Maligni melanom kože

Maligni melanom kože (sinonimi: melanoblastom, melanokarcinom, melanosarkom) je visoko maligni tumor koji se sastoji od atipičnih melanocita.

Zabilježena je genetska predispozicija za razvoj melanoma - najmanje 10% svih slučajeva melanoma su obiteljski.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Uzroci melanomi kože

Genetski defekt trenutno nije poznat, ali kod mnogih pacijenata u takvim obiteljima pronađene su delecije regije 9p21. Rizik od razvoja melanoma povećan je kod osoba s višestrukim (više od 50) uobičajenih melanocitnih nevusa; s kongenitalnim nevusima, posebno divovskim; s višestrukim displastičnim nevusima. Jedan od najvažnijih provocirajućih čimbenika je negativan učinak sunčevog zračenja na kožu. Velika važnost pridaje se ukupnoj dozi sunčevog zračenja primljenoj u prvih 5 godina života i prisutnosti opeklina od sunca u djetinjstvu. Relativni rizik od razvoja melanoma povezan je s fototipom kože. Rizična skupina uglavnom uključuje osobe bijele puti sa plavom ili crvenom kosom, plavim očima i brojnim pjegicama, koje slabo tamne i lako izgore od sunca.

Maligni melanom kože uglavnom se razvija kod odraslih, ali opisani su slučajevi kongenitalnog melanoma i njegove pojave u djetinjstvu; može se pojaviti na bilo kojem području kože, uključujući i nokat.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi melanomi kože

Tumor je asimetričan, u početku ravan, blago uzdignut, rjeđe kupolastog oblika, jako i neravnomjerno pigmentiran. s izuzetkom amelanotičnih oblika. Ponekad doseže vrlo velike veličine, površina postaje neravna kako raste, prekriva se krastama, lako se ozljeđuje, krvari. Pigmentacija se povećava, boja postaje gotovo crna s plavičastim nijansom. Spontanom fokalnom regresijom tumora otkrivaju se područja depigmentacije. Može doći do ulceracije i raspada tumora. Oko njega se pojavljuju mali, pigmentirani elementi kćeri.

Najčešći tip je površinski šireći melanom, koji karakteriziraju prilično dugotrajne mrlje ili plakovi smeđe boje s ružičasto-sivim i crnim inkluzijama, lokalizirani najčešće na koži leđa, posebno kod muškaraca, a kod žena - uglavnom na donjim ekstremitetima. Moguća je amorfna varijanta.

Lentigo melanom se obično lokalizira na licu, vratu, stražnjoj strani ekstremiteta, razvija se u starijoj dobi na pozadini dugotrajnog malignog lentiga (prekancerozna melanoza Dubreuila). S početkom invazivnog rasta pojavljuju se povišena područja ili pojedinačni čvorići unutar neravnomjerno pigmentirane mrlje. Moguća je apigmentirana varijanta. Lentiginozni melanom akralne lokalizacije i melanom sluznice imaju sličnu histološku sliku i razlikuju se po karakterističnoj lokalizaciji - na sluznicama, na koži dlanova, tabana, u području noktnog ležišta.

Nodularni melanom strši iznad površine kože kao egzofitna, često simetrična, tamnosmeđa ili crna tvorba ili kao polip na stabljici. Površina je u početku glatka, sjajna i može biti bradavičasta. Tumor se brzo povećava i često ulcerira. Lokaliziran je uglavnom na leđima, glavi, vratu, ali može biti i u drugim područjima. Moguća je apigmentirana varijanta. Kada se otkrije nodularni melanom, treba imati na umu mogućnost metastaza s drugog primarnog mjesta.

Dezmoplastični neurotropni melanom javlja se uglavnom u području glave i vrata, obično ima izgled nepigmentirane, zbijene ploče u bazi ili guste tumorske formacije, ponekad na pozadini malignog lentiga. Karakterizira ga visok rizik od recidiva.

Maligni plavi nevus je maligni stanični plavi nevus i karakterizira ga agresivni tijek, iako su opisani slučajevi s kasnim metastazama. Ponekad se javlja na pozadini Oga nevusa. Opaža se uglavnom kod osoba srednje i starije dobi, uglavnom na koži lica i vlasišta, prsa, stražnjice.

Faze

Prema histološkim studijama, najviše 35% melanoma se razvija u području melanocitnih nevusa. Ostali se razvijaju de novo na nepromijenjenoj koži.

