Podgrikticijska nefropatija

Koncept gihta nefropatije obuhvaća različite oblike oštećenja bubrega uzrokovanog poremećenim metabolizmom purina i drugim metaboličkim i vaskularnim promjenama karakterističnim za giht.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologija

Podgra pate od 1-2% stanovništva, uglavnom muškaraca, s oštećenjem bubrega u 30-50% bolesnika s gihta. Uz trajno asimptomatsko povećanje razine mokraćne kiseline u krvi veće od 8 mg / dL, rizik od razvoja kroničnog zatajenja bubrega povećava se 3-10 puta. Svaki četvrti pacijent s gihtom razvija terminalno kronično zatajenje bubrega.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Patogeneza

Osnovni mehanizam patogenu giht nefropatija je povezan s povećanom sintezom mokraćne kiseline u organizmu, kao i razvoj neravnoteže između procesa i cjevastog sekrecije urate reapsorpciju. Hiperprodukcija mokraćne kiseline uzrokovana je nedostatkom hipoksantin-gvanin fosforbosiltransferaze. Potonji se kontroliraju pomoću gena lokaliziranih u X kromosomu, što objašnjava zašto je giht pretežno muški. Potpuni nedostatak hipoksantin-gvanin fosforbosiltransferaze dovodi do Lesch-Naikhan sindroma karakteriziran ranim i posebno teškim gihtom. Po hiperurikemijom uzrokuje uništenje kao povećanom intracelularnom ATP - nedostatak urođenog glycogenosis (I, III, V), tipa kongenitalnim intolerancija fruktoze, kronični alkoholizam.

Istodobno, većina bolesnika s primarnim gihtom s dijagnozom bubrežne tubularne disfunkcije: smanjena lučenja, povećala je različite faze reapsorpcije. Važnu ulogu u patogenezi poticanje kristalizacije urata urinom acidogeneza cjevasti defekt, što dovodi do nastajanja giht urina s trajno kiselom (pH <5).

Bubrega štetan učinak na urate hiperurikozurija dovodi nefrolitijazu sa sekundarnim pijelonefritisa, intersticijske bubrega uratna lezije tkiva s razvojem kroničnog nefritisa tubulointersticiju (CTIN) i u bubrežnim akutnog zatajenja bubrega, zbog opstrukcije vnutrikanaltsevoy kristala mokraćne kiseline (mochekisloy akutni nefropatija). Hiperuricemija je zbog aktiviranja Raas i bubrežnog ciklooksigenaze-2, povećava proizvodnju tromboksana, renina i faktora proliferaciju glatkih mišićnih stanica žila. Kao rezultat toga, razvoj arteriolopatiya aferentnih bubrega hipertenzivna glomerulonekrozu slijedi. Giht karakteristika abdominalna pretilost tipa, hiperlipidemije, otpornost na inzulin, izražena hiperfosfatemije promicanja razvoja ateroskleroze renalnih arterija sa renovaskularne hipertenzije, formiranja medularnih bilateralnih renalnih cisti, pristupni uratna kalcij nefrolitijazu.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Simptomi španjolsko nepoznato

Simptomi gihta nefropatije sastoji u razvoju akutnog artritisa na pozadini svijetle znakova metaboličkog sindroma. Klinički dijagnoza „giht nefropatija” najvjerojatnije u prisutnosti znakova abdominalne pretilosti probavnog vrste u kombinaciji s jednom volumena-zazavisimoy hipertenzija, hiperlipidemija aterogenom, hiperinzulinemija, mikroalbuminurija.

Urinarnu nefrolitijazu karakterizira, u pravilu, bilateralne lezije, učestale rekurencije stvaranja kamena, ponekad koralnu nefrolitijazu. Uranski kamenci su X-zrake negativni, bolje vizualizirani na ultrazvuku. Izvan napada, promjene u testovima urina često su odsutne. Kod bubrežnog kolike otkrivaju hematuriju, uratnu kristaluriju. S produljenom renalnom kolicijom nephrolithiasis ponekad leads to attack secondary pyelonephritis, postrenal akutni zatajenje bubrega; s dugim tečajem - do hidronefroze transformacije bubrega, pionefoze.

