Regurgitacija i povraćanje

Pojam "regurgitacije" (latinski: regurgitation) neraskidivo je povezan s razdobljem dojenačke dobi i dojenja. Regurgitacija je izbacivanje male količine želučanog sadržaja u ždrijelo i usnu šupljinu u kombinaciji s ispuštanjem zraka. U biti, regurgitacija je manifestacija gastroezofagealnog refluksa (GER), uzrokovanog anatomskim i fiziološkim značajkama gornjeg probavnog trakta dojenčeta. Regurgitaciju ne treba miješati s GERB-om.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci regurgitacije i povraćanja kod djece

Novorođenčad obično povrati male količine (obično 5-10 ml) ubrzo nakon hranjenja; brzo hranjenje i gutanje zraka mogu biti uzrok, iako se regurgitacija može dogoditi i bez ovih čimbenika. To može biti znak prekomjernog hranjenja. Povremeno, zdravo dojenče također može povraćati, ali uporno povraćanje, posebno kada je povezano s nenapredovanjem, češće je znak ozbiljnog poremećaja. Uzroci uključuju ozbiljne infekcije (npr. sepsu), gastroezofagealni refluks, opstruktivne gastrointestinalne poremećaje poput pilorične stenoze ili crijevne opstrukcije (npr. zbog duodenalne stenoze ili volvulusa), neurološke poremećaje (npr. meningitis, tumor ili druge masovne lezije) i metaboličke poremećaje (npr. adrenogenitalni sindrom, galaktozemija ). Kod starije dojenčadi povraćanje može biti posljedica akutnog gastroenteritisa ili upale slijepog crijeva.

Učestalost bljuckanja varira od 18% do 40% slučajeva među djecom koja se obraćaju pedijatru. Čak 67% sve četveromjesečne djece bljucka barem jednom dnevno, a kod 23% djece roditelji smatraju bljuckanje „problemom“. Općenito, bljuckanje se smatra „benignim“ stanjem koje spontano prolazi 12-18 mjeseci nakon rođenja.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Što učiniti ako beba povrati?

Anamneza

Anamneza se usredotočuje na učestalost i količinu povraćanja, način hranjenja, učestalost i prirodu stolice, izlučivanje urina i prisutnost bolova u trbuhu.

Budući da povraćanje može imati mnogo uzroka, potrebno je provesti temeljit pregled drugih organskih sustava. Kombinacija povraćanja i proljeva ukazuje na akutni gastroezofagealni refluks. Vrućica prati infekciju. Povraćanje projektilom ukazuje na piloričnu stenozu ili neki drugi opstruktivni poremećaj. Žuto ili zelenkasto povraćanje ukazuje na opstrukciju ispod Vaterove ampule. Povraćanje s intenzivnim plačem i bez stolice ili sa stolicom nalik želeu može ukazivati na invaginaciju. Uznemirenost, dispneja i respiratorni simptomi poput stridora mogu biti manifestacije gastroezofagealnog refluksa. Zastoj u razvoju ili neurološke manifestacije ukazuju na patologiju središnjeg živčanog sustava.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Inspekcija

Pregled se usredotočuje na opće stanje, izgled, znakove dehidracije (npr. suhe sluznice, tahikardiju, pospanost), fizički i psihomotorni razvoj, pregled abdomena i palpaciju. Podaci o niskom porastu ili gubitku težine zahtijevaju intenzivno traženje dijagnoze. Palpabilne epigastrične mase mogu ukazivati na piloričnu stenozu. Povećanje abdomena ili palpabilne abdominalne mase mogu ukazivati na opstruktivni proces ili tumor. Ako dijete zaostaje u psihomotornom razvoju, može imati leziju središnjeg živčanog sustava. Osjetljivost na palpaciju abdomena ukazuje na upalni proces.

Laboratorijski i instrumentalni pregled

Djeca koja se dobro razvijaju ne trebaju daljnja testiranja. Testiranje je potrebno ako anamneza i nalazi pregleda ukazuju na patologiju i može uključivati radiografiju, kompjuteriziranu tomografiju (CT) i magnetsku rezonancu (MR) za utvrđivanje uzroka gastrointestinalne opstrukcije; radiografiju gornjeg gastrointestinalnog trakta i intraezofagealnu pH-metriju za dijagnosticiranje refluksa; ultrazvuk i CT ili MR mozga za dijagnosticiranje patologije središnjeg živčanog sustava; bakteriološke studije za dijagnosticiranje infekcije i posebne biokemijske pretrage krvi za dijagnosticiranje metaboličkih poremećaja.

