Polymyalgia rheumatica

Polymyalgia rheumatica (PMR) je reumatska bolest koju karakteriziraju bol i ukočenost u vratu, ramenima i kukovima. Ova je bolest češća kod odraslih starijih od 50 godina. To je upalno stanje povezano s povećanom brzinom sedimentacije eritrocita (ESR) i C-reaktivnim proteinom (CRP). Pacijenti s polimijalgijom reumatikom mogu koegzistirati i / ili razviti gigantocelularni arteritis (GCA). Neki autori vjeruju da je arteritis divovskih stanica ekstremna manifestacija istog spektra bolesti kao i polymyalgia rheumatica. Izazovi u upravljanju PMR-om leže u ispravnoj dijagnozi stanja i odgovarajućem liječenju, koje zahtijeva dugo razdoblje praćenja. Ovaj članak ispituje uzroke, patofiziologiju i manifestacije polymyalgia rheumatica. [1]

Epidemiologija

Utvrđeno je da se godišnja učestalost polymyalgia rheumatica na 100.000 stanovnika starijih od 50 godina ili jednaka kreće od 58 do 96 u većinski bijeloj populaciji. Stopa incidencije raste s dobi do 80 godina. [2],  [3]  PMR se smatra drugom najčešću autoimunom upalnom reumatskom bolešću nakon reumatoidnog artritisa u nekih pretežno bijelih populacija. Polymyalgia rheumatica mnogo je rjeđa u crnaca, Azijata i Latinoamerikanaca.

Uzroci polymyalgia rheumatica

Etiologija polymyalgia rheumatica nije dobro razumljiva.

Obiteljska agregacija PMR -a sugerira genetsku predispoziciju. [4]Aleli HLA klase II povezani su s PMR-om, a među njima je najčešće korelirani alel HLA-DRB1 * 04, opažen u 67% slučajeva. [5]Čini se da genetski polimorfizam ICAM-1, RANTES i IL-1 receptora također igra ulogu u patogenezi PMR-a u nekim populacijama. [6]

Bilo je izvješća o povećanoj učestalosti PMR -a zajedno s GCA -om tijekom epidemija upale pluća mikoplazme i parvovirusa B19 u Danskoj, što ukazuje na moguću ulogu infekcije u etiopatogenezi. [7] Epstein-Barr virus (EBV) također je predložen kao mogući pokretač polimijalgije reumatike. [8]Međutim, nekoliko drugih studija nije uspjelo podržati hipotezu o zaraznoj etiologiji.[9], [10]

Postoje i izvještaji o povezanosti PMR -a i divertikulitisa , što može ukazati na ulogu promjena mikrobiote i kronične crijevne upale u imunopatogenezi bolesti. [11]

Također postoji niz slučajeva kod prethodno zdravih pacijenata koji su razvili GCA / PMR nakon cijepljenja protiv gripe . [12]Adjuvanti cjepiva mogu izazvati autoimune reakcije koje rezultiraju autoimunskim / upalnim adjuvantno induciranim sindromom (ASIA), koje mogu imati kliničke značajke slične polymyalgia rheumatica.

Patogeneza

Polymyalgia rheumatica je imunološki posredovana bolest, a povišeni markeri upale jedno su od najčešćih obilježja. Čini se da IL-6 ima središnju ulogu u posredovanju upale. [13]Interferon (IFN) može biti prisutan na biopsiji temporalne arterije u pacijenata s GCA, ali ne i u bolesnika s PMR -om, što ukazuje na ulogu u razvoju arteritisa. [14]Povišene razine IgG4 nađene su u bolesnika s PMR -om, ali rjeđe u bolesnika s GCA -om. [15]Ista studija otkrila je povećanje broja pacijenata sa obilježjima polymyalgia rheumatica i bez povećanja razine IgG4 koji su istodobno promatrani s GCA. 

