Miom maternice

Miom maternice je benigni, hormonski ovisan tumor koji se razvija iz mišićnog sloja maternice.

Tumor se sastoji od glatkih mišićnih vlakana s uključivanjem vezivnog tkiva. Mišićno tkivo je parenhim tumora, a vezivno tkivo stroma. Razvoj tumora ove vrste prati apsolutni ili relativni hiperestrogenizam.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologija

Ovo je jedan od najčešćih tumora ženskih spolnih organa. Otkriva se kod 10-27% ginekoloških pacijentica, a tijekom preventivnih pregleda prvi put se otkriva kod 1-5% pregledanih.

Nakon 50 godina, fibroidi se razvijaju kod 20% - 80% žena.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Uzroci miomi maternice

Točan uzrok fibroma maternice nije jasan. Međutim, smatra se da hormonska neravnoteža, pretilost i genetska predispozicija igraju ulogu u razvoju bolesti.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Simptomi miomi maternice

Miom maternice ima vrlo polimorfne simptome i oni ovise o dobi pacijentice, trajanju bolesti, lokalizaciji i veličini tumora, njegovom morfogenetskom tipu, kao i o istodobnim genitalnim i ekstragenitalnim bolestima. U 42% slučajeva tumori se razvijaju asimptomatski dulje vrijeme.

Rizik od maligne transformacije fibroida maternice je prilično nizak - unutar 0,25-0,75% (u postmenopauzi - 2,6-3,7%). Istovremeno, ove neoplazme se često kombiniraju s rakom endometrija (4-37%), mliječnim žlijezdama (1,3-5,7%), gušteračom (do 16,5%).

Simptomi su usko povezani s položajem miomatoznog čvora, njegovom veličinom i brzinom rasta tumora. Prvi simptomi mioma maternice u većini slučajeva daju se znati u dobi od trideset pet do četrdeset godina, budući da se u tom razdoblju proizvodnja spolnih hormona u tijelu počinje smanjivati. U ranim fazama neki oblici bolesti mogu biti asimptomatski.

Glavne značajke:

• krvarenje iz maternice;
• obilne i produžene menstruacije;
• bol u donjem dijelu trbuha koja se povlači i pritiska;
• zračenje boli u lumbalnu regiju, donje udove;
• često mokrenje;
• zatvor;
• valunge;
• anemija.
• bol,
• krvarenje,
• disfunkcija susjednih organa,
• rast tumora.

Česta potreba za mokrenjem javlja se ako tumor raste prema mjehuru, vršeći pritisak na njega. Zatvor je povezan s rastom tumora prema rektumu, što komprimira njegov lumen i uzrokuje zadržavanje stolice. Također je važno obratiti pozornost na to koji su simptomi mioma maternice sekundarni. To uključuje vrtoglavicu, glavobolju i opće pogoršanje zdravlja, često povezano s anemijom koja je posljedica smanjenja razine hemoglobina i crvenih krvnih stanica, bol u srcu može biti zabrinjavajuća, a nelagoda i bol mogu se javiti i tijekom spolnog odnosa.

Bol

U pravilu, bol je lokalizirana u donjem dijelu trbuha i donjem dijelu leđa. Stalna bolna bol prati subperitonealni miom i uzrokovana je istezanjem peritoneuma i/ili kompresijom zdjeličnih živčanih pleksusa. Često je jaka dugotrajna bol povezana s brzim rastom tumora. Akutna bol se javlja uglavnom kada je poremećena opskrba tumora krvlju, čija progresija može dovesti do razvoja kliničke slike akutnog abdomena. Grčevi tijekom menstruacije prate submukoznu lokalizaciju tumora i ukazuju na dugu povijest patološkog procesa. Istodobno, bol kod pacijenata s miomom maternice može biti uzrokovana bolestima drugih organa ili sustava: cistitisom, kolitisom, endometriozom, upalom dodataka maternice, neuritisom različitog podrijetla itd.

