Crijevna opstrukcija

Crijevna opstrukcija je teška patologija koja se sastoji od potpunog poremećaja prolaska sadržaja kroz crijevo. Simptomi crijevne opstrukcije uključuju spastičnu bol, povraćanje, nadutost i usporeno prolaženje plinova. Dijagnoza je klinička, potvrđena radiografijom trbušnih organa. Liječenje crijevne opstrukcije sastoji se od intenzivne infuzijske terapije, nazogastrične aspiracije i, u većini slučajeva potpune opstrukcije, kirurške intervencije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci crijevna opstrukcija

Lokalizacija	Razlozi
Debelo crijevo	Tumori (obično u spleničnom pregibu ili sigmoidnom kolonu), divertikuloza (obično u sigmoidnom kolonu), volvulus sigmoidea ili cekuma, koprostaza, Hirschsprungova bolest
Dvanaesnik
Odrasli	Rak dvanaesnika ili glave gušterače
Novorođenčad	Atrezija, volvulus, trake, prstenasti pankreas
Jejunum i ileum
Odrasli	Hernije, priraslice (često), tumori, strano tijelo, Meckelov divertikul, Crohnova bolest (rijetko), infestacija okruglim crvima, volvulus crijeva, invaginacija uzrokovana tumorom (rijetko)
Novorođenčad	Mekonijski ileus, volvulus ili malrotacija crijeva, atrezija, invaginacija

[ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza

Općenito, glavni uzroci mehaničke opstrukcije su abdominalne priraslice, hernije i tumori. Ostali uzroci uključuju divertikulitis, strana tijela (uključujući žučne kamence), volvulus (uvrtanje crijeva oko mezenterija), invaginaciju (umetanje jednog crijeva u drugo) i koprostazu. Određena područja crijeva su različito zahvaćena.

Prema mehanizmu nastanka, crijevna opstrukcija dijeli se na dvije vrste: dinamičku (spastičnu i paralitičku) i mehaničku (opstruktivnu - kada je lumen crijeva blokiran tumorom, fekalnim ili žučnim kamencem, te strangulaciju, kompresiju krvnih žila, živaca crijevnog mezenterija zbog strangulacije, volvulusa, nodulacije). Kod adhezivne bolesti i invaginacije javlja se crijevna opstrukcija miješanog tipa, budući da se javlja i opstrukcija i strangulacija. Po stupnju - potpunu i djelomičnu.

Kod jednostavne mehaničke opstrukcije, opstrukcija se javlja bez vaskularne komponente. Tekućina i hrana koje ulaze u crijevo, probavni sekreti i plinovi nakupljaju se iznad opstrukcije. Proksimalni segment crijeva se širi, a distalni segment kolabira. Sekretorne i apsorpcijske funkcije sluznice se smanjuju, a crijevna stijenka postaje edematozna i začepljena. Značajno rastezanje crijeva stalno napreduje, povećavajući peristaltiku i poremećaje sekrecije te povećavajući rizik od dehidracije i razvoja strangulacijske opstrukcije.

Strangulacijski ileus je opstrukcija s kompromitiranim protokom krvi; javlja se u do 25% pacijenata s opstrukcijom tankog crijeva. Obično je povezan s hernijom, volvulusom i invaginacijom. Strangulacijski ileus može napredovati do infarkta i gangrene za manje od 6 sati. U početku je kompromitiran venski protok krvi, a zatim arterijski, što dovodi do brze ishemije crijevne stijenke. Ishemijsko crijevo postaje edematozno i natopljeno krvlju, što dovodi do gangrene i perforacije. Strangulacija je rijetka kod opstrukcije debelog crijeva (osim kod volvulusa).

Perforacija se može dogoditi u ishemičnom području crijeva (tipično za tanko crijevo) ili sa značajnom dilatacijom. Rizik od perforacije je vrlo visok ako je cekum proširen u promjeru >13 cm. Na mjestu opstrukcije može doći do perforacije tumora ili divertikula.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi crijevna opstrukcija

Simptomi su polimorfni, ovise o vrsti i visini crijevne lezije (što je viša, to je slika svjetlija i brža promjena stadija), stadiju bolesti.

Glavni simptom je bol: kontrakcije, prilično oštre, stalno se povećavaju, u početku u području crijevne opstrukcije, ali možda nemaju stalnu lokalizaciju, zatim kroz cijeli trbuh, postaju stalne i tupe, te praktički nestaju u terminalnoj fazi.

