Kronični laringitis

Uobičajeni kronični laringitis je površinska difuzna nespecifična upala sluznice grkljana s dugim tijekom i periodičnim pogoršanjima u obliku kataralne upale. U većini slučajeva, uobičajeni kronični laringitis kombinira se s kroničnim upalnim procesima u gornjim dišnim putovima, zahvaćajući i nazofaringealne prostore, kao i dušnik i bronhe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci kroničnog laringitisa

Uzroci i patogeneza uobičajenog kroničnog laringitisa temelje se na tri faktora:

1. individualna predispozicija za kronične upalne bolesti gornjih dišnih putova, uključujući individualne anatomske značajke strukture grkljana;
2. faktori rizika (profesionalni, kućni - pušenje, alkoholizam);
3. aktivacija oportunističke (vulgarne) mikrobiote.

Uobičajeni kronični laringitis češći je kod odraslih muškaraca, koji su češće izloženi profesionalnim i kućanskim opasnostima. U djetinjstvu se uobičajeni kronični laringitis javlja uglavnom nakon 4 godine, posebno kod često ponavljajućeg adenoamigdalitisa.

Banalni polimorfni mikrobiot ukazuje na nespecifičan upalni proces kod banalnog kroničnog laringitisa. Dječje infekcije (ospice, hripavac, difterija, kao i ponovljeni tonzilitis i infekcija gripom) uzrokuju oštećenje epitela i limfoidnog tkiva grkljana, što doprinosi smanjenju lokalnog imuniteta i aktivaciji saprofitske mikrobiote te povećava patogeni učinak egzogenih čimbenika rizika. Važnu ulogu u patogenezi banalnog kroničnog laringitisa igra silazna infekcija kod kroničnog rinosinusitisa, adenoiditisa, tonzilitisa, parodontitisa, zubnog karijesa, koji su žarišta patogenog mikrobiota, često uzrokujući kronične upalne procese u grkljanu. Istu ulogu može imati i uzlazna infekcija kod kroničnog traheobronhitisa, plućne tuberkuloze, gnojnih bolesti bronhopulmonalnog sustava (bronhiektatička bolest), astme, koja, uz infekciju grkljana sputumom i gnojem, uzrokuje iritaciju njegove sluznice s produljenim napadima kašlja.

Važnu ulogu u razvoju uobičajenog kroničnog laringitisa igra poremećeno nosno disanje (rinitis, polipi, zakrivljenost nosne pregrade), kod kojeg je pacijent prisiljen stalno disati na usta, što nepovoljno utječe na stanje sluznice grkljana (nema ovlaživanja, zagrijavanja i dezinfekcije zraka). Posebno štetni za stanje grkljana su poremećeno nosno disanje, nepovoljni vanjski klimatski uvjeti (hladnoća, vrućina, suhoća, vlaga, prašina) i mikroklimatski uvjeti ljudskog stanovanja i rada.

Opterećenje grkljana kod ljudi čija je profesija povezana s vokalnom funkcijom ili radom u bučnoj industriji često je glavni faktor rizika za razvoj banalnog kroničnog laringitisa.

Od velike važnosti u razvoju kroničnog laringitisa imaju endogeni čimbenici koji uzrokuju smanjenje lokalnog imuniteta i trofike grkljana, što, uz patogenetski učinak tih čimbenika na grkljan, pojačava štetne učinke vanjskih čimbenika rizika, pretvarajući ih u aktivne uzroke kroničnog laringitisa. Takvi endogeni čimbenici mogu uključivati kronične bolesti probavnog sustava, jetre, kardiovaskularnog i izlučujućeg sustava, alergije, koje često dovode do cirkulatornih, a time i imunoloških i trofičkih poremećaja sluznice gornjih dišnih putova. Važnu ulogu u razvoju kroničnog laringitisa igraju endokrini poremećaji, posebno disfunkcija štitnjače i insularnog aparata gušterače. Slične utjecaje mogu imati ishemijska stanja uzrokovana različitim razlozima, nedostatak vitamina, niz uobičajenih kroničnih infekcija (sifilis) i neke specifične bolesti gornjih dišnih putova (ozena, sklerom, lupus itd.).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kronični kataralni laringitis

Kod kroničnog kataralnog laringitisa, hiperemija sluznice je više kongestivne nego upalno-paretičke prirode, karakteristične za akutni difuzni kataralni laringitis. Zadebljanje sluznice nastaje zbog okruglostanične infiltracije, a ne serozne impregnacije. Ravni epitel na glasnicama je zadebljan, na stražnjoj stijenci ždrijela, cilirani epitel je zamijenjen slojevitim ravnim epitelom metaplazijom; žlijezde nabora vestibula su povećane i luče više sekreta. Posebno je puno sputuma kod slične lezije dušnika, što se često manifestira kao jak, ponekad spazmodičan kašalj, povećavajući iritaciju i upalu glasnica. Krvne žile submukoznog sloja su proširene, njihove stijenke su stanjune, zbog čega se, uz jak kašalj, javljaju sitna submukozna krvarenja. Oko žila primjećuju se žarišta plazmocitne i okruglostanične infiltracije.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kronični hipertrofični laringitis

Kod kroničnog hipertrofičnog laringitisa dolazi do hiperplazije epitela i vezivnog tkiva submukoznog sloja; dolazi i do infiltracije unutarnjih mišića grkljana, najčešće mišićnih vlakana koja čine osnovu pravih glasnica, te do proliferacije stanica sluznice i folikula ventrikula grkljana.

