Dijagnoza difuzne toksične gušavosti

S dovoljno izraženim kliničkim simptomima, dijagnoza difuzne toksične gušavosti je nesumnjiva. Laboratorijski testovi pomažu u postavljanju ispravne i pravovremene dijagnoze. Difuznu toksičnu gušavost karakterizira povećanje bazalne razine hormona štitnjače i smanjenje _TSH. Obično je bazalna razina T3je povećana u većoj mjeri od razine _T4.Ponekad postoje oblici bolesti kada _je T3 povišen, a tiroksin, ukupni i slobodni, unutar normalnih fluktuacija.

U sumnjivim slučajevima, kada _{su T3i} T4 blago povišeni i postoji sumnja na tireotoksikozu, korisno je provesti test s rifatiroinom (TRH). Odsutnost povećanja TSH nakon uvođenja TRH potvrđuje dijagnozu difuzne toksične gušavosti.

Povećanje bazalne razine TSH kod difuzne toksične strume otkriva se u onim rijetkim slučajevima kada je hipertireoza uzrokovana adenomom hipofize koji proizvodi TSH. U ovom slučaju, na pozadini povišenih razina T3 _i T4, odredit će se _{visoki TSH.}

Prilikom dijagnosticiranja difuzne toksične gušavosti, od velike je važnosti određivanje titra antitijela na tireoglobulin i mikrosomalne frakcije.

Razvijena je metoda indirektne imunofluorescencije za određivanje antitireoidnih antitijela, koja se može koristiti za detekciju četiri vrste antitireoidnih antitijela (antitijela na mikrosomalni antigen, tireoglobulin, nuklearne antigene i drugi koloidni antigen) u krvi pacijenata s difuznom toksičnom gušavošću. U svojim radovima, SL Vnotchenko i GF Aleksandrova pokazali su da su klasična antitireoidna antitijela markeri patološkog procesa u štitnjači.

Aktivnost imunoglobulina koji stimuliraju štitnjaču (TSI) određuje se biološkom metodom koja se temelji na povećanju cAMP dijelova ljudske štitnjače.

Uz biološku metodu, koristi se metoda određivanja imunoglobulina koji inhibiraju vezanje TSH. Najpouzdanije informacije pruža njihova kombinacija s istovremenim određivanjem TSH u krvi. Kako su studije pokazale, TSI se otkrivaju u 80-90% slučajeva kod neliječenih pacijenata s difuznom toksičnom gušavošću. Vrijednost njihovog postotnog sadržaja ne određuje težinu tireotoksikoze, ne korelira s razinom hormona štitnjače, ali može poslužiti kao kriterij za trajanje terapije lijekovima. Prekid liječenja na razini imunoglobulina koji stimuliraju štitnjaču iznad 35 /o dovodi do recidiva bolesti. Pacijenti koji primaju tireostatsku terapiju trebali bi očito odrediti razinu TSI na početku terapije i prije očekivanog otkazivanja doze održavanja lijeka. Kod dugotrajno povišene razine, preporučljivo je uputiti pacijente na kirurško liječenje. Održavanje visokog TSI pokazatelja faktor je rizika za recidiv bolesti. Nakon adekvatnog liječenja tireotoksikoze tireostatskim lijekovima ili radioaktivnim jodom, titar TSI-ja se smanjuje kod polovice pacijenata, nakon subtotalne resekcije štitnjače - kod 83%. S obzirom na transplacentalnu penetraciju TSI-ja, određivanje indikatora može imati dijagnostičku vrijednost kod trudnica za utvrđivanje rizika od kongenitalnog hipertireoidizma.

Posljednjih godina radioizotopsko ispitivanje funkcije štitnjače koristi se mnogo rjeđe zbog mogućnosti određivanja razine hormona štitnjače i TSH. Metoda se temelji na sposobnosti štitnjače da selektivno akumulira jod. Njezina funkcija procjenjuje se brzinom apsorpcije joda, njegovom maksimalnom akumulacijom i brzinom pada aktivnosti. Radioaktivni jod ( ^131I ) primjenjuje se oralno natašte u indikatorskoj dozi od 1 μCi. Određivanje aktivnosti nakon 2 i 4 sata pokazuje brzinu njegove apsorpcije, nakon 24-48 sati - maksimalnu akumulaciju, nakon 72 sata - brzinu pada.

Apsorpcija I kod disfunkcije štitnjače, %

Vrijeme određivanja, h	Norma oscilacije	Blagi hipertireoidizam	Teški hipertireoidizam	Eutireoidna struma	Hipotireoza
2 4 24	4.6-13 5.3-22 10,0-34	11-37 14.3-40 25-57	15-69 30-75 31-80	4.4-19 7.3-27 11-37	1-5.8 1-5.6 0,6-9

