Šumovi na srcu

Uz tonove, tijekom auskultacije srca često se čuju i dodatni zvukovi duljeg trajanja, nazvani šumovi. Šumovi na srcu su zvučne vibracije koje se najčešće javljaju u srcu kada krv prolazi kroz sužene otvore. Prisutnost užeg od normalnog otvora može se objasniti sljedećim razlozima:

1. zaklopci ventila su srasli, što rezultira njihovim nepotpunim otvaranjem, tj. stenozom - sužavanjem otvora ventila;
2. smanjenje površine zaklopki ventila ili povećanje otvora ventila, što dovodi do nepotpunog zatvaranja odgovarajućeg otvora i povratnog toka krvi kroz suženi prostor.

Osim toga, mogu postojati abnormalni otvori u srcu, poput onih između ventrikula. U svim tim slučajevima dolazi do brzog protoka krvi kroz uski prostor.

U tom slučaju nastaju vrtložne struje krvi i oscilacije zalistaka koje se šire i čuju na površini prsnog koša. Osim ovih tzv. intrakardijalnih šumova, ponekad se određuju i ekstrakardijalni šumovi, povezani s promjenama u perikardu i pleuri u kontaktu s njim - tzv. ekstrakardijalni šumovi.

Po prirodi (boji tona), zvukovi mogu biti puhanje, struganje, piljenje itd. Osim toga, treba imati na umu zvukove više frekvencije - glazbene.

Šumovi na srcu uvijek se odnose na određenu fazu srčanog ciklusa. U tom smislu razlikuju se sistolički i dijastolički šumovi.

Sistolički šumovi na srcu

Sistolički šumovi se čuju nakon prvog tona (između prvog i drugog tona) i nastaju zbog činjenice da se tijekom kontrakcije ventrikula krv izbacuje iz njega kroz suženi otvor, dok sužavanje lumena otvora može biti na putu prirodnog protoka krvi (na primjer, stenoza aortne ili plućne arterije) ili kada se krv kreće u smjeru suprotnom od glavnog protoka krvi (regurgitacija), što se javlja kod insuficijencije mitralne valvule.

Sistolički šumovi su obično intenzivniji na samom početku, a zatim postaju slabiji.

Dijastolički šumovi se čuju nakon drugog tona (između drugog i prvog tona) i utvrđuju se kada tijekom dijastole krv ulazi u ventrikule kroz sužene otvore zalistaka. Najtipičniji primjer je stenoza lijevog atrioventrikularnog otvora. Dijastolički šumovi se čuju i u slučaju insuficijencije aortnog zaliska, kada se krv vraća natrag u lijevu ventrikulu kroz nepotpuno zatvoreni otvor aortnog otvora.

Kao što se može vidjeti iz navedenih primjera, lokalizacija buke je od velike važnosti u određivanju prirode defekta ventila.

U ovom slučaju, šumovi se posebno dobro čuju na istim mjestima gdje se čuju tonovi formirani u odgovarajućim ventilima ili dijelovima srca.

Auskultacija šumova koji nastaju u području mitralnog zaliska, kako u slučaju njegove insuficijencije (sistolički šum), tako i stenoze atrioventrikularnog otvora (dijastolički šum), provodi se na vrhu srca.

Slušanje zvukova koji nastaju u području trikuspidalne valvule izvodi se preko donjeg kraja sternuma.

Auskultacija šumova ovisno o promjenama u aortnom zalistku provodi se u drugom interkostalnom prostoru desno na rubu sternuma. Ovdje se obično detektira grubi sistolički šum povezan sa sužavanjem aortnog otvora i dijastolički šum s insuficijencijom aortnog zaliska.

Slušanje zvukova povezanih s vibracijama plućne valvule provodi se u drugom interkostalnom prostoru s lijeve strane na rubu sternuma. Ovi zvukovi slični su aortnim.

Šumovi na srcu čuju se ne samo u navedenim područjima, već i na većem području srčane regije. Obično se dobro provode duž krvotoka. Dakle, sužavanjem aortnog otvora, sistolički šum se širi i na velike žile, na primjer, vrat. Kod insuficijencije aortnog zaliska, dijastolički šum se određuje ne samo u drugom međurebrenom prostoru s desne strane, već i s lijeve strane u trećem međurebrenom prostoru na rubu prsne kosti, u takozvanoj V točki; kod insuficijencije mitralnog zaliska, sistolički šum se može provesti u lijevu aksilarnu regiju.

