Plućna hipertenzija

Plućna hipertenzija (plućna arterijska hipertenzija) je porast tlaka u plućnom arterijskom sustavu, što može biti posljedica povećanja otpora u plućnom krvnom žilama ili značajnog povećanja volumena plućnog protoka krvi. Ova patologija je u većini slučajeva sekundarna; kada uzrok nije poznat, naziva se primarna. Kod primarne plućne hipertenzije dolazi do sužavanja plućnih žila, hipertrofije i fibroze.

Plućna hipertenzija rezultira preopterećenjem i zatajenjem desne klijetke. Simptomi plućne hipertenzije uključuju umor, kratkoću daha pri naporu, a ponekad i nelagodu u prsima i nesvjesticu. Dijagnoza se postavlja mjerenjem tlaka u plućnoj arteriji. Liječenje plućne hipertenzije uključuje vazodilatatore i, u nekim teškim slučajevima, transplantaciju pluća. Prognoza je općenito loša osim ako se ne utvrdi uzrok koji se može liječiti.

Normalno, tlak u plućnoj arteriji je:

• sistolički - 23-26 mm Hg
• dijastolički - 7-9 mm Hg
• prosjek -12-15 mm Hg

Prema preporukama WHO-a, gornja granica norme za sistolički tlak u plućnoj arteriji je 30 mm Hg, dijastolički - 15 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci plućna hipertenzija

Plućna hipertenzija nastaje kada je srednji tlak u plućnoj arteriji > 25 mmHg u mirovanju ili > 35 mmHg tijekom vježbanja. Mnoga stanja i lijekovi uzrokuju plućnu hipertenziju. Primarna plućna hipertenzija je plućna hipertenzija u odsutnosti takvih uzroka. Međutim, ishod može biti sličan. Primarna plućna hipertenzija je rijetka, s incidencijom od 1 do 2 osobe na milijun.

Primarna plućna hipertenzija pogađa žene dvostruko češće nego muškarce. Prosječna dob pri dijagnozi je 35 godina. Bolest može biti obiteljska ili sporadična; sporadični slučajevi su otprilike 10 puta češći. Većina obiteljskih slučajeva ima mutacije u genu receptora koštanog morfogenetskog proteina tipa 2 (BMPR2), članu obitelji receptora transformirajućeg faktora rasta (TGF)-beta. Otprilike 20% sporadičnih slučajeva također ima mutacije BMPR2. Mnogi ljudi s primarnom plućnom hipertenzijom imaju povišene razine angioproteina 1; čini se da angioprotein 1 smanjuje BMPR1A, protein povezan s BMPR2, i može stimulirati proizvodnju serotonina i proliferaciju endotelnih glatkih mišićnih stanica. Ostali mogući povezani čimbenici uključuju poremećaje transporta serotonina i infekciju humanim herpesvirusom 8.

Primarna plućna hipertenzija karakterizirana je varijabilnom vazokonstrikcijom, hipertrofijom glatkih mišića i preoblikovanjem stijenke krvnih žila. Smatra se da je vazokonstrikcija posljedica povećane aktivnosti tromboksana i endotelina 1 (vazokonstriktori) s jedne strane, te smanjene aktivnosti prostaciklina i dušikovog oksida (vazodilatatori) s druge strane. Povećani tlak u plućnim krvnim žilama, koji nastaje zbog vaskularne opstrukcije, pogoršava oštećenje endotela. Oštećenje aktivira koagulaciju na intimalnoj površini, što može pogoršati hipertenziju. To može biti olakšano i trombotičkom koagulopatijom zbog povećanih razina inhibitora aktivatora plazminogena tipa 1 i fibrinopeptida A te smanjene aktivnosti tkivnog aktivatora plazminogena. Fokalna koagulacija na endotelnoj površini ne smije se miješati s kroničnom tromboembolijskom plućnom arterijskom hipertenzijom, koju uzrokuju organizirane plućne tromboembolije.

Konačno, kod većine pacijenata, primarna plućna hipertenzija dovodi do hipertrofije desne klijetke s dilatacijom i zatajenjem desne klijetke.

Uzroci plućne hipertenzije prikazani su u klasifikaciji.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Etiološka klasifikacija plućne hipertenzije

Zatajenje lijeve klijetke

1. Ishemijska bolest srca.
2. Arterijska hipertenzija.
3. Defekti aortnog zaliska, koarktacija aorte.
4. Mitralna regurgitacija.
5. Kardiomiopatija.
6. Miokarditis.