Kod zdravih osoba, maksimalna apsorpcija radioaktivnog joda događa se unutar 24-72 sata i iznosi 20-40% indikatorske doze. Kod hipertireoze, vrijednosti apsorpcije obično su povećane ovisno o stupnju aktivnosti štitnjače, preko 40% nakon 24 sata. Kod hipotireoze, apsorpcija ^131I, u pravilu, ne prelazi 15% indikatorske doze. Prilikom procjene rezultata ovog testa potrebno je imati na umu da mnogi lijekovi mogu, u različitom stupnju, smanjiti apsorpciju ^131I u štitnjači (salicilati, bromidi, antitireoidni agensi, spojevi koji sadrže jod poput enteroseptola, miksaze, valocordina, neki antibiotici, sulfonamidi, živini diuretici, derivati rauwolfije, estrogeni, glukokortikoidi, adrenalin, mnogi hipoglikemijski lijekovi). Radiokontrastni pripravci koji sadrže jod sposobni su suzbiti apsorpciju ^131I na hipotireoidnu razinu u razdobljima od nekoliko tjedana do nekoliko godina. U vezi s navedenim, niske vrijednosti apsorpcije nemaju dijagnostičku vrijednost bez procjene kliničkih manifestacija. Dijagnostička vrijednost opisane studije povećava se korištenjem izotopa tehnecija - ^99mTc.

Radioizotopsko skeniranje ( scintigrafija ) štitnjače omogućuje nam identifikaciju funkcionalno aktivnog tkiva, određivanje njegovog oblika i veličine te prisutnosti čvorova. Osim toga, ova metoda može pomoći u otkrivanju ektopičnih područja tkiva štitnjače koja hvataju izotope. Skeniranje se provodi 24 sata nakon uzimanja 1-5 μCi ^131I ili 2-3 μCi ^99mTc. Difuzna toksična struma (Gravesova bolest) karakterizira se uvećanom slikom štitnjače s povećanim hvatanjem izotopa.

Ultrazvučni pregled omogućuje određivanje veličine i volumena štitnjače, značajki njezine ehostrukture. Kod hipertireoze uzrokovane autoimunim procesima otkriva se difuzno smanjenje ehogenosti tkiva štitnjače.

Među nespecifičnim biokemijskim parametrima krvi treba istaknuti hipokolesterolemiju i umjerenu hiperglikemiju.

U prisutnosti karakterističnih simptoma tireotoksikoze, dijagnoza difuzne toksične gušavosti ne predstavlja velike poteškoće. Teže je postaviti ispravnu dijagnozu u slučajevima kada prevladavaju simptomi poremećaja jednog sustava, na primjer kardiovaskularnog, gastrointestinalnog ili mentalnog, te je potrebno razlikovati difuznu toksičnu gušavost (Gravesovu bolest) od odgovarajućih bolesti. Dijagnoza je teška kod starijih bolesnika, kada se, uz simptome tireotoksikoze, pogoršavaju i popratne kronične bolesti.

Kod blagih oblika tireotoksikoze, liječnik treba provesti diferencijalnu dijagnostiku s vegetativno-vaskularnom distopijom. Uporna tahikardija, neovisna o položaju pacijenta i u mirovanju, povišene razine T3, T4 _ipovećane brojke apsorpcije izotopa štitnjače ukazuju na hipertireozu.

Umjerena tireotoksikoza obično ne uzrokuje poteškoće u dijagnozi. Međutim, u nedostatku povećanja štitnjače, očnih simptoma i prisutnosti predominantnih poremećaja kardiovaskularnog sustava, potrebna je diferencijalna dijagnoza s reumatskim miokarditisom, srčanim manama i intoksikacijom TBC-om. Dijagnoza se potvrđuje povećanjem sadržaja hormona štitnjače, povećanom apsorpcijom I i povećanjem veličine žlijezde.

U teškim slučajevima, kada su gotovo svi unutarnji organi i sustavi uključeni u proces, potrebna je diferencijalna dijagnoza s kaheksijom hipofize , organskim lezijama jetre, bubrega, kardiovaskularnog sustava i mijastenijom gravis. Uz gore navedene studije, određuje se prisutnost tropnih hormona hipofize, funkcija jetre i bubrega; provodi se scintigrafija jetre, kao i test s prozerinom, koji omogućuje isključivanje mijastenije.

Simptomi toksičnog adenoma ne razlikuju se značajno od simptoma difuzne toksične strume (Gravesova bolest), s izuzetkom egzoftalmusa, koji se gotovo nikada ne viđa kod adenoma. Scintigram pokazuje apsorpciju izotopa na mjestu palpabilnog zbijanja sa smanjenom apsorpcijom ili odsutnošću istog u okolnom tkivu. Kada se primjenjuje egzogeni TSH, izotop se koncentrira u područjima žlijezde koja ga prethodno nisu akumulirala, što omogućuje razlikovanje toksičnog adenoma od razvojnih abnormalnosti štitnjače.

Hipertireoza kod de Quervainovog tireoiditisa ili subakutnog tireoiditisa karakterizirana je niskim unosom izotopa. U ovom slučaju preporučljivo je odrediti razinu tireoglobulina. Na primjer, s porastom hormona štitnjače i niskim unosom ^131I od strane štitnjače, povećana razina tireoglobulina karakteristična je za subakutni tireoiditis, a niska za tireotoksikozu.

Na hipertireozu uzrokovanu trofoblastnim tumorima može se posumnjati u prisutnosti nedavne trudnoće, tumora i visokih razina humanog korionskog gonadotropina u anamnezi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]