratnju glasnog, neugodnog zvuka.

Ako pacijent ima povećanu kiselost želučanog soka, žalit će se na pojavu kiselog podrigivanja, što je dodatni faktor iritacije stijenki jednjaka. Kod bolesti gušterače i jetre, kao i kada crijevne petlje ulaze u trbušnu šupljinu, podrigivanje može postati gorko, što ukazuje na prisutnost žuči i enzima gušterače u želucu.

Pacijenti s ezofagealnom hernijom 3. stupnja često doživljavaju regurgitaciju, tj. vraćanje hrane bez prethodnog nagona za povraćanjem. Prilikom promjene položaja tijela ili tijekom tjelesne aktivnosti nakon jela, hrana se može vratiti u jednjak, pa čak i u usnu šupljinu. Visoka ozbiljnost ovog simptoma prisiljava osobu da nosi posebne vrećice za ispljuvavanje "povratnog toka". Izvana to izgleda depresivno i može uzrokovati tešku psihičku nelagodu, izolaciju, smanjeno samopoštovanje i ograničenje društvenih aktivnosti.

Drugi problem tipičan za aksijalnu ezofagealnu herniju je ezofagealna disfagija ili poremećaj gutanja u donjem ezofagealnom sfinkteru. Ovaj simptom može biti uzrokovan dugotrajnom refluksnom bolešću, iritacijom i strikturama jednjaka ili grčem mišića organa kao posljedicom iste iritacije, ali živčanih završetaka odgovornih za kontraktilne pokrete ezofagealne cijevi.

Što je stenoza teža, to je pacijentu teže jesti. U početku se javljaju problemi pri jedenju krute hrane, zatim počinju poteškoće s unosom polutekuće i tekuće hrane. A sve može završiti nemogućnošću pijenja vode ili gutanja sline zbog teške stenoze, što zahtijeva kiruršku intervenciju i obnovu komunikacije između jednjaka i želuca.

Kod disfagije, pacijentove tegobe ograničene su na osjećaj knedle u grlu i nelagodu u medijastinumu. Pijenje tekućine ne rješava problem. Kako se lumen sužava, potrebno je promijeniti pacijentovu prehranu, režim prehrane i veličinu porcija, što se smatra pomoćnim mjerama. Ako se ništa ne poduzme, lumen jednjaka će se smanjiti zbog kronične upale, što neizravno dovodi do iscrpljenosti pacijenta, pa čak i do njegove smrti.

Aksijalna ili klizna hernija jednjaka, unatoč svim neugodnim simptomima, smatra se manje opasnom patologijom od njezine paraezofagealne varijante. Zbog pokretljivosti organa unutar dijafragmalnog otvora, simptomi se mogu smanjiti, a zatim ponovno pojaviti tijekom tjelesne aktivnosti i promjene položaja tijela. Ali ne možete računati na to da će se organi sami vratiti u normalan položaj i tamo ostati zauvijek, pa kada se pojave prvi znakovi gastrointestinalne patologije, potrebno je obratiti se gastroenterologu radi konzultacija, dijagnostike i liječenja koje odgovara trenutnom stadiju bolesti.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Obrasci

U nedostatku jedinstvene klasifikacije, postoje takvi oblici ili vrste aksijalne hernije jednjaka kao što su kongenitalna (nastaje zbog početno povećane veličine hijatusa ili kratkog jednjaka) i stečena; nefiksirana (spontano se ispravlja kada je tijelo u uspravnom položaju) i fiksna (u rijetkim slučajevima).

Na temelju dijela želuca koji strši iznad dijafragme utvrđuju se i: aksijalna srčana hernija ezofagealnog otvora dijafragme, kardiofundalna, subtotalna i totalna gastrična.

[ 18 ], [ 19 ]

Komplikacije i posljedice

Mnogi gastroenterolozi tvrde da se takva komplikacija poput strangulacije ne javlja kod klizne aksijalne hernije jednjaka, budući da je njegov hernijalni otvor patološki prošireni prirodni anatomski otvor dijafragme.

Ali u rijetkim slučajevima to je moguće: s posturalnim defektima ili zakrivljenošću kralježnice. To je zbog povećanja prirodne prednje konkavnosti torakalnog jednjaka u sagitalnoj ravnini.

Vjerojatnije posljedice i komplikacije su: erozija jednjaka i ulcerozni ezofagitis (s boli i peckanjem iza prsne kosti i prijetnjom perforacije jednjaka); prolaps dijela želučane sluznice u jednjak; skriveno krvarenje (što dovodi do anemije); refleksna (vagalna) kardijalgija.

Najopasnija komplikacija je Barrettov ezofagus - s metaplastičnim procesima u epitelu sluznice jednjaka i rizikom od razvoja onkologije.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Dijagnostika aksijalna ezofagealna hernija

Uz anamnezu i palpaciju trbušnog područja, dijagnoza uključuje opću kliničku analizu krvi i, ako je potrebno, određivanje pH želučanog soka.

