Auskultacija srca

Auskultacija je jedna od najvažnijih metoda pregleda srca. Najbolje je koristiti stetoskop koji bi trebao imati membranu za najbolju percepciju visokofrekventnih zvukova (fonendoskop). U tom slučaju, membrana se prilično čvrsto nanosi na prsa. Informativni sadržaj auskultacije je najveći u identificiranju srčanih mana. U ovom slučaju, konačna dijagnoza se često postavlja na temelju slušanja srca. Za savladavanje ove metode potrebna je svakodnevna praksa, tijekom koje je potrebno u početku naučiti ispravno percipirati normalnu auskultatornu sliku srca.

Zvono fonendoskopa se prilično čvrsto prisloni na površinu prsnog koša u području projekcije srca. Kod nekih pacijenata auskultaciju otežava prekomjerni rast dlaka, koje se ponekad moraju brijati ili navlažiti sapunicom. Auskultaciju treba provoditi prvenstveno dok pacijent leži na leđima, u nekim slučajevima (vidi dolje) dopuniti auskultacijom u položaju na lijevoj strani, na trbuhu, stojeći ili sjedeći, sa zadržavanjem daha pri udisaju ili izdisaju, nakon fizičkog napora.

Sve ove tehnike omogućuju nam otkrivanje niza simptoma koji imaju važnu dijagnostičku vrijednost i često određuju taktiku liječenja pacijenata.

Srčani zvukovi

Kod zdravih ljudi, dva tona se čuju nad cijelim područjem srca:

1. I ton, koji se javlja na početku ventrikularne sistole i naziva se sistolički, i
2. Drugi ton se javlja na početku dijastole i naziva se dijastolički.

Podrijetlo srčanih zvukova prvenstveno se povezuje s vibracijama koje se javljaju u njegovim zaliscima tijekom kontrakcija miokarda.

Prvi ton javlja se na početku ventrikularne sistole već u vrijeme kada su se skuti lijevog (mitralnog) i desnog (trikuspidalnog) atrioventrikularnog zaliska zatvorili, tj. tijekom razdoblja izometrijske kontrakcije ventrikula. Najveće značenje u njegovom nastanku pridaje se napetosti lijevog i desnog atrioventrikularnog zaliska, koji se sastoje od elastičnog tkiva. Osim toga, oscilatorni pokreti miokarda obje ventrikule tijekom njihove sistoličke napetosti igraju ulogu u formiranju prvog tona. Druge komponente prvog tona imaju manji značaj: vaskularni je povezan s oscilacijama početnih dijelova aorte i plućnog trunkusa kada ih rasteže krv, atrijski je povezan s njihovom kontrakcijom.

Drugi ton nastaje na početku dijastole kao rezultat zatvaranja ventila aorte i plućne arterije.

U normalnim uvjetima relativno je lako razlikovati prvi ton od drugog tona, budući da se između njih određuje relativno kratka sistolička pauza. Između prvog i drugog tona tijekom dijastole pauza će biti znatno duža. Kada se ritam ubrzava, može biti teško prepoznati tonove. Treba imati na umu da prvi ton odgovara otkucaju srca ili lako određenoj pulsaciji karotidne arterije.

Točke auskultacije srca

Pojava tonova, kao i drugih zvukova u srcu, kao što je već spomenuto, povezana je prvenstveno s vibracijama srčanih zalistaka, koji se nalaze između pretkomora i ventrikula te između ventrikula i velikih krvnih žila. Svaki otvor zaliska odgovara određenoj točki za slušanje. Te se točke ne podudaraju točno s mjestima projekcije zalistaka na prednjoj stijenci prsnog koša. Zvukovi koji nastaju u otvorima zalistaka provode se duž toka krvi.

Za najbolje slušanje srčanih zalistaka utvrđene su sljedeće točke:

1. mitralni zalistak - vrh srca;
2. trikuspidalni zalistak - donji dio tijela prsne kosti;
3. aortni zalistak - drugi međurebreni prostor s desne strane na rubu prsne kosti;
4. plućni ventil - drugi interkostalni prostor s lijeve strane na rubu prsne kosti;
5. takozvana V točka je treći interkostalni prostor s lijeve strane u blizini sternuma; auskultacija ovog područja omogućuje jasnije čujenje dijastoličkog šuma koji se javlja kod insuficijencije aortnog zaliska.