Krvarenje

Krvarenje je najčešći simptom mioma maternice. Obilne i produljene menstruacije (menoragija) tipične su za submukoznu lokalizaciju tumora. Njihovo podrijetlo posljedica je smanjenja tonusa maternice, povećanja menstrualne površine, kao i strukturnih značajki žila koje opskrbljuju submukozne miomatozne čvorove (adventicija se gubi u tim žilama, što povećava njihovu propusnost i istovremeno smanjuje kontraktilnu aktivnost kada je integritet žila narušen). Acikličko krvarenje iz maternice (metroragija) tipičnije je za intermuskularnu i subperitonealnu lokalizaciju neoplazme, ali njihov najčešći uzrok su istodobne patološke promjene u endometriju.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Disfunkcija susjednih organa

Promjene u funkciji susjednih organa obično se opažaju kod subperitonealne, cervikalne i interligamentne lokalizacije čvorova i/ili relativno velikih veličina tumora. Čvorovi smješteni ispred maternice vrše pritisak na mokraćni trakt i doprinose oštećenom mokrenju s naknadnim stvaranjem hidrouretera, hidronefroze i pijelonefritisa; retrocervikalni tumori kompliciraju čin defekacije. Međutim, u nekim slučajevima uzrok disfunkcije susjednih organa može biti mali miom maternice; ta se činjenica objašnjava zajedničkim mehanizmima inervacije, cirkulacije krvi i limfe reproduktivnog i mokraćnog sustava kod žena, kao i anatomskim i embrionalnim odnosima između organa tih sustava.

Rast tumora

Rast mioma maternice često određuje klinički tijek bolesti. Općenito, tumor raste sporo, ali postoji i brzo povećanje veličine tumora. Brzi rast neoplazme znači povećanje njezinih parametara tijekom godine ili kraćeg razdoblja za količinu koja odgovara 5 tjedana trudnoće. Uzroci brzog rasta neoplazme mogu biti ubrzani procesi proliferacije u tumorskom tkivu, njegova maligna transformacija. Povećanje veličine maternice moguće je s razvojem edema čvora zbog poremećaja njegove opskrbe krvlju.

Submukozni miom maternice

Jedan od najčešćih znakova stvaranja submukoznog mioma je krvarenje iz maternice. Može se primijetiti i tijekom menstruacije i u razdoblju između njih. Tijekom menstruacije mogu se javiti grčevi. I samo u vrlo rijetkim slučajevima može se uopće ne manifestirati. Količina izlučene krvi nema veze s veličinom nodularne formacije. Također, znakovi submukoznog mioma uključuju anemično stanje pacijentice, karakterizirano općom slabošću, bljedilom kože, povezano s obilnim gubitkom krvi, kako tijekom menstruacije, tako i između njih.

Obrasci

Fibroidi maternice mogu se klasificirati prema histološkoj strukturi, morfogenetskom tipu, kao i prema broju i položaju fibroidnih čvorova.

Prema histološkoj strukturi tumora razlikuju se: pravi miom - tumor koji se razvija prvenstveno iz mišićnog tkiva; fibromiom - tumor iz vezivnog tkiva; fibradenomiom - tumor prvenstveno iz žljezdanog tkiva.

Prema morfogenetskom tipu, ovisno o funkcionalnom stanju mišićnih elemenata, razlikuju se:

• jednostavna (benigna mišićna hiperplazija, bez mitoza);
• proliferirajuće (tumorske stanice zadržavaju normalnu strukturu, međutim, u usporedbi s jednostavnim miomom maternice, njihov broj po jedinici površine je znatno veći, broj mitoza ne prelazi 25%);
• presarkomi (tumori s prisutnošću višestrukih žarišta proliferacije miogenih elemenata s atipijom, broj mitoza doseže 75%).

