Goodpasture sindrom: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Goodpasture sindrom je autoimuni sindrom koji uključuje alveolarno  plućno krvarenje i glomerulonefritis izazvan cirkulirajućim anti-GBM protutijelima. Goodpasture sindrom najčešće se razvija kod osoba s nasljednom predispozicijom koja puši cigarete, ali mogući dodatni čimbenici su inhalacija ugljikovodika i virusnih infekcija dišnog trakta. Simptomi Goodpasture sindroma uključuju nedostatak daha, kašalj, umor, hemoptysis i / ili hematurija. Sumnja se u Goodpastureov sindrom u bolesnika s hemoptidom ili hematurija, a potvrđena je i prisutnost anti-GVM protutijela u krvi. Liječenje Goodpacers sindrom uključuje plazmoferezu, glukokortikoide i imunosupresive kao što je ciklofosfamid. Prognoza je povoljna ako se liječenje započne prije razvoja respiratorne ili bubrežne insuficijencije.

Goodpasture sindrom prvi je put opisao Goodpasther 1919. Godine. Goodpasture sindrom je kombinacija glomerulonefritisa i alveolarnog krvarenja u prisustvu anti-GVM protutijela. Goodpastureov sindrom najčešće manifestira kombinacijom difuzno krvarenje i alveolarne glomerulonefritis, ali ponekad uzrokuje izolirano glomerulonefritis (10-20%) ili plućne bolesti (10%). Muškarci su bolesni češće od žena.

[1], [2]

Što uzrokuje Goodpasture sindrom?

Uzrok bolesti nije točno utvrđen. Pretpostavlja se genetska predispozicija Goodpastureovog sindroma, a njegov marker smatra prisutnošću HLA-DRW2. Postoji stajalište o mogućoj ulozi prenesene virusne infekcije (virus hepatitisa A i drugih virusnih bolesti), proizvodne opasnosti, lijekove (osobito D-penicilamin).

Osnova patogenezom Goodpastureov sindrom je stvaranje antitijela glomerularne bazalna membrana kapilara bubrega i alveole. Ta antitijela pripadaju klasi IgG, oni se vežu na protutijela membranama u prisutnosti komplementa C3 komponente uz daljnji razvoj bubrežne upale pluća i imunološki alveole.

Anti-GVM-protutijela na ne-kolagenoznog (NC-1) domena OS lancima kolagena tipa IV, što je najviša koncentracija u bazalne membrane bubrega i pluća kapilare. Izlaganje okolišnih čimbenika - pušenje, virusne ARI i inhalaciju bikarbonata suspenzija (češće) - i, rjeđe, pneumonija aktivira prezentaciju antigen alveolarne kapilare cirkulirajućih antitijela u osoba s nasljednom sklonošću (najčešće nosača HLA-DRwl5, - DR4 i - DRB1 alela ). Cirkulira anti-GVM-protutijela na bazalne membrane, i fiksirati komplement inducirati staničnu upalni odgovor rezultira razvojem glomerulonefritisa, i / ili plućnu kapillyarita.

Možda postoji zajednički auto-antigene glomerularne bazalne membrane od kapilara bubrega i alveolama. Autoantigen se stvara pod utjecajem štetnog djelovanja etiološkog faktora. Nepoznati etiološki faktor oštećuje i modificira strukturu bazalnih membrana bubrega i pluća. Izlučivanje razgradnih produkata formirana podrum membrane glomerula bubrega u svom porazu usporava i smanjuje, što, naravno, što je preduvjet za razvoj autoimunog razaranja bubrega i pluća je još uvijek nepoznat koja komponenta bazalne membrane postaje auto-antigena. Trenutno, pretpostavlja se da je ova unutarnja strukturna komponenta bazalne membrane bubrega glomerularne kolagena a3 lanca tipa 4.

Formirani Imunološki kompleksi talože zajedno glomerularne bazalne membrane kapilara, što dovodi do procesa razvoja u renalnim glomerulima autoimuni glomerulonefritis () i alveole (alveolitis). Glavne stanice koje su uključene u razvoj imunološkog upale, su T-limfociti, monociti, endotelne stanice, polimorfonuklearni leukociti, alveolarni makrofagi. Interakcija se između molekularne medijatora, citokine (faktore rasta trombocita -, inzulin, b-mijenjaju; interleukin-1, faktor nekroze tumora, itd). Glavnu ulogu u razvoju imunološke upale igraju metaboliti arahidonske kiseline, slobodni kisikovi radikali, proteolitički enzimi, adhezijske molekule.