Pacijenti s polymyalgia rheumatica imaju manje cirkulirajućih B stanica u usporedbi sa zdravim odraslim osobama. Broj cirkulirajućih B stanica obrnuto je povezan s ESR -om i CRP -om. Ova promijenjena distribucija B stanica može pridonijeti odgovoru IL-6 u PMR-u. [16]  Autoantitijela, koja igraju važnu ulogu u patogenezi, nisu znak polymyalgia rheumatica. Pacijenti s PMR-om su smanjili Treg i Th1 stanice te povećali stanice TH 17.  [17]Povećana ekspresija receptora 7 i 9 sličnih cestarinama u monocitima periferne krvi također ukazuje na ulogu urođenog imuniteta u patogenezi. [18]

Simptomi polymyalgia rheumatica

Polymyalgia rheumatica karakterizira simetrična bol i ukočenost u i oko ramena, vrata i pojasa kuka. Bol i ukočenost su gori ujutro, a također su jači nakon odmora ili dulje neaktivnosti. Ograničeni raspon pokreta ramena je uobičajen. Pacijenti se često žale na bol i ukočenost podlaktica, bokova, bedara, gornjeg i donjeg dijela leđa. Simptomi se pojavljuju brzo, obično od jednog dana do 2 tjedna. To utječe na kvalitetu života jer bol može narušiti san noću i dnevne rutine poput ustajanja iz kreveta ili stolice, tuširanja, češljanja kose, vožnje automobila itd.

Bol i ukočenost povezani s polymyalgia rheumatica najvjerojatnije su povezani s upalom zglobova ramena i kuka, a u gornjim udovima subakromijalne, subdeltoidne i trohanterične burze. [19]  Gotovo polovica pacijenata osjeća sistemske simptome kao što su umor, malaksalost, anoreksija, gubitak težine ili niska temperatura. [20]Trajna groznica rijetka je u polymyalgia rheumatica i trebala bi ukazivati na sumnju na arteritis divovskih stanica.[21]

Periferno zahvaćanje također je uobičajeno kod artritisa u četvrtine pacijenata. Mogu biti prisutne i druge periferne značajke, poput sindroma karpalnog tunela, edema distalnih ekstremiteta s točno određenim edemom i distalnog tenosinovitisa. Artritis ne nagriza, ne deformira i ne razvija reumatoidni artritis. [22]Oticanje distalnog uda s točkastim edemom brzo reagira na glukokortikoide.[23]

Prilikom fizičkog pregleda difuzna osjetljivost obično se pojavljuje preko ramena bez lokalizacije na određene strukture. Bol obično ograničava raspon aktivnog kretanja ramena, a raspon pasivnih pokreta može biti normalan pri pomnom pregledu. Ograničavanje pokreta vrata i kukova zbog boli također je uobičajeno. Mogu biti prisutni bolovi u mišićima u vratu, rukama i bedrima. Iako se pacijent može žaliti na nespecifičnu slabost, mišićna snaga obično ostaje nepromijenjena nakon pomnijeg pregleda.

Arteritis divovskih stanica i polymyalgia rheumatica

PMR i GCA uobičajeni su komorbiditeti, a GCA će se kasnije dijagnosticirati u 20% pacijenata s PMR -om. Kod arteritisa divovskih stanica potvrđenih biopsijom, znakovi polymyalgia rheumatica prisutni su u do 50% slučajeva.

U istraživanju pacijenata s reumatskom polimijalgijom s postojanošću klasičnih simptoma, ali bez kranijalnih simptoma sličnih GCA, PET / CT pretrage bile su pozitivne na vaskulitis velikih žila u 60,7%. Upalna bol u donjem dijelu leđa, zdjeličnom pojasu i difuzna bol u donjim ekstremitetima također su bili prediktori pozitivnog PET / CT pregleda kod ovih pacijenata. [24]U drugoj studiji, među pacijentima kojima su bile potrebne veće doze steroida ili pacijentima s atipičnim obilježjima poput niske tjelesne temperature i gubitka težine, između ostalih, 48% je imalo vaskulitis velikih žila na PET / CT-u. Pokazano je da povišene vrijednosti CRP -a koreliraju s vaskulitisom velikih žila. [25]