Prema lokalizaciji miomatoznih čvorova razlikuju se sljedeće vrste:

• subserozno - žarišta se nalaze uglavnom ispod peritoneuma na površini maternice;
• intramuralni - s čvorovima smještenim u debljini miometrija;
• submukozni ili submukozni - s miomatoznim čvorovima lokaliziranim ispod endometrija i narušavajućim oblikom maternične šupljine;
• intrapigmentarni - žarišta se nalaze u debljini širokog ligamenta maternice, mijenjajući topografiju materničnih žila i uretera;
• Tumori vrata maternice karakteriziraju se niskim položajem neoplazme u području vrata maternice i prevlake maternice.

Miomatozni čvorovi nisu dovoljno opskrbljeni krvnim žilama, od kojih većina prolazi kroz kapsulu vezivnog tkiva.

Stupanj razvoja krvnih žila ovisi o položaju čvorova. Intramuralni čvorovi imaju izraženu vaskularnu peteljku; subserozni čvorovi su slabo opskrbljeni krvnim žilama; submukozni čvorovi nemaju vaskularnu peteljku. Izravno u miomatoznim čvorovima krvne žile su ravne, slabo granaju se i u njima nema adventicije. Sve to predisponira nekrobiotičke procese u tumoru, kongestiju, proširene vene, trombozu, hemoragijske infarkte.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Komplikacije i posljedice

Komplikacije povezane s oštećenom cirkulacijom krvi u području tumora u većini su slučajeva popraćene kliničkom slikom akutnog upalnog procesa, sve do razvoja akutnog abdomena.

1. Edem. Čvorovi su mekani, blijede boje na presjeku, vlažni s "spljeskanom homogenom površinom". Vezivno tkivo i mišićni elementi se razdvajaju curenjem tekućine i podliježu degenerativnim promjenama. Isti procesi se događaju u stijenkama krvnih žila. Intersticijski miomi najčešće su podložni edemu. Kako edem napreduje, stvaraju se šupljine ispunjene tekućinom. Mišićna vlakna podliježu hijalinoj degeneraciji. Kada čvor otekne, postaje hijaliniziran i dolazi do raznih poremećaja u njegovoj prehrani. Takve se neoplazme nazivaju cistične.
2. Nekroza čvorova. Opaža se u 6,8-16% slučajeva. Najčešće se opaža u subseroznim i submukoznim čvorovima, posebno tijekom trudnoće i u postporođajnom razdoblju. Javljaju se suha, vlažna i crvena nekroza. Suha (koagulacijska) nekroza karakterizira se skupljanjem tkiva, a na područjima podložnim nekrozi stvaraju se šupljine. Ove promjene javljaju se uglavnom tijekom menopauzalnog razdoblja. Vlažna nekroza karakterizira se omekšavanjem i vlažnom nekrozom s stvaranjem šupljina nalik cisti ispunjenih nekrotičnim tkivom. Crvena nekroza (hemoragični infarkt) najčešće se razvija tijekom trudnoće i kod intramuralnih mioma. Čvor postaje crven ili smeđecrven, mekane konzistencije i miriše na trulu ribu. Mikroskopski - proširenje i tromboza vena s hemolizom krvi. Kliničke manifestacije nekroze čvorova su jaka bol u donjem dijelu trbuha, ponekad grčevi, povišena tjelesna temperatura i zimica.
3. Infekcija čvorova, gnojenje i apsces. Ove promjene često nastaju zbog nekroze submukoznih čvorova uslijed ascendentne infekcije. Slične promjene moguće su u subseroznim i intramuralnim čvorovima - hematogenim putem. Najčešće su uzroci streptokoki, stafilokoki i E. coli. Simptomi gnojenja čvora manifestiraju se vrućicom, zimicom, promjenama općeg stanja, bolovima u donjem dijelu trbuha.
4. Naslage soli u čvorovima. Opažaju se u žarištima koja su pretrpjela sekundarne promjene. Impregnirane su fosfornim, ugljičnim i sulfatnim solima. Ove naslage se često opažaju na površini tumora, tvoreći okvir kamenite gustoće. Moguća je i potpuna kalcifikacija tumora.
5. Mukozna transformacija. Otkrivaju se miksomatozne promjene. Tumor ima želatinasti izgled s masivnim prozirnim žućkastim inkluzijama.
6. Atrofija čvorova. Utvrđuje se postupno smanjivanje i smanjenje tumora. Najčešće se takve promjene javljaju tijekom menopauzalnog razdoblja. Atrofija je moguća i kastracijom ili liječenjem androgenima.
7. Često se javlja endometrijska hiperplazija različitih tipova. Glandularno-cistična endometrijska hiperplazija opaža se u 4% slučajeva, bazalna hiperplazija - u 3,6%, atipična i fokalna adenomatoza - u 1,8%, a endometrijski polipi - u 10% opažanja. Prema Ya. V. Bohmanu (1985.), atipična hiperplazija opaža se u 5,5%, adenokarcinom - u 1,6% slučajeva.