U razvoju alveolita u Goodpastureovom sindromu, aktivacija alveolarnih makrofaga je od velike važnosti. U aktiviranom stanju, otpuštaju oko 40 citokina. Citokini iz skupine I (kemotaksini, leukotrieni, interleukin-8) povećavaju protok polimorfonuklearnih leukocita u pluća. Citokini iz skupine II (faktori rasta - trombocita, makrofag) potiču kretanje fibroblasta u pluća. Alveolarni makrofagi također proizvode aktivne oblike kisika, proteaza koje oštećuju plućno tkivo.

Pathomorphology Goodpasture sindroma

Glavne patomorfološke manifestacije Goodpastureovog sindroma su:

• primarna lezija mikrokrižavajućeg ležišta bubrega i pluća. U plućima se nalazi slika venula, arteriolita, kapilaritisa s izrazitom destrukcijom i proliferacijom; poraz kapilara opažen je uglavnom u interalveolarnoj septi, alveolitis s hemoragičnim eksudatom razvija se u alveolama. Oštećenje bubrega karakterizira razvoj izvanrakapilarnog proliferativnog glomerulonefritisa, nakon čega slijedi stvaranje hialnoze i fibroze, što dovodi do razvoja zatajenja bubrega;
• teška intra-alveolarna hemoragija;
• razvoj hemosideroze pluća i pneumoskleroze različite težine, kao posljedica evolucije alveolita.

Simptomi Goodpasture sindroma

Bolest najčešće započinje kliničkim manifestacijama plućne patologije. Hemoptysis je najistaknutiji simptom; hemoptiza ali mogu biti odsutni u prisustvu hemoragijskih manifestacija i pacijent može se detektirati samo inflitrativni promjene u radiološkoj ili ubaciti i sindrom i / ili neuspjeha respiratornog poremećaja. Često se pojavljuje dispneja (uglavnom tjelesna aktivnost), kašalj, slabost, invalidnost, bol u prsima, groznica i gubitak težine. Do 40% bolesnika ima makrohematuriju, premda plućna krvarenja mogu prethoditi bubrežnim manifestacijama tjednima i godinama.

Dijabetes se može povećati tijekom hemoptije. Brige su i slabost, invalidnost.

Simptomi Goodpasture sindroma variraju tijekom dugog vremenskog razdoblja, od čistih pluća do auskulta do pucketanja i suhe wheezinga. Neki pacijenti imaju periferni edem i bljedilo zbog anemije.

Na pregledu se obrađuje pozornost na blagu kožu, cijanozu sluznice, prošlost ili izražen edem lica, smanjenje mišićne snage, gubitak tjelesne težine. Tjelesna temperatura obično se povećava na brojne febrilne znamenke.

Uz udaraljke pluća, može se odrediti skraćivanje udarnog zvuka nad ogromnim žarištima plućne krvarenja, ali ovo je rijetko, obično nema promjena u zvuku udaraljki.

Karakterističan auskultativni znak Goodpastureovog sindroma je suho i mokro teško disanje, a broj njih značajno se povećava tijekom ili nakon hemoptije.

U studiji kardiovaskularnog sustava otkriven hipertenzija može povećati granice relativnog tupost srca na lijevoj strani, prigušen srce zvuči, mekanu sistolički šum, s razvojem teške bubrežne insuficijencije pojavljuje perikarda trenje. Uz progresivno oštećenje bubrega na pozadini značajne arterijalne hipertenzije, moguće je razviti akutno zatajenje lijevog ventrikula uz sliku srčane astme i plućnog edema. Obično se ova situacija razvija u terminalnoj fazi bolesti.

U pravilu, oštećenja bubrega manifestiraju se kasnije, nakon određenog vremena nakon razvoja simptoma pluća. Karakteristični klinički znakovi bubrežne patologije su hematurija (ponekad makroemija), brzo napredovanje zatajenja bubrega, oligoanurija, arterijska hipertenzija.

U 10-15% slučajeva, Goodpastureov sindrom počinje s kliničkim znakovima zatajenja patologije - postoji klinika glomerulonefritisa (, edeme, hipertenzija, obilježen bljedilo), a zatim se pridružio pluća simptomi lezije. Mnogi bolesnici mogu imati mijalgiju, artralgiju.

Bez obzira na opcije, Goodpastureov sindrom je u većini slučajeva težak, bolest se stalno napreduje, razvija se teška plućna i bubrežna insuficijencija. Životni vijek pacijenata od nastanka bolesti varira od nekoliko mjeseci do 1-3 godine. Najčešće, pacijenti umiru od uremije ili plućnog krvarenja.