Instrumentalna dijagnostika se provodi pomoću: rendgenskog snimanja (s barijem) i ultrazvučnog snimanja jednjaka i želuca, njihovog endoskopskog pregleda i ezofagealne (ezofagealne) manometrije, CT-a. U slučaju kardijalgije obavezan je EKG.

[ 23 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika, uzimajući u obzir sličnost simptoma, usmjerena je na to da se ne zamijeni za klizeću aksijalnu herniju: površinski gastritis, upala sluznice duodenuma - duodenitis, divertikulum jednjaka i dilatacija njegovih vena, supradijafragmalno širenje ampule jednjaka, ishemijska bolest srca, angina pektoris itd.

[ 24 ], [ 25 ]

Liječenje aksijalna ezofagealna hernija

Ne vrijedi se zadržavati na činjenici da svaka bolest zahtijeva adekvatno liječenje, i što se prije započne, lakše je prevladati bolest. O tome nam je već mnogo puta rečeno, a hernija jednjaka izvrsna je potvrda toga. Liječnički recepti za ovu bolest strogo ovise o stadiju razvoja patologije. Njihov volumen se povećava od promjene prehrane u početnoj fazi bolesti do kirurške intervencije u posljednjoj, kada je rizik od komplikacija koje ugrožavaju zdravlje i život pacijenta visok.

Za liječenje aksijalne hernije jednjaka 1. stupnja, kod koje nema simptoma malaksalosti ili su oni neznatno izraženi, obično je dovoljno ispraviti pacijentov način života. Pacijentu se preporučuje izbjegavanje oštrih zavoja tijela, dizanje utega, više odmora, dozirana tjelesna aktivnost, što će pomoći u normalizaciji rada gastrointestinalnog trakta, sprječavanju zatvora, poboljšanju metabolizma.

Hipodinamija s ovom patologijom samo će komplicirati tijek bolesti, stoga trebate svakodnevno hodati, voziti bicikl i trčati. Mogućnosti sportskog treninga trebale bi se raspraviti s liječnikom, ali teški sportovi su definitivno kontraindicirani kod ezofagealne hernije.

Posebnu pozornost treba posvetiti prehrani pacijenta. Dijeta za aksijalnu ezofagealnu herniju uključuje ograničavanje konzumacije teške i začinjene hrane koja iritira sluznicu gastrointestinalnog trakta, uključujući alkohol i gazirana pića. Potonja, uz teško probavljivu masnu hranu, uzrokuju nadutost i povećani intraabdominalni tlak, što je vrlo nepoželjno za ovu bolest.

Prehrana treba biti potpuna, bogata vitaminima i mikroelementima, ali istovremeno lagana, što će pomoći rasterećenju probavnih organa i pravovremenom, bezproblematskom pražnjenju crijeva bez naprezanja. Preporučuju se djelomični obroci s učestalošću do 6 obroka dnevno. Porcije bi trebale biti dovoljne za sitost, ali ne dovesti do prejedanja. Ako imate prekomjernu težinu, morat ćete se boriti protiv toga umjerenom tjelesnom aktivnošću i smanjenjem kalorijskog sadržaja porcija.

Terapija lijekovima se ne provodi u odsutnosti simptoma refluksne bolesti i jake boli. Međutim, ako pacijent pati od zatvora ili ima probavnih problema uzrokovanih istodobnim bolestima, bit će potrebno redovito uzimati laksative, enzimske pripravke i druge potrebne lijekove koji će probavu učiniti ugodnom.

Ako se pojavi refluks, morat ćete uzimati lijekove protiv žgaravice, tj. one koji smanjuju kiselost želučanog soka i, shodno tome, njegov nadražujući učinak na stijenke jednjaka, te imaju omotavajući i analgetski učinak:

• antacidi (Phosphalugel, Almagel, Rennie, Maalox, Gastal),
• blokatori protonske pumpe (Omez, Omeprazol, Pantoprazol, Nexicum),
• inhibitori histaminskih receptora koji se koriste u gastroenterologiji (Ranitidin, Famotidin, Rinit, Quatemal, Famatel).

Za normalizaciju motiliteta želuca i crijeva, što pomaže u smanjenju učestalosti epizoda refluksa, propisuju se lijekovi iz prokinetičke kategorije: "Domperidon", "meoklopramid", "Cerucal", "Motilium", "Primer" itd. Ovi lijekovi potiču učinkovito kretanje bolusa hrane duž probavnog lanca i pravovremeno pražnjenje crijeva, što omogućuje odbijanje uzimanja laksativa.

Kod refluksne bolesti, svi gore opisani zahtjevi za način života su posebno relevantni. A od kompleksa terapije vježbanjem, takvi pacijenti trebaju obratiti posebnu pozornost na vježbe disanja, koje sigurno i učinkovito treniraju mišiće dijafragme i organe smještene u torakalnoj i trbušnoj regiji.

