Rijetko mokrenje i drugi simptomi: bol, vrućica, oteklina

Među poremećajima povezanim s urinarnom funkcijom, urolozi obraćaju pozornost na simptom kao što je rijetko mokrenje - smanjenje volumena urina koji proizvode bubrezi (diureza) i, shodno tome, smanjenje njegovog izlučivanja iz mjehura.

Ovo odstupanje naziva se oligurija (grčki oligos – malo + uron – urin), a označeno je šifrom R34 prema ICD-10.

Teško je točno odrediti normu izlučenog urina, jer ovaj biokemijski proces ovisi o unosu tekućine, tjelesnoj aktivnosti i mnogim drugim čimbenicima. Međutim, prosječna dnevna količina izlučenog urina zdrave odrasle osobe smatra se 1,4-1,7 litara, a broj mokrenja tijekom dana može varirati od pet do sedam. A prvi znakovi oligurije su smanjenje tih pokazatelja za trećinu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Prema stručnim procjenama Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (SAD), oligurija pogađa ljude svih dobnih skupina, ali se češće otkriva kod novorođenčadi i rane djece zbog komorbiditeta i visokog morbiditeta koji dovode do dehidracije. Dijagnosticira se 11,5% češće kod muških pacijenata.

Po učestalosti, dijagnoza "anurije i oligurije" zauzima sedmo mjesto na popisu simptoma povezanih s problemima mokrenja, a na drugom je mjestu među najopasnijim znakovima nefroloških i uroloških bolesti.

Prema podacima objavljenim u Međunarodnom društvu za nefrologiju, incidencija oligurije i smanjenog izlučivanja urina uvelike varira ovisno o kliničkoj situaciji. U Sjevernoj Americi ovaj se simptom bilježi kod otprilike 1% odraslih pacijenata koje liječe urolozi i do 5% hospitaliziranih.

Akutno zatajenje bubrega s oligurijom utvrđuje se u gotovo 10% pacijenata na odjelu neonatalne intenzivne njege, a nakon operacije srca doseže 15-30%. Štoviše, više od dvije trećine pacijenata s anamnezom rijetkog mokrenja nije ispunjavalo kriterije za razinu kreatinina u krvnom serumu. I samo smanjenje izlučivanja urina, koje se opaža u više od polovice pacijenata u kritičnom stanju, unaprijed je odredilo značajno veći rizik od smrti.

Prema službenim statistikama, u 2015. godini u Sjedinjenim Državama dva su pacijenta umrla od akutne oligurije, a smrtni ishod za 683 pacijenta s teškim kliničkim tijekom bolesti postao je neizbježan zbog pogoršanja stanja uslijed smanjenja volumena i učestalosti izlučivanja urina.

[ 5 ]

Uzroci rijetko mokrenje

Odmah napomenimo da rijetko mokrenje u vrućini nema nikakve veze s patologijom: jednostavno, kada je temperatura zraka previsoka, tijelo se štiti od pregrijavanja pojačanim znojenjem, a kako bi se spriječila dehidracija i poremećaj homeostaze vode i soli, autonomni živčani sustav daje bubrezima „naredbu“ da smanje aktivnost izlučivanja vode i povećaju njezinu reapsorpciju u tubulima.

Ekstrarenalna oligurija povezana je s uzrocima rijetkog mokrenja kao što je opstrukcija mokraćnih putova - ako su djelomično blokirani tumorom u mjehuru ili bubrežnim kamencima. Iako, prije svega, među bolestima i patološkim stanjima kod kojih se pojavljuju simptomi rijetkog mokrenja, urolozi uključuju:

• dehidracija tijela (dehidracija) zbog gubitka tekućine zbog dugotrajnog povraćanja ili proljeva, kao i hiperhidroza zbog vrućice i infektivne intoksikacije;
• smanjenje brzine glomerularne filtracije kod akutnog zatajenja bubrega (hepatorenalni sindrom) i kroničnog zatajenja bubrega;
• akutni tubulointersticijski nefritis;
• pijelonefritis;
• glomerulonefritis (upala bubrežnih glomerula);
• nasljedna policistična bolest bubrega;
• bubrežna amiloidoza;
• ciroza;
• kronično zatajenje srca, koronarna bolest srca, infarkt;
• miokarditis (upala srčanog mišića);
• teška arterijska hipertenzija (koja može dovesti do razvoja arteriolarne nefroskleroze s djelomičnom disfunkcijom bubrega). Osim toga, hipertenzija obično prati akutni glomerulonefritis, tj. može biti sekundarna promjenama vaskularnog tonusa;
• hipotireoza ili autoimuni tireoiditis;
• autoimune bolesti poput sistemskog lupusa ili Goodpastureovog sindroma.