Hiperplazija se shvaća kao prekomjerno povećanje broja strukturnih elemenata tkiva njihovom prekomjernom neoplazmom. Hiperplazija, koja je u osnovi hipertrofije, očituje se u proliferaciji stanica i stvaranju novih tkivnih struktura. U brzo nastalim hiperplastičnim procesima često se opaža smanjenje volumena samih proliferirajućih staničnih elemenata. Kao što A. Strukov (1958.) primjećuje, hiperplastični procesi u užem smislu shvaćaju se samo kao oni povezani s hipertrofijom tkiva ili organa, kada je riječ o funkcionalnom identitetu novonastalih i prethodnih ("materničnih") tkiva. Međutim, u patologiji se svaka stanična proliferacija često označava pojmom "hiperplazija". Pojam proliferacija koristi se i za staničnu proliferaciju u širem smislu. Kao univerzalni morfogenetski proces, hiperplazija je u osnovi svih procesa patološke neoplazme tkiva (kronična upala, regeneracija, tumori itd.). U strukturno složenim organima, poput grkljana, hiperplastični proces može zahvatiti ne samo jedno homogeno tkivo, već i sve ostale tkivne elemente koji čine morfološku osnovu organa u cjelini. Zapravo, to je slučaj s kroničnim hiperplastičnim laringitisom, kada proliferaciji podliježu ne samo epitelne stanice cilijarnog epitela, već i pločasti višeslojni epitel, stanični elementi sluznica, vezivno tkivo itd. To je razlog takve raznolikosti oblika kroničnog hipertrofičnog laringitisa - od "pjevačkih čvorića" do prolapsa sluznice laringealnih ventrikula i retencijskih cista.

Zadebljanje glasnica kod kroničnog hipertrofičnog laringitisa može biti kontinuirano, jednoliko duž cijele duljine, zatim poprimaju vretenasti oblik sa zaobljenim slobodnim rubom ili ograničeno, u obliku zasebnih čvorića, tuberkula ili nešto većih gustih bjelkastih tvorbi (laryngitis chronica nodosa). Dakle, masivnija zadebljanja, nastala proliferacijom pločastog epitela, ponekad se formiraju u području glasnica kod vokalnog nastavka aritenoidne hrskavice, gdje izgledaju kao gljivasto uzvišenje s jedne strane s "ljubavičastim" udubljenjem na suprotnoj glasnici ili simetrično smještenim kontaktnim ulkusima. Mnogo češće se pahidermija javlja na stražnjoj stijenci grkljana i u interaritenoidnom prostoru, gdje poprimaju neravnu površinu sivkaste boje - pachydermia diffusa. Na istom mjestu može se uočiti hiperplazija sluznice u obliku jastučića s glatkom crvenom površinom (laryngitis chronica posterior hyperplastica). Hiperplastični proces može se razviti u ventrikulama grkljana i dovesti do stvaranja nabora ili grebena sluznice koji se protežu izvan ventrikula i prekrivaju glasnice. Hiperplazija se može razviti i u subglotičnom prostoru, formirajući grebene paralelne s glasnicama (laryngitis chronica subglotica hyperplastica). Kod ljudi čija su zanimanja povezana s vokalnim naprezanjem (pjevači, učitelji, glumci), na glasnicama se često pojavljuju simetrično smješteni čvorići u obliku konusa, približno u sredini, čija je osnova zadebljani epitel i elastično tkivo - tzv. pjevački čvorići.

Kod kroničnog atrofičnog laringitisa, koji je rjeđi od kroničnog hipertrofičnog laringitisa, opaža se metaplazija stupčastog cilijarnog epitela u pločasti keratinizirani epitel; kapilare, mukozne žlijezde i intralaringealni mišići atrofiraju, a intersticijsko vezivno tkivo podliježe sklerozi, zbog čega glasnice postaju tanje, a sekret mukoznih žlijezda brzo se suši i prekriva ih suhim krastama.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kronični atrofični laringitis

Kronični atrofični laringitis je mnogo rjeđi; češće se javlja u obliku subatrofičnog procesa u sluznici grkljana, u kombinaciji sa sistemskom subatrofijom sluznice gornjih dišnih putova.

[ 18 ], [ 19 ]

Uzroci kroničnog atrofičnog laringitisa

Atrofija je patološki proces karakteriziran smanjenjem volumena i veličine, kao i kvalitativnim promjenama u stanicama, tkivima i organima izraženim u različitom stupnju, koje se obično javljaju tijekom različitih bolesti ili kao njihova posljedica, te se razlikuju od hipoplazije i hipogeneze (patološke atrofije). Za razliku od potonje, razlikuje se fiziološka (starosna) atrofija uzrokovana prirodnim starenjem tkiva, organa i organizma u cjelini te njihovom hipofunkcijom. Važnu ulogu u pojavi fiziološke atrofije igra propadanje endokrinog sustava, koje uvelike utječe na hormonski ovisne organe poput grkljana, organa sluha i vida. Patološka atrofija razlikuje se od fiziološke atrofije i po uzrocima nastanka i po nekim kvalitativnim značajkama, na primjer, bržem propadanju specifične funkcije organa ili tkiva kod patološke atrofije. Bilo koja vrsta atrofije temelji se na prevlasti procesa disimilacije nad procesima asimilacije. Ovisno o uzrocima atrofije, razlikuje se:

1. trofoneurotska atrofija;
2. funkcionalna atrofija;
3. hormonska atrofija;
4. alimentarna atrofija;
5. profesionalna atrofija nastala zbog štetnog djelovanja fizičkih, kemijskih i mehaničkih čimbenika.

U otorinolaringologiji postoje mnogi primjeri potonjeg (profesionalna anosmija, gubitak sluha, atrofični rinitis, faringitis i laringitis itd.). Gore navedenim oblicima atrofije treba dodati i atrofiju uzrokovanu posljedicama akutne ili kronične infekcije, i banalne i specifične. Međutim, ovu vrstu atrofije prate i patološke promjene u tkivima i organima, karakterizirane potpunim uništenjem ili zamjenom specifičnih tkiva fibroznim tkivom. Što se tiče kroničnog atrofičnog laringitisa konkretno, sve gore navedene vrste uzroka mogu u većoj ili manjoj mjeri sudjelovati u njegovoj patogenezi, uzrokujući atrofiju ne samo epitela same sluznice, već i svih njezinih ostalih elemenata (trofičkih i osjetljivih živčanih završetaka, krvnih i limfnih žila, sloja vezivnog tkiva itd.). Na temelju toga, kronični atrofični laringitis treba prepoznati kao sistemsku bolest koja zahtijeva analitički pristup za svoje proučavanje, kao i za razvoj etiotropnog i patogenetskog liječenja.

