Akutni tubulointersticijski nefritis

Tubulointersticijski nefritis nije vrlo čest, ali ova bolest često ostaje nedijagnosticirana zbog relativne nespecifičnosti kliničkih simptoma akutnog zatajenja bubrega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci akutni tubulointersticijski nefritis.

Akutni tubulointersticijski nefritis karakteriziraju izražene upalne promjene u strukturama bubrežnog intersticija s infiltracijom uglavnom limfocitima (do 80% svih stanica), kao i polimorfonuklearnim leukocitima, a granulomi se nalaze rjeđe. U epitelu tubula određuju se edem, stanična distrofija i žarišta nekroze. Imunohistokemijske studije obično ne otkrivaju naslage imunoglobulina u intersticiju.

Detaljna anamneza omogućuje nam utvrđivanje uzroka akutnog tubulointersticijskog nefritisa. U više od 60% pacijenata razvoj bolesti posljedica je upotrebe lijekova. Doprinos infektivnih uzročnika razvoju akutnog tubulointersticijskog nefritisa trenutno se smanjuje.

Skupina	Najčešći razlozi
Lijekovi	Antibakterijski lijekovi Derivati penicilina, cefalosporini, sulfonamidi, rifampicin, ciprofloksacin, eritromicin, vankomicin Nesteroidni protuupalni lijekovi Diuretici Tiazidi, furosemid, triamteren, aciklovir, alopurinol, kaptopril, klofibrat, fenofibrat, H2 blokatori, omeprazol, interferon alfa, derivati fenotiazina, varfarin Ostalo
Infekcije	Bakterijske: streptokokne, bruceloza, legioneloza, mikoplazma, sifilis, tuberkuloza, rikecioza Virusni: uzrokovani citomegalovirusom, Epstein-Barr virusom, hantavirusima, parvovirusom B19, HIV-om Parazitske infestacije: toksoplazmoza, lišmanijaza
Sistemske bolesti	Sarkoidoza, sistemski eritematozni lupus, Sjögrenova bolest i sindrom
Razno	Idiopatski Povezano s jednostranim ili obostranim uveitisom

Akutni tubulointersticijski nefritis razvija se kao odgovor na većinu trenutno korištenih lijekova, ali mnogi slučajevi mogu se pripisati teško predvidljivoj individualnoj netoleranciji. Neke klase lijekova (antibakterijski lijekovi, NSAID-i) posebno često uzrokuju akutni tubulointersticijski nefritis.

Akutni tubulointersticijski nefritis uzrokovan NSAID-ima obično se razvija godinama nakon kontinuirane upotrebe ovih lijekova. Rizična skupina prvenstveno se sastoji od starijih pacijenata. Mehanizmi razvoja proteinurije, koja često doseže nefrotske razine, nisu u potpunosti razjašnjeni; izravno oštećenje glomerularnih struktura smatra se najvjerojatnijim.

Infekcije i parazitske invazije, koje su glavni uzrok akutnog tubulointersticijskog nefritisa u djetinjstvu, igraju znatno manju ulogu kod odraslih. Razvoj infektivnog akutnog tubulointersticijskog nefritisa javlja se u septičkim uvjetima, ponekad se u intersticiju stvaraju mikroabscesi. Rizična skupina za razvoj akutnog infektivnog tubulointersticijskog nefritisa su HIV-om zaražene osobe, starije osobe, bolesnici sa šećernom bolešću, kao i oni koji primaju citostatike ili imunosupresivne lijekove.

Akutni tubulointersticijski nefritis opaža se kod sistemskih bolesti: Sjögrenove bolesti i sindroma, sistemskog eritemskog lupusa, a posebno često kod sarkoidoze.

Posebna varijanta akutnog tubulointersticijskog nefritisa, ponekad s izrazito brzim pogoršanjem bubrežne funkcije, karakteristična je za emboliju intrarenalnih arterija kristalima kolesterola odvojenim od detritusa lipidne jezgre aterosklerotskog plaka lokaliziranog u abdominalnoj aorti ili bubrežnim arterijama. Oslobađanje kristala kolesterola u krvotok događa se kada je integritet fibrozne kape aterosklerotskog plaka ugrožen tijekom endovaskularnih intervencija, uključujući angiografske, kao i kod traume i predoziranja antikoagulansima.

U slučajevima kada uzrok akutnog tubulointersticijskog nefritisa nije utvrđen, bolest se naziva idiopatskom. Posebna varijanta idiopatskog tubulointersticijskog nefritisa opisana je u kombinaciji s akutnim uveitisom (jednostranim ili bilateralnim). Bolest se najčešće razvija kod adolescentnih djevojaka i mladih žena.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi akutni tubulointersticijski nefritis.

Simptomi akutnog tubulointersticijskog nefritisa uključuju znakove akutnog zatajenja bubrega (prvenstveno oligo- i anuriju) i nespecifične simptome - vrućicu.

Akutni tubulointersticijski nefritis uzrokovan lijekovima

Za dijagnozu lijekovima izazvane etiologije akutnog tubulointersticijskog nefritisa, od velike je važnosti otkrivanje takozvane alergijske trijade:

• groznice;
• makulopapularni osip;
• artralgija.

Simptomi akutnog tubulointersticijskog nefritisa uzrokovanog lijekovima ovise o lijeku koji uzrokuje oštećenje bubrega.