U studiji koja je odabrala slučajni uzorak od 68 pacijenata s "čistom" polymyalgia rheumatica, histološki pregled biopsije temporalne arterije otkrio je upalne promjene u samo tri pacijenta (4,4%). [26]

Bolesnike s polimijalgijom reumatikom treba pregledati na svaki znak posjeta. Ne preporučuje se rutinska biopsija temporalne arterije. Znakovi kao što su pojava nove glavobolje, simptomi vida i čeljusti, bol i odsutnost pulsa u temporalnoj arteriji, odsutnost pulsa na periferiji, postojanost upalnih markera, visoka temperatura i vatrostalnost klasičnih simptoma alarmantni su simptomi koji bi trebali zahtijevati hitna dijagnoza arteritisa gigantskih stanica.

Obrasci

2012 Preliminarni kriteriji za klasifikaciju polymyalgia rheumatica: zajednička inicijativa Europske lige protiv reumatizma / Američkog koledža za reumatologiju [30]

Pacijenti u dobi od 50 godina ili stariji s obostranom boli u ramenu i abnormalnom koncentracijom C-reaktivnog proteina ili ESR-a plus najmanje četiri boda (bez ultrazvuka) ili pet ili više bodova (s ultrazvukom):

• Jutarnja ukočenost koja traje više od 45 minuta (dva boda).
• Bol u kuku ili ograničen raspon pokreta (jedna točka).
• Odsutnost reumatoidnog faktora ili antitijela na citrulinirani protein (dvije točke).
• Nema drugih popratnih bolesti (jedan bod).
• Ako je dostupan ultrazvuk, najmanje jedno rame sa subdeltoidnim burzitisom, biceps tenosinovitisom ili brahijalnim sinovitisom (stražnji ili pazušni); i najmanje jedna bedrena kost sa sinovitisom ili trohanternim burzitisom (jedna točka).
• Ako je dostupan ultrazvuk, oba ramena sa subdeltoidnim burzitisom, tendosinovitisom bicepsa ili brahijalnim sinovitisom (jedna točka).

“Ocjena = 4 je imala 68% osjetljivost i 78% specifičnost za razlikovanje svih uspoređenih ispitanika od polymyalgia rheumatica. Specifičnost je bila veća (88%) za razlikovanje stanja ramena od PMR -a i niža (65%) za razlikovanje reumatoidnog artritisa od polymyalgia rheumatica. Dodavanjem ultrazvuka, bod = 5 povećao je osjetljivost na 66%, a specifičnost na 81%. Ovi kriteriji nisu namijenjeni u dijagnostičke svrhe. "[27]

Komplikacije i posljedice

Pacijenti s polimijalgijom reumatikom imaju povećan rizik od kardiovaskularnih bolesti s 1,15 na 2,70 prema različitim studijama. Prerana ateroskleroza koja je posljedica kronične upale najvjerojatniji je uzrok prerane bolesti koronarnih arterija.[28]

Veza između raka i polimijalgije reumatike nije potpuno jasna. [29]U studiji povećanog rizika od limfoplazmacitnog limfoma, Waldenstromova makroglobulinemija bila je u korelaciji s polymyalgia rheumatica s OR od 2,9.[30]

Pacijenti s polimijalgijom reumatikom imaju veće šanse za razvoj upalnog artritisa . Utvrđeno je da su značajke sinovitisa malih zglobova, mlađe dobi i pozitivna anti-CCP pozitivnost u PMR pacijenata povezane s rizikom od razvoja upalnog artritisa. [31]

Dijagnostika polymyalgia rheumatica

Dijagnoza polymyalgia rheumatica moguća je tek nakon isključivanja drugih bolesti sa sličnim kliničkim i laboratorijskim znakovima (onkopatologija, reumatoidni artritis itd.).