Kronični tubulo-intersticijski nefritis karakterizira uporni urinarni sindrom, koji se često kombinira s hipertenzijom. Istovremeno, proteinurija, koja ne prelazi 2 g / l, prati mikroemijatura u više od polovice bolesnika. Konkretno se obično ne pokazuju, međutim, postoje epizode makroematije s prolaznom oligurija i azotemijom izazvane dehidracijom, respiratornim bolestima. U jednoj trećini bolesnika otkrivene su bilateralne medularne ciste (promjer 0,5-3 cm). Tipično, rano dodavanje hipostenuurije i nokturije, kao i hipertenzija s glomerulosklerozom. Arterijska hipertenzija obično je kontrolirane prirode. Razvoj teško kontrolirane hipertenzije upućuje na napredovanje glomeruloskleroze i nefroangioskleroze ili stvaranje aterosklerotične stenoze bubrežne arterije.

Akutni guanin nefropatija pokazuje naglo oligurija, nejasna leđima uz disuriju i bruto hematuria, često u kombinaciji s napada kostobolni artritis, hipertenzivne krize, bubrežne kolike napada. Oliguria je popraćena oslobađanjem urina crveno-smeđe boje (kristaluri urata). Istovremeno, sposobnost koncentracije bubrega relativno je očuvana, izlučivanje natrija u urinu nije povećano. Kasnije se oligurija brzo pretvara u anuriju. Kada formiranje pogoršanje vnutrikanaltsevoy opstrukcije brojnih urate kamena u urinarnom traktu i mokraćnog mjehura azotemijom raste posebno brzo, što ovu opciju hitno oblik iznenada dolazi gihta nefropatije.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Obrasci

Gouty nefropatija podijeljena je na sljedeće kliničke oblike:

• uratna nefrolitijaza;
• kronični tubulointerstitial nefritis;
• akutne mokraćne nefropatije.

[29], [30], [31], [32], [33], [34]

Dijagnostika španjolsko nepoznato

Često, pacijenti s gihtom pate od pretilosti tipa abdomena.

Laboratorijska dijagnoza gihta nefropatije

Laboratorijske dijagnoza gihtični nefropatija temelji na dijagnozi poremećaja metabolizma mokraćne kiseline: otkrivanje hiperuricemija (> 7 mg / dl) hiperurikozurija (> 1100 mg / dan), unutarstanični kristala mokraćne kiseline u sinovijalnoj tekućini.

[35], [36], [37]

Instrumentalna dijagnoza gihta nefropatije

U sadržaju tofusova detektiraju se kristali urinske kiseline metodom polarizacijske mikroskopije.

Diferencijalna dijagnoza gihta nefropatije

Potrebno je razlikovati gihta i sekundarne hiperuricemije. Poznate su sljedeće bolesti, koje često prate poremećaj metabolizma purina:

• kronično olovo opijanje (olovna nefropatija);
• kronično zlostavljanje alkohola;
• alalgeticheskaya neffpatiya;
• zajednička psorijaza;
• sarkoidoza;
• berilij;
• gipotireoz;
• mijeloproliferativne bolesti;
• policistična bolest;
• cystinosis.

Sekundarna hiperuricemija inducirana lijekom također se treba razlikovati od primarne gihta. Lijekovi koji zadržavaju mokraćnu kiselinu bubrega uključuju:

• tiazid i petlji diuretika;
• salitsilatы;
• NSAR;
• nikotinska kiselina;
• etambutol;
• ciklosporin;
• citostatik;
• antibiotici.

Posebna je važnost vezana uz dijagnozu kroničnog zatajenja bubrega (gihta "maska" uremije) koja krši bubrežnu eliminaciju mokraćne kiseline.