Dijagnoza Goodpasture Syndroma

Dijagnoza zahtijeva identifikaciju Goodpastureov sindrom anti-seruma GVM-antitijela indirektnom imunofluorescencijom, ili, ako je dostupan, pomoću izravne enzimskog imunosorbent testa (ELISA) s rekombinantnim humanim NC-1 kao. Drugi serološka ispitivanja, kao što je test za antinuklearna antitijela (ANA), se koristi za otkrivanje SLE titra antistreptolisin-O - identificirati nakon streptococcal glomerulonefritis, koji može biti uzrok mnogih slučajeva sindroma pulmonalne-renalne. ANCA su pozitivni (u perifernim uzorcima) u 25% slučajeva Goodpastureovog sindroma. U prisutnosti glomerulonefritisa (hematuria, proteinurija, eritrociti mulj u testu urina i / ili otkazivanja bubrega) mogu se dodijeliti biopsiju bubrega. Progresivni fokalna segmentna nekrotizirajućeg glomerulonefritisa progresivnom detektirati biopsiju u Goodpastureov sindrom i svih uzroka sindroma plućne-renalne. Imunofluorescensko bojenje bubrežnog ili plućnog tkiva klasično otkriva linearno taloženje IgG uz glomerularne ili alveolarne kapilare. Također se javlja u dijabetičke bubrega i vlaknaste glomerulonefritis - rijetka bolest uzrokovana plućne-renalna sindrom, no GBM namještanju antitijela u ovim oboljenjima je nespecifičan.

Testovi plućne funkcije i bronhoalveolsko ispiranje nisu dijagnostiku Goodpasture sindrom, ali se može koristiti kako bi potvrdili prisutnost difuznog alveolarne krvarenja u bolesnika s glomerulonefritisa i plućnih infiltrata, ali bez hemoptiza. Tekućina za ispiranje koja ostaje hemoragična nakon ponovljenog pranja omogućuje potvrdu difuznog hemoragijskog sindroma, naročito uz istodobno smanjenje hematokrita.

[3],

Laboratorijska dijagnoza Goodpasture sindroma

1. Opći test krvi. Karakteristična nedostatak željeza hipokromna anemija, hipokromija, anizocitoza, poikilocitoza eritrocita. Tu je i leukocitoza, pomak leukocitne formule lijevo, značajan porast ESR-a.
2. Opća analiza urina. Proteini otkriti u urinu (proteinurija stupanj može biti značajan), cilindri (granulirani, hijalina, erythrocytic), eritrociti (može biti bruto hematurija). Kako progresija kroničnog zatajenja bubrega opada, relativna gustoća urina, u uzorku Zimnitsky razvija izohiprogenuriju.
3. Biokemijski test krvi. Povećanje razine uree, kreatinina, haptoglobina, seromucoida, a2 i gama globulina u krvi , smanjenje sadržaja željeza.
4. Imunološka istraživanja. Može doći do smanjenja broja T-limfocita-supresora, otkrivaju se cirkulirajući imunološki kompleksi. Protutijela na bazalnoj membrani kapilara glomerula i alveola detektirana su indirektnom imunofluorescencijom ili radioimunološkim ispitivanjem.
5. Analiza sputuma. U sputumu ima puno crvenih krvnih zrnaca, hemosiderina i siderophaga.

Instrumentalna dijagnoza Goodpasture sindroma

1. Ispitivanje rendgenskim pregledom pluća. Tipični radiološki znakovi plućne infiltrata u root području širenja na nižim i srednjim dijelovima pluća, kao i progresivne, simetrične oblaka bilateralne infiltrata.
2. Ispitivanje funkcije vanjskog disanja. Spirografija otkriva restriktivni tip respiratornih neuspjeha (smanjenje GEL), kako bolest napreduje, dodana je opstruktivna vrsta respiratornog zatajivanja (smanjenje FEV1, Tiffno indeks).
3. EKG. Postoje znakovi izražene miokardijske distrofije anemične i hipoksične geneze (smanjenje amplitude T vala i ST interval u mnogim potencijalima, češće u lijevom prsnom košu). Uz tešku arterijsku hipertenziju, postoje znakovi miokardijalne hipertrofije lijeve klijetke.
4. Istraživanje sastava krvi u plinu. Otkriva se arterijska hipoksija.
5. Istraživanje uzoraka biopsije pluća i bubrega. Za završnu provjeru dijagnoze obavlja se biopsija plućnog tkiva (otvorena biopsija) i bubrega, ako nije moguće precizno dijagnosticirati bolest neinvazivnim metodama. Istražuje se histološki i imunološki pregled uzoraka biopsije. Tipično za Goodpasture sindrom su sljedeći simptomi:
   • prisutnost morfoloških znakova glomerulonefritisa (najčešće ekstrakapilarnog), hemoragičnog alveolita, hemosideroze i intersticijske fibroze;
   • detekcija metodom imunofluorescencije linearnog taloženja komponenata IgG i C3-komplementa na bazalnim membranama plućnih alveola i bubrežnih glomerula.