Laboratorijsko istraživanje

Povišeni ESR čest je simptom polymyalgia rheumatica. ESR iznad 40 mm smatra značajna većina autora. [32],  [33]  ESR ispod 40 mm / h prisutan je u 7-20% pacijenata. Pacijenti s niskim ESR -om općenito imaju manje sistemske simptome poput vrućice, gubitka težine i anemije. Odgovor na terapiju, učestalost recidiva i rizik od razvoja arteritisa gigantskih stanica u ovih su bolesnika usporedivi s onima s visokim ESR -om. [34], [35]C-reaktivni protein također je obično povišen. Jedno je istraživanje pokazalo da je CRP osjetljiviji pokazatelj aktivnosti bolesti, a ESR bolji prediktor recidiva.[36]

Moguća normocitna anemija i trombocitoza. Ponekad se povećava razina jetrenih enzima, a osobito alkalne fosfataze. Serološki testovi poput antinuklearnih antitijela (ANA), reumatoidnog faktora (RF) i antitijela protiv citruliniranih proteina (Anti-CCP AB) su negativni. Vrijednost kreatin fosfokinaze (CPK) je unutar normalnih granica. 

Vizualno istraživanje

• Ultrazvuk

Ultrazvuk je koristan u dijagnosticiranju i praćenju liječenja procjenom opsega subakromijalnog / subdeltoidnog burzitisa, tendosinovitisa duge glave bicepsa i brahijalnog sinovitisa. U jednoj studiji, Power Doppler (PD) signal u subakromijalnoj / subdeltoidnoj burzi opažen je kod trećine pacijenata s polimijalgijom reumatikom. Pozitivan PD signal pri dijagnozi korelirao je s povećanom stopom recidiva, ali postojanost rezultata PD nije bila u korelaciji s relapsom / recidivom. [37]Kriteriji klasifikacije ACR / EULAR PMR 2012 uključuju ultrazvuk.

• Snimanje magnetske rezonancije (MRI)

MRI može pomoći u dijagnostici bursitisa, sinovitisa i tendosinovitisa na isti način kao i ultrazvuk, ali je osjetljiviji na rezultate pregleda kuka i zdjeličnog pojasa. [38]MRI zdjelice često otkriva bilateralne periapikalne lezije tetiva zdjeličnog obruča, a ponekad i sinovitis kuka niske težine. Čini se da je povećanje proksimalnog podrijetla rectus femorisa vrlo specifičan i osjetljiv nalaz.[39]

• Pozitronska emisijska tomografija (PET)

PET pretrage pokazuju unos FDG -a u ramena, ishijalne tuberkuloze, veće trohantere, ramene i sternoklavikularne zglobove u bolesnika s polimijalgijom reumatikom. [40]  Uloga PET -a u dijagnostici vaskulitisa velikih žila opisana je u nastavku u raspravi o arteritisu velikih stanica.

Diferencijalna dijagnoza

Polymyalgia rheumatica ima nespecifična svojstva koja mogu oponašati mnoge druge bolesti. Ostale subjekte treba isključiti iz studije, ako se sumnja na kliničku sliku, prije postavljanja dijagnoze PMR -a. Neke važne razlike navedene su u nastavku:[41]

• Reumatoidni artritis.
• Arteritis divovskih stanica.
• Vaskulitis povezan s antineutrofilnim citoplazmatskim antitijelima (ANCA).
• Upalni miozitis i miopatija uzrokovana statinima.
• Bolest kristala gihta i kalcijevog pirofosfat dihidrata (CPPD).
• Fibromijalgija
• Prekomjerna upotreba ili degenerativne abnormalnosti ramena, poput osteoartritisa, tendonitisa rotatorne manšete i rupture tetive, adhezivnog kapsulitisa.
• Bolesti vratne kralježnice, na primjer, osteoartritis, radikulopatija.
• Hipotireoza
• Opstruktivna apneja za vrijeme spavanja.
• Depresija.
• Virusne infekcije kao što su EBV, hepatitis, virus humane imunodeficijencije, parvovirus B19.
• Sistemske bakterijske infekcije, septički artritis.
• Rak.
• Dijabetes.