Izlučivanje urina se naglo smanjuje u razvoju stanja koja zahtijevaju hitnu medicinsku intervenciju: peritonitis i sepsa; kardiogeni i anafilaktički šok; hemouremijski sindrom; krvarenje i hipovolemijski (hemoragični) šok.

[ 6 ]

Faktori rizika

Uz sve navedene bolesti, faktori rizika za oliguriju uključuju povećano lučenje hormona hipofize vazopresina (antidiuretski hormon, ADH) – fiziološkog regulatora izlučivanja vode putem bubrega. Poremećaj njegove proizvodnje može nastati zbog oštećenja hipotalamusa i hipofize: stvaranje tumora, kraniocerebralna trauma, infektivna upala (meningitis ili encefalitis), kongenitalne anomalije (hidrocefalus, atrofija malog mozga itd.), patologije perifernog živčanog sustava.

Također postoji velika vjerojatnost pojave ovog poremećaja mokraćnog sustava kod onkoloških bolesti koje zahvaćaju pluća, štitnjaču, genitourinarne organe muškaraca i žena, gastrointestinalni trakt i gušteraču; kod Ewingovog sarkoma i leukemije u djece i adolescenata.

Diureza se može smanjiti pri uzimanju lijekova kao što su antikolinergici i antihipertenzivi, diuretici petlje, aminoglikozidni i kinolonski antibiotici, derivati nitrofurana, antitumorski lijekovi (metotreksat, cisplatin, alvocidib itd.).

Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) inhibiraju bubrežnu sintezu vazodilatacijskih prostaglandina, a njihova primjena kod djece s vrućicom i interkurentnom dehidracijom uzrokuje akutnu oliguriju.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

S prekomjernim lučenjem ADH i, sukladno tome, značajnim povećanjem njegove koncentracije u krvnoj plazmi, diureza kod odraslih može se smanjiti na 0,4-0,5 litara dnevno, što u mnogim slučajevima objašnjava patogenezu smanjenja broja mokrenja.

Dakle, prekomjerna proizvodnja ADH-a opaža se tijekom dehidracije tijela - kada se volumen međustanične tekućine naglo smanji i broj mokrenja smanji - u akutnim stanjima i teškim oblicima bolesti. Isto se događa i kod naglog smanjenja volumena cirkulirajuće krvi (hipovolemija) - u slučajevima krvarenja.

Sinteza ovog hormona je povećana kod hipertenzije - kao odgovor na povećane razine aldosterona (hormona kore nadbubrežne žlijezde) i angiotenzina II koji proizvode bubrezi. Kao dio sustava koji održava ravnotežu vode i soli (renin-angiotenzin-aldosteron), oba ova neurohormona uzrokuju zadržavanje vode u tijelu, pojačavajući antidiuretski učinak vazopresina.

Kod kroničnog zatajenja srca i ciroze jetre, oslobađanje ADH-a može biti rezultat takozvanog osmotskog okidača, kada neurotransmiteri reagiraju na nedostatak intravaskularnog volumena krvi kao da je riječ o hipovolemiji.

Nedostatak hormona štitnjače, uzrokovan hipotireozom ili autoimunim tireoiditisom, sustavno potiskuje metabolizam i uzrokuje rijetko mokrenje.

A s glomerulonefritisom i početnom fazom akutnog zatajenja bubrega, proces filtracije krvne plazme glomerulima nefrona usporava se, što dovodi do smanjenja diureze i smanjenja broja mokrenja.