Nadutost (flatulencija) je izraženija kod opstruktivnog oblika, iako se javlja kod svih tipova, određuje asimetriju trbuha prilikom pregleda: kod dinamičkog oblika debelog crijeva - nadutost je jednolična po cijelom trbuhu, tankog crijeva - češće u jednom području trbuha (u visokom - u gornjem katu, kod volvulusa - u srednjem dijelu, kod invaginacije - u desnoj polovici). Zadržavanje stolice i plinova na početku bolesti se možda neće manifestirati, posebno kod visoke crijevne opstrukcije, budući da stolica i plinovi napuštaju distalne dijelove crijeva, ponekad čak i sami ili prilikom izvođenja klistira. Naprotiv, povraćanje je karakterističnije za visoku crijevnu opstrukciju, javlja se brže i intenzivnije je. Povraćanje u početku sadrži želučani sadržaj pomiješan sa žuči, zatim se pojavljuje sadržaj, a na kraju, povraćanje dobiva fekalni miris. Pojava kontinuiranog povraćanja koje ne donosi olakšanje karakterističnija je za opstruktivne i adhezivne oblike.

Peristaltika ovisi o obliku i stadiju. Kod opstruktivnih i miješanih oblika u početku se opaža hiperperistaltika, ponekad čujna na daljinu i vidljiva golim okom, praćena pojačanom boli. Kada je proces lokaliziran u tankom crijevu, javlja se rano, istovremeno s boli, česta je, kratka, u debelom crijevu - peristaltika postaje jača kasnije, ponekad drugog dana, napadi su rijetki, dugi ili imaju valoviti karakter. Peristaltika se posebno jasno određuje auskultacijom trbuha. Postupno se peristaltika smiruje i s pojavom intoksikacije nestaje te se ne određuje ni auskultacijom. Znak prijelaza iz neurorefleksne faze u intoksikaciju je pojava suhog jezika, ponekad s "lakiranom" jarko crvenom nijansom zbog dehidracije i kloropenije.

Simptomi crijevne opstrukcije pojavljuju se ubrzo nakon početka bolesti: spazmodična bol u pupčanoj ili epigastričnoj regiji, povraćanje, a u slučaju potpune opstrukcije i nadutost. Pacijenti s djelomičnom opstrukcijom mogu osjetiti proljev. Jaka, stalna bol ukazuje na razvoj sindroma strangulacije. U nedostatku strangulacije, sindrom boli nije izražen tijekom palpacije. Karakteristična je hiperaktivna, visokofrekventna peristaltika s razdobljima koja se podudaraju sa spazmodičnim napadima. Ponekad se palpiraju proširene crijevne petlje. S razvojem infarkta, trbuh postaje bolan, a peristaltički zvukovi se ne čuju tijekom auskultacije ili su oštro oslabljeni. Razvoj šoka i oligurije nepovoljan je simptom koji ukazuje na uznapredovalu opstruktivnu opstrukciju ili strangulaciju.

Znakovi crijevne opstrukcije debelog crijeva su manje izraženi i razvijaju se postupno u usporedbi s opstrukcijom tankog crijeva. Karakteristično je postupno kašnjenje stolice, što dovodi do njezina potpunog kašnjenja i nadutosti trbuha. Može se javiti povraćanje, ali nije tipično (obično nekoliko sati nakon pojave drugih simptoma). Spastična bol u donjem dijelu trbuha je refleksna i uzrokovana je nakupljanjem stolice. Fizikalnim pregledom otkriva se karakteristično rastegnut trbuh s glasnim tutnjanjem. Nema boli na palpaciju, a rektum je obično prazan. Može se palpirati volumetrijska tvorba u trbuhu, koja odgovara zoni opstrukcije tumorom. Opći simptomi su umjereni, a deficit tekućine i elektrolita je neznatan.

Volvulus često ima nagli početak. Bol je kontinuirana, ponekad grčevita i valovita.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Faze

U dinamici se razlikuju tri faze: neurorefleksna, koja se manifestira sindromom "akutnog abdomena"; intoksikacija, praćena kršenjem vodno-elektrolitnog, acidobaznog stanja, kloropenijom, poremećajem mikrocirkulacije zbog zgušnjavanja krvi u većoj mjeri u portalnom sustavu krvotoka; peritonitis.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Obrasci

Opstruktivna crijevna opstrukcija dijeli se na opstrukciju tankog crijeva (uključujući dvanaesnik) i opstrukciju debelog crijeva. Opstrukcija može biti djelomična ili potpuna. Otprilike 85% slučajeva djelomične opstrukcije tankog crijeva rješava se konzervativnim mjerama, dok otprilike 85% slučajeva potpune opstrukcije tankog crijeva zahtijeva operaciju.