Klinička i morfološka klasifikacija melanoma temelji se na definiciji horizontalne i vertikalne faze rasta koju su predložili WH Clark i suradnici (1986.). U horizontalnoj fazi rasta, lateralno širenje ravnog pigmentiranog područja određeno je intraepidermalnom proliferacijom atipičnih melanocita. Intraepidermalna komponenta tumora (u većoj mjeri njegova arhitektonika i obrazac rasta, u manjoj mjeri - citološke značajke) razlikuje se kod površinski se širećeg, lentigo melanoma i lentiginoznog melanoma akralne lokalizacije. Horizontalna faza rasta prethodi vertikalnoj, s izuzetkom nodularnog melanoma i nekih drugih rijetkih vrsta melanoma.

Kako tumor napreduje, bazalna membrana epidermisa se uništava i počinje invazivni stadij. Međutim, invazija papilarnog sloja dermisa pojedinačnim melanocitima ili skupinama stanica ne znači da je tumor ušao u vertikalnu fazu rasta, tj. da je stekao sposobnost metastaziranja. Vertikalna faza rasta tumora odražava progresiju tumora i nije sinonim za anatomsku razinu invazije. Pretpostavlja prisutnost volumetrijske formacije u dermisu (tumorigena faza) i obično odgovara barem III. stupnju invazije melanoma prema Clarku:

• Razina I - stanice melanoma nalaze se samo u epidermi (melanom in situ);
• Razina II - stanice melanoma nalaze se u papilarnom sloju dermisa, ali ga ne ispunjavaju u potpunosti i ne rastežu ga svojom masom;
• Razina III - određuje se tumorski čvor koji u potpunosti ispunjava papilarni sloj dermisa do granice s retikularnim slojem, povećavajući mu volumen;
• Razina IV – identificirane su stanice melanoma koje infiltriraju retikularni sloj dermisa;
• Razina V - invazija potkožnog tkiva.

DE Elder i GF Murphy (1994.) sve oblike malignog melanoma kože na temelju kliničkih i morfoloških značajki dijele na one s horizontalnom fazom rasta (površinski šireći melanom; lentigo melanom; lentiginozni melanom akralne lokalizacije i sluznica; neklasificirani tipovi) i one bez nje (nodularni melanom; dezmoplastični i neurotropni melanom; melanom s minimalnim stupnjem malignosti; maligni plavi nevus; neklasificirana vertikalna faza rasta).

[ 13 ]

Obrasci

Površinski šireći melanom karakterizira proliferacija velikog broja pojedinačnih melanocita ili njihovih "gnijezda" po cijeloj debljini epiderme. Melanociti sa svijetlom obilnom citoplazmom koja sadrži fino raspršeni (prašinasti) melanin i tamne, atipične jezgre nalikuju Pagetovim stanicama. Kasnije može biti zahvaćen i epitel kožnih dodataka. Invazivna komponenta karakterizira se prisutnošću prilično velikih polimorfnih stanica kubnog ili poligonalnog oblika, koje nalikuju epitelnim stanicama, ponekad izduženih, vretenastih. Postoje i stanice u obliku balona, pečatnjaka, nevusa - male, okrugle ili ovalne, s hiperkromnim jezgrama, uskim rubom citoplazme u kojem pigment nije vidljiv. U svim slučajevima primjećuje se izražen polimorfizam staničnih elemenata, karakteristične su mitoze, uključujući i patološke.

Kod lentigo melanoma, intraepidermalna komponenta karakterizirana je lentiginoznom proliferacijom atipičnih melanocita poligonalnih obrisa, često s vrlo velikim jezgrama, obično smještenih unutar bazalnog sloja, ponekad u obliku "gnijezda". Migracija u gornje slojeve epiderme slabo je izražena; melanociti koji nalikuju Pagetovim stanicama praktički se ne susreću. Karakteristično je rano oštećenje epitela površinskih područja kožnih dodataka, posebno folikula dlake. U ovom obliku često se opaža atrofija epiderme. Invazivna komponenta često je predstavljena vretenastim stanicama; susreću se divovske višejezgrene stanice. Solarna elastoza obično je izražena u gornjim dijelovima okolnog dermisa.

