Nefropatija u trudnoći

Nefropatija trudnoće je komplikacija druge polovice trudnoće, koja se manifestira arterijskom hipertenzijom, proteinurijom, često u kombinaciji s edemima, a može biti progresivna s razvojem kritičnih stanja kod majke i fetusa (eklampsija, HELLP sindrom, DIC sindrom, intrauterini zastoj u rastu i fetalna smrt).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci majčine nefropatije

Uzrok nefropatije u trudnoći još uvijek nije jasan, dok su njezini patofiziološki mehanizmi prilično dobro proučeni. Prema suvremenim shvaćanjima, nefropatiju u trudnoći treba smatrati sistemskom komplikacijom trudnoće, u kojoj su zahvaćeni gotovo svi vitalni organi, a arterijska hipertenzija samo je jedan aspekt problema. Glavna patogenetska značajka preeklampsije je oštećenje i disfunkcija vaskularnog endotela, posebno izražena u placentalnom i bubrežnom mikrocirkulacijskom sloju.

Kao rezultat endotelne patologije, smanjuje se sinteza vazodilatatora, antitrombocitnih i antikoagulantnih faktora (prostaciklin, dušikov oksid, antitrombin III), koji osiguravaju prirodnu atrombogenost endotela, a naprotiv se povećava oslobađanje vazokonstriktora i prokoagulanata (endotelin, tromboksan, von Willebrandov faktor, fibronektin, inhibitor aktivatora plazminogena). Ove promjene dovode do sljedećih poremećaja:

• Povećana osjetljivost vaskularne stijenke na presorske učinke i vazokonstrikciju.
• Povećana propusnost vaskularne stijenke s propuštanjem dijela plazme u intersticijski prostor, što je popraćeno razvojem edema, smanjenjem volumena cirkulirajuće tekućine i zgušnjavanjem krvi.
• Aktivacija trombocitnih i plazmatskih veza hemostaze s razvojem intravaskularne koagulacije krvi.

Kombinacija vazokonstrikcije, smanjenja volumena cirkulirajuće tekućine i stvaranja tromba dovodi do poremećaja perfuzije organa i tkiva s razvojem ishemije organa, uglavnom posteljice, bubrega, mozga i jetre.

Okidački mehanizam koji pokreće opisane procese nije jasno utvrđen. Međutim, prema trenutno najčešćoj hipotezi CJM de Groota i RN Taylora, primarnim mehanizmom smatra se kršenje prilagodbe spiralnih arterija maternice na trudnoću u razvoju, što dovodi do razvoja cirkulatorno-placentalne insuficijencije. To rezultira proizvodnjom faktora od strane ishemijske posteljice koji imaju svojstva endotelnih toksina i uzrokuju sistemsko oštećenje endotela kod nefropatije trudnoće. Ostali čimbenici koji uzrokuju oštećenje endotela kod preeklampsije uključuju citokinom posredovanu aktivaciju neutrofila, lipidnu peroksidaciju i oksidativni stres.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Faktori rizika

Glavni faktor rizika za nefropatiju kod trudnica je prva trudnoća, u kojoj je vjerojatnost razvoja nefropatije 15 puta veća nego u ponovljenim trudnoćama. Gestacijska hipertenzija također se češće razvija tijekom prve trudnoće.

Drugi važan faktor rizika za nefropatiju u trudnica je somatska patologija: bolesti kardiovaskularnog sustava (prvenstveno arterijska hipertenzija), bubrega, sistemske bolesti vezivnog tkiva, dijabetes melitus, pretilost.

Dodatni čimbenici rizika za nefropatiju u trudnoći uključuju dob majke (stariju od 35 i mlađu od 19 godina), pušenje, obiteljsku anamnezu nefropatije u trudnoći s majčine strane i višestruke trudnoće.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza

Glavne promjene u nefropatiji trudnoće javljaju se u krvožilnom koritu posteljice i bubrega. One se stalno opažaju, bez obzira na uključenost drugih organa i sustava u proces.

Patomorfologija uteroplacentalnog sloja

Tijekom normalne trudnoće, formiranje vaskularnog sustava posteljice događa se interakcijom trofoblasta (vanjskog sloja embrionalnih stanica) sa spiralnim arterijama maternice. Trofoblast ima sposobnost invazivnog rasta duboko u maternicu i stvaranja resica. Postupno, resice rastu, formirajući vlastiti vaskularni sustav povezan pupčanom vrpcom s krvožilnim sustavom fetusa. Istovremeno, s invazijom trofoblasta u spiralne arterije maternice, razvijaju se strukturne promjene u tim žilama, izražene u gubitku endotelnog i mišićnog sloja, unutarnje elastične membrane, uslijed čega se praktički transformiraju iz mišićnih arterija u zjapeće sinusoide. U procesu takve transformacije, spiralne arterije skraćuju se, šire i ispravljaju, gubeći sposobnost reagiranja na presorske učinke. Ove promjene, kojima je podvrgnuta svaka spiralna arterija, predstavljaju adaptivni mehanizam koji osigurava dotok majčine krvi u intervilni prostor u skladu s potrebama fetusa. Transformacija spiralnih arterija maternice i formiranje vaskularnog sustava posteljice i fetusa završavaju se do 18.-22. tjedna trudnoće. Upravo od tog razdoblja može se razviti preeklampsija (eklampsija).