Prema kliničkom tijeku razlikuju se akutni, subakutni i kronični oblici.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Dijagnostika crijevna opstrukcija

Obavezna radiografija s pacijentom u ležećem i uspravnom položaju obično omogućuje dijagnozu opstrukcije. Međutim, samo laparotomija može definitivno dijagnosticirati strangulaciju; potpuni serijski klinički i laboratorijski pregled (npr. kompletna krvna slika i biokemija, uključujući razinu laktata) osigurava pravovremenu dijagnozu.

Specifični simptomi igraju važnu ulogu u dijagnozi.

• Matieu-Sklyarov simptom - palpacijom, uz lagano podrhtavanje trbušne stijenke, otkriva se šum, prskanje tekućine nakupljene u rastegnutoj crijevnoj petlji - karakteristično za opstruktivnu crijevnu opstrukciju.
• Shiman-Dansov simptom karakterističan je za ileocekalnu invaginaciju: palpacijom se desna ilijačna jama isprazni.
• Čugajev simptom - kada ležite na leđima s nogama privučenim prema trbuhu, na trbuhu se pojavljuje duboka poprečna pruga - karakteristična za strangulacijski oblik.
• Schlangeov simptom - palpacijom trbuha primjećuje se nagli porast peristaltike u početnoj fazi opstruktivnih i miješanih oblika.
• Tijekom auskultacije abdomena uz istovremeno perkusiranje mogu se prepoznati sljedeći simptomi: Kivulov (metalni zvuk), Spasokukotskyjev (zvuk padajuće kapi), Wilsov (zvuk pucanja mjehurića).

Prilikom pregleda rektuma, koji je obavezan u svim slučajevima abdominalne patologije, moguće je otkriti tumor, prisutnost tekućine u zdjelici, simptom Obukhovljeve bolnice (rektalna ampula je proširena, anus zjapi - tipično za opstruktivni ili strangulacijski oblik), Goldov simptom (palpacija rastegnute petlje tankog crijeva). Prilikom izvođenja klistira moguće je otkriti Zege-Manteuffelov simptom - kod crijevne opstrukcije sigmoidnog kolona nije moguće uvesti više od 500 ml vode u rektum; Babukov simptom tipičan je za invaginaciju - kod primarnog klistira nema krvi u vodi za ispiranje, nakon petominutne palpacije trbuha s ponovljenim sifonskim klistirom, voda za ispiranje ima izgled "mesnih pomija".

Ako se sumnja na crijevnu opstrukciju, nužno se provjerava stanje svih hernijskih otvora kako bi se isključila strangulacija. Drugi obvezni pregled, čak i prije klistira, je opća radiografija trbušne šupljine. Patognomonični za crijevnu opstrukciju su: Kloiberove čašice, lukovi, poprečna pruga tankog crijeva rastegnuta plinovima (bolje se otkriva u ležećem položaju u obliku Caseyjevog simptoma - vrsta kružnog rebra koje nalikuje "kosturu haringe"). U nejasnim slučajevima provodi se kontrastni rendgenski pregled crijeva (pacijentu se daje 100 ml barijeve suspenzije) s ponovljenim studijama prolaska kontrasta svaka 2 sata. Znakovi su: kašnjenje kontrasta u želucu ili tankom crijevu dulje od 4 sata. U slučaju nepotpune crijevne opstrukcije, prolazak kontrasta se prati dok se ne ukloni u depo iznad mjesta opstrukcije - to ponekad traje i do dva dana. U slučaju crijevne opstrukcije debelog crijeva, preporučljivo je napraviti kolonoskopiju. Ako je došlo do dinamičke crijevne opstrukcije, potrebno je utvrditi uzrok koji je izazvao grč ili parezu: upala slijepog crijeva, pankreatitis, mezenteritis, tromboza ili embolija mezenteričnih žila i druga akutna abdominalna patologija.

Na običnoj radiografiji, niz rastegnutih petlji tankog crijeva koje nalikuju ljestvama karakterističan je za opstrukciju tankog crijeva, ali ovaj se obrazac može vidjeti i kod opstrukcije desnog kolona. Horizontalne razine tekućine u crijevnim petljama mogu se vidjeti dok je pacijent u uspravnom položaju. Slični, ali manje izraženi radiografski nalazi mogu se vidjeti kod paralitičkog ileusa ( intestinalna pareza bez opstrukcije); diferencijalna dijagnoza crijevne opstrukcije može biti teška. Rastegnute crijevne petlje i razine tekućine mogu biti odsutne kod visoke jejunalne opstrukcije ili kod zatvorene strangulacijske opstrukcije (kao što se može dogoditi kod volvulusa). Infarktirano crijevo može stvoriti leziju koja zauzima prostor na radiografiji. Plin u stijenci crijeva (pneumatoza crijevne stijenke) ukazuje na gangrenu.