U prisutnosti onkologije, patogeneza razvoja oligurije povezana je sa sindromom lize tumorskih stanica i oslobađanjem povećanih količina kalija, fosfata i dušičnih baza u krv. A zatim njihova razgradnja mokraćnom kiselinom dovodi do hiperurikemije i hiperfosfatemije, zbog čega visoke koncentracije mokraćne kiseline i kalcijevog fosfata u bubrežnim tubulima potenciraju rizik od akutnog oštećenja bubrega i smanjene proizvodnje urina.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi rijetko mokrenje

Između ostalih simptoma, rijetko mokrenje s edemom javlja se kod kroničnog zatajenja srca i ciroze jetre, glomerulonefritisa i upale bubrega kod djece. Edem u kombinaciji s oligurijom, kao i povećana žeđ i rijetko mokrenje s obilnim pijenjem mogu biti prisutni u kliničkim simptomima trećeg stupnja arterijske hipertenzije.

Edem bubrežnog parenhima - sa smanjenjem broja mokrenja, proteinurijom i hematurijom - opaža se u slučajevima njihove amiloidne distrofije uz redovitu hemodijalizu.

Kod pacijenata koji su pretrpjeli akutni cerebrovaskularni inzult, rijetko mokrenje nakon moždanog udara (hemoragijskog ili ishemijskog) dio je neuroloških poremećaja. A to može biti još jedna potvrda opsežnog oštećenja moždanih struktura (hipotalamus, temporalna i frontalna zona) zbog njegove kratkotrajne hipoksije.

Rijetko mokrenje s boli bilo koje lokalizacije objašnjava se refleksnim smanjenjem diureze: simpatički živčani sustav reagira na sindrom boli oslobađanjem adrenalina i norepinefrina, što povećava razinu vazopresina, što utječe na stvaranje urina u bubrezima.

Pacijenti s glomerulonefritisom, arteriolarnom nefrosklerozom i policističnom bolešću bubrega žale se na rijetko mokrenje i bolove u leđima. Poremećaj otjecanja urina iz bubrega - kongenitalna hidronefroza kod djece, kao i razvoj edema bubrega i uretera kod trudnica uzrokuju smanjenje mokrenja, popraćeno bolovima u leđima, boku ili trbušnoj šupljini, kao i mučninom i povraćanjem. Glavobolje i bolni osjećaji u trbušnoj regiji primjećuju se s acetonemijskim sindromom.

Napomena: smeđi urin i rijetko mokrenje znak su nedostatka tekućine u tijelu, što dokazuje prekomjerni sadržaj urokroma (tvari koja sadrži žučne pigmente) u urinu.

Rijetko mokrenje kod djeteta

Normalna učestalost mokrenja kod djece uvelike varira i ovisi o dobi. Dakle, većina djece do treće ili četvrte godine mokri oko deset puta dnevno, a tinejdžeri - koliko i odrasli.

Ali i djeca mogu patiti od oligurije. Istina, fiziološki uvjetovano rijetko mokrenje kod djeteta u prva dva ili tri dana nakon rođenja posljedica je uspostavljanja laktacije kod majke i izvanmaternične probave kod bebe. Ali u budućnosti slučajevi smanjenog mokrenja i zasićenije boje urina ne bi smjeli proći nezapaženo: ovaj simptom može biti upozorenje na razvoj dehidracije, koju mala djeca izuzetno teško podnose.

Štoviše, kod dojenčadi, oligurija s palpabilnim bubrezima ukazuje na trombozu bubrežne vene, policističnu bolest bubrega, multicističnu displaziju ili hidronefrozu.

Iskustvo pokazuje da su razlozi rijetkog mokrenja kod djece u osnovi isti kao i kod odraslih, ali kod bilo kakvih infekcija i hipertermije simptom smanjene diureze kod djece je izraženiji.

Prema pedijatrima, ovaj simptom se najčešće javlja kod zaraznih bolesti (uključujući respiratorne virusne bolesti) i akutnog zatajenja bubrega kod djece.

Rijetko mokrenje kod žena

Osim gore navedenih općih razloga za rijetko mokrenje kod žena, postoje i specifični razlozi - tijekom restrukturiranja tijela povezanog s menopauzom i trudnoćom.

Rijetko mokrenje tijekom trudnoće najčešće se opaža kod rane toksikoze (zbog čestog povraćanja) i gestoze (s povišenim krvnim tlakom). Osim toga, tijekom razdoblja rađanja djeteta povećava se aktivnost antidiuretskog hormona (ADH), što je olakšano povećanjem razine neurohormona angiotenzinogena u krvi - kao odgovor na povećanje sadržaja ženskih spolnih hormona (estrogena i estradiola) u krvi, što je prirodno za ovo stanje, čiji se receptori nalaze u organima mokraćnog sustava.