Kod nefropatije trudnoće, adaptivne promjene doživljava polovica do dvije trećine spiralnih arterija, a strukturna reorganizacija u njima nije dovršena, budući da je mišićni sloj djelomično ili potpuno očuvan u žilama. Takva kvalitativna i kvantitativna neadekvatnost fiziološke reorganizacije dovodi do smanjenja protoka krvi kroz posteljicu, što se povećava kako trudnoća napreduje. Osim toga, mišićni sloj koji ostaje u žilama održava svoju osjetljivost na vazomotorne podražaje i stoga sposobnost vazokonstrikcije.

Drugi tipičan, iako nespecifičan, znak vaskularne patologije posteljice kod nefropatije u trudnoći je "akutna ateroza". Ovaj termin odnosi se na nekrotizirajuću arteriopatiju koju karakterizira fibrinoidna nekroza stijenke krvne žile, nakupljanje pjenastih stanica (makrofaga koji sadrže lipide) u oštećenoj stijenci krvne žile, proliferacija fibroblasta i perivaskularna infiltracija mononuklearnih stanica.

Ove promjene doprinose povećanoj ishemiji posteljice, što u najtežim slučajevima dovodi do infarkta posteljice i oštećenja fetusa: vjerojatnost intrauterinog zastoja u rastu i smrti fetusa kod preeklampsije povećava se za 2-10 puta.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patomorfologija bubrega

Tipičan morfološki znak nefropatije u trudnoći je glomerulno-kapilarna endotelioza - promjene u glomerulima uzrokovane endotelnom patologijom. Glomeruli su povećani, lumen kapilarnih petlji je oštro sužen zbog oticanja endotelnih stanica. U većini slučajeva primjećuje se i povećanje mezangijalnog matriksa, interpozicija mezangiocitnih nastavaka između bazalne membrane i endotela s nakupljanjem matriksa u ovom području, što se može shvatiti kao zadebljanje bazalne membrane. Ponekad se u glomerulima nalaze naslage fibrina i IgM. Ozbiljnost morfoloških promjena korelira s težinom kliničkih manifestacija nefropatije u trudnoći. Glomerulno-kapilarna endotelioza je potpuno reverzibilna i nestaje unutar nekoliko tjedana nakon poroda.

Rijetkim morfološkim znakom preeklampsije (tipičnim za slučajeve s ranim početkom i teškim tijekom) smatra se fokalna segmentalna glomerularna hijalinoza, otkrivena tijekom biopsije bubrega u postporođajnom razdoblju. Njezin razvoj povezan je s glomerularnom endoteliozom i intraglomerularnom koagulacijom krvi, što dovodi do bubrežne ishemije. Drugi rijedak morfološki znak teške nefropatije u trudnoći je fibrinoidna nekroza i skleroza interlobarnih arterija, koja se razvija kao posljedica izravnog štetnog djelovanja akutne i visoke arterijske hipertenzije. U žena s fokalnom segmentalnom glomerularnom hijalinozom i sklerozom intrarenalnih žila, arterijska hipertenzija naknadno perzistira, ponekad s malignim tijekom.

Anatomske i funkcionalne promjene u mokraćnom sustavu

Tijekom normalne trudnoće, bubrezi se povećavaju: njihova duljina se povećava za 1,5-2 cm. Glavne anatomske promjene utječu na bubrežnu zdjelicu: dilatacija bubrežne zdjelice, čašica i uretera, uzrokovana hiperprogestinemijom, primjećuje se već u ranim fazama trudnoće. U pravilu, dilatacija bubrežne zdjelice je izraženija s desne strane. U drugoj polovici trudnoće promjene u mokraćnom sustavu perzistiraju ne samo zbog hormonalnih čimbenika, već i zbog mehaničkog učinka povećane maternice. Ove promjene, koje dovode do poremećene urodinamike i staze urina, služe kao faktor rizika za razvoj infekcije mokraćnog sustava (od asimptomatske bakteriurije do akutnog pijelonefritisa) kod trudnica.