Povećani tlak u lijevom atriju

1. Mitralna stenoza.
2. Tumor ili tromboza lijevog atrija.
3. Triatrijalno srce, supravalvularni mitralni prsten.

Opstrukcija plućnih vena

1. Medijastinalna fibroza.
2. Plućna venska tromboza.

Parenhimatozne bolesti pluća

1. Kronične opstruktivne plućne bolesti.
2. Intersticijske bolesti pluća (diseminirani procesi u plućima).
3. Akutno teško oštećenje pluća:
   • sindrom respiratornog distresa kod odraslih;
   • teški difuzni pneumonitis.

Bolesti plućnog arterijskog sustava

1. Primarna plućna hipertenzija.
2. Ponavljajuća ili masivna plućna embolija.
3. Tromboza plućne arterije in situ.
4. Sistemski vaskulitis.
5. Distalna stenoza plućne arterije.
6. Povećani plućni protok krvi:
   • kongenitalna srčana mana s lijeva na desno šantom (defekt ventrikularne septalne...
   • otvoreni ductus arteriosus.
7. Plućna hipertenzija uzrokovana lijekovima i hranom.

Plućna hipertenzija kod novorođenčadi

1. Očuvana fetalna cirkulacija.
2. Bolest hijalinske membrane.
3. Dijafragmalna hernija.
4. Aspiracija mekonija.

Hipoksija i/ili hiperkapnija

1. Život u visokoplaninskim područjima.
2. Opstrukcija gornjih dišnih putova:
   • povećani tonzili;
   • sindrom opstruktivne apneje u snu.
3. Sindrom hipoventilacije kod pretilih (Pickwickov sindrom).
4. Primarna alveolarna hipoventilacija.

Mnogi autori smatraju prikladnim klasificirati plućnu hipertenziju ovisno o vremenu njezina razvoja te razlikovati akutni i kronični oblik.

Uzroci akutne plućne hipertenzije

1. PE ili tromboza in situ u sustavu plućne arterije.
2. Akutno zatajenje lijeve klijetke bilo kojeg porijekla.
3. Astmatični status.
4. Sindrom respiratornog distresa.

Uzroci kronične plućne hipertenzije

1. Povećani protok krvi u plućima.
   1. Defekt ventrikularnog septuma.
   2. Defekt atrijskog septuma.
   3. Otvoreni ductus arteriosus.
2. Povećani tlak u lijevom atriju.
   1. Defekti mitralne valvule.
   2. Miksom ili tromb lijevog atrija.
   3. Kronično zatajenje lijeve klijetke bilo kojeg podrijetla.
3. Povećani otpor u sustavu plućne arterije.
   1. Hipoksična geneza (kronične opstruktivne plućne bolesti, visinska hipoksija, sindrom hipoventilacije).
   2. Opstruktivna geneza (recidivna plućna embolija, utjecaj farmakoloških sredstava, primarna plućna hipertenzija, difuzne bolesti vezivnog tkiva, sistemski vaskulitis, venookluzivna bolest).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi plućna hipertenzija

Prvi klinički simptomi plućne hipertenzije pojavljuju se kada se krvni tlak u plućnoj arteriji poveća za 2 ili više puta u usporedbi s normom.

Glavne subjektivne manifestacije plućne hipertenzije praktički su iste u svim etiološkim oblicima ovog sindroma. Pacijente brine:

• kratkoća daha (najranija i najčešća pritužba pacijenata) u početku tijekom fizičkog napora, a kasnije u mirovanju;
• slabost, povećan umor;
• nesvjestica (uzrokovana hipoksijom mozga, najtipičnija za primarnu plućnu hipertenziju);
• bol u području srca stalne prirode (u 10-50% pacijenata, bez obzira na etiologiju plućne hipertenzije); uzrokovana relativnom koronarnom insuficijencijom zbog teške hipertrofije miokarda desne klijetke;
• hemoptiza je čest simptom plućne hipertenzije, posebno uz značajno povećanje tlaka u plućnoj arteriji;
• promuklost glasa (zapažena kod 6-8% pacijenata i uzrokovana kompresijom lijevog rekurentnog živca značajno proširenom plućnom arterijom);
• bol u području jetre i oticanje stopala i potkoljenica (ovi simptomi se javljaju s razvojem plućnog zatajenja srca u bolesnika s plućnom hipertenzijom).