Ovisno o intenzitetu, zvukovi se dijele na 6 stupnjeva glasnoće:

• 1. - jedva čujan šum koji ponekad može nestati;
• 2. - glasniji šum, stalno detektiran u srcu;
• 3. - još glasnija buka, ali bez podrhtavanja prsnog koša;
• 4. - glasan zvuk, obično s podrhtavanjem prsnog koša, koji se čuje i kroz dlan postavljen na prsa na odgovarajućem mjestu;
• 5. - vrlo glasan zvuk, koji se čuje ne samo iznad područja srca, već u bilo kojoj točki prsnog koša;
• 6. - vrlo glasan zvuk koji se čuje s površine tijela izvan prsnog koša, na primjer iz ramena.

Među sistoličkim šumovima razlikuju se: ejekcioni šumovi, pansistolički šumovi i kasni sistolički šumovi.

Sistolički ejekcioni šumovi uzrokovani su protokom krvi kroz suženi aortni ili pulmonalni otvor, kao i ubrzanjem protoka krvi kroz iste nepromijenjene otvore. Intenzitet šuma obično se pojačava prema sredini sistole, zatim se smanjuje i prestaje neposredno prije drugog zvuka. Šumu može prethoditi sistolički zvuk. Ako je aortna stenoza teška i kontraktilna funkcija lijeve klijetke je očuvana, šum je obično grubog tona, glasan i popraćen sistoličkim tremorom. Prenosi se na karotidne arterije. U slučaju zatajenja srca, šum se može značajno smanjiti i postati tiši. Ponekad se jasno čuje na vrhu srca, gdje može biti čak i glasniji nego u bazi srca.

Kod stenoze plućne arterije, sistolički ejekcioni šum sličan je onome kod aortne stenoze, ali se bolje čuje u drugom interkostalnom prostoru s lijeve strane. Šum se prenosi na lijevo rame.

Kod defekta atrijskog septuma, povećani protok krvi zbog prepunjenosti desne strane srca može rezultirati sistoličkim ejekcionim šumom na plućnoj arteriji, ali ne glasnijim od 3. stupnja. Istovremeno, protok krvi kroz sam defekt obično ne uzrokuje šum.

Pansistolički šumovi se tako nazivaju zbog svog dugog trajanja tijekom cijele sistole. Ovaj šum obično ima blago pojačanje u sredini ili u prvoj polovici sistole. Obično počinje istovremeno s prvim tonom. Primjer takvog šuma je auskultatorna slika kod mitralne insuficijencije. U ovom slučaju, pansistolički šum se čuje na vrhu srca, provodi se u aksilarno područje, dostižući 5. stupanj glasnoće.

U slučaju insuficijencije trikuspidalne valvule obično se čuje pansistolički šum, najbolje se čuje nad desnom klijetkom srca na lijevom rubu sternuma u četvrtom interkostalnom prostoru.

U slučaju defekta ventrikularne septalne kosti, na lijevom rubu sternuma javlja se dugotrajni sistolički šum zbog protoka krvi slijeva nadesno. Obično je vrlo grubog tona i popraćen je sistoličkim tremorom.

Kasni sistolički šumovi javljaju se u drugoj polovici sistole. Takvi šumovi se opažaju prvenstveno kod prolapsa mitralne valvule. U ovom stanju dolazi do istezanja ili rupture akorda, što dovodi do razvoja prolapsa kuspisa mitralne valvule i mitralne insuficijencije s povratkom krvi u lijevi atrij. Sam prolaps se očituje sistoličkim tonom usred sistole i mitralnom insuficijencijom sa sistoličkim šumom nakon ovog tona.

Dijastolički šumovi na srcu

Dijastolički šumovi mogu biti rani, javljaju se nakon drugog tona; srednjodijastolički i kasnodijastolički ili predsistolički.

Kod aortne insuficijencije, puhajući rani dijastolički šum različitog intenziteta javlja se u drugom međurebrenom prostoru s desne strane i u točki V. Kod slabog dijastoličkog šuma, ponekad se može čuti samo pri zadržavanju daha na izdisaju, s pacijentom nagnutim prema naprijed.

U slučaju insuficijencije plućne valvule, koja nastaje kada je valvula značajno proširena kao posljedica plućne hipertenzije, čuje se dijastolički šum u drugom interkostalnom prostoru s lijeve strane, koji se naziva Steeleov šum.

Mitralna stenoza se obično manifestira kao dijastolički šum, koji se najbolje čuje na vrhu. Karakteristična manifestacija ovog defekta je presistolični šum na vrhu, koji nastaje kao posljedica sistole lijevog atrija.

