Plućna hipertenzija

Plućna hipertenzija (plućna arterijska hipertenzija) je povećanje tlaka u sustavu plućne arterije, što može biti posljedica povećane rezistencije u krvotoku pluća ili značajnog povećanja plućnog krvnog protoka. Ova patologija je u većini slučajeva sekundarna; kada je uzrok nepoznat, to se naziva primarnim. U primarnoj plućnoj hipertenziji plućne žile stisnu, hipertrofiju i fibrozu.

Plućna hipertenzija dovodi do preopterećenja i insuficijencije desne klijetke. Simptomi plućne hipertenzije su umor, otežano disanje pri naporu i, ponekad, nelagodnost u prsima i nesvjestica. Dijagnoza se postavlja mjerenjem tlaka u plućnoj arteriji. Liječenje plućne hipertenzije provodi se vazodilatatorima i, u nekim teškim slučajevima, transplantacijom pluća. Prognoza je općenito nepovoljna ako ne postoji izlječiv uzrok.

Normalni tlak u plućnoj arteriji je:

• sistolički - 23-26 mm Hg.
• dijastolički - 7-9 mmHg
• prosječno -12-15 mm Hg

Prema preporukama Svjetske zdravstvene organizacije, gornja granica normale za sistolički tlak u plućnoj arteriji je 30 mm Hg, dijastolički tlak - 15 mm Hg.

[1], [2], [3],

Uzroci plućna hipertenzija

Plućna hipertenzija se javlja ako je srednji plućni arterijski tlak> 25 mmHg. Čl. Sam ili> 35 mmHg. Čl. Tijekom opterećenja. Mnogi uvjeti i lijekovi uzrokuju plućnu hipertenziju. Primarna plućna hipertenzija - plućna hipertenzija u nedostatku takvih uzroka. Međutim, ishod može biti sličan. Primarna plućna hipertenzija je rijetka, incidencija je 1-2 osobe na milijun.

Primarna plućna hipertenzija 2 puta češće pogađa žene od muškaraca. Prosječna dob dijagnoze je 35 godina. Bolest može biti obiteljska ili sporadična; sporadični slučajevi javljaju se oko 10 puta češće. Većina familijarnih slučajeva ima mutacije u genu za koštani morfogenetski protein tipa 2 (BMPR2) iz obitelji receptora za transformirajući faktor rasta (TGF) -beta. Oko 20% sporadičnih slučajeva također ima BMPR2 mutacije. Mnogi ljudi s primarnom plućnom hipertenzijom imaju povišene razine angioproteina-1; Angioprotein-1 vjerojatno smanjuje BMPR1A, BMPR2, i može stimulirati proizvodnju serotonina i proliferaciju endotelnih stanica glatkih mišića. Drugi mogući popratni čimbenici uključuju poremećaje u transportu serotonina i infekciju s humanim virusom herpesa 8.

Primarnu plućnu hipertenziju karakteriziraju varijabilna vazokonstrikcija, hipertrofija glatkih mišića i preoblikovanje stijenke krvnih žila. Smatra se da je vazokonstrikcija posljedica povećanja aktivnosti tromboksana i endotelina 1 (vazokonstriktora), s jedne strane, i smanjenja aktivnosti prostaciklina i dušikovog oksida (vazodilatatora) s druge strane. Povećani plućni vaskularni tlak, koji je uzrokovan vaskularnom opstrukcijom, pogoršava oštećenje endotela. Oštećenje aktivira koagulaciju na površini intime, što može pogoršati hipertenziju. To se također može promicati trombotičnom koagulopatijom zbog povećanja sadržaja inhibitora aktivatora plazmogena tipa 1 i fibrinopeptida A i smanjenja aktivnosti aktivatora tkivnog plazmogena. Fokalna koagulacija na površini endotela ne treba miješati s kroničnom tromboembolijskom plućnom arterijskom hipertenzijom, koja je uzrokovana organiziranom plućnom tromboembolijskom bolešću.

Konačno, kod većine bolesnika primarna plućna hipertenzija dovodi do hipertrofije desne klijetke s dilatacijom i neuspjehom desne klijetke.

Uzroci plućne hipertenzije prikazani su u klasifikaciji.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Etiološka klasifikacija plućne hipertenzije

Neuspjeh lijeve klijetke

1. Ishemijska bolest srca.
2. Hipertenzija.
3. Malformacije aortnih zaliska, koarktacija aorte.
4. Mitralna regurgitacija.
5. Kardiomiopatija.
6. Miokarditis.