Progresivna dispneja pri naporu i laka umornost prisutni su u gotovo svim slučajevima. Dispneju može pratiti atipična nelagoda u prsima i vrtoglavica ili omaglica pri naporu. Ove simptome plućne hipertenzije prvenstveno uzrokuje nedovoljan srčani minutni volumen. Raynaudov fenomen javlja se kod otprilike 10% pacijenata s primarnom plućnom hipertenzijom, od kojih je 99% žena. Hemoptiza je rijetka, ali može biti fatalna; disfonija zbog kompresije rekurentnog laringealnog živca proširenom plućnom arterijom (Ortnerov sindrom) također je rijetka.

U uznapredovalim slučajevima, simptomi plućne hipertenzije mogu uključivati uzdizanje desne klijetke, difuzni drugi srčani ton (S2) s naglašenom plućnom komponentom S (P), klik plućnog izbacivanja, treći srčani ton desne klijetke (S3) i distenziju jugularne vene. Kongestija jetre i periferni edem česti su u uznapredovalim stadijima.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Portopulmonalna hipertenzija

Portopulmonalna hipertenzija je teška plućna arterijska hipertenzija s portalnom hipertenzijom u bolesnika bez sekundarnih uzroka.

Plućna hipertenzija javlja se kod pacijenata s raznim stanjima koja rezultiraju portalnom hipertenzijom sa ili bez ciroze. Portopulmonalna hipertenzija je rjeđa od hepatopulmonalnog sindroma kod pacijenata s kroničnom bolešću jetre (3,5-12%).

Prvi simptomi su kratkoća daha i umor, a mogu se javiti i bol u prsima i hemoptiza. Pacijenti imaju fizikalne nalaze i promjene na EKG-u karakteristične za plućnu hipertenziju; mogu se razviti znakovi cor pulmonale (pulsacija jugularne vene, edem). Trikuspidalna regurgitacija je česta. Dijagnoza se sumnja na temelju ehokardiografije i potvrđuje kateterizacijom desnog srca.

Liječenje - terapija primarne plućne hipertenzije, isključujući hepatotoksične lijekove. Kod nekih pacijenata, vazodilatatorna terapija je učinkovita. Ishod je određen osnovnom patologijom jetre. Portopulmonalna hipertenzija je relativna kontraindikacija za transplantaciju jetre zbog povećanog rizika od komplikacija i smrtnosti. Nakon transplantacije, neki pacijenti s umjerenom plućnom hipertenzijom doživljavaju preokret patologije.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Dijagnostika plućna hipertenzija

Objektivnim pregledom otkriva se cijanoza, a kod produljene plućne hipertenzije distalne falange prstiju dobivaju oblik "bataka", a nokti izgled "sata".

Auskultacija srca otkriva karakteristične znakove plućne hipertenzije - naglasak (često cijepanje) drugog tona preko a.pulmonalis; sistolički šum preko područja xiphoidnog nastavka, koji se pojačava pri udisaju (Rivero-Corvallov simptom) - znak relativne insuficijencije trikuspidalne valvule, nastale u vezi s izraženom hipertrofijom miokarda desne klijetke; u kasnijim fazama plućne hipertenzije može se otkriti dijastolički šum u drugom interkostalnom prostoru s lijeve strane (preko a.pulmonalis), uzrokovan relativnom insuficijencijom valvule plućne arterije s njezinim značajnim širenjem (Graham-Stillov šum).

Perkusija srca obično ne otkriva simptome patognomonične za plućnu hipertenziju. Rijetko je moguće otkriti širenje granice vaskularne tuposti u 2. interkostalnom prostoru s lijeve strane (zbog širenja plućne arterije) i pomak desnog ruba srca prema van od desne parasternalne linije zbog hipertrofije miokarda desne klijetke.

Patognomonični za plućnu hipertenziju su: hipertrofija desne klijetke i desnog atrija, kao i znakovi koji ukazuju na povećanje tlaka u plućnoj arteriji.

Za otkrivanje ovih simptoma koriste se sljedeće: rendgenska snimka prsnog koša, EKG, ehokardiografija, kateterizacija desnog srca s mjerenjem tlaka u desnom atriju, desnoj klijetki i trunku plućne arterije. Prilikom kateterizacije desnog srca preporučljivo je odrediti i tlak u plućnim kapilarama ili tlak u plućnoj arteriji, koji odražava razinu tlaka u lijevom atriju. Tlak u plućnoj arteriji povećava se u bolesnika sa srčanim bolestima i zatajenjem lijeve klijetke.