Liječenje regurgitacije kod djece

Bljuvanje ne zahtijeva liječenje. Ako je uzrok nepravilno hranjenje, preporuke uključuju korištenje bočica s čvršćim dudama i manjim rupicama, u kombinaciji s uspravnim položajem nakon hranjenja.

Nespecifično liječenje povraćanja uključuje osiguravanje adekvatne hidratacije; djeci koja lako piju mogu se davati mali, česti gutljaji tekućine koja sadrži elektrolite. Intravenska rehidracija rijetko je potrebna. Antiemetici se ne daju dojenčadi i maloj djeci. Specifično liječenje povraćanja ovisi o uzroku; gastroezofagealni refluks učinkovito se liječi podizanjem uzglavlja krevetića tako da je glava viša od stopala, korištenjem gušće hrane, a ponekad i korištenjem antacida i prokinetika. Pilorična stenoza i drugi opstruktivni procesi zahtijevaju kirurško liječenje.

Funkcionalno sazrijevanje donjeg ezofagealnog sfinktera može objasniti benigni tijek gastroezofagealnog refluksa u djece. Liječenje regurgitacije u djece podijeljeno je u nekoliko uzastopnih faza.

Prvo, treba smanjiti volumen hranjenja i učestalost hranjenja kako bi se izbjeglo prekomjerno hranjenje dojenčeta.

Negativan psihološki utjecaj kliničkih manifestacija refluksa na roditelje je vrlo visok. Često su zabrinuti ne samo zbog manifestacija regurgitacije (ponekad vrlo izražene), već i zbog njezina podrijetla. Identične manifestacije gastroezofagealnog refluksa kod različite djece izazivaju različite reakcije roditelja, čiji stupanj ovisi o prethodnom iskustvu.

Objašnjenje roditeljima najčešćih uzroka regurgitacije može pomoći u izbjegavanju konfliktnih situacija. Često davanje placeba za smirenje bebe ima utješni učinak na zabrinute roditelje, jer oni iskreno vjeruju da je propisan učinkovit tretman. Pitanja (i zapažanja) liječnika o tome kako majka priprema hranu, hrani i drži bebu nakon hranjenja mogu pomoći u uklanjanju tegoba. Mogućnost uvjeravanja roditelja da je s njihovom bebom sve u redu također može eliminirati potrebu za bilo kakvim daljnjim intervencijama. Prema nedavnim podacima, učinak bilo koje intervencije prije dobi od 4 mjeseca je pozitivan.

Preporuke za korekciju prehrane temelje se na analizi omjera kazeina i proteina sirutke u propisanoj formuli. Na temelju pretpostavke da bi formula za dojenčad trebala biti što sličnija majčinom mlijeku po sastavu, trend u modernoj prehrani je davanje prednosti proteinima sirutke. Međutim, znanstvene studije koje dokazuju prednosti proteina sirutke u odnosu na kazein nisu uvjerljive. Formule sadrže više proteina od majčinog mlijeka, s drugačijim omjerom aminokiselina. Vjeruje se da kazein potiče zgrušavanje, a da dojenčad hranjena formulama koje sadrže visok sadržaj proteina sirutke češće podriguje. Pokazalo se da kazein iz kozjeg mlijeka potiče brže zgrušavanje i veću gustoću zgrušane mase od proteina sirutke. Preostali želučani sadržaj 120 minuta nakon hranjenja veći je kod korištenja proteina kazeina nego kod hranjenja proteinima sirutke, što potiče sporije pražnjenje i povezano je s boljim zgrušavanjem. Učestalost refluksa otkrivenog scintigrafijom niža je kod formula s kazeinom nego kod hidrolizata sirutke. Pokazalo se da kazein usporava motilitet tankog crijeva.