Povećan pritisak u lijevom pretklijetku

1. Mitralna stenoza.
2. Tumor ili tromboza lijevog atrija.
3. Tri atrijalno srce, mitralni prsten iznad ventila.

Opstrukcija plućne vene

1. Medijastinalna fibroza.
2. Plućna venska tromboza.

Parenhimska bolest pluća

1. Kronična opstruktivna plućna bolest.
2. Intersticijske plućne bolesti (diseminirani procesi u plućima).
3. Akutna teška ozljeda pluća:
   • sindrom respiratornog distresa kod odraslih;
   • teški difuzni pneumonitis.

Bolest plućne arterije

1. Primarna plućna hipertenzija.
2. Ponovljena ili masivna plućna embolija.
3. Tromboza "in situ" plućne arterije.
4. Sistemski vaskulitis.
5. Distalna stenoza plućne arterije.
6. Povećan plućni protok krvi:
   • kongenitalna srčana bolest s krvarenjem s lijeva na desno (ventrikularni septalni defekt, atrijalni septalni defekt);
   • otvoreni arterijski kanal.
7. Plućna hipertenzija uzrokovana lijekovima i hranom.

Plućna hipertenzija u novorođenčadi

1. Trajna cirkulacija fetusa.
2. Bolest hipalinske membrane.
3. Dijafragmalna kila.
4. Aspiracijski mekonij.

Hipoksija i / ili hiperkapnija

1. Smještaj u brdsko-planinskim područjima.
2. Opstrukcija gornjih dišnih puteva:
   • povećane tonzile;
   • sindrom spavanja opstruktivne apneje.
3. Hypoventilation sindrom u pretilo (Pickwick sindrom).
4. Primarna alveolarna hipoventilacija.

Mnogi autori smatraju da je prikladno klasificirati plućnu hipertenziju, ovisno o vremenu njezina razvoja i izdvojiti akutne i kronične oblike.

Uzroci akutne plućne hipertenzije

1. Plućna embolija ili tromboza "in situ" u plućnoj arteriji.
2. Akutna insuficijencija lijeve klijetke bilo kojeg porijekla.
3. Astmatični status.
4. Sindrom respiratornog distresa.

Uzroci kronične plućne hipertenzije

1. Povećan protok pluća.
   1. Defekt interventrikularnog septuma.
   2. Defekt interaturnog septuma.
   3. Otvorite arterijski kanal.
2. Povećan pritisak u lijevom pretklijetku.
   1. Nedostaci mitralnog zaliska.
   2. Mikosom ili tromb lijeve pretklijetke.
   3. Kronično zatajenje lijeve klijetke bilo kojeg podrijetla.
3. Povećana otpornost u sustavu plućne arterije.
   1. Hipoksična geneza (kronična opstruktivna plućna bolest, visinska hipoksija, hipoventilacijski sindrom).
   2. Obstruktivna geneza (povratna plućna embolija, utjecaj farmakoloških lijekova, primarna plućna hipertenzija, difuzne bolesti vezivnog tkiva, sistemski vaskulitis, venookluzivna bolest).

[11], [12], [13], [14], [15]

Simptomi plućna hipertenzija

Prvi klinički simptomi plućne hipertenzije javljaju se s povišenjem krvnog tlaka u plućnoj arteriji za 2 ili više puta u usporedbi s normom.

Glavne subjektivne manifestacije plućne hipertenzije gotovo su iste za bilo koji etiološki oblik ovog sindroma. Pacijenti zabrinuti:

• kratak dah (najranija i najčešća primjedba bolesnika) isprva s tjelesnim naporom, a kasnije u mirovanju;
• slabost, umor ;
• nesvjestica (zbog hipoksije mozga, najkarakterističnija za primarnu plućnu hipertenziju);
• bol u području srca konstantne prirode (u 10-50% bolesnika, bez obzira na etiologiju plućne hipertenzije); zbog relativne koronarne insuficijencije zbog teške hipertrofije miokarda desnog ventrikula;
• hemoptiza - čest simptom plućne hipertenzije, osobito kod značajnog povećanja tlaka u plućnoj arteriji;
• promuklost (zabilježena kod 6-8% bolesnika i uzrokovana je kompresijom lijevog ponavljajućeg živca kod jako proširene plućne arterije);
• bol u jetri i oticanje stopala i nogu (ti se simptomi javljaju tijekom razvoja plućne srčane bolesti u bolesnika s plućnom hipertenzijom).

