Puknuti bubreg

Kršenje anatomskog integriteta - puknuće bubrega - s djelomičnom ili potpunom disfunkcijom ovog najvažnijeg unutarnjeg organa stanje je opasno po život.

Epidemiologija

Prema statistikama, oštećenje bubrega prati najmanje 10% svih značajnih ozljeda trbuha, a prevalencija njihovog puknuća je 3-3,25%. U 90-95% slučajeva ozljeda bubrega zatvara se tupo, a najčešći uzrok (preko 60%) je prometna nesreća.

Slijedi pucanje bubrega u katatraumi (43%) i kao rezultat različitih sportskih ozljeda (11%).

Prema stranim izvorima, pucanje bubrega kod djece u 30% slučajeva događa se uslijed nesreće (u 13% - kao pješaci); u 28% - zbog tupe traume pri padu tijekom vožnje biciklom; u 8% - za padove i modrice na igralištima i sportskim terenima.

Uzroci puknuti bubreg

Najčešći uzroci oštećenja bubrega koji dovode do njegovog puknuća povezani su sa zatvorenom ozljedom, uključujući sport: puknuće bubrega može se dogoditi od udarca (izravno tupog) gornjeg dijela trbuha, bočnog, srednjeg ili donjeg dijela leđa, donjeg dijela prsa; od udara tijekom katatraume (pad s visine); od hiperkompresije u nesreći itd.

Trauma može prodrijeti iz uboda ili prostrijelne rane s obilnim krvarenjem, uzrokujući smrt puknućem bubrega ili smrtno oštećenje drugih parenhimskih organa.[1]

Iatrogeni uzroci uključuju komplikacije zbog operacija i postupaka poput biopsije bubrega i litotripsije udarnog vala (drobljenje bubrežnih kamenaca).

Atraumatska spontana ili spontana ruptura bubrega rijetka je, a, kako kažu stručnjaci, može se izazvati puknućem bilo koje novotvorine u bubregu, na primjer, progresivnim malignim hipernefromom,  bubrežnim angiolipomom  (benigni mezenhimalni tumor),  [2]kao i puknućem cista bubrega popraćena krvarenjem  . [3]

Faktori rizika

Čimbenici koji su djelomično odgovorni za povećani rizik od puknuća bubrega su:

• djetinjstvo (zbog nižeg položaja bubrega u odnosu na rebra i malog volumena masnog tkiva koje okružuje bubreg);
• abnormalnosti u razvoju bubrega ;
• kršenje položaja organa -  nefroptoza (prolaps bubrega) ;
• prisutnost novotvorina u bubrezima;
• patološke promjene povezane s velikom pojedinačnom cistom i  policističnom bolesti bubrega ; [4], [5]
• brojne bolesti i kongenitalni sindromi s komplikacijama u obliku  bubrežne hidronefroze ;
• urolitijaza koja dovodi do začepljenja mokraćnog sustava;
• aneurizma arterija bubrega;
• autoimune bolesti vezivnog tkiva. [6]

Patogeneza

Rebra, trbušni i leđni mišići, kao i potporni sustav fascije i okolno masno tkivo, dobro štite bubrege. Ali istodobno, njihovi donji polovi nalaze se ispod XII rebra, a ovo je najosjetljivije područje bubrega kada se udari ili spusti.

Patofiziologija kidanja kod takvih ozljeda sastoji se u kompresiji i pomicanju organa, kao i u silama usporavanja i ubrzanja. Djeluju na različite načine, na primjer, sile ubrzanja mogu uzrokovati pomicanje bubrega i "sudar" s rebrima ili poprečnim procesima kralješaka (T12-L3). Kompresivni učinak kada je bubreg komprimiran posljedica je naglog povećanja tlaka - intraluminalnog i u sustavu akumulacije urina. [7]

A kod tumora, cista, kamenaca ili hidronefroze, primjećuju se djelomična atrofija korteksa i destruktivne promjene u bubrežnom parenhimu, stanjivanje stijenki bubrežne kapsule i njezino istezanje.

Simptomi puknuti bubreg

Prvi znakovi puknuća bubrega očituju se  hematurijom  (prisutnost krvi u mokraći) i stalnim bolovima u leđima - u lumbalnoj regiji - s napetošću u lumbalnim mišićima. Bol je lokaliziran s desne strane ako postoji puknuće desnog bubrega, s lijeve strane - puknuće lijevog bubrega. A njegov intenzitet ovisi o stupnju kršenja cjelovitosti organa.

Uz to, simptomi se pojavljuju u obliku progresivnog edema (oteklina) u lumbalnoj regiji (zbog perirenalnog krvarenja i hematoma u retroperitonealnom prostoru); snižavanje krvnog tlaka; opća slabost i vrtoglavica; hladan znoj i bljedilo kože; mučnina i povračanje; vrućica; smanjenje ili potpuni prestanak izlučivanja urina. [8]

Kamo odlazi urin kad bubreg pukne? Zbog kršenja integriteta bubrežne zdjelice i / ili čašica, urin (ekstravazacija) istječe iz bubrega i nakuplja se u susjednom području (u perirenalnim tkivima) i u retroperitonealnom prostoru. Ulazak urina u perirenalno masno tkivo dovodi do njegove upale sa staničnom smrću (lipoliza) i njihove zamjene vlaknastim tkivom. Inkapsulirana tvorba nastaje u obliku perirenalne pseudociste - urinoma, koji također može uzrokovati bol i osjećaj pritiska.