Za utvrđivanje uzroka plućne hipertenzije često je potrebno koristiti druge metode ispitivanja, poput rendgenske i kompjuterizirane tomografije pluća, ventilacijsko-perfuzijske radionuklidne scintigrafije pluća, angiopulmonografije. Primjena ovih metoda omogućuje nam utvrđivanje patologije parenhima i vaskularnog sustava pluća. U nekim slučajevima potrebno je pribjeći biopsiji pluća (za dijagnosticiranje difuznih intersticijskih bolesti pluća, plućne veno-okluzivne bolesti, plućne kapilarne granulomatoze itd.).

U kliničkoj slici plućne bolesti srca mogu se uočiti hipertenzivne krize u sustavu plućne arterije. Glavne kliničke manifestacije krize su:

• iznenadno gušenje (najčešće se javlja navečer ili noću);
• jak kašalj, ponekad s ispljuvkom pomiješanim s krvlju;
• ortopneja;
• teška opća cijanoza;
• uzbuđenje je moguće;
• puls je čest i slab;
• izražena pulsacija a.pulmonalis u 2. interkostalnom prostoru;
• ispupčenje conus a.pulmonalis (na perkusiju se očituje širenjem vaskularne tuposti u 2. interkostalnom prostoru s lijeve strane);
• pulsiranje desne klijetke u epigastriju;
• naglasak drugog tona na a.pulmonalis;
• oticanje i pulsiranje jugularnih vena;
• pojava vegetativnih reakcija u obliku urina spastica (oslobađanje velike količine svijetlog urina niske gustoće), nevoljna defekacija nakon završetka krize;
• pojava Pleshovog refleksa (hepatojugularnog refleksa).

Dijagnoza primarne plućne hipertenzije posumnja se kod pacijenata sa značajnom dispnejom pri naporu u odsutnosti anamneze drugih bolesti koje bi mogle uzrokovati plućnu hipertenziju.

Pacijentima se prvo radi rendgenska snimka prsnog koša, spirometrija i EKG kako bi se utvrdili češći uzroci dispneje, a zatim Doppler ehokardiografija za mjerenje tlaka u desnoj klijetki i plućnoj arteriji te za utvrđivanje mogućih anatomskih abnormalnosti koje uzrokuju sekundarnu plućnu hipertenziju.

Najčešći radiografski nalaz kod primarne plućne hipertenzije su prošireni hilarni dijelovi s izraženim perifernim suženjem („podrezani“). Spirometrija i plućni volumeni mogu biti normalni ili pokazivati blagu restrikciju, ali difuzijski kapacitet za ugljični monoksid (DL) je obično smanjen. Uobičajene EKG promjene uključuju odstupanje osi udesno, R > S u V; SQ T valove i vršne P valove.

Dodatne pretrage provode se za dijagnosticiranje sekundarnih uzroka koji nisu klinički očiti. To uključuje ventilacijsko-perfuzijsko skeniranje za otkrivanje tromboembolijske bolesti; testove plućne funkcije za identifikaciju opstruktivnih ili restriktivnih bolesti pluća; i serološke testove za potvrdu ili isključivanje reumatskih bolesti. Kronična tromboembolijska plućna arterijska hipertenzija sugerira se CT-om ili skeniranjem pluća, a dijagnosticira se arteriografijom. Druge pretrage, poput testiranja na HIV, testova jetrene funkcije i polisomnografije, provode se u odgovarajućim kliničkim situacijama.

Ako početna procjena ne otkrije nikakva stanja povezana sa sekundarnom plućnom hipertenzijom, treba provesti kateterizaciju plućne arterije kako bi se izmjerio tlak u desnom srcu i plućnoj arteriji, tlak u plućnim kapilarama i minutni volumen srca. Defekt desnog atrijskog septuma treba isključiti mjerenjem zasićenosti O2 _. Primarna plućna hipertenzija definirana je kao srednji tlak u plućnoj arteriji veći od 25 mm Hg u odsutnosti mogućih uzroka. Međutim, većina pacijenata s primarnom plućnom hipertenzijom ima značajno više tlakove (npr. 60 mm Hg). Vazodilatatori (npr. inhalirani dušikov oksid, intravenski epoprostenol, adenozin) često se koriste tijekom postupka; smanjenje tlaka u desnoj klijetki kao odgovor na ove lijekove pomaže u odabiru lijeka. Biopsija se nekoć široko koristila, ali se više ne preporučuje zbog visokog morbiditeta i mortaliteta.