[ 20 ]

Promjene u bubrežnoj hemodinamici i bubrežnoj funkciji

Fiziološka trudnoća karakterizirana je značajnom sistemskom vazodilatacijom, koja se razvija od početka gestacije. Kod trudnica se povećava bubrežni protok krvi i SCF: maksimalne vrijednosti ovih pokazatelja bilježe se već u prvom tromjesečju i u prosjeku premašuju one kod žena koje nisu trudne za 35-50%. Povećanje bubrežnog protoka krvi i SCF povezano je s dilatacijom bubrežnih žila i povećanim glomerularnim protokom plazme, što je utvrđeno metodom mikropunkcije na eksperimentalnim modelima trudnoće u štakora.

• Tijekom trudnoće, proizvodnja kreatinina se ne povećava, pa povećani SCF dovodi do smanjenja koncentracije kreatinina u krvi, kao i drugih produkata metabolizma dušika. Normalna razina kreatinina tijekom trudnoće ne prelazi 1 mg/dL, mokraćne kiseline - 4,5 mg/dL, uree - 12 mg/dL.
• Povećani SCF uz nepromijenjenu tubularnu reapsorpciju tijekom trudnoće uzrok je povećanog izlučivanja glukoze, mokraćne kiseline, kalcija, aminokiselina i bikarbonata urinom. Bikarbonaturija se smatra kompenzacijskom reakcijom kao odgovor na razvoj hipokapnije (respiratorna alkaloza razvija se kod trudnica zbog fiziološke hiperventilacije). Perzistentna alkalna reakcija urina, karakteristična za trudnoću, još je jedan faktor rizika za razvoj urinarne infekcije.
• Zbog povećanja SCF-a razvija se i fiziološka proteinurija trudnica. Dnevno izlučivanje proteina tijekom trudnoće iznosi 150-300 mg.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Promjene u ravnoteži vode i soli

Tijekom fiziološke trudnoće uočavaju se značajne promjene u ravnoteži vode i soli. Kao rezultat hiperprodukcije mineralokortikoida dolazi do značajnog zadržavanja natrijevih iona i vode. Do kraja trudnoće u tijelu trudnice nakuplja se oko 900 mEq natrija, što odgovara 6-8 litara tekućine, što dovodi do povećanja volumena cirkulirajuće plazme tijekom trudnoće za 40-50%, s maksimalnim povećanjem u drugoj polovici trudnoće. Oko dvije trećine akumuliranog natrija (ili njegovog volumenskog ekvivalenta) nalazi se u tkivima fetusa, jedna trećina - u majčinom tijelu, ravnomjerno raspoređenom između krvnih žila i intersticija. Kao rezultat toga, uz povećanje intravaskularnog volumena krvi, povećava se hidrofilnost tkiva i razvija se fiziološki edem, koji se u različitim fazama trudnoće otkriva kod 80% žena. Ovi edemi su nestabilni, nisu povezani s proteinurijom i/ili povišenim krvnim tlakom te ne zahtijevaju liječenje u tom smislu.

Zbog zadržavanja natrijevih iona i vode razvija se fenomen razrjeđivanja krvi. Može se dijagnosticirati na temelju smanjenja hematokrita na 35-36%, koncentracije hemoglobina na 120-100 g/l, te smanjenja koncentracije ukupnih proteina i albumina u krvi u prosjeku za 10 g/l.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Regulacija krvnog tlaka tijekom trudnoće

Tijekom trudnoće dolazi do smanjenja krvnog tlaka, koji doseže svoje minimalne vrijednosti do kraja prvog tromjesečja. Kod trudnica je sistolički krvni tlak u prosjeku 10-15 mm Hg, a dijastolički krvni tlak je 5-15 mm Hg niži nego prije trudnoće. Od početka drugog tromjesečja krvni tlak postupno vrlo sporo raste i do kraja trudnoće može dosegnuti razinu uočenu prije začeća. Sniženje krvnog tlaka događa se unatoč povećanju volumena cirkulirajuće krvi i minutnog volumena cirkulacije krvi, karakterističnog za trudnoću. Glavni razlog smanjenja krvnog tlaka je razvoj vazodilatacije, koja je, pak, rezultat učinka placentnih hormona na vaskularni endotel. Tijekom fiziološkog tijeka trudnoće, posteljica proizvodi značajne količine prostaciklina 1 ₂ i endotelnog relaksirajućeg faktora (dušikov oksid), koji imaju vazodilatacijska i antitrombocitna svojstva. Osim vazodilatacije, djelovanje prostaciklina i dušikovog oksida tijekom trudnoće povezano je s refraktornošću vaskularne stijenke na djelovanje presorskih faktora, što u konačnici dovodi do snižavanja krvnog tlaka. Kao odgovor na vazodilataciju i snižavanje krvnog tlaka tijekom trudnoće, aktivira se RAAS.