Tahikardija, izražena cijanoza, zamagljen vid i zbunjenost u pozadini pada krvnog tlaka ukazuju na razvoj stanja šoka.

Prema lokalizaciji oštećenja, stručnjaci identificiraju takve vrste prekida kao što su:

• puknuće bubrežne kapsule (capsula adiposa) - njezina tanka vlaknasta membrana s djelomičnim oštećenjem kortikalnog sloja (i stvaranjem perirenalnog hematoma);
• subkapsularna ruptura bubrega - ne utječe na strukturu sustava za pohranu mokraće (kompleks čaške-zdjelice) ruptura parenhima bubrega, odnosno njegovih unutarnjih tkiva;
• puknuće parenhima bubrega s oštećenjem njegovih čašica i zdjelice, popraćeno trombozom dijela bubrežne arterije;
• slomljena (totalna) puknuća bubrega.

Komplikacije i posljedice

Ruptura bubrega može imati komplikacije i posljedice u obliku:

• sekundarno arterijsko krvarenje zbog stvaranja pseudoaneurizme ili arteriovenske fistule;
• stvaranje mokraćne ili hemoragične ciste bubrega;
• mokraćna fistula;
• upala perinealnih tkiva, što može dovesti do apscesa i pijelopsije;
• žarišne cicatricialne promjene (fibroza) parenhima s razvojem opstruktivne nefropatije i ozbiljnog zatajenja bubrega;
• posttraumatska hidronefroza;
• ishemija bubrega s nefrogenom hipertenzijom;
• sekundarni pijelonefritis s  pionefrozom ;
• stvaranje kamenaca.

Dijagnostika puknuti bubreg

I za traumatične i za spontane puknuće bubrega vrlo je važna pravodobna dijagnoza temeljena na snimanju organa.

Stoga, na prvom mjestu - instrumentalna dijagnostika:  RTG bubrega  i izlučna urografija; Ultrazvuk bubrega  i računalna tomografija (CT) s kontrastom. [9]

Uobičajena ultrazvučna pretraga bubrega ima određena ograničenja, jer njezina osjetljivost u takvim slučajevima nije veća od 22%, a parenhimske lezije mogu biti izoehogene. Puknuće bubrega na ultrazvuku pokazuje heterogenu ehogenost na mjestu oštećenja parenhima, hematoma i nakupljanja tekuće komponente izvan bubrega - u retroperitonealnom prostoru. Međutim, ultrazvuk ne može točno razlikovati krv od urina.

Ali osjetljivost ultrazvuka s pojačanim kontrastom u otkrivanju oštećenja bubrega ima osjetljivost od 63-69% i prilično visoku specifičnost (preko 90%).

Danas, kod akutnih ozljeda bubrega puknućem, računalna tomografija (multispiralna) daje cjelovitije anatomske i fiziološke podatke.

Magnetska rezonancija (MRI) bubrega  radi se ako postoje višestruke ozljede trbuha ili ako postoje kontraindikacije za primjenu kontrastnih medija s CT-om.

Potrebni testovi: analiza urina i CBC.

Diferencijalna dijagnoza

Uz pomoć CT-a diferencijalna dijagnoza provodi se s ozljedama drugih organa trbušne šupljine, posebno slezene, gušterače i jetre.

Liječenje puknuti bubreg

Taktika liječenja puknuća bubrega određuje se ovisno o stupnju oštećenja organa i stanju pacijenta, uključujući razinu  hematokrita .

Konzervativno liječenje provodi se s manjim oštećenjima parenhima. Uključuje poštivanje odmora u krevetu (dva do tri tjedna) uz praćenje vitalnih znakova i laboratorijske pretrage mokraće i krvi; unos kalcijevog klorida (oralni i injekcijski); IV primjena sistemskih antibiotika. Nastavak krvarenja zahtijeva transfuziju krvi i plazme.

S pogoršanjem općeg stanja, a u slučajevima produžene hematurije, ponašanje angioembolizacije rendgenskom okluzijom  i drenažom hematoma je učinkovito , a s ekstravazacijom urina - drenaža urinoma i, ako je potrebno, endourološko stentiranje. [10]

Početno visok stupanj oštećenja bubrega (utvrđuje se nakon prijema pacijenta), kao i hemodinamska nestabilnost i prisutnost znakova unutarnjeg krvarenja pokazatelji su hitne kirurške intervencije: izvodi se operacija za obnavljanje bubrega (šivanjem suza), kirurško uklanjanje neživog dijela bubrega (resekcija), ili kada je netaknut drugi bubreg - nefrektomija (uklanjanje), čija se učestalost, prema nekim izvorima, kreće od 3,5 do 9%. [11]

Više informacija u materijalu -  Ozljeda i oštećenje bubrega

Prevencija

Mjerama za sprečavanje puknuća bubrega može se smatrati prevencija ozljeda koje dovode do kršenja anatomskog integriteta ovog organa, kao i prepoznavanje i liječenje bolesti koje povećavaju rizik od oštećenja bubrega.

Prognoza

U svakom slučaju, prognoza ovisi o stupnju oštećenja bubrega tijekom njegovog puknuća i o pravodobnom pružanju odgovarajuće medicinske skrbi.