[38], [39], [40], [41], [42]

Liječenje španjolsko nepoznato

Liječenje gihta nefropatije (akutni oblik) provodi se u skladu s načelima liječenja akutnog zatajenja bubrega uzrokovanog akutnom intrakanulentnom opstrukcijom (vidi akutno otkazivanje bubrega ). U nedostatku anurije i znakova urata ureteralnih opstrukcija (postrenalno akutno otkazivanje bubrega) koristi se konzervativno liječenje. Koristite kontinuiranu intenzivnu infuzijsku terapiju (400-600 ml / h), uključujući:

• izotonična otopina natrij klorida;
• 4% -tna otopina natrij bikarbonata;
• 5% -tna otopina dekstroze;
• 10% otopina manitola (3-5 ml / kg / h);
• furosemid (do 1,5-2 g / dan, u podijeljenim dozama).

Potrebno je održavati diurezu na razini od 100-200 ml / h, a pH urina - više od 6.5, što osigurava otapanje urata i izlučivanje mokraćne kiseline. Istovremeno, allopurinol se primjenjuje u dozi od 8 mg / kg kg. U odsutnosti učinka ove terapije tijekom 60 sati pacijent se prenosi na akutnu hemodijalizu.

Liječenje gihta nefropatije (kronični oblik) je složeno i uključuje sljedeće zadatke:

• korekcija poremećaja metabolizma purina;
• korekcija metaboličke acidoze i pH urina;
• normalizacija krvnog tlaka;
• korekcija hiperlipidemije i hiperfosfatemije;
• liječenje komplikacija (na prvom mjestu - kronični pijelonefritis).

Dijeta je nisko-ljubičasta, niska kalorija; treba ga kombinirati s obilnim alkalnim napitkom. Dugoročno pridržavanje takvih prehrane snižava krvni mokraćne kiseline u 10% (urikozurii - 200-400 mg / dan), pomaže da se normalizira tjelesne težine, razine masnoće u krvi, i fosfati, kao i metaboličke acidoze. Kod gihta nefropatije u fazi kroničnog zatajenja bubrega treba koristiti dijetu s niskim udjelom proteina.

Allopurinol smanjuje proizvodnju urata i razinu mokraćne kiseline u krvi, inhibirajući enzim ksantin oksidazu. Pomaže u raspadanju urata. Pored kontrole metabolizma purina, ksantinska oksidaza rezultira stvaranjem slobodnih radikala koji oštećuju vaskularni endotel. Gipourikemicheskoe alopurinol djelovanje korelira s nefroprotektino djelovanje povezana sa smanjenjem proteinurije, renin proizvodnju slobodnih radikala, kao i usporavanje i nefroangioskleroz glomerulonekrozu.

Indikacije za allopurinol:

• asimptomatska hiperuricemija u kombinaciji s hiperurikozurirom više od 1100 mg / dan;
• gihta kronični tubulointerstitialni nefritis;
• uratna nefrolitijaza;
• prevenciju nefropatije akutne mokraćne kiseline u bolesnika s rakom i njegovom liječenju.

Dnevna doza alopurinola (od 200 do 600 mg / dan) ovisi o težini hiperuricemije. Zbog mogućeg akutnih kostobolni artritis poželjne započeti liječenje s alopurinol u bolnici i 7-10 dana u kombinaciji s NSAID preparata ili kolhicin (1,5 mg / dan). Tijekom prvog tjedna liječenja nefrolitijazu alopurinol mokraćne kiseline poželjne kombinirati sa sredstvima koja povećavaju topivost urata u urinu (magurlita, kalijev hidrogen-natrij citrat, kalijev bikarbonat, acetazolamid). Kronične doze tubulointersticiju nefritis alopurinola smanjena smanjenjem CF, te je kontraindicirana u teškim bubrežne bolesti. Allopurinol povećava učinak neizravnih antikoagulanata.