Dijagnostički kriteriji za Goodpasture Syndrome

Pri dijagnozi Goodpastureovog sindroma preporučljivo je koristiti sljedeće kriterije.

1. Kombinacija plućne patologije i bubrežne patologije, tj. Hemoptysis (često plućna krvarenja), dispneja i simptomi glomerulonefritisa.
2. Stalni napredak bolesti s razvojem respiratornog i bubrežnog neuspjeha.
3. Razvoj anemije nedostatka željeza.
4. Identifikacija višestrukih bilateralnih infiltrata sličnih oblaku u rendgenskom pregledu pluća na pozadini mrežne deformacije plućnog uzorka.
5. Otkrivanje krvi visokih titra cirkulirajućih protutijela na bazalnu membranu bubrežnih glomerula i alveola.
6. Detekcija linearnih naslaga komponenata komplementa IgG i C3 na bazalnim membranama glomerularnih kapilara i alveola.
7. Nedostatak drugih sustavnih (osim plućnih i bubrežnih) manifestacija.

[4], [5], [6], [7]

Diferencijalna dijagnoza Goodpastureovog sindroma

Goodpastureov sindrom mora biti diferenciran s brojnim bolestima koje se manifestiraju hemoptizom ili plućnim krvarenjem. Potrebno isključiti rak bronha i pluća, tuberkulozu, pluća čir, bronhiektazija, bolesti srca i krvnih žila što dovodi do (staze i hipertenzije u krug), sistemski vaskulitis, hemoragični dijateza.

[8], [9], [10]

Program inspekcije u Goodpastureovom sindromu

1. Uobičajeni krvni testovi, testovi urina.
2. Biokemijski test krvi: određivanje sadržaja ukupnih proteina i proteina, kreatinina i uree, transaminaza, seromucoida, haptoglobina, fibrina, željeza.
3. Sputum analiza: citološki pregled, definicija siderophage.
4. Imunološka ispitivanja: Određivanje B i T limfocita subpopulacija T-limfocitima u cirkulaciji, imunoglobulina, imunih kompleksa, antitijela na glomerularne bazalna membrana i alveolarne pupoljci.
5. Ispitivanje rendgenskim pregledom pluća.
6. EKG.
7. Spirography.
8. Istraživanje uzoraka biopsije pluća i bubrega.

Liječenje Goodpasture sindroma

Liječenje sindroma Goodpasture uključuju dnevno ili svaki drugi dan Plazmafereza održava 2-3 tjedna (plazmozameschenie 4 L), da se ukloni aHTH-GBM-antitijela u kombinaciji s intravenoznim davanjem glukokortikoida (metilprednisolona obično od 1 g u trajanju od najmanje 20 minuta na dan tri puta s po prednizon 1 mg / kg tjelesne težine dnevno) i ciklofosfamid (2 mg / kg 1 puta dnevno) tijekom 6-12 mjeseci da bi se spriječilo stvaranje novih antitijela. Terapija se može smanjiti kad prestane poboljšanje funkcije pluća i bubrega. Dugotrajna smrtnost povezana je s stupnjem pogoršane funkcije bubrega na početku bolesti; bolesnici koji zahtijevaju dijalizu u početku, kao i oni koji su imali više od 50% nefrona s polumjeseca na biopsiju, imaju stopu preživljavanja od manje od 2 godine i često zahtijevaju dijalizu ako se ostavi transplantaciju bubrega. Hemoptysis može biti dobar prognostički znak, jer dovodi do ranijih otkrivanja bolesti; Manjina bolesnika koji su ANCA pozitivno reagira bolje na liječenje Goodpastureovog sindroma. Relapsa se javlja u malom postotku slučajeva i povezana je s nastavkom pušenja i infekcije respiratornog trakta. U bolesnika s terminalnom fazom zatajenja bubrega koji su podvrgnuti transplantaciji bubrega, bolest se može ponoviti u presadku.

Što je Goodpastureov sindrom?

Goodpasture sindrom često napreduje brzo i može biti koban ako se ne provede brzo dijagnoza i liječenje Goodpasture sindroma; prognoza je povoljna kada se liječenje započne prije razvoja respiratornog ili bubrežnog zatajivanja.

Neposredni preživljavanje u vrijeme plućnog krvarenja i respiratornog zatajenja povezano je s osiguravanjem prohodnosti dišnih putova; Preporuča se endotrahealna sonda i umjetna ventilacija za bolesnike s graničnom razinom arterijskih krvnih plinova i prijetnjom respiratornim zatajivanjem.