U majčinom mlijeku prevladavaju proteini sirutke (proteini sirutke/kazein - 60-70/40-30); prilagođene formule imaju sastav proteina koji replicira sastav majčinog mlijeka (proteini sirutke/kazein = 60/40), dok kravlje mlijeko ima potpuno drugačiji sastav (proteini sirutke/kazein = 20/80). Uočeno je da i "kazeinska" i "sirutkina" prehrana imaju isti učinak na crijevnu floru, te je približno ista kao i kod dojenja, apsorpcija kalcija iz sirutke, kazeinskih formula i formula na bazi hidrolizata sirutke približno ista, ali niža, u usporedbi s majčinim mlijekom. Kod djece rođene s niskom porođajnom težinom u odnosu na gestacijsku dob, s potrebom za proteinima od 3,3 g/kg/dan, vrsta proteina ima neznatan utjecaj na metabolički status. Međutim, mala je razlika u apsorpciji aminokiselina pri usporedbi formula "sirutke" i "kazeina". Ponovno, kod dojenčadi niske porođajne težine, omjer sirutke/kazeina od 35/65 je poželjniji od 50/50 ili 60/40 (majčino mlijeko = 70/30). Izvor proteina ne utječe na krivulju težine ili biokemijske indekse metaboličke tolerancije kod dojenčadi niske porođajne težine koja adekvatno apsorbiraju proteine i energiju.

Uzete zajedno, studije potvrđuju da formule s dominantnim kazeinom potiču sporije pražnjenje želuca od formula s dominantnim sadržajem sirutke; pražnjenje želuca je najbrže s hidrolizatom sirutke. Klinički značaj ovog nalaza za dojenčad s problemima regurgitacije je proučavanje učestalosti i trajanja gastroezofagealnog refluksa kod dojenčadi s neurološkim oštećenjem hranjene formulama s dominantnim sadržajem kazeina ili sirutke. Međutim, patofiziologija refluksa kod dojenčadi s neurološkim oštećenjem može se previše razlikovati od jednostavne regurgitacije da bi se omogućila ekstrapolacija ovih nalaza. Pitanje je li pražnjenje želuca "ubrzano" ili "usporeno" ostaje otvoreno i zahtijeva daljnja istraživanja.

Sredstva za zgušnjavanje mlijeka uključuju gumu rogača ili gluten (mediteranska akacija) napravljen od kruha sv. Ivana, galaktomanan (Nutriton, Carobel Nestargel, Gumilk); Nestargel i Nutriton također sadrže kalcijev laktat; natrijevu karbometil celulozu (Gelilact) i kombinaciju pektina i celuloze (Gelopectose); proizvode od žitarica, kukuruza i riže. Proizvodi od riže često se koriste u Sjedinjenim Državama. Guma akacije vrlo je popularna u Europi.

Mnogi podaci pokazuju da zgušnjivači mlijeka smanjuju broj i volumen regurgitacija kod dojenčadi. Vjeruje se da formula bogata rižom poboljšava san, što može biti posljedica dobrog osjećaja sitosti povezanog s iskorištavanjem kalorija iz obogaćene hrane. Učinak roditeljskog mira i dodanih rižinih kultura uobičajenoj formuli usporediv je s učinkom formule obogaćene kazeinom (20/80) sa smanjenim udjelom lipida. Međutim, učinak zgusnutih formula na refluks i povećanu kiselost jednjaka je nedosljedan, što je dokazano praćenjem pH i scintigrafijom. Broj refluksa može se povećati ili smanjiti, kiselost u jednjaku ovisi o položaju djeteta. Trajanje produljenih refluksa se ne mijenja ili značajno povećava. Ovi nalazi su u skladu s opažanjem da povećanje volumena hrane i osmolarnosti povećava broj prolaznih relaksacija donjeg ezofagealnog sfinktera i fluktuacije tlaka u ezofagealnom traktu do praktički nedetektabilnih razina. Pojačan kašalj također se opaža kod dojenčadi koja prima zgusnute formule. Međutim, neuspjeh trenutnih znanstvenih metoda za proučavanje terapijskog učinka zgusnutih formula ne može isključiti učinkovitost potonjih.

Obogaćene formule dobro se podnose, nuspojave su rijetke, kao i ozbiljne komplikacije. Prijavljeni su slučajevi akutne crijevne opstrukcije kod novorođenčadi. Primjena Galopectosea ne preporučuje se za hranjenje dojenčadi s cističnom fibrozom i Hirschsprungovom bolešću. Također je dio istine da riža može uzrokovati zatvor kod neke djece. Povećani abdominalni tlak doprinosi gastroezofagealnom refluksu. Bol u trbuhu, kolike i proljev mogu biti uzrokovani fermentacijom zgušnjivača u debelom crijevu.

Stoga, zbog svoje sigurnosti i učinkovitosti u liječenju regurgitacije, zgušnjivači mlijeka ostaju prioritetna mjera kod nekompliciranog refluksa. Nasuprot tome, kod kompliciranog GERB-a njihova učinkovitost kao jedine mjere ostaje upitna, iako se njihov učinak na parametre gastroezofagealnog refluksa ne može predvidjeti.