Od samog početka trudnoće primjećuje se jasan porast aktivnosti renina u plazmi, koji doseže svoju maksimalnu (u prosjeku 4 puta veću nego prije trudnoće) vrijednost do druge polovice gestacije.

• Povećanje razine renina u krvi prati povećanje lučenja aldosterona.
• Stanje proizvodnje angiotenzina II u trudnica nije dovoljno proučeno, ali očito je i njegova razina povišena, budući da se kod trudnica s normalnim krvnim tlakom otkriva pretjerani odgovor na akutnu ACE blokadu.

Stoga se može pretpostaviti da aktivacija RAAS-a tijekom trudnoće služi kao važan mehanizam za sprječavanje hipotenzije, budući da krvni tlak ostaje normalan.

Simptomi majčine nefropatije

Nefropatija trudnoće uvijek se razvija u drugoj polovici trudnoće. Simptomi nefropatije trudnoće prikazani su u nastavku.

• Glavni simptom nefropatije u trudnoći je proteinurija veća od 0,3 g/dan, čija težina služi kao pokazatelj težine bolesti. Karakteristična značajka proteinurije kod preeklampsije je brzina njezina porasta: ponekad prođe samo nekoliko sati od trenutka pojave proteina u mokraći do razvoja masivne proteinurije (5-10 ili čak 15-30 g/l). U tom smislu, uz pravovremeni porod, nefrotski sindrom se možda neće razviti. Uz relativno dugo postojanje (1 tjedan ili više) proteinurije veće od 3 g/dan, moguć je razvoj nefrotskog sindroma, čiji je pokazatelj kod trudnica koncentracija albumina u krvi manja od 25 g/l. U pravilu, proteinurija se kombinira s teškom arterijskom hipertenzijom. Međutim, u nekim slučajevima krvni tlak se blago povećava, što ne isključuje razvoj preeklampsije/eklampsije, koja se manifestira kao izolirana proteinurija.
• Arterijska hipertenzija je još jedan važan simptom nefropatije kod trudnica. Kriterij za arterijsku hipertenziju kod trudnica je ponovljeni porast krvnog tlaka na 140/90 mm Hg.
  • Trajno povećanje dijastoličkog krvnog tlaka na 90 mm Hg ili više, zabilježeno nakon 20 tjedana trudnoće, ukazuje na razvoj trudnoćom izazvane arterijske hipertenzije i ima nepovoljnu prognostičku vrijednost, budući da je utvrđeno da prekoračenje ove razine dijastoličkog krvnog tlaka kod trudnice prati povećanje perinatalne smrtnosti. Dijastolički krvni tlak jednak 110 mm Hg ili više smatra se znakom preeklampsije.
  • Kod nefropatije u trudnoći, vrijednost sistoličkog krvnog tlaka nema dijagnostičku niti prognostičku vrijednost.
  • Arterijska hipertenzija može imati progresivan ili krizni tijek. Tipičan je noćni porast krvnog tlaka. S krvnim tlakom većim od 180/110 mm Hg mogu se razviti hipertenzivna encefalopatija, hemoragični moždani udar, akutno zatajenje lijeve klijetke s plućnim edemom i odljepljenje mrežnice.
• Većina žena s nefropatijom u trudnoći ima edem, koji je popraćen brzim debljanjem, ali čak i kod teške preeklampsije/eklampsije edem može biti odsutan. Edem je trenutno isključen iz dijagnostičkih kriterija za nefropatiju zbog svoje nespecifičnosti.
• Važan simptom nefropatije u trudnoći je hiperurikemija (više od 357 μmol/l), koja obično prethodi pojavi proteinurije. Veličina hiperurikemije omogućuje razlikovanje preeklampsije, kod koje sadržaj mokraćne kiseline u krvi može doseći 595 μmol/l, od prolazne arterijske hipertenzije, koju karakteriziraju niže koncentracije mokraćne kiseline u krvi. Hiperurikemiju očito uzrokuje oštećena bubrežna perfuzija.
• Kod trudnica s nefropatijom opaža se smanjen protok krvi kroz bubrege i SCF. Unatoč smanjenju klirensa kreatinina, razina kreatinina u krvi obično ostaje normalna.
• Komplikacije nefropatije u trudnoći uključuju akutnu tubularnu nekrozu i, u rijetkim slučajevima, akutnu kortikalnu nekrozu, koje se manifestiraju kao klinička slika akutnog zatajenja bubrega.