Tijekom menopauze, oliguriju izazivaju funkcionalni poremećaji autonomnog živčanog sustava, djelomično regulirani neurohormonima hipofize i hipotalamusa, kao i promjene u funkcioniranju endokrinog sustava i općeg metabolizma.

Rijetko mokrenje kod muškaraca

U pravilu, rijetko mokrenje kod muškaraca opaža se kod zatajenja bubrega, urolitijaze, upalnih procesa u genitourinarnim organima, tumora u genitourinarnom sustavu, srčanih problema, visokog krvnog tlaka, bolesti mozga ili leđne moždine.

Na primjer, rijetko mokrenje s boli, rezanjem i grčevima u donjem dijelu trbuha može biti uzrokovano sužavanjem uretre, hiperplazijom, adenomom ili malignim tumorom prostate. Međutim, najčešće se u tim slučajevima dijagnosticira išurija - zadržavanje urina zbog nemogućnosti potpunog pražnjenja mjehura.

Neizravni čimbenici koji remete normalan proces mokrenja mogu uključivati alkoholizam (uzrokuje cirozu jetre), zlouporabu diuretika, intenzivnu antibiotsku terapiju, živčanu napetost itd.

Obrasci

Kao što ste vidjeli, patološko smanjenje broja mokrenja može biti uzrokovano mnogim razlozima, a ovisno o etiologiji, oligurija - kao simptom urinarne disfunkcije - dijeli se na vrste: primarnu bubrežnu, sekundarnu bubrežnu i ekstrarenalnu.

Primarna bubrežna oligurija (renalna) izravno je povezana s oštećenjem strukture bubrega ili ishemijom njegovih krvnih žila. To uključuje kongenitalne patologije i disfunkcije bubrega, upalne procese, akutnu tubularnu nekrozu, primarne glomerularne bolesti i vaskularne lezije (na primjer, arteriolarna nefroskleroza).

Sekundarna bubrežna oligurija (prerenalna) je funkcionalna reakcija strukturno normalnih bubrega na nedovoljnu cirkulaciju krvi (hipoperfuziju) tijekom krvarenja, sepse, šoknih stanja, dehidracije (uzrokovane povraćanjem, proljevom, opsežnim opeklinama), moždanih udara, kardiovaskularnih bolesti itd. Radi normalizacije intravaskularnog volumena - zbog mobilizacije renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava i aktivacije simpatičkog živčanog sustava - dolazi do smanjenja brzine glomerularne filtracije, povećava se reapsorpcija elektrolita i vode te se smanjuje izlučivanje urina. Čini dvije trećine svih dijagnosticiranih slučajeva smanjenog mokrenja kod akutnog zatajenja bubrega.

Ekstrarenalna oligurija (posternalna) odnosi se na rijetko mokrenje zbog mehaničke ili funkcionalne opstrukcije protoka urina u ureteru, mjehuru ili uretri.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikacije i posljedice

Općenito, produljena urinarna insuficijencija i akutno zatajenje bubrega mogu imati ozbiljne kratkoročne i dugoročne posljedice i komplikacije. Sve ovisi o etiologiji, dobi i stanju drugih tjelesnih sustava.

Međutim, razvoj akutnog zatajenja bubrega javlja se u gotovo dvije trećine slučajeva, a kod djece mlađe od godinu dana teško akutno oštećenje bubrega koje zahtijeva nadomjesnu bubrežnu terapiju ima vrlo visoku stopu smrtnosti (do 30%).

Kao rezultat zadržavanja tekućine, natrija i kalija u tijelu, dolazi do kršenja homeostaze vode i elektrolita i acidobazne ravnoteže, što dovodi do razvoja metaboličke acidoze; komplikacija kardiovaskularnog sustava (uključujući arterijsku hipertenziju, zatajenje srca s aritmijom i plućnim edemom); hematoloških i neuroloških poremećaja.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Dijagnostika rijetko mokrenje

Lako je otkriti takav simptom kao rijetko mokrenje: oligurija se definira ako je izlučivanje urina manje od 1 ml po kilogramu tjelesne težine na sat kod djece i manje od 0,5 ml kod odraslih. To je jedan od kliničkih znakova zatajenja bubrega povezanog sa smanjenom diurezom.

