Oštećenje bubrega kod metaboličkih bolesti

Uzroci oštećenje bubrega uzrokovano metaboličkim bolestima

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci hiperkalcemije

Razred	Najčešći razlozi
Idiopatski	Idiopatska hiperkalcemija u djetinjstvu (Williamsov sindrom)
Uzrokovano povećanom reapsorpcijom kalcija u crijevima	Intoksikacija vitaminom D i lijekovima koji sadrže kalcij Sarkoidoza
Uzrokovano povećanom resorpcijom kalcija iz koštanog tkiva	Hiperparatireoidizam Metastaze i primarni tumori koštanog tkiva Multipli mijelom

Nefrokalcinoza različitog stupnja težine opaža se kod mnogih kroničnih progresivnih bolesti bubrega, posebno kod analgetske nefropatije.

Čimbenici koji predisponiraju razvoj nefrokalcinoze:

• hiperkalcemija;
• povećana reapsorpcija kalcija u crijevima (hiperparatireoidizam, intoksikacija vitaminom D);
• hiperkalciurija uzrokovana oštećenom reapsorpcijom kalcija u tubulima;
• nedostatak faktora u urinu koji održavaju kalcijeve soli u topljivom obliku (citrat).

[ 5 ]

Oštećenje bubrega kod hiperoksalurije

Hiperoksalurija je jedan od najčešćih uzroka nefrolitijaze. Razlikuju se primarna i sekundarna hiperoksalurija.

Taloženje oksalata događa se uglavnom u bubrežnom tubulointersticiju. Kod teške hiperoksalurije (osobito kod primarne tipa I) ponekad se razvija terminalno zatajenje bubrega.

Varijante primarne hiperoksalurije

Opcija	Uzrok	Protok	Liječenje
Tip I	Nedostatak peroksisomske alanin-glikolat aminotransferaze (AGT)	Intenzivna nefrolitijaza Debi u dobi od 20 godina Moguć je razvoj teškog zatajenja bubrega.	Piridoksin Obilni unos tekućine (3-6 l/dan) Fosfati Natrijev citrat
Tip II	Nedostatak hepatičke glicerat dehidrogenaze	Debi u dobi od 20 godina Hiperoksalurija je manje izražena nego kod tipa I Nefrolitijaza je manje intenzivna nego kod tipa I	Obilni unos tekućine (3-6 l/dan) Ortofosfat

Varijante sekundarne hiperoksalurije

Razred	Najčešći razlozi
Izazvano lijekovima i toksinima	Etilen glikol Ksilitol Metoksifluran
Uzrokovano povećanom apsorpcijom oksalata u crijevima	Stanje nakon resekcije dijelova tankog crijeva (u Uključujući i kirurško liječenje pretilosti) Sindrom malapsorpcije Ciroza Konzumiranje životinjskih proteina u velikim količinama

Oštećenje bubrega zbog poremećaja metabolizma mokraćne kiseline

Poremećaji metabolizma mokraćne kiseline su rašireni u populaciji. Većina njih se smatra primarnim - genetski određenim (npr. mutacija gena urikaze), ali klinički značaj dobivaju tek pod utjecajem egzogenih čimbenika povezanih s načinom života (vidi "Način života i kronične bolesti bubrega"), uključujući upotrebu lijekova (diuretika).

Sekundarna hiperurikemija često se opaža kod pacijenata s mijelo- i limfoproliferativnim bolestima, kao i kod sistemskih bolesti. Težina sekundarne hiperurikemije također do određene mjere ovisi o nasljednoj predispoziciji.

Sklonost poremećajima metabolizma mokraćne kiseline češće se opaža kod pacijenata s drugim znakovima metaboličkog sindroma ( pretilost, inzulinska rezistencija, dijabetes melitus tipa 2, dislipoproteinemija). Obiteljska anamneza opterećena je metaboličkim i kardiovaskularnim bolestima, kao i kroničnom nefropatijom.