Oštećenje središnjeg živčanog sustava (eklampsija)

Oštećenje središnjeg živčanog sustava (eklampsija) u većini slučajeva razvija se kao posljedica progresije nefropatije u trudnoći, međutim, u 15-20% slučajeva eklampsija se može razviti bez prethodne proteinurije i arterijske hipertenzije. Eklampsija se smatra znakom ishemijskog oštećenja središnjeg živčanog sustava, očito uzrokovanog spazmom moždanih žila i trombotičkom mikroangiopatijom zbog intravaskularne hiperkoagulacije. Eklampsija se razvija u drugoj polovici trudnoće, obično prije poroda ili unutar tjedan dana nakon njega (kod nekih pacijentica izravno tijekom poroda), manifestira se kao konvulzije nalik epileptičnom napadaju i, u pravilu, prati je arterijska hipertenzija, iako ne nužno teška. Razvoju konvulzivnog sindroma može prethoditi kratki prodrom u obliku glavobolje, oštećenja vida, epigastrične boli, mučnine ili povraćanja. Moguća je povećana aktivnost jetrenih enzima u krvi, hiperurikemija, trombocitopenija i poremećaji zgrušavanja krvi. Uzimajući u obzir mogućnost razvoja eklampsije u odsutnosti proteinurije i arterijske hipertenzije, preporučuje se da žene u drugoj polovici trudnoće opisane prodromalne simptome nefropatije trudnoće smatraju ranim manifestacijama preeklampsije dok se ne utvrdi drugi uzrok.

Oštećenje jetre

Oštećenje jetre razvija se u najtežem progresivnom tijeku nefropatije u trudnoći, a uzrokovano je trombotičkom mikroangiopatijom intrahepatičnih žila, što dovodi do ishemijskog oštećenja organa.

Morfološki, ovu vrstu lezije karakteriziraju intrahepatični hemoragije, periportalno taloženje fibrina i žarišta nekroze jetrenog tkiva.

Kombinacija oštećenja jetre s mikroangiopatskom hemolitičkom anemijom kod pacijentica s preeklampsijom (eklampsijom) naziva se HELLP sindrom (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet - hemolysis, increased activity of liver enzymes, thrombocytopenia), a razvija se kod 0,2-0,9% trudnica. Ovaj sindrom se javlja 2 puta češće u ponovljenim trudnoćama, posebno s nepovoljnim ishodom prve, a prati ga visoka perinatalna (30-60%) i majčina (24-30%) smrtnost, a gotovo 50% novorođenčadi pokazuje znakove intrauterinog zastoja u rastu. U 70% slučajeva HELLP sindrom se razvija neposredno prije poroda, iako se može javiti i 24-48 sati nakon njega. Klinička slika HELLP sindroma uključuje simptome oštećenja jetre (povećana aktivnost transaminaza i γ-glutamil transferaze u krvi), hemolitičku anemiju (prisutnost hemolize procjenjuje se povećanjem postotka fragmentiranih eritrocita u perifernom krvnom razmazu i aktivnošću laktat dehidrogenaze iznad 600 IU/l), trombocitopeniju (manje od 100 000 u 1 μl) nakon čega slijedi akutno zatajenje bubrega ili, rjeđe, zatajenje više organa. U 25% pacijenata ova patologija je komplicirana razvojem DIC sindroma. U rijetkim slučajevima, HELLP sindrom može uzrokovati komplikacije opasne po život za ženu: subkapsularne hematome, krvarenja u parenhim i rupture jetre. Jedini učinkovit tretman za HELLP sindrom je hitni porod.

Patologija sustava koagulacije krvi

Kod pacijenata s nefropatijom u trudnoći opaža se aktivacija intravaskularne koagulacije krvi, uzrokovana oštećenjem vaskularnog endotela. Kao rezultat toga, dolazi do aktivacije trombocita, što se očituje smanjenjem njihovog broja (zbog njihove "konzumacije" u žarištima oštećenja endotela), povećanjem koncentracije tvari sadržanih u trombocitima (tromboglobulin, tromboksan A1, cerotonin) u krvi, smanjenjem agregacijskih svojstava tih stanica u in vitro uzorcima. Uz aktivaciju trombocita dolazi i do aktivacije plazmatske veze koagulacije i fibrinolize, čiji su laboratorijski znakovi povećana koncentracija produkata razgradnje fibrinogena i topljivih fibrin-monomernih kompleksa. U najtežim slučajevima, progresiju nefropatije u trudnoći komplicira razvoj akutnog DIC sindroma, koji se manifestira generaliziranim krvarenjem i simptomima višestrukog zatajenja organa. Kod akutnog DIC sindroma pacijentice doživljavaju tešku trombocitopeniju (manje od 50 000 u 1 μl) i izraženu hipofibrinogenemiju, visok postotak fragmentiranih eritrocita.