Drugi srčani ton i njegove komponente povezane sa zalupljivanjem polumjesečastih zaklopki aortne i plućne arterijske valvule uvijek se bolje čuju i procjenjuju auskultatornom slikom u drugom interkostalnom prostoru lijevo ili desno na rubu sternuma. Prvi srčani ton, prvenstveno povezan s napetošću usnika mitralnog zaliska, procjenjuje se auskultacijom na vrhu srca, kao i na donjem rubu sternuma. Dakle, govorimo o pojačanju ili slabljenju drugog srčanog tona pri slušanju na bazi srca (drugi interkostalni prostor), te o pojačanju ili slabljenju prvog srčanog tona pri slušanju na vrhu. Ako se drugi srčani ton sastoji od dvije komponente pri slušanju na bazi srca, možemo govoriti o njegovoj bifurkaciji. Ako slušamo dodatnu komponentu nakon drugog srčanog tona na vrhu, ne bismo trebali govoriti o cijepanju ili bifurkaciji drugog srčanog tona, već o pojavi dodatnog srčanog tona koji slijedi nakon drugog srčanog tona i očito je povezan s vibracijama zaliska.

Glasnoća srčanih zvukova može se mijenjati prvenstveno pod utjecajem ekstrakardijalnih čimbenika. Mogu se lošije čuti s povećanjem debljine prsnog koša, posebno zbog veće mišićne mase, s nakupljanjem tekućine u perikardijalnoj šupljini. Suprotno tome, s tanjim prsnim košem kod mršavih osoba i posebno s češćim ritmom (bržim kretanjem zalistaka), srčani zvukovi mogu biti glasniji.

Kod djece i asteničara ponekad je moguće čuti treći i četvrti ton.

Treći ton se čuje ubrzo (0,15 s) nakon drugog tona. Uzrokuju ga oscilacije ventrikularnih mišića tijekom njihovog brzog pasivnog punjenja krvlju (iz pretklijetki) na početku dijastole.

Četvrti ton se javlja prije prvog tona na kraju dijastole ventrikula i povezan je s njihovim brzim punjenjem zbog kontrakcija pretkomora.

Patološke promjene u srčanim zvukovima

Slabljenje oba tona može se uočiti s izraženim difuznim oštećenjem ventrikularnog miokarda i smanjenjem njihove kontraktilnosti.

Slabljenje prvog tona na vrhu srca opaža se i kod oštećenja srčanih zalistaka, prvenstveno mitralnog zaliska, kao i trikuspidalnog zaliska, što dovodi do izostanka tzv. razdoblja zatvorenih zalistaka i smanjenja zalistne komponente prvog tona. Prvi ton slabi i kod teškog zatajenja srca zbog smanjenja njegove mišićne komponente.

Povećanje prvog tona može se uočiti sa smanjenjem ventrikularnog punjenja na početku sistole zbog njegove mišićne komponente, u kojem slučaju se prvi ton često definira kao "pljesak".

Značajne fluktuacije intenziteta prvog tona opažaju se kod fibrilacije atrija zbog razlika u dijastoličkim pauzama i, posljedično, u punjenju lijeve klijetke.

Slabljenje drugog tona javlja se s niskim tlakom u velikim žilama, smanjenjem njihovog punjenja krvlju. Slabljenje drugog tona može se pojaviti s oštećenjem ventila aorte i plućne arterije, što dovodi do kršenja njihovog zalupljivanja.

Drugi ton se pojačava s porastom tlaka u velikim žilama - aorti ili plućnoj arteriji; u ovom slučaju govore o naglasku drugog tona na jednoj odnosno drugoj žili. U ovom slučaju, drugi ton, na primjer, desno od sternuma čuje se znatno intenzivnije nego lijevo i obrnuto. Naglasak drugog tona objašnjava se bržim zalupljivanjem odgovarajućih zalistaka i glasnijim zvukom koji se percipira tijekom auskultacije. Naglasak drugog tona na aorti određen je kod arterijske hipertenzije, kao i kod izraženih sklerotičnih promjena u aorti sa smanjenjem elastičnosti njezinih stijenki. Naglasak drugog tona na plućnoj arteriji određen je porastom tlaka u njoj kod pacijenata s defektima mitralnog zaliska i plućnom bolešću srca.

Kaže se da se bifurkacija tonova događa kada se njihove glavne komponente detektiraju odvojeno. Obično se primjećuje bifurkacija drugog tona. Može biti povezana s neistovremenim zalupljivanjem aortnog i plućnog arterijskog zaliska, što je povezano s različitim trajanjem kontrakcije lijeve i desne klijetke zbog promjena u velikom i malom krvnom sudu. S porastom tlaka, na primjer, u plućnoj arteriji, druga komponenta drugog tona povezana je s kasnijim zalupljivanjem zaliska plućne arterije. Osim toga, bifurkacija drugog tona povezana je s povećanjem punjenja krvlju u malom ili velikom krvnom sudu.

Lagano cijepanje drugog tona, kao što se uvijek čuje na bazi srca, tj. u drugom međurebrenom prostoru, može se pojaviti i u fiziološkim uvjetima. Tijekom dubokog udaha, zbog povećanog protoka krvi u desno srce, trajanje sistole desne klijetke može biti nešto dulje od sistole lijeve, zbog čega se na plućnoj arteriji čuje cijepanje drugog tona, čija je druga komponenta povezana sa zalupljivanjem zaliska plućne arterije. Ovo fiziološko cijepanje drugog tona bolje se čuje kod mladih osoba.