Sekundarna hiperurikemija

Razred	Najčešći razlozi
Bolesti krvnog sustava	Prava (Vaquez-Oslerova bolest) i sekundarna (adaptacija na veliku nadmorsku visinu, kronično respiratorno zatajenje), policitemija Diskrazije plazma stanica (multipli mijelom, Waldenstromova makroglobulinemija) Limfomi Kronična hemolitička anemija Hemoglobinopatije
Sistemske bolesti	Sarkoidoza Psorijaza
Disfunkcije endokrinih žlijezda	Hipotireoza Adrenalna insuficijencija
Intoksikacija	Kronična alkoholna intoksikacija Trovanje olovom
Lijekovi	Petljini i tiazidima slični diuretici Lijekovi protiv tuberkuloze (etambutol) NSAID-i (visoke doze uzrokuju analgetsku nefropatiju)

Postoji nekoliko varijanti uratne nefropatije.

• Akutna nefropatija mokraćne kiseline s oliguričnim akutnim zatajenjem bubrega obično je uzrokovana istovremenom masivnom kristalizacijom urata u lumenu tubula. Ova vrsta oštećenja bubrega opaža se kod pacijenata s hemoblastozama, raspadajućim malignim tumorima, a rjeđe - primarnim poremećajima metabolizma mokraćne kiseline, kod kojih kristalizaciju urata u tubulointersticiju izaziva konzumacija velikih količina alkohola i mesnih proizvoda te, posebno, teška hipohidracija (uključujući nakon posjeta sauni, intenzivne tjelesne aktivnosti).
• Kronični uratni tubulointersticijski nefritis: tipičan je rani razvoj arterijske hipertenzije. Povišeni arterijski tlak obično se bilježi u fazi hiperurikozurije; stvaranjem perzistentne hiperurikemije, arterijska hipertenzija postaje trajna. Kronični uratni tubulointersticijski nefritis uzrok je terminalnog zatajenja bubrega.
• Uratna nefrolitijaza obično je povezana s kroničnim uratnim tubulointersticijskim nefritisom.
• Imunokompleksni glomerulonefritis se ne opaža često, a potvrda uloge mokraćne kiseline kao etiološkog faktora u tim slučajevima obično je teška.

Oštećenje bubrežnog tubulointersticija kod hiperurikozurije ne nastaje samo zbog stvaranja kristala soli. Ništa manje važna nije ni sposobnost mokraćne kiseline da izravno izazove procese tubulointersticijske upale i fibroze induciranjem ekspresije proinflamatornih kemokina i endotelina-1 od strane rezidentnih makrofaga i aktiviranjem migracije tih stanica u bubrežni tubulointersticij.

Mokraćna kiselina izravno dovodi do endotelne disfunkcije, čime doprinosi progresiji oštećenja bubrega i razvoju arterijske hipertenzije.

Patogeneza

Oštećenje bubrega kod hiperkalcemije

S trajnim porastom koncentracije kalcija u serumu, on se taloži u bubrežnom tkivu. Glavna meta kalcija su strukture bubrežne srži. U tubulointersticiju uočavaju se atrofične promjene, fibroza i fokalni infiltrati koji se uglavnom sastoje od mononuklearnih stanica. Hiperkalcemija je uzrokovana različitim razlozima.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Dijagnostika oštećenje bubrega uzrokovano metaboličkim bolestima

Kod kroničnog uratnog tubulointersticijskog nefritisa otkriva se blaga eritrociturija; smanjenje relativne gustoće urina karakteristično je pri provođenju Zimnitsky testa.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liječenje oštećenje bubrega uzrokovano metaboličkim bolestima

Liječenje hiperoksalurije sastoji se od propisivanja piridoksina i ortofosfata, kao i natrijevog citrata. Potrebno je piti veliku količinu tekućine (najmanje 3 l/dan).

Osnova liječenja uratne nefropatije je korekcija poremećaja metabolizma mokraćne kiseline nemedikamentoznim (dijeta s niskim udjelom purina) i medikamentoznim (alopurinol) mjerama. Preporučljivo je preporučiti pacijentima koji uzimaju alopurinol da piju puno alkalnih tekućina. Lijekovi s urikozuričnim djelovanjem trenutno se ne koriste. Pacijenti s poremećajima metabolizma mokraćne kiseline također se podvrgavaju antihipertenzivnoj terapiji (diuretici su nepoželjni), a provodi se i liječenje istodobnih metaboličkih poremećaja (dislipoproteinemija, inzulinska rezistencija/dijabetes melitus tipa 2).