[ 26 ], [ 27 ]

Dijagnostika miomi maternice

Anamneza. Dob pacijentica je karakteristična, budući da se miom maternice češće javlja u aktivnoj reproduktivnoj dobi, premenopauzi; menstrualna disfunkcija, sindrom boli, znakovi kompresije susjednih organa.

Ginekološki status. Prilikom pregleda vrata maternice potrebno je isključiti prisutnost cervikalnih čvorova, cervicitisa, bolesti vrata maternice te provesti kolposkopiju.

U slučaju mioma cerviksa određuje se pomak vanjskog otvora, povećanje veličine cerviksa, njegovo zbijanje i deformacija.

Tijekom vaginalnog pregleda potrebno je obratiti pozornost na pokretljivost i veličinu vrata maternice, veličinu, konzistenciju i značajke površine maternice. Za određivanje lokalizacije čvorova potrebno je obratiti pozornost na stanje ligamentnog aparata, položaj dodataka.

Ultrazvučna dijagnostika pomaže u točnom identificiranju tumora, njegove lokacije, veličine i razlikovanju miomatoznih čvorova od tumora jajnika i drugih procesa u maloj zdjelici. Suvremeni principi dijagnostike mioma maternice uključuju određivanje volumena maternice tijekom ultrazvučnog pregleda, budući da ovaj pokazatelj najobjektivnije odražava stvarnu veličinu tumora.

Veličina maternice tijekom objektivnog i ultrazvučnog pregleda

Menstruacija (tjedni)	Razdoblje začeća (tjedni)	Duljina (mm)	Širina (mm)	Dimenzija naprijed-nazad (mm)	Volumen ( mm2 )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	94.000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3 000
10	8	112	83	58	229.000
11	9	118	39	62	287.000
12	10	122	95	66	342.000
13	11	135	102	70	365000

Magnetska rezonancija kod pacijentica s miomom maternice i endometriozom pomaže u određivanju lokalizacije čvorova, uključujući i cervikalne, te u utvrđivanju degenerativnih promjena. U slučaju subseroznih čvorova moguće je odrediti "pedikulu" čvora, njegov centripetalni rast. Osim toga, otkriva se jasna slika odnosa prema šupljini i stijenkama maternice, konturira se kapsula žarišta.

Glavnu ulogu među dijagnostičkim metodama imaju invazivne metode pregleda, kao što su: sondiranje maternice, histeroskopija i dijagnostička kiretaža maternične šupljine.

Sondiranje. U slučaju intramuralnih i submukoznih čvorova, šupljina maternice se povećava i otkriva se izbočenje stijenki maternice u prisutnosti submukoznih čvorova.

Dijagnostička kiretaža. Izvodi se za dijagnosticiranje promjena u stanju endometrija: faze menstrualnog ciklusa, polipoza i rak. U praksi, kako bi se isključio rak cervikalnog kanala, provodi se odvojena dijagnostička kiretaža sluznice maternice i cervikalnog kanala.