Ako se pacijentu dijagnosticira primarna plućna hipertenzija, pregledava se obiteljska anamneza kako bi se utvrdio mogući genetski prijenos, na što ukazuju slučajevi prerane smrti relativno zdravih osoba u obitelji. Kod obiteljske primarne plućne hipertenzije potrebno je genetsko savjetovanje kako bi se članovi obitelji informirali o riziku od bolesti (otprilike 20%) i preporučilo im se podvrgavanje probiru (ehokardiografiji). U budućnosti bi testiranje na mutacije u genu BMPR2 kod obiteljske primarne plućne hipertenzije moglo biti vrijedno.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Liječenje plućna hipertenzija

Liječenje sekundarne plućne hipertenzije usmjereno je na liječenje osnovne patologije. Pacijenti s teškom plućnom arterijskom hipertenzijom uzrokovanom kroničnom tromboembolijom trebaju se podvrgnuti plućnoj tromboendarterektomiji. Ovo je složeniji zahvat od hitne kirurške embolektomije. U ekstrapulmonalnoj cirkulaciji, organizirani vaskularizirani tromb se izrezuje duž plućnog trunkusa. Ovaj postupak liječi plućnu arterijsku hipertenziju u značajnom postotku slučajeva i obnavlja ekstrapulmonalnu funkciju; u specijaliziranim centrima, operativni mortalitet je manji od 10%.

Liječenje primarne plućne hipertenzije brzo se razvija. Počinje oralnim blokatorima kalcijevih kanala, koji mogu smanjiti tlak u plućnoj arteriji ili plućni vaskularni otpor u otprilike 10% do 15% pacijenata. Nema razlike u učinkovitosti između različitih vrsta blokatora kalcijevih kanala, iako većina stručnjaka izbjegava verapamil zbog njegovih negativnih inotropnih učinaka. Odgovor na ovu terapiju povoljan je prognostički znak i pacijenti bi trebali nastaviti ovo liječenje. Ako nema odgovora, započinju se drugi lijekovi.

Intravenski epoprostenol (analog prostaciklina) poboljšava funkciju i produžuje preživljavanje čak i kod pacijenata otpornih na vazodilatatore u vrijeme kateterizacije. Nedostaci liječenja uključuju potrebu za trajnim centralnim kateterom i značajne nuspojave, uključujući crvenilo, proljev i bakterijemiju zbog dugotrajnog boravka u centralnom kateteru. Alternativni lijekovi - inhalacijski (iloprost), oralni (beraprost) i potkožni (treprostinil) analozi prostaciklina - su u fazi ispitivanja.

Oralni antagonist endotelinskih receptora bosentan također je učinkovit kod nekih pacijenata, obično onih s blažim oblikom bolesti koji ne reagiraju na vazodilatatore. Oralni sildenafil i L-arginin također su pod istragom.

Prognoza

Transplantacija pluća nudi jedinu nadu za izlječenje, ali nosi visok rizik od komplikacija zbog problema s odbacivanjem i infekcije. Petogodišnja stopa preživljavanja je 60% zbog obliterirajućeg bronhiolitisa. Transplantacija pluća rezervirana je za pacijente sa srčanim zatajenjem IV. stupnja prema klasifikaciji New York Heart Association (definirano kao kratkoća daha s minimalnom aktivnošću, što zahtijeva ograničavanje na krevet ili stolicu) koji nisu reagirali na analoge prostaciklina.

Mnogim pacijentima potrebni su dodatni lijekovi za liječenje zatajenja srca, uključujući diuretike, a moraju primati i varfarin kako bi spriječili tromboemboliju.

Medijan preživljavanja pacijenata bez liječenja je 2,5 godine. Uzrok je obično iznenadna smrt zbog zatajenja desne klijetke. Petogodišnje preživljavanje s epoprostenolom iznosi 54%, dok kod manjine pacijenata koji reagiraju na blokatore kalcijevih kanala prelazi 90%.

Plućna hipertenzija ima lošu prognozu ako su prisutni simptomi poput niskog srčanog minutnog volumena, višeg tlaka u plućnoj arteriji i desnom atriju, nedostatka odgovora na vazodilatatore, zatajenja srca, hipoksemije i pogoršanja općeg funkcionalnog stanja.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]