[ 20 ]

Simptomi atrofičnog laringitisa

U izraženom kliničko-patološkom obliku postoji značajna suhoća sluznice, koja poprima crvenkasto-sivu nijansu, glasnice su hiperemične, prekrivene suhim krastama žute ili zelenkasto-prljave boje, čvrsto srasle s podložnom površinom. Nakon odbacivanja, na njihovom mjestu ostaju mala krvarenja i oštećenja epitelnog pokrova. Općenito, šupljina grkljana izgleda prošireno, s istanjenom sluznicom, kroz koju proziru male vijugave krvne žile. Slična slika opaža se i u sluznici ždrijela. Takvi pacijenti stalno kašlju, pokušavaju ukloniti kraste iz grkljana karakterističnim vokalnim zvukovima; glas im je stalno promukao, brzo se umara. U suhim prostorijama te se pojave pojačavaju, a u vlažnom okruženju, naprotiv, slabe.

Dijagnoza atrofičnog laringitisa

Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze (dugotrajan tijek, prisutnost loših navika i odgovarajućih profesionalnih opasnosti, kroničnih žarišta infekcije u blizini i na udaljenosti itd.), pritužbi pacijenta i karakteristične endoskopske slike. Raznolikost morfoloških poremećaja samo jednog banalnog kroničnog upalnog procesa u grkljanu, ne računajući one koji se javljaju kod zaraznih i specifičnih bolesti, čini dijagnozu kroničnog laringitisa vrlo odgovornim procesom, budući da se mnoge od gore navedenih bolesti smatraju prekanceroznim, čija degeneracija u maligne neoplazme, uključujući čak i sarkom, nije tako rijetka pojava, što je posebno jasno pokazala službena statistika krajem 20. stoljeća. Prilikom određivanja prirode određene kronične bolesti grkljana treba imati na umu da kronični hipertrofični laringitis gotovo uvijek prati određeni maligni proces ili specifičnu bolest grkljana i često maskira potonju dok obje ne dosegnu svoje destruktivne oblike. Stoga, u svim slučajevima disfonije i prisutnosti "plus tkiva", takvog pacijenta treba uputiti na konzultacije ORL onkologu, gdje će proći poseban pregled, uključujući biopsiju.

U sumnjivim slučajevima, posebno kod hiperplastičnog kroničnog laringitisa, obavezan je rendgenski pregled pacijenta. Dakle, kod kroničnog hipertrofičnog laringitisa, korištenje frontalne tomografije grkljana omogućuje vizualizaciju sljedećih promjena: 1) zadebljanje vokalnih ili vestibularnih nabora; zadebljanje ventrikularnog nabora; 2) njegov prolaps, kao i druge promjene bez otkrivanja nedostataka u unutarnjim stijenkama i anatomskim formacijama grkljana.

Važan diferencijalno-dijagnostički znak, koji svjedoči u prilog benignoj prirodi procesa, jest simetrija morfoloških promjena u grkljanu, dok su maligne neoplazme uvijek jednostrane. Ako se kronični hipertrofični laringitis manifestira kao jednostrani "upalni proces", tada je uvijek potreban rendgenski pregled pacijenta i biopsija sumnjivih "plus tkiva". Banalni kronični laringitis razlikuje se od primarne infiltrativne tuberkuloze grkljana, tercijarnog sifilisa te benignih i malignih tumora, sklerome i papilomatoze grkljana. U djece se kronični hipertrofični laringitis razlikuje od papilomatoze i neotkrivenih stranih tkiva grkljana. Kronični atrofični laringitis razlikuje se od primarne ozene grkljana. Miogene disfunkcije grkljana, koje se često javljaju kod banalnog kroničnog laringitisa, treba razlikovati od neurogene paralize unutarnjih mišića grkljana, koje karakteriziraju specifični simptomi.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Simptomi kroničnog laringitisa

Pritužbe pacijenata s banalnim kroničnim laringitisom ne razlikuju se po nikakvim značajnim značajkama i ovise isključivo o nastalim patološkim anatomskim promjenama, kao i o stupnju vokalnog opterećenja i profesionalnoj potrebi za vokalnim aparatom. Gotovo svi pacijenti žale se na promuklost glasa, brzi umor, grlobolju, često suhoću i stalni kašalj.

Stupanj disfunkcije glasa može varirati od blage promuklosti, koja se javlja nakon noćnog sna i tijekom radnog dana, lagano uznemirujući pacijenta i ponovno se javljajući tek navečer, do teške stalne promuklosti. Stalna disfonija javlja se u slučajevima kada su banalni kronični laringitis i druge kronične bolesti grkljana popraćene organskim promjenama u glasnicama i drugim anatomskim formacijama, posebno kod proliferativno-keratotičnih procesa. Disfonija se može značajno pogoršati pod nepovoljnim vremenskim uvjetima, tijekom endokrinih promjena kod žena (menopauza, menstruacija, trudnoća, tijekom pogoršanja glavnog upalnog procesa u grkljanu).

Za profesionalce, čak i blaga disfonija predstavlja faktor mentalnog stresa, pogoršavajući fonatorne kvalitete vokalne funkcije, često radikalno mijenjajući njihov društveni status i pogoršavajući kvalitetu života.

Poremećaji osjetljivosti grkljana (grebanje, svrbež, peckanje, osjećaj stranog tijela ili nakupljenog sputuma ili, naprotiv, suhoća) prisiljavaju pacijenta da stalno kašlje, pokušava ukloniti "smetajući" predmet zatvaranjem glasnica i glasovnim naporom, dovode do daljnjeg zamora glasovne funkcije, a ponekad i do spastičnih kontraktura glasovnih mišića. Često ti osjećaji doprinose razvoju kancerogeneze i drugih psihoneurotskih stanja kod pacijenata.

Kašalj je uzrokovan iritacijom taktilnih receptora grkljana, a s obilnim sputumom - kroničnom upalom sluznice dušnika i bronha. Kašalj je izraženiji ujutro, posebno kod pušača i radnika čija su zanimanja povezana s opasnom proizvodnjom (ljevaonici, kemičari, zavarivači, radnici na baterijama itd.).

Od velike važnosti u utvrđivanju oblika banalnog kroničnog laringitisa je laringoskopski pregled grkljana, i indirektnom i direktnom laringoskopijom, uključujući mikrolaringoskopiju, koja omogućuje pregled onih dijelova grkljana koji se ne vizualiziraju konvencionalnim direkoskopom.

