Pneumokokna infekcija

Pneumokokna infekcija je antropozoonotska zarazna bolest s prijenosom uzročnika zrakom, koju karakterizira najčešće oštećenje ORL organa, pluća i središnjeg živčanog sustava.

Streptococcus pneumoniae (pneumokok) je gram-pozitivni, aerobni, inkapsulirani diplokok. Pneumokokna infekcija uzrokuje 7 milijuna slučajeva otitis media, 500 000 slučajeva upale pluća, 50 000 slučajeva sepse, 3 000 slučajeva meningitisa i 40 000 smrtnih slučajeva godišnje u Sjedinjenim Državama. Dijagnoza pneumokokne infekcije temelji se na bojenju po Gramu. Liječenje pneumokokne infekcije ovisi o profilu otpornosti i uključuje beta-laktame, makrolide i fluorokinolone.

ICD-10 kod

A40.3. Septikemija uzrokovana Streptococcus pneumoniae.

Što uzrokuje pneumokoknu infekciju?

Pneumokoknu bolest uzrokuje pneumokokna bakterija koja ima pneumokoknu kapsulu. Ona se sastoji od kompleksa polisaharida koji određuju serotip i doprinose virulenciji i patogenosti. Postoji više od 91 serotipa, ali najteže bolesti uzrokuju tipovi 4, 6, 9, 14, 18, 19 i 23. Ovi serotipovi čine 90% invazivnih infekcija kod djece i 60% tih infekcija kod odraslih. Međutim, postoci se polako mijenjaju, što se djelomično može objasniti široko rasprostranjenom upotrebom polivalentnih cjepiva.

Pneumokoki obično koloniziraju dišne putove, posebno zimi i rano u proljeće. Šire se putem aerosola koji nastaju kihanjem. Prave epidemije pneumokokne infekcije su rijetke.

Najosjetljiviji na ozbiljne i invazivne pneumokokne infekcije su oni s kroničnim bolestima (kronične kardiorespiratorne bolesti, dijabetes melitus, bolesti jetre, alkoholizam), oni s imunosupresijom, funkcionalnom ili anatomskom asplenijom ili anemijom srpastih stanica, kronično nepokretni pacijenti, pušači, domoroci Aljaske i određene populacije američkih Indijanaca. Kod starijih osoba, čak i bez popratne patologije, prognoza je obično nepovoljna. Respiratorni epitel oštećen kroničnim bronhitisom ili uobičajenim respiratornim virusima može biti povoljna podloga za razvoj pneumokokne invazije.

Koji su simptomi pneumokokne infekcije?

Primarno žarište infekcije najčešće je u dišnim putovima. Pneumokoki također mogu uzrokovati otitis media, rinosinusitis, meningitis, endokarditis, infektivni artritis i, rjeđe, peritonitis. Pneumokokna bakterijemija može biti primarna manifestacija infektivnog procesa kod osjetljivih pacijenata, a može pratiti i akutnu fazu lokalizirane pneumokokne infekcije. Unatoč liječenju pneumokokne infekcije, stope smrtnosti su 15-20% kod djece i odraslih te 30-40% kod starijih pacijenata.

Pneumokokna pneumonija je najčešća ozbiljna infekcija uzrokovana pneumokokom. Može biti lobarna ili (rjeđe) fokalna (bronhopneumonija). Pleuralni izljev se nalazi u 10% slučajeva. Može se spontano riješiti tijekom liječenja. U manje od 3% slučajeva mogu se pojaviti inkapsulirani pleuritis i fibrinozno-gnojni izljev, što će formirati pleuralni empijem. Plućni apscesi su rijetki.

Pneumokokna infekcija ima mnogo kliničkih varijanti.

Akutni otitis media pneumokokne etiologije u dojenčadi (nakon neonatalnog razdoblja) i djece javlja se s učestalošću od 30-40%. Više od trećine djece u većini populacija pati od pneumokoknog otitisa media u 2. godini života. Recidivni pneumokokni otitis je čest. Mastoiditis i tromboza lateralnog sinusa (najčešće komplikacije otitisa media u predantibiotskom dobu) danas su rijetki.

Rinosinusitis mogu uzrokovati i pneumokokni infekcije. Može postati kroničan ili polimikrobni. Najčešće su zahvaćeni maksilarni i etmoidni sinusi. Infekcija u frontalnom i sfenoidnom sinusu može se proširiti na moždane ovojnice, što dovodi do bakterijskog meningitisa.

Akutni gnojni meningitis često je uzrokovan pneumokokima, a može biti i sekundarni, zbog bakterijemije iz drugih žarišta infekcije (osobito s upalom pluća), kao i izravnim širenjem zaraznog procesa iz uha, mastoidnog nastavka ili paranazalnih sinusa, ili s prijelomom baze lubanje, pri čemu je oštećeno jedno od tih područja ili kribriformna ploča.

Rijetko, bakterijemija može rezultirati endokarditisom, čak i kod osoba bez bolesti srčanih zalistaka. Pneumokokni endokarditis uzrokuje korozivno oštećenje zalistaka, što dovodi do brze rupture ili fenestracije, što zauzvrat dovodi do akutnog zatajenja srca.

Septički artritis često je posljedica pneumokokne bakterijemije s drugog mjesta infekcije. Općenito je sličan septičkom artritisu uzrokovanom drugim gram-pozitivnim organizmima.