Kod opstrukcije debelog crijeva, abdominalna radiografija pokazuje dilataciju debelog crijeva proksimalno od opstrukcije. Kod volvulusa cekuma, veliki mjehurić plina može se vidjeti u srednjem dijelu trbuha ili gornjem lijevom kvadrantu. Kod volvulusa cekuma i sigmoidnog crijeva, radiokontrastni klistir može vizualizirati iskrivljenu opstrukciju kao uvrtanje "ptičjeg kljuna"; ovaj postupak ponekad zapravo može riješiti volvulus sigmoidnog crijeva. Ako kontrastni klistir nije izvediv, kolonoskopija se može koristiti za dekompresiju volvulusa sigmoidnog crijeva, ali ovaj postupak rijetko je učinkovit kod volvulusa cekuma.

[ 28 ], [ 29 ]

Liječenje crijevna opstrukcija

Pacijente sa sumnjom na crijevnu opstrukciju treba hospitalizirati. Liječenje crijevne opstrukcije treba provoditi istovremeno s dijagnostikom. Kirurg bi uvijek trebao biti uključen u taj proces.

Metabolička terapija je obavezna i slična je za opstrukciju tankog i debelog crijeva: nazogastrična aspiracija, intravenska tekućina (0,9%-tna fiziološka otopina ili Ringerova otopina s laktatom za obnavljanje intravaskularnog volumena) i kateterizacija mjehura za praćenje izlučivanja urina. Elektrolitsku reanimaciju treba voditi laboratorijskim pretragama, iako su serumski Na i K vjerojatno niski u slučajevima ponovljenog povraćanja. Ako se sumnja na ishemiju ili infarkt crijeva, treba dati antibiotike (npr. cefalosporin treće generacije kao što je cefotetan 2 g IV).

Specifični događaji

U slučaju duodenalne opstrukcije kod odraslih, izvodi se resekcija ili, ako se zahvaćeno područje ne može ukloniti, izvodi se palijativna gastrojejunostomija.

Kod potpune opstrukcije tankog crijeva, rana laparotomija je poželjna, iako se u slučajevima dehidracije i oligurije operacija može odgoditi za 2 ili 3 sata kako bi se ispravila ravnoteža tekućine i elektrolita i diureza. Područja specifične lezije crijeva treba ukloniti.

Ako je uzrok opstrukcije bio žučni kamenac, kolecistektomija se može izvesti istovremeno ili kasnije. Treba provesti kirurške mjere za sprječavanje ponovne opstrukcije, uključujući popravak hernije, uklanjanje stranih tijela i uklanjanje priraslica. Kod nekih pacijenata sa znakovima rane postoperativne opstrukcije ili ponovne opstrukcije zbog priraslica, u odsutnosti abdominalnih simptoma, umjesto operacije može se provesti jednostavna intubacija crijeva dugom crijevnom sondom (mnogi smatraju da je nazogastrična intubacija standardna kao najučinkovitija).

Diseminirani rak abdomena koji začepljuje tanko crijevo vodeći je uzrok smrti kod odraslih pacijenata s gastrointestinalnim malignim bolestima. Bypass anastomoze, kirurško ili endoskopsko stentiranje mogu pružiti kratkoročno poboljšanje.

Opstruktivni karcinomi debelog crijeva najčešće se liječe neposrednom resekcijom i primarnom anastomozom. Druge mogućnosti uključuju rasterećujuću ileostomu i distalnu anastomozu. Povremeno je potrebna rasterećujuća kolostoma s odgođenom resekcijom.

Ako je opstrukcija uzrokovana divertikulozom, često dolazi do perforacije. Uklanjanje zahvaćenog područja može biti prilično teško, ali je indicirano u slučajevima perforacije i općeg peritonitisa. Izvodi se resekcija crijeva i kolostomija bez anastomoze.

Koprostaza se obično javlja u rektumu i može se riješiti digitalnim pregledom i klistirima. Međutim, stvaranje jedno- ili višekomponentnih fekalnih kamenaca (tj. s barijem ili antacidima) koji uzrokuju potpunu opstrukciju (obično u sigmoidnom kolonu) zahtijeva laparotomiju.

Liječenje volvulusa cekuma sastoji se od resekcije zahvaćenog dijela i anastomoze ili fiksacije cekuma u normalnom položaju s cekostomijom kod oslabljenih pacijenata. Kod sigmoidnog volvulusa, endoskop ili duga rektalna cijev često mogu dekompresirati petlju, a resekcija i anastomoza mogu se odgoditi tijekom nekoliko dana. Bez resekcije, crijevna opstrukcija gotovo neizbježno se ponavlja.