Urikozurični lijekovi ispravljaju hiperurikemiju povećavanjem izlučivanja mokraćne kiseline u urinu. Koriste se za asimptomatsku hiperurikemiju, gihta kronični tubulointerstitial nefritis. Ti lijekovi su kontraindicirani u hiperuricosuriji, uratnoj nefrolitijazi, kroničnom zatajenju bubrega. Češće se primjenjuju probenecid (početna doza od 0,5 g / dan), sulfinpirazon (0,1 g / dan), benzobromaron (0,1 g / dan). Kombinacija allopurinola s benzobromaronom ili sulfinpirazonom je moguća. Urtikazurni učinak također posjeduje losartan.

Smjesa citrat (kalij-natrij-citrat vodik magurlit, blemaren) ispravljanje metaboličke acidoze, povećana mokraćnog pH na 6.5-7 i zbog tog malog otopljenog urate kamenaca. Prikazani su s nefrolitijazom urata. Kalij-natrij-vodik-citrat ili magurlit uzimaju se prije jela 3-4 puta dnevno (dnevna doza od 6-18 g). U liječenju je neophodna stalna kontrola pH urina, jer njegova oštra alkalinizacija može dovesti do kristalizacije fosfata. Citratne smjese su kontraindicirane u kroničnom zatajenju bubrega, aktivni pijelonefritis, treba koristiti s oprezom u hipertenziji (sadrže puno natrija). Mješavine citrata su neučinkovite u velikim kalkulatorima, kada je indicirana daljnja litotripsija ili piololitotomija.

Antihipertenzivi lijekovi

U zadatku antihipertenzivne terapije za gihta nefropatije je pružanje nefroprotektivnih i kardioprotektivnih učinaka. Prilikom liječenja nemojte koristiti lijekove koji odgađaju mokraćnu kiselinu (tiazidni i petlji diuretici), otežavajući hiperlipidemiju (neselektivni beta-blokatori). Lijekovi su izbor ACE inhibitori, blokatori angiotenzin II receptora i blokatori kalcijevih kanala.

[43], [44], [45], [46], [47], [48]

Lijekovi koji snižavaju lipide

U bolesnika s gihta s LDL> 130 mg / dl upotrebljavaju se statini (lovastatin, fluvastatin, pra-vastatin). Kada statin kombinacija s ACE inhibitorima se pojačava hipolipidemijska i hipotenzivni učinak, kao i smanjenje rizika od smrtnosti od akutnog infarkta miokarda zbog smanjenja razina u krvi od C-reaktivnog proteina i usporavanja hipertrofije lijeve klijetke. Nefroprotektivni učinak statina također se povećava kada se kombinira s ACE inhibitorima, smanjujući proteinuriju i stabilizirajući CF.

Prognoza

Uratna nefrolitiazu i giht kronični nefritis tubulointersticiju obično javljaju u jednom stupnju dugogodišnjeg kronične tofusnoy s napada gihta od kostobolni artritis odlikuju produženog naravno. U 30-40% slučajeva nefropatije je prvi znak bubrega „maske” ili giht razvija u prisutnosti atipičnih za giht zglobne sindrom (uništavanje velikih zglobova, artritis, bol u zglobovima). Mokraćnu nefrolitijazu često karakterizira ponavljajući tečaj s ponavljajućim epizodama postrenalnog akutnog zatajenja bubrega. Akutni guanin nefropatija obično reverzibilni biciklom u tipičan akutnog zatajenja bubrega uzrokovanog akutnim opstrukcija vnutrikanaltsevoy. Za gihta kronični tubulointerstitial nefritis, latentni ili subklinički tečaj je tipičan. Čimbenici rizika za razvoj kroničnog zatajenja bubrega u gihtu uključuju:

• trajna arterijska hipertenzija;
• proteinuriju veća od 1 g / l;
• pridržavanje kroničnog pijelonefritisa;
• starost pacijenta s gihtom.

Gouty nefropatija često se pretvara u kronično zatajenje bubrega. Trajanje ovog prijelaza u prosjeku je 12 godina.

[49], [50], [51], [52], [53], [54]