Produljeni šumovi javljaju se kod arteriovenske fistule i čuju se i u sistoli i u dijastoli. Takvi šumovi javljaju se kada arterijski (Botallov) kanal nije zatvoren. Najizraženiji su u drugom interkostalnom prostoru s lijeve strane i obično su popraćeni tremorom. Šumovi trenja perikardija čuju se s upalnim promjenama u njegovim listićima. Ovaj šum se definira kao glasniji, ne odgovara strogo definiranoj fazi srčane aktivnosti i karakterizira ga varijabilnost. Šum se ponekad pojačava pritiskom stetoskopa i kada se tijelo nagne prema naprijed.

Kombinirane srčane mane (dva ili više zalistaka) su prilično česte, kao i kombinacija dvaju defekata jednog zaliska. To dovodi do pojave nekoliko šumova, čija precizna identifikacija uzrokuje poteškoće. U tom slučaju treba obratiti pozornost i na boju šuma i na područje njegovog slušanja, kao i na prisutnost drugih znakova defekta jednog ili drugog zaliska, posebno promjena srčanih tonova.

Ako se istovremeno čuju dva šuma (sistolički i dijastolički) nad istim otvorom, što se događa prilično često, pretpostavlja se dvostruko oštećenje, sužavanje otvora i insuficijencija zaliska. Međutim, u praksi se ta pretpostavka ne potvrđuje uvijek. To je zbog činjenice da je drugi šum često funkcionalan.

Intrakardijalni šumovi mogu biti organski, tj. povezani s anatomskim promjenama u strukturi zalistaka, ili funkcionalni, tj. pojavljuju se kod nepromijenjenih srčanih zalistaka. U potonjem slučaju, šum je povezan s vibracijama koje nastaju zbog bržeg protoka krvi, posebno tekuće krvi, tj. koja sadrži manji broj formiranih elemenata. Takav brz protok krvi, čak i u odsutnosti suženih otvora, uzrokuje vrtloge i vibracije u intrakardijalnim strukturama, koje uključuju papilarne mišiće i akorde.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Funkcionalni srčani šumovi

Funkcionalni šumovi se razlikuju od organskih šumova po nizu značajki. Promjenjivije su zvučnosti, posebno pri promjeni položaja i disanju. Obično su tiši i mekši, ne više od 2-3 stupnja glasnoće. Grebanje i drugi grubi šumovi nisu funkcionalni.

Funkcionalni sistolički šum je prilično čest kod djece i mladih. Među uzrocima funkcionalnih sistoličkih šumova povezanih s povećanim protokom krvi su febrilna stanja i anemija, što dovodi do smanjene viskoznosti krvi i povećanog protoka krvi.

Dijastolički šumovi su relativno rijetko funkcionalni; posebno se javljaju kod anemije u bolesnika s bubrežnim zatajenjem i najčešće se čuju na bazi srca u drugom interkostalnom prostoru s lijeve strane na rubu sternuma.

Brojni fiziološki i farmakološki učinci dovode do promjena u auskultatornoj slici srca, što može imati dijagnostičku vrijednost. Dakle, dubokim udisajem povećava se venski povratak krvi u desne komore srca, obično se pojačavaju šumovi koji nastaju u desnoj polovici srca, često s cijepanjem drugog srčanog tona. Valsalvinim manevrom (naprezanje sa zatvorenim glotisom) smanjuje se arterijski tlak, smanjuje se venski dotok u srce, što može dovesti do pojačanja šuma kod opstruktivne kardiomiopatije (mišićna subaortna stenoza) i smanjenja šuma povezanog s aortnom stenozom i mitralnom insuficijencijom. Pri prelasku iz ležećeg u stojeći položaj smanjuje se venski dotok u srce, što dovodi do upravo opisanih promjena u auskultatornoj slici kod mana lijeve polovice srca. Kada se primijeni amil nitrit, krvni tlak se smanjuje, a minutni volumen srca povećava, što pojačava šumove kod aortne stenoze i opstruktivne kardiomiopatije.

Čimbenici koji mijenjaju auskultatornu sliku srca

1. Dubok dah - Povećani venski povratak krvi u srce i pojačani šumovi kod mana desnog srca.
2. Stojeći položaj (brzo ustajanje) - Smanjuje povratak krvi u srce i slabi šumove kod stenoze aorte i plućne arterije.
3. Valsalvin manevar (naprezanje sa zatvorenim glotisom) - Povećani intratorakalni tlak i smanjeni venski protok do srca.
4. Udisanje amil nitrita ili uzimanje nitroglicerina - Vazodilatacija - pojačanje ejekcionih šumova zbog aortne ili pulmonalne stenoze.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]