Kod kroničnog hipertrofičnog laringitisa često se opaža difuzna hiperemija sluznice, koja je najizraženija u području glasnica, dok je sluznica mjestimično prekrivena viskoznim sluzavim sekretom. Kod kroničnog hipertrofičnog laringitisa glasnice su difuzno zadebljane, edematozne s neravnim rubovima. U interaritenoidnom prostoru opaža se papilarna proliferacija sluznice ili pahidermija, što je jasno vidljivo zrcalnom laringoskopijom samo u Killianovom položaju. Ova pahidermija sprječava potpuno zatvaranje glasnica, što utječe na fonatornu funkciju grkljana: glas postaje hrapav, hroptav i brzo se umara. U nekim slučajevima opaža se i izražena hiperplazija vestibularnih nabora, koji indirektnom laringoskopijom prekrivaju glasnice, čiji je pregled u ovom slučaju moguć samo izravnom laringoskopijom. Tijekom fonacije, ovi hipertrofirani nabori dolaze u međusobni kontakt i, pod utjecajem izdahnutog zraka, daju glasu karakterističan, gotovo bez tona, hrapav zvuk, koji ponekad koriste pop pjevači, poput velikog američkog pjevača Moona Armstronga. U rijetkim slučajevima dolazi do hiperplazije sluznice u subglotičnom prostoru, koja ima oblik dva izdužena i zadebljana grebena smještena s obje strane grkljana, kao da dupliciraju glasnice smještene iznad njih i strše iza njih, sužavajući lumen grkljana. Pogoršanje upalnog procesa u ovom području ili pojava superinfekcije može dovesti do izraženog edema subglotičnog prostora i prijetećeg gušenja.

Dva oblika kroničnog hipertrofičnog laringitisa zaslužuju posebnu pozornost - to su kontaktni ulkusi i prolaps laringealnog ventrikula (parna formacija smještena na bočnoj stijenci grkljana između vestibularnog nabora i glasnice).

Kontaktni ulkus grkljana

Nazvana od strane američkih autora Ch. Jacksona i Lederera, nije ništa više od lokalne simetrično smještene pahidermije, formirane na sluznici koja prekriva vokalne nastavke aritenoidnih hrskavica. Često ostatak grkljana ima normalan izgled, iako u biti ove pahidermije ukazuju na prisutnost kroničnog hipertrofičnog laringitisa. Kontaktni ulkusi svoj nastanak duguju pretjeranim vokalnim naporima kod oslabljenih osoba sa slabo razvijenim subepitelnim slojem (N. Costinescu).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Prolaps laringealnih ventrikula

Zapravo, govorimo o prekomjernoj proliferaciji sluznice koja prekriva jednu od klijetki grkljana, a koja prolabira u lumen grkljana i može djelomično ili u potpunosti prekriti odgovarajući glasni nabor. Ova hiperplastična tvorba je crvene boje, često ima edematozan izgled i može se zamijeniti za tumor grkljana. Često se prolaps klijetki grkljana kombinira s cistom klijetki grkljana, koja nastaje kao posljedica proliferacije epitela sluznice i začepljenja njezina izvodnog kanala. Međutim, takve se laringealne ciste rijetko javljaju; mnogo češće fonijatri i ORL specijalisti u širokom profilu susreću takozvanu lažnu cistu glasnica, kod koje se u većini slučajeva defekt u obliku kontaktnog ulkusa simetrično formira na suprotnom naboru. Često se lažne ciste vizualno zamjenjuju za polipozne tvorbe glasnica, čija je karakteristična svjetlija nijansa, koja po intenzitetu boje zauzima međupoložaj između lažne ciste i takozvanog fusiformnog edema glasnica. Opisane volumetrijske formacije značajno narušavaju funkciju glasnica, sprječavajući njihovo potpuno zatvaranje, što se jasno vizualizira stroboskopskom metodom.

Polipozne formacije koje nastaju na glasnicama morfološki su povezane s tzv. mikstom, koji se sastoji od vlaknastog i angiomatoznog tkiva. Ovisno o omjeru ovih morfološki različitih struktura, ove se formacije nazivaju fibromi, angiofibromi i angiomi. Kao što je primijetio D. M. Thomasin (2002.), crveni ili angiomatozni tip polipa može biti manifestacija "kongenitalnih patoloških procesa", a njegova boja ovisi o činjenici da fibrinozni eksudat obavija angiomatozne elemente, dajući im tamnocrvenu nijansu.

Ciste zadržavanja sluzi javljaju se i kod odraslih i kod djece. Izgledom su to "žućkaste grbe koje nastaju ispod sluznice i deformiraju slobodni rub glasnice". Morfološki, ove formacije su prave cistične šupljine smještene u stromi sluzne žlijezde. Cista se razvija kao posljedica začepljenja izvodnog kanala žlijezde pod utjecajem kroničnog proliferativnog upalnog procesa. Šupljina žlijezde ispunjena je sekretom, a njezine stijenke podliježu proliferaciji (proliferacija sluznih i interkaliranih stanica, zadebljanje i povećanje veličine stijenke ciste). Jednostrane i bilateralne ciste, kao i polipi, sprječavaju potpuno zatvaranje glasnica i remete fonatornu funkciju grkljana.

Brojni autori pridaju veliku važnost tzv. Reinkeovom prostoru, koji je dio glasnice, u nastanku gore opisanih patoloških stanja glasnica kod kroničnog hipertrofičnog laringitisa. Dno Reinkeovog prostora tvori sloj fascije koja prekriva glasni mišić, a koji se zadebljava u smjeru slobodnog ruba glasnice i upleten je u glasnicu, koja pak u kaudalnom smjeru prelazi u elastični konus i krikoidni ligament, koji osigurava pričvršćivanje glasnice za nastavak krikoidne hrskavice. Strop Reinkeovog prostora tvori tanki sloj pločastog epitela koji leži na jakoj bazalnoj membrani koja prekriva fasciju glasnice. Prema podacima posebnih fonijatrijskih, stroboskopskih i modelnih studija, utvrđeno je da Reinkeov prostor igra važnu ulogu u finoj modulaciji glasa, što je važan akustički mehanizam koji obogaćuje boju pjevačkog glasa i daje mu jedinstvenu individualnost, stoga je jedno od načela moderne mikrokirurgije grkljana očuvanje struktura Reinkeovog prostora u optimalnom stanju tijekom kirurških zahvata kod patoloških stanja glasnica opisanih gore. Jedna od patoloških manifestacija kroničnog hipertrofičnog laringitisa je edem tkiva koja čine Reinkeov prostor (Reinkeov edem), koji se javlja u prisutnosti kroničnog laringitisa i teškog vokalnog naprezanja fonatorne funkcije grkljana. Povremeno se u Reinkeovom prostoru formiraju cistaste formacije, koje neki autori tumače kao retencijske ciste koje nastaju iz "izgubljenih" sluznih žlijezda, dok drugi - kao edem ovog prostora. Spor se rješava histološkim pregledom uklonjenog tkiva. Često je, kod produljene mehaničke ventilacije, intubacijska cijev uzrok tzv. intubacijskog granuloma.