Tijek nefropatije kod trudnica

Nefropatija trudnoće uvijek se razvija u drugoj polovici trudnoće. U većini slučajeva javlja se nakon 34. tjedna trudnoće. Rani razvoj (prije 34. tjedna) i teški tijek nefropatije trudnoće tipični su za pacijentice s antifosfolipidnim sindromom. Preeklampsiju karakterizira progresivni tijek, koji se izražava stalnim porastom proteinurije i arterijske hipertenzije ili pojavom novih kliničkih znakova, što može rezultirati razvojem kritičnih stanja poput eklampsije, akutnog DIC sindroma, zatajenja jetre ili bubrega, preranog odvajanja normalno smještene posteljice, fetalne smrti. Razdoblje od prvih kliničkih manifestacija nefropatije do razvoja ovih stanja varira od 2 dana do 3 tjedna, a kod većine pacijentica ne prelazi 12 dana. Trajanje predkritične faze nefropatije trudnoće obično je 4-5 tjedana, međutim, moguć je fulminantni tijek preeklampsije, u kojem od pojave prvih simptoma nefropatije trudnoće do smrti pacijentice prođe samo nekoliko sati.

Obrasci

Domaći termin "nefropatija trudnoće" blizak je po kliničkim kriterijima međunarodnim terminima "preeklampsija" ili "proteinurska hipertenzija". Međutim, u Rusiji i inozemstvu prihvaćene su različite klasifikacije ovog sindroma. U Rusiji je nefropatija trudnoće jedan od stadija gestoze (skraćenica od njemačkog termina Gestationstoxicose - toksikoza trudnoće), koja se dijeli na vodenu bolest (izolirani edem), nefropatiju trudnoće (kombinacija proteinurije i arterijske hipertenzije), preeklampsiju (kombinacija nefropatije s umjerenim oštećenjem središnjeg živčanog sustava) i eklampsiju (nefropatija i teško oštećenje središnjeg živčanog sustava s konvulzijama i često komom). U inozemstvu se, prema klasifikaciji WHO-a (1996.), preeklampsija smatra jednim od oblika arterijske hipertenzije trudnoće.

Postoje 4 oblika arterijske hipertenzije kod trudnica.

1. Preeklampsija/eklampsija.
2. Kronična arterijska hipertenzija.
3. Kronična arterijska hipertenzija s pridruženom preeklampsijom/eklampsijom.
4. Gestacijska hipertenzija.

• Preeklampsija (proteinurska hipertenzija, nefropatija trudnoće) je specifičan sindrom koji se razvija u drugoj polovici trudnoće, a karakterizira ga arterijska hipertenzija i proteinurija. Edem se trenutno ne smatra dijagnostičkim znakom preeklampsije zbog svoje nespecifičnosti. Eklampsija je lezija središnjeg živčanog sustava koja se razvija kao posljedica progresije preeklampsije.
• Kronična arterijska hipertenzija je arterijska hipertenzija koja je postojala prije trudnoće (hipertenzija, sekundarna arterijska hipertenzija, uključujući bubrežnu etiologiju). Njezini kriteriji navedeni su u nastavku.
  • Registracija krvnog tlaka jednakog 140/90 mm Hg ili više, najmanje 2 puta prije trudnoće.
  • Otkrivanje visokog krvnog tlaka u prvoj polovici trudnoće.
  • Povišeni krvni tlak traje dulje od 12 tjedana nakon poroda ako je prvi put zabilježen u drugoj polovici trudnoće.
• Gestacijska hipertenzija je izolirano (bez proteinurije) nekomplicirano povišenje krvnog tlaka, koje se prvi put otkriva u drugoj polovici trudnoće. Žene s gestacijskom hipertenzijom treba promatrati najmanje 12 tjedana nakon poroda prije preciziranja dijagnoze, koja može imati sljedeće formulacije.
  • Prolazna arterijska hipertenzija (u slučaju normalizacije krvnog tlaka).
  • Kronična arterijska hipertenzija (s upornim porastom krvnog tlaka).

U inozemstvu se često koristi izraz "arterijska hipertenzija uzrokovana trudnoćom", koji objedinjuje preeklampsiju i prolaznu arterijsku hipertenziju. U tom slučaju, prolazna arterijska hipertenzija naziva se umjerena arterijska hipertenzija uzrokovana trudnoćom, a preeklampsija teška arterijska hipertenzija uzrokovana trudnoćom, pri čemu se ta razlika pravi na temelju težine arterijske hipertenzije i prisutnosti proteinurije.