Progresivna kratkoća daha s naporom i lagana umornost nalaze se u gotovo svim slučajevima. Dispneja može biti popraćena atipičnom nelagodom u prsima i vrtoglavicom ili nesvjesticom tijekom vježbanja. Ovi simptomi plućne hipertenzije prvenstveno su uzrokovani neodgovarajućim srčanim otporom. Raynaudov fenomen javlja se u približno 10% bolesnika s primarnom plućnom hipertenzijom, od kojih su 99% žene. Hemoptiza je rijetka, ali može biti fatalna; Također je rijetka disfonija zbog kompresije recidiva laringealnog živca povećanom plućnom arterijom (Ortner-ov sindrom).

U uznapredovalim slučajevima, simptomi plućne hipertenzije mogu uključivati ispupčenje desne klijetke, proliveni drugi ton (S2) s naglašenom plućnom komponentom S (P), klik plućnog izbacivanja, treći ton desne klijetke (S3) i oticanje jugularnih vena. U kasnijim stadijima često se bilježe zagušenje jetre i periferni edemi.

[16], [17], [18]

Portopulmonarna hipertenzija

Portopulmonalna hipertenzija - teška plućna arterijska hipertenzija s portalnom hipertenzijom u bolesnika bez sekundarnih uzroka.

Plućna hipertenzija javlja se u bolesnika s različitim stanjima koja dovode do portalne hipertenzije sa ili bez ciroze. Portopulmonalna hipertenzija je rjeđa od hepatopulmonarnog sindroma u bolesnika s kroničnom bolesti jetre (3,5-12%).

Prvi simptomi su manjak daha i umor, mogu se pojaviti i bolovi u prsima i hemoptiza. Bolesnici imaju fizičke manifestacije i promjene EKG-a karakteristične za plućnu hipertenziju; mogu se razviti znakovi plućnog srčanog otkucaja (pulsiranje vratnih vena, edemi). Regurgitacija na tricuspidnom ventilu je česta. Dijagnoza se sumnja na temelju podataka ehokardiografije i potvrđuje se kateterizacijom desnog srca.

Liječenje - terapija primarne plućne hipertenzije, isključujući hepatotoksične lijekove. U nekih bolesnika učinkovita je terapija vazodilatatorima. Ishod određuje temeljnu patologiju jetre. Portopulmonalna hipertenzija je relativna kontraindikacija transplantacije jetre zbog povećanog rizika od komplikacija i smrtnosti. Nakon transplantacije, kod nekih bolesnika s umjerenom plućnom hipertenzijom razvija se obrnuta patologija.

[19], [20], [21], [22],

Dijagnostika plućna hipertenzija

Objektivno ispitivanje otkriva cijanozu, a dugotrajno postojanje plućne hipertenzije, distalni falangi prstiju imaju oblik “bataka”, a nokti izgledaju kao “naočale”.

Pri auskultaciji srca otkrivaju se karakteristični znaci plućne hipertenzije - naglasak (često razdvajanje) II tona na a.pulmonalis; sistolički šum tijekom xiphoidnog procesa, pojačan inspiracijom (Rivero-Corvallo simptom) je znak relativne insuficijencije tricuspidnog ventila, koji se formira zbog teške hipertrofije miokarda desnog ventrikula; u kasnijim fazama plućne hipertenzije može se odrediti dijastolički šum u drugom interkostalnom prostoru lijevo (preko a. Pulmonalisa), zbog relativne nedostatnosti plućnog ventila sa značajnim širenjem (Graham-Stillov šum).

S perkusijom srca, simptomi koji su patognomonični za plućnu hipertenziju obično se ne otkrivaju. Rijetko je moguće otkriti širenje granice vaskularne tuposti u drugom interkostalnom prostoru s lijeve strane (zbog ekspanzije plućne arterije) i pomicanja desne granice srca prema van s desne parasternalne linije zbog hipertrofije miokarda desne klijetke.

Patognomonična za plućnu hipertenziju su: hipertrofija desne klijetke i desnog atrija, kao i znakovi koji ukazuju na povišeni tlak u plućnoj arteriji.

Za prepoznavanje ovih simptoma koriste se: radiografija stanica prsnog koša, EKG, ehokardiografija, kateterizacija desnog srca s mjerenjem tlaka u desnom pretkomoru, desnoj klijetki, te u deblu plućne arterije. Kod provedbe kateterizacije desnog srca, također je poželjno odrediti plućni kapilarni tlak ili klinasti pritisak plućne arterije, odražavajući razinu tlaka u lijevom pretkomoru. Pritisak plućne arterije povećava se u bolesnika sa srčanom bolesti i neuspjehom lijeve klijetke.