Raznolikost morfoloških promjena kod kroničnog hipertrofičnog laringitisa već je spomenuta. Ovdje ćemo navesti još nekoliko oblika ove bolesti, čije se konačne razlike mogu utvrditi samo mikrolaringoskopijom i histološkim pregledom. Jedan od tih oblika je takozvani kontaktni granulom, koji se, poput kontaktnog ulkusa, javlja tijekom produljenog traumatskog kontakta glasnica, bilo profesionalne geneze ili kao komplikacija dugotrajnog upalnog procesa.

Drugi rijedak poseban oblik kroničnog hipertrofičnog laringitisa je pseudomiksom grkljana - tumor koji se može temeljiti na edemu normalnog tkiva s njegovom transformacijom u tvar koja nalikuje sluzi, ali ne sadrži mucin, što je vretenasti infiltrat smješten na glasnicama. Ponekad je pseudomiksom bilateralni s razvijenom mrežom krvnih žila. Solitarni papilomi (benigni tumori integumentarnog epitela, koji imaju karakterističan izgled papilarnih izraslina koje strše iznad površine okolnog nepromijenjenog epitela - egzofitni rast; prave papilome može biti teško razlikovati od papilarnih izraslina upalnog podrijetla, uključujući produktivne manifestacije sifilisa, gonoreje, tuberkuloze) s hiperkeratozom, javljaju se isključivo kod odraslih muškaraca, imaju oblik pojedinačnog izraslina, tuberkula sive ili bjelkaste boje guste konzistencije. Svi gore navedeni oblici kroničnog hipertrofičnog laringitisa zahtijevaju diferencijaciju od prekanceroza grkljana ili njegovog karcinoma.

Vrste kroničnog laringitisa

Upalne pojave kod banalnog kroničnog laringitisa su manje izražene i raširene nego kod akutnog kataralnog laringitisa. Razvijaju se uglavnom u području glasnica i u interaritenoidnom prostoru. Prema pretežnoj prirodi upalnog procesa razlikuju se kronični kataralni laringitis, kronični hipertrofični laringitis i kronični atrofični laringitis.

Liječenje kroničnog laringitisa

Liječenje kroničnog laringitisa sastoji se prvenstveno od uklanjanja čimbenika rizika koji doprinose razvoju ove bolesti, a među kojima su loše navike, profesionalne opasnosti i žarišta infekcije u gornjim dišnim putovima. Prehrana koje se pacijenti moraju pridržavati od velike je važnosti (isključivanje toplih i hladnih napitaka, začinjene hrane, masne i pržene hrane). Prehrana pacijenta trebala bi uključivati voće, povrće i lako probavljivu hranu. U slučaju poremećaja gastrointestinalnog trakta, ekskretornog i endokrinog sustava, takve pacijente treba uputiti odgovarajućim specijalistima.

Specijalni tretman dijeli se na nekirurški i kirurški (mikrokirurški). Nekirurški tretman je za osobe koje pate od kroničnog kataralnog laringitisa, kroničnog atrofičnog laringitisa i nekih oblika kroničnog hipertrofičnog laringitisa, kirurški tretman je za kronični hipertrofični laringitis.

Terapijski tretman kroničnog laringitisa

Prema mnogim laringolozima, kronični kataralni laringitis i kronični hipertrofični laringitis se malo razlikuju u pogledu upotrebe lijekova. Važno je naglasiti dvije značajke liječenja ovih oblika bolesti: liječenje treba biti strogo individualno, uzimajući u obzir osjetljivost pacijenta na korištene lijekove i postignuti učinak; liječenje ne smije aktivirati proliferativne procese, budući da se iza manifestacija kroničnog hipertrofičnog laringitisa mogu skrivati prekancerozna stanja. Prilikom individualnog odabira mjera liječenja (inhalacije, instilacije, aerosolne ispiranja itd.) treba imati na umu da i kronični kataralni laringitis i kronični hipertrofični laringitis imaju sklonost egzacerbacijama, pri čemu se suhoća i stvaranje viskoznog, teško odvojivog sputuma koji se nakuplja na glasnicama može zamijeniti povećanim lučenjem sluzi (aktivacija sluznih žlijezda) i eksudacijom (rezultat aktivacije upalnog procesa u sluznici). Ove promjene određuju taktiku liječenja pacijenta i prirodu propisanih lijekova (emolijensi, adstringenti, kauterizanti). Tijekom egzacerbacija možete koristiti ista sredstva kao i kod akutnog kataralnog laringitisa. Lijekovi koji su se koristili sredinom 20. stoljeća nisu izgubili svoju ljekovitu vrijednost. Tako su 1%-tna uljna otopina mentola, klorobutanol za inhalaciju, ulje krkavine za infuziju u grkljan itd. klasificirani kao emolijensi i protuupalna sredstva.

Kao adstringenti i blago kauterizirajuća sredstva korištena su: 1-3% otopina kolargila, 0,5% otopina rezorcinola za infuziju u grkljan u dozi od 1-1,5 ml jednom dnevno, 0,25% otopina srebro nitrata - infuzija od 0,5 ml svaki drugi dan u slučaju hipersekrecije; otopina tanina s glicerinom, 0,5% otopina cinkovog sulfata (10 ml) u smjesi efedrin hidroklorida (0,2) za infuziju u grkljan u dozi od 1 ml itd. Za razrjeđivanje viskoznog sputuma i krasta nastalih u grkljanu korištena je otopina kimotripsina ili tripsina (0,05-0,1%) za infuziju u grkljan u dozi od 1,5-2 ml.