Arterijska hipertenzija u trudnica jedna je od najvažnijih i najraširenijih komplikacija trudnoće terapijske prirode. U različitim zemljama svijeta otkriva se u 8-15% trudnica. Prevalencija preeklampsije (nefropatije trudnica) je oko 3%, a eklampsije - 0,1%. U Rusiji, prema epidemiološkoj studiji provedenoj 1998. godine, arterijska hipertenzija registrirana je u 20% trudnica. Dijagnoza "gestoze" postavljena je u 13,5% svih trudnica. Takva varijabilnost epidemioloških podataka posljedica je razlike u klasifikacijama i dijagnostičkim kriterijima usvojenim u Rusiji i inozemstvu.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Liječenje majčine nefropatije

Konzervativno liječenje nefropatije u trudnoći je neučinkovito. Pokušaj održavanja trudnoće snižavanjem krvnog tlaka može biti opasan za majku i fetus, budući da korekcija arterijske hipertenzije ne utječe na progresiju gestoze i ne isključuje razvoj eklampsije i teške placentalne insuficijencije. U tom smislu, utvrđena dijagnoza nefropatije u trudnoći služi kao indikacija za porod, koji se smatra jedinom učinkovitom metodom liječenja. Nakon poroda dolazi do brzog obrnutog razvoja svih kliničkih manifestacija.

Pacijentica s nefropatijom trudnoće treba odmah biti hospitalizirana na odjelu intenzivnog liječenja. Indicirano je mirovanje u krevetu (koje poboljšava uteroplacentalni protok krvi), praćenje majke i fetusa, prevencija eklampsije, sedativna i antihipertenzivna terapija, korekcija hipovolemije, hemodinamskih i koagulacijskih poremećaja. Dinamička procjena težine žene i fetusa potrebna je za pravovremeno donošenje odluke o porodu. U tu svrhu provodi se pažljivo praćenje krvnog tlaka, dnevno (ponekad i svaki sat) određivanje proteinurije i diureze. Biokemijske pretrage krvi provode se svakodnevno, uključujući određivanje koncentracije ukupnih proteina, kreatinina, mokraćne kiseline, aktivnosti jetrenih transaminaza, sadržaja hemoglobina, hematokrita, broja trombocita u krvi, prate se parametri koagulograma. Pregled fetusa uključuje ultrazvuk i biofizičke metode.

• Magnezijev sulfat smatra se lijekom izbora za prevenciju eklampsije, jer smanjuje ekscitabilnost središnjeg živčanog sustava u većoj mjeri od neuroleptika i trankvilizatora te je superiorniji od njih u pogledu sigurnosti za majku i fetus. Iako se magnezijev sulfat trenutno ne smatra antihipertenzivnim lijekom, njegova primjena dovodi do snižavanja krvnog tlaka kod većine pacijenata. Preporučuje se primjena magnezijevog sulfata odmah nakon poroda, budući da se konvulzije obično razvijaju u ranom postporođajnom razdoblju. Primjena lijekova prije poroda je nepoželjna, jer može pogoršati porod ili dovesti do komplikacija anestezije tijekom carskog reza.
• Cilj infuzijske terapije je ispraviti reološko stanje krvi i hipovolemiju kako bi se osigurala adekvatna perfuzija organa, prvenstveno uteroplacentalnog kompleksa i bubrega. Kako bi se izbjegla hiperhidracija i plućni edem, potrebno je pažljivo praćenje diureze, arterijskog tlaka i hematokrita. Koriste se i otopine niskomolekularnih tvari (glukoza, dekstran) i krvni pripravci (albumin, svježe smrznuta plazma).
• U razvoju DIC sindroma propisuje se svježe smrznuta plazma koja služi kao prirodni izvor antitrombina III, koji ima svojstvo blokiranja intravaskularne koagulacije krvi. Doza svježe smrznute plazme iznosi 6-12 ml/kg tjelesne težine dnevno. U razvoju HELLP sindroma preporučljivo je kombinirati infuzije svježe smrznute plazme s plazmaferezom. Primjena svježe smrznute plazme kod teških poremećaja hiperkoagulacije kombinira se s primjenom heparina u dozi od 10 000-20 000 U/dan. U slučaju krvarenja, doza heparina ne smije prelaziti 5000 U/dan, a lijekove treba davati izravno u svježe smrznutu plazmu radi brže aktivacije antitrombina III, čiji je kofaktor heparin.
• Korekcija arterijske hipertenzije je neophodna u slučaju nefropatije u trudnoći kako bi se spriječile akutne komplikacije - cerebralno krvarenje, plućni edem, odljepljenje mrežnice. Antihipertenzivno liječenje nefropatije u trudnoći treba propisati pri krvnom tlaku iznad 160/100 mm Hg, međutim, brzi pad krvnog tlaka može dovesti do naglog pogoršanja perfuzije posteljice, mozga i bubrega, što će dovesti do pogoršanja stanja majke i fetusa sve do razvoja eklampsije i intrauterine smrti fetusa. Iz tog razloga, antihipertenzivnu terapiju u trudnica s preeklampsijom treba provoditi s oprezom, a ciljanu razinu krvnog tlaka za nefropatiju u trudnoći treba smatrati 130-140/85-90 mm Hg.
  • Ako je porod predviđen unutar sljedeća 24 sata, antihipertenzivne lijekove treba primijeniti parenteralno. U tom slučaju indiciran je beta-blokator labetalol (intravenski) ili hidralazin (intravenski ili intramuskularno). Moguća je i sublingvalna primjena blokatora kalcijevih kanala. Ako se ovim lijekovima ne postigne kontrola krvnog tlaka, opravdana je intravenska primjena natrijevog nitroprusida, unatoč njegovoj toksičnosti za fetus.
  • U slučajevima kada se porod može odgoditi, lijekovi se primjenjuju oralno.
    • Siguran i učinkovit antihipertenzivni lijek tijekom trudnoće je α-metildopa, koju treba propisivati u dozama 2-3 puta većim od općeprihvaćenih zbog osobitosti metabolizma lijeka u jetri kod trudnica. Također je indicirana primjena beta-blokatora: atenolol u dozi od 50-100 mg/dan u 2 doze, metoprolol u dozi od 100-200 mg/dan u 2 doze, betaksolol u dozi od 5-20 mg/dan u 1 dozi. Osim ovih lijekova, moguće je koristiti i blokatore sporih kalcijevih kanala, obično nifedipinske serije.
    • Propisivanje tiazida i drugih diuretika kao antihipertenzivnih lijekova nije indicirano trudnicama, budući da njihova primjena može smanjiti volumen cirkulirajuće krvi, što može doprinijeti razvoju perfuzijskih poremećaja u organima. Propisivanje diuretika može biti indicirano samo u prisutnosti arterijske hipertenzije rezistentne na druge lijekove i rizika od hipertenzivnih komplikacija.
    • Trudnoća je apsolutna kontraindikacija za primjenu ACE inhibitora, koji mogu uzrokovati intrauterinu smrt fetusa, akutno zatajenje bubrega i otvoreni ductus arteriosus u novorođenčeta.