Sondiranje, a posebno kiretaža maternice kod mioma, opasni su zbog mogućnosti unošenja infekcije u čvorove i narušavanja integriteta submukoznih čvorova. Uzimajući u obzir navedeno, preporučljivo je šire koristiti histeroskopiju.

Histeroskopija. Koristi se za dijagnosticiranje submukoznih čvorova i određivanje stanja endometrija.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Liječenje miomi maternice

Taktike pasivnog medicinskog promatranja pacijenata treba isključiti.

Liječenje fibroma maternice ovisi o simptomima, veličini, broju i položaju fibroidnih čvorova, želji pacijentice za očuvanjem reproduktivne funkcije, dobi, prisutnosti istodobne patologije, značajkama patogeneze i morfogeneze tumora te lokalizaciji žarišta.

Patogenetski utemeljen koncept liječenja je kombinirani učinak - kirurški i medikamentozni. Stoga, unatoč pojavi novih kirurških tehnologija (korištenje endoskopske opreme, lasera, elektro- i kriokirurgije), hormonska terapija nije izgubila na značaju. Cilj konzervativnog liječenja je smanjenje težine kliničkih simptoma i/ili veličine neoplazme. U tu svrhu trenutno se široko koriste gestageni, androgeni, antiandrogeni, agonisti gonadotropin-oslobađajućeg hormona (a-Gn-RH).

GnRH agonisti (zoladex) propisuju se pacijentima kao preoperativna priprema u svrhu:

• smanjenje volumena tumora i stvaranje povoljnih uvjeta za kiruršku intervenciju;
• smanjenje očekivanog intraoperativnog gubitka krvi.

Indikacije za kirurško liječenje pacijenata su:

• velika veličina tumora (preko 14 tjedana trudnoće);
• submukozna lokacija neoplazme, praćena produženom i obilnom menstruacijom, anemijom;
• brzi rast tumora;
• subperitonealni miom na tankoj bazi (na "pedikulu"); ovi tumori povezani su s visokim rizikom od torzije baze čvora i naknadnog razvoja njegove nekroze;
• nekroza miomatoznog čvora;
• disfunkcija susjednih organa;
• miom cerviksa maternice lokaliziran u vagini;
• kombinacija neoplazme s drugim bolestima genitalnih organa koje zahtijevaju kiruršku intervenciju;
• neplodnost (u onim slučajevima kada je uvjerljivo dokazano da je uzrok neplodnosti fibroid maternice).

Kirurško liječenje dijeli se na radikalno, poluradikalno i konzervativno. Prema prirodi pristupa zdjeličnim organima, operacije se dijele na abdominalne i vaginalne. Opseg kirurške intervencije ovisi o dobi pacijentice, popratnim ginekološkim bolestima (stanje endometrija, vrata maternice, jajnika, jajovoda), reproduktivnoj funkciji.

Radikalne operacije uključuju:

• histerektomija;
• supravaginalna amputacija maternice.

Poluradikalne operacije, nakon kojih je menstrualna funkcija očuvana, ali je reproduktivna funkcija žene odsutna, mogu uključivati:

• defundacija maternice;
• visoka amputacija maternice.

Za konzervativca:

• enukleacija čvorova (konzervativna miomektomija);
• uklanjanje submukoznih čvorova.

Konzervativna miomektomija izvodi se kod mladih žena zainteresiranih za očuvanje svoje reproduktivne funkcije. Konzervativna miomektomija za subserozne tumore izvodi se i laparotomijom i laparoskopijom. Za submukozne tumore, miomektomija se može izvesti histerosektoskopijom.

Radioterapija za fibrome maternice prvenstveno ima povijesni značaj.

Indikacije za primjenu radioterapije su nemogućnost korištenja kirurškog i hormonskog liječenja.

Učinkovitost radioterapije posljedica je gašenja funkcije jajnika, a očituje se smanjenjem veličine tumora i prestankom krvarenja.