Nodularni melanom je poseban oblik melanoma, o kojem se govori kada se u histološkom uzorku s intaktnom epidermom i papilarnim dermisom otkrije samo vertikalna faza rasta. Pretpostavlja se da nodularni melanom tako nastaje u dermisu de novo, a trenutno nema podataka o prethodnom postojanju brze horizontalne faze s naknadnom regresijom intraepidermalne komponente, iako neki autori razmatraju takvu teoriju. Najčešće tumor tvore okrugle ili poligonalne epiteloidne stanice. Potrebno ga je razlikovati od metastatskog melanoma.

Akralni lentiginozni melanom karakterizira lentiginozna proliferacija atipičnih melanocita. Migracija u gornje slojeve epiderme je slabo izražena, melanociti koji nalikuju Pagetovim stanicama praktički se ne nalaze.

Epidermis karakterizira izražena akantoza, koja ima karakterističnu rijetko petljastu strukturu. Dubina invazije je značajna s naizgled manjim oštećenjem epidermisa.

Dezmoplastični melanom obično je nepigmentiran i sastoji se od snopova izduženih stanica koje nalikuju fibroblastima, odvojenih slojevima vezivnog tkiva. Pleomorfizam staničnih elemenata obično je slabo izražen, mitoza je malo. Određuju se područja s izraženom diferencijacijom prema Schwannovim stanicama i nerazlučiva od schwannoma. Uočavaju se žarišne nakupine limfocita i plazma stanica, moguć je neurotropizam. Tumor karakterizira značajna dubina invazije.

Maligni plavi nevus karakterizira prisutnost u neoplazmi, koja ima strukturu staničnog plavog nevusa, slabo ograničenog područja povećane celularnosti sa znakovima maligniteta, kao što su izražen polimorfizam jezgri, atipične mitoze, žarišta nekroze i duboki infiltrativni rast. Za razliku od drugih oblika melanoma, unutar tumora nalaze se pigmentirane, izdužene stanice s dugim nastavcima i nema granične aktivnosti melanocita. Za potvrdu dijagnoze ponekad se koristi imunohistokemijska reakcija s antiserumom na PCNA antigen, marker proliferativne aktivnosti.

Uz navedene značajke različitih oblika melanoma, velika veličina tumora, prisutnost višestrukih, uključujući atipične, mitoza, prisutnost područja spontane nekroze s ulceracijom te izražena atipija i polimorfizam staničnih elemenata ukazuju na maligni proces.

Melanom je više karakteriziran invazijom strome slojevima i gnijezdima stanica, koje se čini da se kreću prema okolnim tkivima, stišćući i uništavajući susjedne strukture dermisa tijekom svog rasta.

Takozvani melanom minimalne devijacije, rijedak histološki tip melanoma s povoljnijim kliničkim tijekom i prognozom (melanom minimalne devijacije), predstavlja znatne poteškoće za diferencijalnu dijagnozu. Ova skupina uključuje melanome koji nalikuju Spitzovom nevusu, melanome malih stanica s nevoidima i neke halo nevus.

Melanom s minimalnim znakovima maligniteta karakterizira prisutnost tumora u dermisu koji tvori više ili manje monomorfna populacija melanocita s blagim atipizmom i niskom mitotičkom aktivnošću. Stanice mogu biti epiteloidne ili vretenaste. U epidermi se ponekad opaža lentiginozna proliferacija atipičnih melanocita, ali horizontalna faza rasta je odsutna.

U slučajevima amelanotičkog melanoma, melanocitna priroda tumora može se identificirati bojenjem melanina Masso-Fontan metodom, identifikacijom premelanosoma u stanicama pomoću elektronske mikroskopije, bojenjem za S-100, MMB-45 i NKI/C-3 antigene pomoću imunomorfoloških metoda. Dezmoplastični neurotropni melanom karakterizira negativna reakcija na detekciju HMB-45 antigena.

Rezultati imunomorfoloških studija s markerima antigena p53, PCNA, Ki-67 (MIB-1) u odnosu na melanocitne tumore kože nisu isti u različitim uvjetima, općenito su slabo reproducibilni i nekonzistentni.

[ 14 ], [ 15 ]

Prognoza

Prognoza melanoma kože temelji se na razini invazije slojeva kože, debljini invazije u milimetrima prema Breslowu, mitotičkom indeksu, kao i značajkama histološke strukture i stupnju mononuklearne infiltracije tumorskih elemenata.

[ 16 ], [ 17 ]