Prevencija

Prevencija nefropatije u trudnica još nije u potpunosti riješena. Ženama s faktorima rizika za nefropatiju, uzimajući u obzir patogenetski značaj endotelno-trombocitnih poremećaja, preporučuje se propisivanje malih doza acetilsalicilne kiseline (60-125 mg/dan), koja inhibira sintezu tromboksana u trombocitima i ne utječe na proizvodnju prostaciklina vaskularnim endotelom. Međutim, u velikim placebom kontroliranim studijama koje su uključivale trudnice visokog rizika, učinkovitost ovog lijeka u sprječavanju nefropatije u trudnica nije dokazana. Iznimka su bile žene s antifosfolipidnim sindromom, kod kojih je primjena acetilsalicilne kiseline spriječila rani razvoj nefropatije u trudnica. Također je pokazano da se kod pacijentica s antifosfolipidnim sindromom rizik od preeklampsije smanjuje primjenom antikoagulantnih lijekova (heparin).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Prognoza

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Izlazak za majku

Do danas, nefropatija trudnoće ostaje jedan od glavnih uzroka smrtnosti majki u razvijenim zemljama. Njezin udio u strukturi smrtnosti majki iznosi 20-33%. Svake godine 50 000 žena umire od ove teške komplikacije trudnoće diljem svijeta. Glavni uzroci smrti kod preeklampsije (eklampsije) su oštećenje središnjeg živčanog sustava (hemoragijski i ishemijski moždani udar, cerebralni edem), plućni edem, nekroza jetre i akutni DIC sindrom. Kod žena koje su imale nefropatiju trudnoće, incidencija arterijske hipertenzije u budućnosti ne prelazi onu u općoj populaciji. Međutim, s ranim početkom nefropatije (prije 34. tjedna trudnoće) ili njezinim ponovnim pojavljivanjem tijekom sljedeće trudnoće, povećava se rizik od razvoja arterijske hipertenzije u budućnosti.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Ishod za fetus

Preeklampsija je povezana s visokom perinatalnom smrtnošću, koja iznosi 33,7 slučajeva na 1000 novorođenčadi (kod žena s normalnim krvnim tlakom ta je brojka 19,2 slučaja na 1000 novorođenčadi). Osim toga, preeklampsija je povezana s visokom učestalošću prijevremenog porođaja i perinatalnog morbiditeta uzrokovanog intrauterinim zastojem u rastu i asfiksijom.