U slučaju nodularnih formacija, uz druga ljekovita sredstva (infuzija otopina mentolnog ulja u grkljan, podmazivanje 2%-tnom otopinom srebrovog nitrata), korišteno je upuhivanje raznih praškastih tvari u grkljan, na primjer:

• Rp.: Aluminis 1,0
• Amyli Tritici 10.0 MX pulv. subtil.

• Rp.: Tanini
• Amyli tritici aa 5,0 MG pulv. subtil.

Za elektroforezu u području grkljana korišteni su sljedeći lijekovi: 2%-tna otopina kalcijevog klorida, 0,25%-tna otopina cinkovog sulfata, 1%-tna otopina kalijevog jodida, 0,1 lidaza (64 U) po postupku za „pjevačke nodule“ itd.

Kronični atrofični laringitis obično je dio općeg sistemskog distrofičnog procesa koji se razvio u gornjim dišnim putovima, pa je izolirano liječenje samo grkljana bez uzimanja u obzir i liječenja drugih ORL organa neučinkovito. Što se tiče taktike liječenja kroničnog atrofičnog laringitisa i korištenih sredstava, u određenom smislu one su potpuna suprotnost metodama koje se koriste za kronični kataralni laringitis i kronični hipertrofični laringitis. Ako se u liječenju potonjeg koriste adstringenti, kauterizirajuća sredstva i sredstva koja sprječavaju proliferativne (hiperplastične) procese i, kao posljedicu, hipersekreciju i hiperkeratozu, tada su u liječenju kroničnog atrofičnog laringitisa sve mjere usmjerene na poticanje prirodnih čimbenika "vitalne aktivnosti" sluznice grkljana.

Lijekovi za kronični laringitis

Lijekovi koji se koriste kod kroničnog atrofičnog laringitisa trebali bi olakšati ukapljivanje viskozne sluzi koja sadrži visoke koncentracije mukopolisaharida (mucina), koji tvore viskozne vodene otopine i suše se u guste kraste, olakšati odvajanje krasta, vlažiti sluznicu grkljana i, ako je moguće, stimulirati proliferaciju njegovih "materničnih" staničnih elemenata i funkciju njegovih žlijezda. U tu svrhu koriste se tople vlažne inhalacije alkalnih mineralnih voda, kao i inhalacije lijekova.

Upotreba gore navedenih sredstava, koja su se koristila i djelomično se koriste i danas, uglavnom je simptomatska i usmjerena je na patogenezu bolesti na neizravan, ne uvijek jasno utvrđen način. Na primjer, upotreba adstringenata i kauterizirajućih sredstava kod nekih oblika kroničnog hipertrofičnog laringitisa ne može se nazvati patogenetskim, a posebno etiotropnim liječenjem, budući da su ta sredstva usmjerena samo na smanjenje težine simptoma bolesti, ali ne i na primarne mehanizme koji uzrokuju proliferaciju staničnih elemenata sluznice, vrčastih stanica, vezivnog tkiva itd. U tom smislu, neke metode liječenja kroničnog atrofičnog laringitisa bliže su patogenetskom liječenju, budući da su u većoj ili manjoj mjeri usmjerene na poticanje prirodnih reparativnih procesa aktiviranjem stimulirajućih učinaka usmjerenih na repliciranje morfoloških elemenata organa i tkiva. Aktivacija ovih učinaka kod kroničnog atrofičnog laringitisa može se postići samo kompleksnim liječenjem, kada primijenjena sredstva imaju višesmjerni učinak, čiji zbroj učinaka, a često i njihovo međusobno potenciranje, približava se prirodnoj harmoniji onih fizioloških procesa koji sudjeluju u osiguravanju trofičke i morfološke homeostaze tkiva ili organa. Učinkovitost takvog liječenja višestruko se povećava ako je moguće utvrditi uzrok atrofije i ukloniti ga, inače se uspostavlja svojevrsna dinamička ravnoteža između reparativnih i destruktivnih procesa, u kojoj će "pobjeda" u konačnici uvijek biti na strani potonjih.

Nemoguće je sa sigurnošću reći da je moderna terapija takozvanih banalnih kroničnih bolesti grkljana postigla značajan uspjeh, može se samo ustvrditi da je ovaj smjer u akutnom laringitisu jedan od najhitnijih, posebno u kontekstu hitnih ekoloških problema s kojima se suočava čovječanstvo, te da ovaj smjer krije velike potencijalne znanstvene mogućnosti. Ipak, danas je liječniku u praksi moguće ponuditi niz modernih metoda i lijekova koji se u kombinaciji s tradicionalnim sredstvima mogu koristiti u liječenju takozvanog banalnog kroničnog laringitisa.

Sklonost kroničnog neatrofičnog laringitisa proliferativnim procesima uzrokuje u nekim slučajevima određenu diferencijaciju metoda u liječenju nekih njihovih oblika. Dakle, u slučaju pogoršanja kroničnog kataralnog laringitisa uzrokovanog aktivacijom saprofitske mikrobiote (ARI, adenovirusna infekcija, opća i lokalna hipotermija itd.), indicirana je primjena složenog lijeka Strepsils, koji ima antiseptički i lokalni anestetički učinak. Obično se koristi raspršivač (1 bočica sadrži 20 ml otopine). Prilikom korištenja spreja za liječenje pogoršanja kroničnog kataralnog laringitisa, potrebno je usmjeriti mlaz - dozu tijekom udisanja u laringofarinks, simulirajući stridorno disanje (kontrakcija glasnica). U tom slučaju, većina doze taloži se na glasnicama i stijenkama grkljana.

U slučaju čestih pogoršanja kroničnog kataralnog laringitisa, a u nekim slučajevima i kroničnog hipertrofičnog laringitisa, indicirana je primjena Broncho-Munala (za djecu Broncho-Munal BP). Sadrži liofilizirani lizat bakterija koje najčešće uzrokuju infekcije dišnih putova (Str. pneumoniae, Str. Viridans, Str. Pyogenes, Staph. aureus, Moraxella catarrarhalis, Haemophylus influenzae, KI. pneumoniae, Kl. ozaenae). Lijek ima imunomodulatorni učinak: stimulira makrofage, povećava broj cirkulirajućih T-limfocita i IgA, IgG i IgM antitijela (uključujući i na sluznici dišnih putova), potiče prirodne obrambene mehanizme tijela protiv respiratornih infekcija, te smanjuje učestalost i težinu respiratornih bolesti.