Liječenje polymyalgia rheumatica

Oralni glukokortikoidi (GC) dobro su poznati lijekovi. Glavne točke smjernica EULAR-ACR 2015 za liječenje sažete su u nastavku:[42]

• 12,5 do 25 mg dnevnog ekvivalenta prednizona kao početna terapija.
• Razine glukokortikoida treba postupno smanjivati.
• Smanjite dozu na 10 mg ekvivalenta prednizona dnevno tijekom 4 do 8 tjedana.
• Kad se postigne remisija, smanjite dnevni oralni prednizon za 1 mg svaka 4 tjedna dok ga ne prestanete uzimati. 
• Najmanje 12 mjeseci liječenja
• U slučaju recidiva, povećajte oralni prednizon na dozu prije relapsa i postupno smanjujte (tijekom 4 do 8 tjedana) na dozu u kojoj je došlo do recidiva.
• Napravite prilagođeni raspored smanjenja doze na temelju redovitog praćenja bolesnikove aktivnosti bolesti, laboratorijskih biljega i nuspojava.
• Razmislite o ranoj primjeni metotreksata (MT) uz glukokortikoide, osobito u pacijenata s visokim rizikom od recidiva i / ili dugotrajne terapije, kao i u slučajevima s čimbenicima rizika, popratnim bolestima i / ili istodobnim lijekovima, kada su povezane nuspojave s GC su izraženiji. Može se dogoditi

U kliničkim ispitivanjima metotreksat se koristio u oralnim dozama od 7,5 do 10 mg tjedno. Istraživanja pokazuju da je leflunomid učinkovito sredstvo koje štedi steroide i može se koristiti i za polimijalgiju reumatiku. [43]To može biti alternativa ako pacijent iz različitih razloga ne može uzimati metotreksat. O azatioprinu za liječenje polimijalgije reumatike ima malo podataka, a njegova uporaba može biti opcija u slučajevima kada je metotreksat kontraindiciran. [44]Smjernice EULAR-ACR 2015. Ne preporučuju uporabu sredstava protiv TNF-a.

Niz opažanja i otvorenih studija pokazali su da je tocilizumab (TCZ) koristan kod polimijalgije reumatike s ponavljajućim ili nedovoljnim odgovorom na HA. [45]Otvoreno istraživanje pokazalo je da je remisija bez recidiva bez liječenja HA postignuta nakon 6 mjeseci, kada se koristila kod novootkrivenih pacijenata s polymyalgia rheumatica. [46]Randomizirana kontrolirana ispitivanja potrebna su kako bi se procijenilo je li TCZ rutinske koristi kod nekih pacijenata s PMR -om. 

Dodaci vitamina D i kalcija uobičajene su preporuke za dugotrajne korisnike steroida. Profilaksa bisfosfonata preporučena je opcija za pacijente s umjerenim do visokim rizikom od prijeloma, što uključuje bolesnike starije od 40 godina s FRAX skorom> 1%, odnosno 10% rizika od prijeloma kuka, odnosno velikog prijeloma osteoporoze.[47]

Preporučuje se pomno promatranje. Smjernice koje su objavili BSR i BHPR preporučuju praćenje u razdobljima 0,1–3 i 6, zatim u 3, 6, 9 i 12 mjeseci prve godine života (s dodatnim posjetima radi recidiva ili nuspojava). [48]Čini se razboritim pratiti bolesnike svaka 3 mjeseca do remisije, a zatim svakih 6 mjeseci godišnje radi praćenja recidiva. Relapsi često dovode do povećanja ESR -a i CRP -a te do ponavljanja simptoma. Utvrđeno je da povećani rizik od recidiva korelira s većom početnom dozom korištenih steroida, brzim smanjenjem doze steroida, HLA-DRB1 * 0401 i trajno visokim markerima upale. [49], [50]

Prognoza

Kad se dijagnoza postavi na vrijeme i započne odgovarajuće liječenje, polymyalgia rheumatica ima povoljnu prognozu. Stopa smrtnosti među osobama s polymyalgia rheumatica ne povećava se značajno u usporedbi s općom populacijom.