Akutni tubulointersticijski nefritis povezan s primjenom beta-laktamskih antibiotika (osobito meticilina, koji se sada praktički ne koristi) karakterizira kombinacija trijade alergije na lijekove sa znakovima brzog pogoršanja bubrežne funkcije. Oko 1/3 pacijenata zahtijeva hemodijalizu.

Medicinska etiologija akutnog tubulointersticijskog nefritisa, posebno u slučajevima već razvijenog akutnog zatajenja bubrega, potvrđuje se činjenicom uzimanja lijekova, često dulje vrijeme, neposredno prije početka bolesti i isključenjem drugih uzroka oštećenja bubrega.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Akutni tubulointersticijski nefritis kod sistemskih bolesti

Kod pacijenata sa sarkoidozom opisan je razvoj akutnog zatajenja bubrega u prisutnosti velikog broja sarkoidnih granuloma u bubrežnom tubulointersticiju. Ova varijanta oštećenja bubrega obično se opaža s izraženom kliničkom aktivnošću bolesti.

Kolesterolska embolija intrarenalnih arterija smatra se posebnom varijantom ishemijske bolesti bubrega. Osim značajnih intrarenalnih hemodinamskih poremećaja, kolesterolski emboli uzrokuju razvoj akutnog tubulointersticijskog nefritisa, čija je osobitost prevlast eozinofila u upalnom infiltratu. Karakteristični su oligo- i anurija, izražen porast krvnog tlaka i bol u lumbalnoj regiji. Uz bubrežne arterije, arterije donjih ekstremiteta (karakteristične su tipične ishemijske boli), arterije crijeva i gušterače (simptomi "trbušne žabe" odnosno akutnog pankreatitisa) te koža često djeluju kao mete za kolesterolske embole. Kolesterolska embolija arterija kože popraćena je retikularnim livedom i stvaranjem trofičkih ulkusa. Zatajenje bubrega koje se javlja s masivnom embolijom kristala kolesterola u većini je slučajeva praktički nepovratno.

Najkarakterističniji klinički znak oštećenja bubrežnog tubulointersticija povezanog s primjenom kineskog bilja koje sadrži aristolohsku kiselinu je zatajenje bubrega različitog stupnja težine.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Idiopatski akutni tubulointersticijski nefritis

Klinička slika predstavljena je žeđi, poliurijom, postupnim pridruživanjem znakova pogoršanja bubrežnih funkcija, kao i vrućicom, gubitkom težine. Prednji uveitis prethodi pojavi znakova oštećenja bubrega ili se javlja istodobno.

Dijagnostika akutni tubulointersticijski nefritis.

Laboratorijska dijagnostika akutnog tubulointersticijskog nefritisa

Primjećuje se proteinurija; njezina vrijednost, u pravilu, ne prelazi 1-2 g/dan. Proteinurija nefrotske razine ukazuje na povezanost između akutnog tubulointersticijskog nefritisa i uzimanja NSAID-a. Akutni tubulointersticijski nefritis karakterizira hiperkreatininemija, hiperkalemija, povećana koncentracija C-reaktivnog proteina i ponekad povećana sedimentacija eritrocita (ESR).

Za tubulointersticijski nefritis uzrokovan lijekovima, kao i za emboliju intrarenalnih arterija kristalima kolesterola, karakteristične su eozinofilija u krvi i eozinofilija u krvi. Leukocitni cilindri se često nalaze u mokraći. Kod embolije se također primjećuje porast sedimentacije eritrocita (ESR) i koncentracije C-reaktivnog proteina u krvi.

Tipičan znak akutnog tubulointersticijskog nefritisa uzrokovanog beta-laktamskim antibioticima je hematurija, što je izuzetno rijetko za ovaj oblik oštećenja bubrega drugih etiologija. Osim toga, otkriva se povećanje serumske aktivnosti jetrenih enzima; često - izražena eozinofilija.

Idiopatski akutni tubulointersticijski nefritis karakterizira povećanje ESR-a, hipergamaglobulinemija i eozinofilija krvi.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Instrumentalna dijagnostika akutnog tubulointersticijskog nefritisa

Ultrazvučni pregled otkriva normalne ili povećane veličine bubrega. Povećani intenzitet ultrazvučnog signala iz bubrežne kore ukazuje na težinu intersticijske upale. Abdominalna kompjuterizirana tomografija je neinformativna.

Biopsija kože može potvrditi dijagnozu embolije kristala kolesterola.

Liječenje akutni tubulointersticijski nefritis.

Liječenje akutnog tubulointersticijskog nefritisa prvenstveno se sastoji od rješavanja temeljnog uzroka, poput prekida uzimanja lijeka ili liječenja infekcije. Preporučljivost propisivanja glukokortikosteroida za akutni tubulointersticijski nefritis uzrokovan lijekovima nije dokazana. Njihova se primjena smatra opravdanom u slučajevima kada zatajenje bubrega traje dulje od 7 dana nakon prekida uzimanja lijeka. Poželjni su kratki ciklusi visokih doza prednizolona.

Sprječavanje akutnog tubulointersticijskog nefritisa moguće je samo s obzirom na njegovu medikamentoznu varijantu. Propisivanje lijekova koji mogu uzrokovati njegov razvoj u rizičnim skupinama (osobito kod starijih osoba) treba provoditi s oprezom. Dugotrajna primjena ovih lijekova, posebno u visokim dozama, kod starijih i senilnih pacijenata je nepoželjna.