Lijek izbora može biti Bronhalis-Hel, koji ima protuupalna, antispazmodična, antitusična i ekspektoransna svojstva. Indiciran je ne samo za kronični kataralni laringitis i njegove egzacerbacije, već i za opstruktivne i upalne bolesti gornjih dišnih putova (pušački katar, kronični bronhitis, bronhijalna astma itd.); također je učinkovit kod egzacerbacija upalne prirode kroničnog hipertrofičnog laringitisa.

Za kronični laringitis bilo kojeg od tri oblika, koji prati stanja imunodeficijencije bilo kojeg podrijetla, a manifestira se u obliku kroničnih, tromih i ponavljajućih infektivnih i upalnih procesa ne samo u gornjim dišnim putovima, već i u drugim lokalizacijama, indiciran je Likopid - polusintetski glikopeptid, koji je glavni strukturni fragment stanične stijenke svih poznatih bakterija i ima širok imunomodulatorni učinak.

Kod kroničnog atrofičnog laringitisa i njihovih egzacerbacija, koje se javljaju u obliku akutnog kataralnog laringitisa, praćenog oslobađanjem viskoznog, brzo sušećeg sputuma s stvaranjem krasta, potrebno je propisati sekretolitike i stimulanse motoričke funkcije dišnih putova i mukocilijarnog klirensa. Među takvim lijekovima, karbocistein se dobro pokazao, posjedujući mukolitičko i ekspektoransno svojstvo zbog aktivacije sijalične transferaze - enzima vrčastih stanica sluznice gornjih dišnih putova i bronha. Uz obnovu viskoznosti i elastičnosti sluzi koju izlučuju te stanice, lijek potiče regeneraciju sluznice, normalizira njezinu strukturu. U atrofičnim procesima povećava replikaciju vrčastih stanica, a kod njihove prekomjerne proliferacije regulira njihov broj. Lijek također obnavlja lučenje imunološki aktivnog IgA, koji pruža specifičnu zaštitu (lokalni imunitet) sluznice, poboljšava mukocilijarni klirens. Važno je napomenuti da se maksimalna koncentracija lijeka u krvnom serumu i u sluznici dišnih putova postiže 2 sata nakon peroralne primjene i traje 8 sati, pa je lijek indiciran za neposrednu primjenu kod svih ORL bolesti bez iznimke, posebno kod akutnog i banalnog kroničnog laringitisa, infektivnog laringitisa te kao preventivna mjera za komplikacije u pripremi za izravnu laringoskopiju i bronhoskopiju.

Još jedan učinkovit lijek s mukoregulacijskim djelovanjem je Flunfort (karbocistein lizinska sol), proizveden u obliku sirupa ili granula za peroralnu primjenu. Lijek normalizira funkciju dišnih žlijezda: vraća fiziološko stanje sialomucina i fukomucina, normalizira reološke parametre (viskoznost i elastičnost) sekrecije vrčastih stanica i stanica mukoznih žlijezda bez obzira na njihovo početno patološko stanje, ubrzava mukocilijarnu transportnu funkciju cilijarnog epitela, olakšava obnovu oštećenog cilijarnog epitela. Indiciran je kod akutnih i kroničnih bolesti dišnih putova i ORL organa, praćenih poremećajima sekrecije (laringitis, traheitis, rinitis, sinusitis, otitis media, bronhitis, bronhiektazije itd.).

Kod teških egzacerbacija uobičajenog kroničnog laringitisa i njegovih piogenih komplikacija, kao i za njihovu prevenciju, koriste se antibiotici iz skupine cefalosporina (ceftriakson, tercef, cefuroksim, supero), makrolida (azitromicin, sumazid) i fluorokinolina (ofloksacin, toriferid).

U patogenezi kroničnog atrofičnog laringitisa, lokalni sekundarni nutritivni deficit, hipovitaminoza i hipoksija tkiva igraju značajnu negativnu ulogu. Za suzbijanje ovih čimbenika koji pojačavaju glavni patološki proces preporučuju se vitamini C, tiamin, riboflavin, folna, para-aminobenzojeva, pantotenska kiselina, vitamini B1, B6, B12 i PP, glukoza, ATP, natrijev bromid s kofeinom.

Kirurško liječenje kroničnog laringitisa

Kirurškom liječenju kroničnog hipertrofičnog laringitisa pribjegava se u slučajevima kada je nekirurško liječenje očito neučinkovito i potrebno je ukloniti volumetrijsku formaciju koja ometa funkcije grkljana i ne može se liječiti nekirurški (cista, papilom, fibrom, prolaps laringealnih ventrikula itd.). Razvoj endolaringealne kirurgije započeo je nakon izuma indirektne laringoskopije M. Garcije 1854. godine, a do kraja 19. stoljeća izumljeni su mnogi kirurški instrumenti za endokiruršku intervenciju na grkljanu, koji su prilagođeni posebno za ovu metodu endoskopije. Međutim, prepreka razvoju laringealne endokirurgije bila je neugodnost povezana s curenjem krvi i sluzi u dušnik tijekom pokušaja radikalnije kirurške intervencije. Upotreba usisavanja donekle je olakšala zadatak kirurga, ali ne toliko da je bilo moguće operirati u "suhom polju". Izumom trahealne intubacije za endotrahealnu primjenu narkotičkih plinovitih tvari od strane škotskog liječnika W. Macewena 1880. godine, razvoj endolaringealne kirurgije se ubrzao. U 20. stoljeću, u vezi s razvojem optičkih vlakana, video endoskopije i poboljšanjem mikrokirurških instrumenata, pojavila se i usavršila metoda endolaringealne mikrokirurgije. U tu svrhu profesor Oskar Kleinsasser sa Sveučilišta u Marburgu, u suradnji s tvrtkom "Karl Storz", razvio je i u praksu u većini zemalja uveo originalne modele laringoskopa i širok izbor kirurških instrumenata, omogućujući najnježnije kirurške operacije pod velikim povećanjem pomoću operacijskog mikroskopa za gotovo sve vrste gore spomenutih hiperplastičnih procesa u grkljanu.