Spontani pneumokokni peritonitis najčešće se javlja kod pacijenata s cirozom i ascitesom.

Kako se dijagnosticira pneumokokna infekcija?

Pneumokokna bolest dijagnosticira se ranom identifikacijom pneumokoka u tijeku bolesti prema njihovom tipičnom enkapsuliranom izgledu na Gramovoj metodi bojenja. Karakteristična kapsula se također vizualizira bojenjem metilenskim plavilom. Kultura i serotipizacija (kada je indicirano) potvrđuju identifikaciju. Serotipizacija izolata može biti korisna iz epidemioloških razloga. Omogućuje korelacije u distribuciji specifičnih MO klonova i otkrivanje obrazaca antimikrobne rezistencije. Testiranje osjetljivosti na antimikrobne lijekove treba provesti na izoliranim sojevima. Pneumokoki u zglobovima mogu se identificirati izravnim razmazima ili kulturom aspirata gnojne sinovijalne tekućine.

Kako se liječi pneumokokna infekcija?

Kada se posumnja na bolest, početno liječenje pneumokokne infekcije, uz testiranje osjetljivosti, ovisi o lokalnim obrascima otpornosti na specifične skupine antimikrobnih lijekova. Iako su beta-laktami i makrolidi preferirani tretmani za pneumokokne infekcije, migracija rezistentnih sojeva može zakomplicirati liječenje. Sojevi visoko otporni na penicilin, ampicilin i druge beta-laktame rašireni su diljem svijeta. Najčešći predisponirajući faktor za rezistenciju je uporaba beta-laktamskih lijekova u posljednjih nekoliko mjeseci. Ako se otkriju srednje rezistentni sojevi, može se razmotriti liječenje standardnom ili visokom dozom penicilina G ili drugih beta-laktama.

Teško bolesni pacijenti s nemeningealnom infekcijom uzrokovanom visoko otpornim MRSA-om na penicilin često se mogu liječiti ceftriaksonom ili cefotaksimom za pneumokoknu infekciju. Ako minimalna inhibitorna koncentracija izolata nije previsoka, za liječenje se mogu koristiti i visoke doze parenteralnog penicilina G (20-40 milijuna jedinica dnevno za odrasle). Svi izolati otporni na penicilin osjetljivi su na vankomicin, ali parenteralni vankomicin ne postiže uvijek odgovarajuće koncentracije u cerebrospinalnoj tekućini za liječenje meningitisa (osobito kada se kortikosteroidi koriste istodobno s antibioticima). Stoga se ceftriakson ili cefotaksim i/ili rifampin često koriste istodobno s vankomicinom kod pacijenata s meningitisom. Fluorokinoloni najnovije generacije, poput gatifloksacina, gemifloksacina, levofloksacina i moksifloksacina, učinkoviti su za liječenje respiratornih infekcija kod odraslih uzrokovanih visoko otpornim pneumokokima na penicilin.

Kako se sprječava pneumokokna infekcija?

Prethodna pneumokokna infekcija stvara tipski specifičan imunitet koji se ne proteže na druge serotipove patogena. Trenutno postoje dva pneumokokna cjepiva: polivalentno polisaharidno cjepivo koje je usmjereno protiv 23 serotipa koji uzrokuju više od 80% ozbiljnih pneumokoknih infekcija i konjugirano cjepivo koje je usmjereno protiv 7 serotipova patogena.

Pneumokokno konjugirano cjepivo preporučuje se svoj djeci u dobi od 6 tjedana do 5 godina. Raspored cijepljenja ovisi o dobi izdravstvenom stanju djeteta.
Ako se cijepljenje započne prije 6 mjeseci, djeca trebaju primiti 3 cijepljenja u razmacima od približno 2 mjeseca, a zatim 4. cijepljenje u dobi od 12 do 15 mjeseci. Prvo cijepljenje daje se s 2 mjeseca. Ako se cijepljenje započne u dobi od 7 do 11 mjeseci, daju se dva cijepljenja, a zatim docjepljivanje. U dobi od 12 do 23 mjeseca daju se 2 cijepljenja bez docjepljivanja. Od 24 mjeseca do 9 godina djeca primaju jednu dozu.

Polisaharidno cjepivo je neučinkovito kod djece mlađe od 2 godine, ali smanjuje pneumokoknu bakterijemiju kod odraslih za 50%. Nema dokumentiranih slučajeva smanjenja pneumonije. Zaštita od primjene ovog cjepiva obično traje dugi niz godina, ali kod vrlo osjetljivih osoba poželjna je revakcinacija nakon 5 godina. Polisaharidno cjepivo indicirano je za osobe u dobi od 65 godina, kao i za osobe u dobi od 2-65 godina s povećanom osjetljivošću i prije splenektomije. Ne preporučuje se djeci mlađoj od 2 godine ili osobama preosjetljivim na komponente cjepiva.

Za djecu s funkcionalnom ili anatomskom asplenijom mlađu od 5 godina preporučuje se penicilin V 125 mg oralno. Trajanje kemoprofilakse određuje se empirijski, ali neki stručnjaci nastavljaju kemoprofilaksu tijekom cijelog djetinjstva i u odrasloj dobi zbog visokog rizika od pneumokokne bolesti u bolesnika s asplenijom. Pneumokokna bolest u djece i adolescenata liječi se penicilinom (250 mg oralno) najmanje 1 godinu nakon splenektomije.