U liječenju aksijalne hernije jednjaka 2. stupnja, kada se simptomi refluksne bolesti manifestiraju u jednom ili drugom stupnju, upotreba lijekova koji poboljšavaju funkcioniranje probavnog sustava, smanjuju kiselost želučanog soka i smanjuju njegovo lučenje postaje još relevantnija.

Zahtjevi za prehranu također postaju stroži, iz kojih se moraju isključiti svi proizvodi i jela koja potiču sintezu probavnih enzima, povećavaju proizvodnju želučanog soka i njegovu kiselost. Općenito, prehrana za 1. i 2. fazu patologije praktički se ne razlikuje.

Terapija lijekovima je ista kao i ona koja se koristi kod refluksne bolesti. Uključuje uzimanje lijekova koji ispravljaju kiselost želuca i proizvodnju kaustičnih probavnih enzima, prokinetičkih i enzimskih pripravaka koji optimiziraju probavu, te, ako je potrebno, antispazmodika (indiciranih kod spazma jednjaka ili predispozicije za njega).

I za prvi i za drugi stupanj aksijalne ezofagealne hernije dopuštena je upotreba narodnih recepata s odgovarajućim mehanizmom djelovanja, ali mogućnosti i sigurnost njihove upotrebe moraju se raspraviti s liječnikom.

Tjelesna aktivnost pacijenta ostaje na istoj razini. Dizanje utega postaje izuzetno nepoželjno, kao i svaka pretjerana napetost trbušnih mišića, što izaziva porast intraabdominalnog tlaka. Vježbe fizikalne terapije treba provoditi redovito i po mogućnosti pod nadzorom stručnjaka (barem u početku).

Aksijalna hernija jednjaka 3. stupnja liječi se analogno drugom stupnju prije nego što se razviju komplikacije. Ali ako liječenje ne daje dobre rezultate i hernija je komplicirana jakim skraćivanjem jednjaka, kršenjem njegove prohodnosti zbog stenoze, refluksnim ezofagitisom, razvojem ili napredovanjem želučanog i dvanaesnika, gastrointestinalnim krvarenjem, srčanim problemima, frenopiloričnim sindromom itd., propisuje se kirurško liječenje, kombinirajući laparoskopsku operaciju s plastičnom operacijom tkiva dijafragmalnog otvora.

Bez obzira na vrstu provedene operacije, pacijentu se propisuje dijeta, lijekovi, korekcija načina života i terapija vježbanjem. Vjerojatnost recidiva bolesti ovisi o tome, jer teška aksijalna hernija jednjaka podrazumijeva niz ozbiljnih poremećaja u funkcioniranju probavnog sustava i ligamentnog aparata, za čiju korekciju sama kirurška intervencija nije dovoljna.

Nema potrebe za liječenjem asimptomatskih (slučajno otkrivenih) aksijalnih hijatalnih hernija.

U većini slučajeva aksijalne ezofagealne hernije koja uzrokuje tegobe pacijenta, liječenje je simptomatsko.

Simptome patologije mogu ublažiti lijekovi poput antacida - Almagel, Fosfalugel, Gastal itd.; blokatori H2-histaminskih receptora (gastrozidin, famotidin, ranitidin).

Doziranje, kontraindikacije i nuspojave pogledajte - Tablete za žgaravicu

Lijekovi poput pantoprazola, omeprazola, rabifina itd. smatraju se učinkovitijima u smanjenju lučenja kiseline u želucu, ali se moraju koristiti dulje vrijeme, što povećava rizik od nuspojava (povećana krhkost kostiju i disfunkcija bubrega).

Ako se stanje ne poboljša nakon terapije lijekovima, provodi se kirurško liječenje u obliku operacija poput gastrokardiopeksije (prema Hillovoj metodi) i laparoskopske fundoplikacije (prema Nissenovoj metodi). Detalji u publikaciji - Dijafragmalna hernija

Međutim, kirurška intervencija ne jamči pojavu recidiva, čija se učestalost povećava s velikim hernijama i prisutnošću pretilosti kod pacijenata.

Liječnik preporučuje isključivanje iz prehrane namirnica koje povećavaju kiselost i propisuje dijetu za aksijalnu herniju. Potrebne promjene u prehrani uzimaju se u obzir koliko god je to moguće. Dijeta za žgaravicu, kao i dijeta za ezofagitis.

Prevencija

Kako biste spriječili ovu patologiju, trebali biste izbjegavati sve čimbenike koji mogu povećati intraabdominalni tlak, prije svega normalizirati tjelesnu težinu i uspostaviti redovitu stolicu.

Također se preporučuje prilagodba prehrambenih navika (uključujući nejedenje tri sata prije spavanja) te prestanak alkohola i pušenja.

[ 26 ], [ 27 ]

Prognoza

Je li moguće potpuno se oporaviti od aksijalne hijatalne hernije? Nažalost, to je kronična, ponavljajuća bolest. Ukupna prognoza za život je pozitivna; simptomatsko liječenje i operacija pružaju olakšanje većini pacijenata, iako će neki i dalje imati simptome.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]