U nastavku donosimo sažetak nekih preporuka O. Kleisassera o tehnici mikrokirurške intervencije na grkljanu i prateće crteže.

Autor preporučuje, prije svega, operiranje s dvije ruke i dva instrumenta. U većini slučajeva, forceps se kombinira sa škarama ili koagulatorom s usisavanjem. Forceps je namijenjen samo za fiksiranje predmeta koji se uklanja, a ni u kojem slučaju za kidanje ili odgrizanje tkiva. "Stipping", tj. kidanje polipa ili kidanje Reinkeovog edema, ozbiljna je kirurška pogreška, budući da može uzrokovati ozljedu tkiva koje treba sačuvati, što potom može dovesti do oštećenja glasa i stvaranja neželjenih ožiljaka. Stoga bi glatko rezanje tkiva koje se uklanja oštrim škarama ili posebnim skalpelom trebalo postati strogo pridržavano pravilo.

Kako bi se pridržavali principa nježnosti, koji je temeljan za endolaringealnu mikrokirurgiju, posebno na glasnicama, O. Kleinsasser preporučuje da kirurzi početnici imaju jasnu predodžbu o finim anatomskim strukturama grkljana i detaljno prouče glavne patološke promjene kako bi ih razlikovali od zdravih tkiva koja se moraju sačuvati. Prilikom intervencije na glasnici potrebno je uzeti u obzir činjenicu da pločasti epitel nije fiksiran za podložnu podlogu samo iznad tijela glasnice; u ostatku dijela pričvršćen je iznad i ispod za lučne linije, dorzalno za vokalni nastavak i ventralno za prednju komisura. Treba uzeti u obzir i strukturu Reinkeovog prostora; stoga defekti u epitelu glasnice koji nastaju nakon uklanjanja polipa, nodula i proširenih vena trebaju ostati što manji kako bi se brzo prekrili novim epitelnim slojem, a Reinkeov prostor ponovno zatvorio. Prilikom uklanjanja malih patoloških formacija, poput polipa, čvorića i malih cista koje prianjaju uz epitel, ne treba ih hvatati pri samoj bazi, već ih pincetom fiksirati na samom rubu nabora sluznice, povući do sredine glotisa i odrezati pri samoj njihovoj bazi.

Velike ciste smještene na glasnicama, nakon uzdužne disekcije sluznice koja ih prekriva bez oštećenja stijenke ciste, pažljivo se enukleiraju minijaturnom žlicom u cijelosti s kapsulom.

Kod Reinkeovog edema, kako primjećuje O. Kleinsasser, usisavanje sluzi, kiretaža i resekcija ostataka sluznice u većini slučajeva ne dovode do željenog rezultata. Autor upozorava na često preporučenu metodu "strippinga", kod koje se traka epitela jednostavno otkida s glasnice pincetom. U ovom patološkom stanju autor preporučuje da se prvo škarama napravi glatki rez u tkivu oko trake epitela koja se uklanja, a tek nakon toga se uklonjeni "preparat" s viskoznom edematoznom tekućinom koja se na njega lijepi može u cijelosti "skinuti", bez oštećenja temeljnih tkiva. Gusti sekret koji ostaje na glasnici uklanja se usisavanjem. Kod velikog Reinkeovog edema, kako bi se izbjeglo pretjerano oštećenje vokalne funkcije, preporučuje se tijekom prve operacije izvršiti samo djelomično uklanjanje patološkog tkiva, a zatim, u razmacima od 5-6 tjedana, kirurško liječenje dovršiti s još dva slična kirurška zahvata.

Kod uznapredovalog kroničnog hipertrofičnog laringitisa sa zadebljanjem glasnica, preporučljivo je izrezati uske trake najdebljeg epitelnog sloja i upaljenog submukoznog tkiva kako bi se u budućnosti omogućilo preoblikovanje oblika glasnica na štetu preostalog epitelnog sloja.

Kod juvenilne papilome preporučljivo je koristiti metodu njihove dijatermokoagulacije s usisavanjem uništenog papilomatoznog tkiva. Ova metoda je najbrža, najnježnija i gotovo beskrvna, osiguravajući zadovoljavajuću funkciju glasnica. Uništavanje se provodi dodirivanjem mikrokoagulatora na najizbočeniji dio tkiva koje se uklanja, dok je jačina struje postavljena na nisku razinu kako se tkivo ne bi spalilo tijekom koagulacije, već bi postalo mekano („prokuhano“) i bijelo te se lako uklanja bez krvarenja pomoću usisavanja. Ova tehnika ne dopušta da struja djeluje na neprihvatljivu dubinu i osigurava koagulaciju samo sloja koji treba ukloniti. Zbog malog povrata toplinske energije nema velikog postoperativnog edema.

Kod prekanceroznih promjena tkiva i malih karcinoma, trenutno se u pravilu izvodi ekscizijska biopsija, i to ne samo mali biopsijski uzorci: zareže se zdravog izgleda epitel zahvaćenog dijela glasnice te se taj dio odvoji unutar zdravog tkiva do same baze i masovno ukloni. Keratoze, kao i preinvazivni i mikroinvazivni karcinomi, obično se uklanjaju bez tehničkih poteškoća i bez oštećenja submukoznih struktura glasnica. No, prilikom utvrđivanja prodiranja tumora u dubinu glasnica, treba ga resecirati i unutar zdravih tkiva.

Kako O. Kleinsasser napominje, endolaringealna kordektomija u klinici koju vodi izvodi se samo kada tumor zahvaća samo površinski mišićni sloj. U slučaju značajnijeg oštećenja glasnice, autor preporučuje izvođenje operacije iz vanjskog pristupa, što osigurava dobar pregled i jednofaznu obnovu glasnice te tako čuva punoću vokalne funkcije.

U posljednjem desetljeću postignut je značajan napredak u laserskoj mikrokirurgiji grkljana (MS Plužnikov, W. Steiner, J. Werner i dr.) korištenjem ugljikovog dioksidnog lasera (G. Jako).