Kasno zatvaranje plućnog ventila u usporedbi s aortnim ventilom otkriva se s dilatacijom desne klijetke, na primjer, sa stenozom otvora plućne arterije ili s kršenjem provođenja uzbuđenja duž desne noge atrioventrikularnog snopa (snop Hisa), što također dovodi do kasnog zatvaranja klasova ovog ventila.

U slučaju defekta atrijskog septuma, povećanje volumena krvi u desnom atriju, a zatim u desnoj klijetki, dovodi do širokog cijepanja drugog tona, ali budući da su desni i lijevi atrij u stalnoj komunikaciji s takvim defektom, volumen krvi lijeve i desne klijetke u toj vezi fluktuira u jednom smjeru i podudara se s respiratornim ciklusom. To dovodi do fiksnog cijepanja drugog tona na plućnoj arteriji, što je patognomonično za defekt atrijskog septuma.

Kod plućne hipertenzije u bolesnika s kroničnim plućnim bolestima, cijepanje drugog tona je manje izraženo i jasno, budući da je desna klijetka (iako djeluje protiv povećanog tlaka u plućima) obično hipertrofirana, pa stoga njezina sistola nije produljena.

Dodatni srčani zvukovi javljaju se iz mnogo razloga. Mitralni zalistak se obično tiho otvara na početku dijastole. Kada su kuspi mitralnog zaliska sklerozirani kod pacijenata s mitralnom stenozom, njihovo otvaranje na početku dijastole je ograničeno, pa protok krvi uzrokuje vibracije tih kuspiva, koje se percipiraju kao dodatni zvuk. Ovaj zvuk se čuje ubrzo nakon drugog zvuka, ali samo na vrhu srca, što ukazuje na njegovu povezanost s vibracijama mitralnog zaliska. Sličan ton otvaranja trikuspidalnog zaliska čuje se i u donjem dijelu prsne kosti, ali prilično rijetko.

Sistolički ejekcioni tonovi čuju se ubrzo nakon prvog srčanog tona, nastaju zbog vibracija aortne ili plućne valvule, stoga se bolje čuju u drugom međurebrenom prostoru lijevo ili desno na rubu sternuma. Njihova pojava povezana je i s pojavom vibracija stijenki velikih krvnih žila, posebno tijekom njihovog širenja. Aortalni ejekcioni zvuk najbolje se čuje na mjestu ulaska aorte. Najčešće se kombinira s kongenitalnom aortnom stenozom. Bifurkacija prvog tona može se primijetiti s kršenjem intraventrikularne provodljivosti duž nožica atrioventrikularnog snopa, što dovodi do kašnjenja sistole jedne od komora.

Transplantacija aortnog ili mitralnog zaliska danas se izvodi prilično često. Koristi se umjetni kuglasti zalistak ili biološka proteza. Mehanički zalisci proizvode dva tona u svakom srčanom ciklusu, ton otvaranja i ton zatvaranja. S mitralnom protezom, glasan ton zatvaranja čuje se nakon prvog srčanog tona. Ton otvaranja slijedi drugi srčani ton, kao kod mitralne stenoze.

Galopni ritam je trodijelni srčani ritam koji se čuje na pozadini tahikardije, tj. pojačanog ritma, i ukazuje na teško oštećenje ventrikularnog miokarda. Dodatni ton u galopnom ritmu može se čuti na kraju dijastole (prije prvog tona) - presistolički galopni ritam i na početku dijastole (nakon drugog tona) - protodijastolički galopni ritam. Galopni ritam se određuje ili na vrhu srca ili u trećem - četvrtom međurebrenom prostoru s lijeve strane u blizini sternuma.

Podrijetlo ovih dodatnih tonova povezano je s brzim punjenjem ventrikula na početku dijastole (dodatni III ton) i tijekom atrijske sistole (dodatni IV ton) u uvjetima oštro promijenjenih svojstava miokarda s kršenjem njegove elastičnosti. Kada se javljaju na pozadini tahikardije, čuju se zvukovi čiji ritam podsjeća na galop trčećeg konja. U ovom slučaju, ovi III i IV srčani ton često se čuju gotovo istovremeno, uzrokujući stvaranje tročlanog ritma. Za razliku od normalnih III i IV srčanih tonova, koji se nalaze kod mladih osoba s normalnim srčanim ritmom, ritam galopa javlja se kod teškog oštećenja miokarda s dilatacijom lijeve klijetke i simptomima zatajenja srca.

Dodatni ton koji prethodi prvom tonu na pozadini relativno rijetkog srčanog ritma ponekad se može čuti kod starijih osoba s blago promijenjenim srcem. Treći i četvrti ton, uključujući one koji odgovaraju ritmu galopa, bolje se čuju kada pacijent leži na lijevom boku.