Kako bi se utvrdili uzroci plućne hipertenzije, često je potrebno koristiti i druge metode istraživanja, kao što su rendgenska i kompjutorska tomografija pluća, ventilacija i perfuzijska radionuklidna scintigrafija pluća i angiopulmonografija. Korištenjem ovih metoda možete odrediti patologiju parenhima i vaskularnog sustava pluća. U nekim slučajevima potrebno je pribjeći biopsiji pluća (za dijagnozu difuznih intersticijalnih plućnih bolesti, plućne veno-okluzivne bolesti, plućne kapilarne granulomatoze, itd.).

U kliničkoj slici plućnog srca, hipertenzivne krize mogu se uočiti u sustavu plućne arterije. Glavne kliničke manifestacije krize:

• oštro gušenje (najčešće se pojavljuje navečer ili noću);
• teškog kašlja, ponekad s ispljuvkom pomiješanim s krvlju;
• orthopnea;
• izražena opća cijanoza;
• uzbuđenje je moguće;
• puls čest, slab;
• izražena pulsacija a.pulmonalis u drugom interkostalnom prostoru;
• ispupčenje stožca a.pulmonalis (s udaraljkom, manifestira se širenjem vaskularne tuposti u drugom međuremenskom prostoru lijevo);
• pulsiranje desne klijetke u epigastriju;
• naglasak II ton na a.pulmonalis;
• oticanje i pulsiranje vena vrata;
• pojava vegetativnih reakcija u obliku urina spastica (oslobađanje velikog broja svjetla urina s niskom gustoćom), nenamjerno izlučivanje nakon završetka krize;
• pojavu refleksa Plesch (hepatski jugularni refleks).

Dijagnoza "primarne plućne hipertenzije" se sumnja u bolesnika sa značajnim nedostatkom daha s naporom u odsutnosti drugih bolesti u povijesti, koji mogu uzrokovati plućnu hipertenziju.

Pacijenti u početku provode radiografiju prsnog koša, spirometriju i EKG kako bi identificirali češće uzroke kratkog daha, zatim se izvodi dopler ehokardiografija za mjerenje tlaka u desnoj komori i plućnim arterijama, te za identificiranje mogućih anatomskih anomalija koje uzrokuju sekundarnu plućnu hipertenziju.

Najčešći nalazi rendgenskog zračenja u primarnoj plućnoj hipertenziji su ekspanzija korijena pluća s naglašenim suženjem na periferiji ("odrezana"). Spirometrija i volumeni pluća mogu biti normalni ili pokazuju umjereno ograničenje, ali difuzijski kapacitet ugljičnog monoksida (DL) obično se smanjuje. Opće promjene EKG-om uključuju odstupanje električne osi desno, R> S do V; SQ T i vršni zubi P.

Provedene su dodatne studije za dijagnosticiranje sekundarnih uzroka koji nisu klinički očiti. To uključuje skeniranje perfuzijskog otvora za tromboembolijsku bolest; testovi funkcije pluća za otkrivanje opstruktivnih ili restriktivnih plućnih bolesti i seroloških testova za potvrdu ili isključivanje reumatskih bolesti. Kroničnu tromboembolijsku plućnu arterijsku hipertenziju sugerira CT ili pulmonarno skeniranje, a dijagnosticira se arteriografijom. Druge studije, kao što su HIV test, testovi funkcije jetre i polisomnografija, izvode se u odgovarajućim kliničkim situacijama.

Ako početno ispitivanje ne otkrije stanja koja su povezana s sekundarnom plućnom hipertenzijom, potrebna je kateterizacija plućne arterije, koja je potrebna za mjerenje tlaka u desnoj i plućnoj arteriji, tlak klinova u plućnim kapilarama i srčani volumen. Kako bi se uklonio defekt interatrijalnog septuma, potrebno je izmjeriti zasićenje O ₂ krvi u desnim dijelovima. Primarna plućna hipertenzija se definira kao prosječni tlak u plućnoj arteriji preko 25 mmHg. Čl. U nedostatku mogućih razloga. Međutim, većina bolesnika s primarnom plućnom hipertenzijom ima značajno viši tlak (npr. 60 mmHg). Tijekom postupka često se upotrebljavaju vazodilatacijski lijekovi (na primjer, inhalacijski dušikov oksid, intravenozni epoprostenol, adenozin); smanjenje pritiska u pravim dijelovima kao odgovor na ove lijekove pomaže u izboru lijekova za liječenje. Ranije široko korištena biopsija, ali zbog visoke učestalosti komplikacija i smrtnosti trenutno se ne preporučuje.