Upotreba formule s niskim udjelom masti temelji se na činjenici da masti odgađaju pražnjenje želuca. Vrijeme pražnjenja želuca za glukozu, kazein hidrolizat i Intralipidiju relativno je konstantno unatoč razlikama u ukupnom kalorijskom opterećenju, supstratu i osmolarnosti. Kod odraslih s GERB-om preporučuje se prehrana s niskim udjelom masti. Međutim, u kontroliranim studijama, promjene u pH-metrijskim podacima nisu bile pogođene korištenjem hrane s niskim udjelom masti. Takve formule bi u svakom slučaju trebale pokriti prehrambene potrebe djeteta i stoga bi sadržaj masti trebao biti u preporučenoj količini.

Većina formula sadrži zgušnjivač gumu (rogač gluten, E410) u različitim koncentracijama, koji je prihvaćen kao dodatak hrani za posebne medicinske svrhe za dojenčad i malu djecu, ali ne kao dodatni element prehrane za zdravu djecu. Dodatak dijetalnih vlakana (1,8 ili 8%) u dohranu daje kozmetički učinak na stolicu (čvrsta stolica), ali ne utječe na njezin volumen, boju, miris, kalorijski sadržaj, apsorpciju dušika, apsorpciju kalcija, cinka i željeza.

Industrijski preželatinizirani rižin škrob s visokim udjelom amilopektina dodaje se nekim formulama. Kukuruzni škrob također se dodaje brojnim formulama. Znanstveni odbor Europskog vijeća za prehranu usvojio je maksimalnu dopuštenu količinu dodanog škroba od 2 g na 100 ml u prilagođenim formulama. Dodavanje velikih količina žvakaće gume miješanoj prehrani kod odraslih dovodi do smanjenja apsorpcije kalcija, željeza i cinka.

Usporedba "AR" formula koje sadrže gumu, kazeinske formule i proizvode s niskim udjelom masti (Almiron-AR ili Nutrilon-AR, Nutriaa) s normalnom formulom sirutke {Almironl ili Nutriton Premium, Nutriria), nisu uočene razlike u tim i drugim parametrima (kalcij, fosfor, željezo, kapacitet vezanja željeza, cink, proteini, prealbumin - sve u normalnim količinama) u prvih 13 tjedana starosti, značajno viša urea u plazmi i niži albumin (ali oboje u normalnim količinama) te nije bilo razlika u antropometrijskim podacima.

Vrlo je ograničen broj izvješća o kliničkoj evaluaciji AR formula i/ili formula za zgušnjavanje kao tretmana za regurgitaciju. Klinički učinak AR formula s gumom, formula s niskim udjelom lipida i formula s kazeinom na učestalost i težinu regurgitacije veći je od učinka rižinih proizvoda dodanih konvencionalnim prilagođenim formulama s omjerom sirutke i kazeina od 20/80, smanjenim udjelom masti i bez dodane gume.

Dakle, iz gore navedenog proizlaze sljedeće preporuke:

• Često hranjenje u malim porcijama možda nije dovoljno učinkovito, ali za prekomjerno hranjenu djecu može poslužiti kao opravdana preporuka;
• Medicinski proizvodi su namirnice koje osiguravaju optimalnu opskrbu hranjivim tvarima i koriste se u terapijske svrhe;
• Kod djece s regurgitacijom preporučuje se korištenje zgusnutih formula, jer smanjuju učestalost i volumen regurgitacije nekompliciranog refluksa (učinak na komplicirani gastroezofagealni refluks nije dokazan);
• Oznaka "AR" (anti-refluks) treba se primjenjivati samo na one lijekove koji su testirani za liječenje sindroma regurgitacije i koji imaju visoka nutritivna svojstva;
• imenovanje zgušnjivača mlijeka (žitarice, žvakaće gume) empirijski kod kuće u svrhu liječenja regurgitacije može biti medicinska preporuka, prema indikacijama koje se odnose na "AR" smjese;
• "AR" formule su samo dio liječenja regurgitacije i ne bi se trebale smatrati drugačije;
• "AR" mješavine su medicinski proizvodi i treba ih preporučiti samo liječnik, u skladu s pravilima za propisivanje lijekova;
• "AR" mješavine su dio liječenja, stoga je potrebno pokušati izbjeći predoziranje;
• "AR" formule se ne preporučuju zdravoj djeci koja ne pate od regurgitacije.