Napori liječnika usmjereni su na utvrđivanje uzroka ovog simptoma, za što je potreban pregled. Rade se krvne pretrage: opće, biokemijske, na razinu kreatinina, renina, ADH, na prisutnost nefrogenih antitijela i imunoreaktivnosti; kod muškaraca - na prisutnost antigena prostate.

Kod akutne oligurije određuje se hemodinamika s volumenom cirkulirajuće krvi.

Uzimaju se analize urina: opće (kliničke), dnevne, bakteriološke, na razinu natrija, specifičnu gustoću i osmolalnost. Po potrebi se propisuju i druge laboratorijske pretrage radi razjašnjenja dijagnoze.

Instrumentalna dijagnostika uključuje vizualizaciju relevantnih organa, za što se koristi ultrazvučni pregled bubrega i mjehura, rendgenska snimka uretre (uretrografija). Određuju se značajke funkcioniranja mjehura (punjenje, pražnjenje i njegova brzina), za što se izvode uroflowmetrija i cistometrija. U rijetkim slučajevima potrebna je magnetska rezonancija uz upotrebu kontrastnog sredstva.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diferencijalna dijagnoza

S obzirom na spektar bolesti s ovim simptomom, diferencijalnu dijagnostiku mogu provoditi liječnici različitih specijalizacija (uz dodatni pregled). Ali sve navedeno svodi se na pretrage krvi i urina u hitnim situacijama.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Liječenje rijetko mokrenje

Pogrešno je misliti da liječenje rijetkog mokrenja može biti samo simptomatsko - uz pomoć diuretika; ili da će liječenje narodnim lijekovima pomoći (što je u ovom slučaju neprihvatljivo, budući da većina korištenih biljaka ima diuretička svojstva).

Urolozi upozoravaju da se diuretici koriste za liječenje sekundarne bubrežne oligurije (to jest, uzrokovane hipertenzijom, zatajenjem srca ili cirozom jetre) - kada ekskretorna funkcija bubrega nije oštećena, a kao odgovor na djelovanje lijeka, moći će osigurati filtraciju plazme i proizvodnju urina u normalnim količinama.

Dakle, etiologija ovog simptoma i stanje bubrega određuju metodu liječenja oligurije i korištene lijekove, a cilj terapije je normalizacija mokraćne funkcije. I kod većine pacijenata akutno stanje je podložno intenzivnoj terapiji bez razvoja teškog zatajenja bubrega.

Za povećanje diureze u slučajevima sekundarne (prerenalne) oligurije, obično se primjenjuju diuretici petlje manitol (manitol, diosmol, renitol) ili furosemid (intravenskom infuzijom); doza se izračunava na temelju tjelesne težine. Primjena ovih lijekova zahtijeva praćenje razine natrija i kalija u serumu.

A za poboljšanje intrarenalne cirkulacije krvi (ako pacijent nema tešku dehidraciju), dopamin se također koristi intravenski.

Za vraćanje tekućine i povećanje diureze, djeci se parenteralno daje natrijev klorid u obliku izotonične otopine, kao i Ringerova otopina.

Za povećanje volumena urina u slučajevima rijetkog mokrenja s edemima povezanim s kroničnom srčanom i nadbubrežnom insuficijencijom, hipertenzijom ili hipotireozom, može se koristiti lijek Tolvaptan (inhibitor antidiuretskog hormona) koji povećava razinu natrija u krvi.

Prevencija

Prosječna odrasla osoba izlučuje oko 75-80% tekućine koju dnevno konzumira urinom, stoga je glavna metoda sprječavanja rijetkog mokrenja optimalan režim pijenja i kontrola količine vode koja ulazi u tijelo.

Liječnici snažno savjetuju prestanak konzumiranja alkohola, liječenje postojećih bolesti i uzimanje lijekova samo u skladu s liječničkim preporukama.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Prognoza

Kako bi se naglasila stvarna opasnost od naglog smanjenja učestalosti mokrenja i kritičnog smanjenja proizvodnje urina bubrezima, dovoljno je primijetiti vrlo visok postotak smrtnih ishoda - u nedostatku pravovremene hitne (često reanimacijske) medicinske pomoći. Ako se rijetko mokrenje ostavi bez nadzora, razvoj ovog simptoma može dovesti do terminalnog stanja.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]