Ako je pacijentu dijagnosticirana primarna plućna hipertenzija, njegova obiteljska anamneza ispituje se kako bi se utvrdila moguća genetska transmisija, što se može vidjeti u slučajevima prerane smrti relativno zdravih ljudi u obitelji. U slučajevima obiteljske primarne plućne hipertenzije, genetsko savjetovanje je potrebno kako bi se članovi obitelji obavijestili o riziku od bolesti (oko 20%) i preporučili ih za pregled (ehokardiografija). U budućnosti, test za BMPR2 mutacije u obiteljskoj primarnoj plućnoj hipertenziji može biti važan.

[23], [24], [25]

Liječenje plućna hipertenzija

Liječenje sekundarne plućne hipertenzije ima za cilj liječenje temeljne patologije. Bolesnici s teškom plućnom arterijskom hipertenzijom zbog kronične tromboembolije trebali bi proći tromboendarteriektomiju pluća. To je složenija operacija od hitne kirurške embolektomije. Pod ekstrapulmonarnom cirkulacijom, organizirani vaskularni tromb izduže se duž plućnog trupa. Ovaj postupak liječi plućnu arterijsku hipertenziju u značajnom postotku slučajeva i obnavlja izvanplućnu funkciju; u specijaliziranim centrima operativna smrtnost je manja od 10%.

Liječenje primarne plućne hipertenzije brzo se razvija. Započinje s oralnim blokatorima kalcijevih kanala, a kada se koriste, tlak u plućnoj arteriji ili plućna rezistencija krvnih žila može se smanjiti u otprilike 10-15% bolesnika. Ne postoje razlike u učinkovitosti između različitih tipova blokatora kalcijevih kanala, iako većina stručnjaka izbjegava verapamil zbog njegovih negativnih inotropnih učinaka. Odgovor na ovu terapiju je povoljan prognostički znak, a pacijenti bi trebali nastaviti s ovim liječenjem. Ako nema odgovora na liječenje, propisuju se drugi lijekovi.

Intravenski epoprostenol (analog prostaciklina) poboljšava funkciju i povećava preživljavanje čak i kod pacijenata otpornih na vazodilatatore tijekom kateterizacije. Nedostaci liječenja uključuju potrebu za trajnim centralnim kateterom i značajne neželjene učinke, uključujući vruće trepće, proljev i bakterijemiju zbog produljenog položaja središnjeg katetera. Istražuju se alternativni lijekovi - inhalacija (iloprost), oralni (beraprost) i supkutani (treprostinil) analozi prostaciklina.

Oralni antagonist endotelin receptora bosentana je također djelotvoran kod nekih pacijenata, obično s blažom bolešću i nije osjetljiv na vazodilatatore. Sildenafil oralno i L-arginin također su u fazi istraživanja.

Prognoza

Transplantacija pluća  nudi jedinu nadu za izlječenje, ali nosi visok rizik od komplikacija zbog problema odbacivanja i infekcije. Petogodišnja stopa preživljavanja je 60% zbog bronhiolitisa obliteransa. Transplantacija pluća se propisuje pacijentima sa stupnjem IV zatajenja srca prema klasifikaciji New York Heart Association (definira se kao kratak dah uz minimalnu aktivnost, što dovodi do nenamjernog boravka u krevetu ili stolcu), što analozi prostacikpina ne pomažu.

Mnogi pacijenti zahtijevaju dodatne lijekove za liječenje zatajenja srca, uključujući diuretike, i također moraju primati varfarin kako bi se spriječila tromboembolija.

Medijan preživljavanja bolesnika bez liječenja je 2,5 godine. Uzrok je obično iznenadna smrt zbog neuspjeha desne klijetke. Petogodišnja stopa preživljavanja za liječenje epoprostenolom je 54%, dok je manji broj pacijenata koji reagiraju na blokatore kalcijevih kanala veći od 90%.

Plućna hipertenzija ima nepovoljnu prognozu ako su prisutni simptomi poput niskog srčanog volumena, višeg pritiska u plućnoj arteriji i desnog atrija, nedostatka odgovora na vazodilatatore, zatajenja srca, hipoksemije i pogoršanja ukupnog funkcionalnog statusa.

[26], [27], [28]