Zatezao je ulnarni živac

Kada se ulnarni živac zabode - jedan od tri glavna živaca ruke, tada se njegova kompresijska lezija razvija u obliku mononeuropatije gornjeg udova; njegov kod za ICD-10 je G56.2. Kompresivna neuropatija jedan je od najzanimljivijih, ali ujedno i najteži aspekt kirurgije ruku. Kompresijska ili hvatajuća neuropatija nastaje kao rezultat kompresije ili zatezanja živca u nekom trenutku tijekom njegovog tijeka u gornji ud. To može dovesti do promjene u funkciji i, ako se ne liječi, dovodi do značajnog ograničenja funkcije ruke. Stoga je potrebno dijagnosticirati i liječiti ta stanja u ranoj fazi. [1] 

Epidemiologija

Zatečen ulnarni živac u lakatnom zglobu druga je najčešća kompresijska neuropatija u ruci. Bolest može ozbiljno utjecati na svakodnevni život i rad. Međutim, epidemiološke studije na temelju rizika rijetke su. [2]

Točna statistika slučajeva začepljenog ulnarnog živca nije poznata, međutim, kao što pokazuje kliničko iskustvo, njegova kompresija u lakatnom zglobu drugi je najčešći uzrok  neuropatije gornjih ekstremiteta . Međutim, Mondelli je proveo retrospektivno istraživanje temeljeno na elektromiografiji i procijenio je standardiziranu godišnju učestalost ulnarne kompresije u lakatnom zglobu na 20,9 na 100 000. Proširenost  [3] ulnarne kompresije procjenjuje se na 1% u Sjedinjenim Državama. [4]

Stručnjaci primjećuju da je među perifernim mononeuropatijama na prvom mjestu s obzirom na rasprostranjenost sindrom karpalnog ili karpalnog tunela, koji nastaje kada se stegne srednji živac ruke; na drugom - sindromu kubitalnog tunela kada je ulnarni živac zataknut u lakatnom zglobu.

Uzroci stisnut ulnarni živac

Ističući glavne uzroke stiskanja ulnarnog živca (nervus ulnaris), neuropatolozi većinom ističu njegovo traumatično podrijetlo zbog oštećenja na razini podlaktice (oznaka S54.0 prema ICD-10), što se pripisuje  ozljedama perifernih živaca . Zatezanje također može biti posljedica ozljede ramenog remena; prijelom kondila ili epikondila nadlahtnice; jaka modrica lakta (posebno izravan udarac u njegovu unutrašnjost); dislokacija ili fraktura lakatnog zgloba; ozljede zgloba.

Često nakon ozljeda nastaju lokalni ožiljci, zbog nepravilnog spajanja prijeloma, koštane se strukture deformiraju, javljaju se post-traumatične kontrakcije mekog tkiva duž živca.

Česti uzroci kompresije su dugački savijeni položaj lakatnog zgloba i pretjerani mehanički stres - višestruko savijanje lakta ili zgloba (intenzivni ponavljajući pokreti); oslanjanje na lakat (pritisak na ulnarnu kost) duže vrijeme.

Ako se živac uboči u lakatnom zglobu - u tunelu iza unutarnjeg dijela lakta, dijagnosticira se  sindrom kubitalnog kanala . [5]

Stručnjaci uzimaju u obzir prisutnost urođenih i stečenih deformacija lakatnog zgloba - valgus ili varus lakta, predisponirajući zakrčenje ulnarnog živca. Cubitus valgus je deformacija u kojoj podlaktica izdužena duž tijela odstupa od nje (za 5-29 °). Kongenitalni hallux valgus uočen je kod Turnerovog ili Noonanovog sindroma, a stečeni može biti komplikacija prijeloma lateralnog kondila humerusa. Deformacija cubitus varusa izražava se u odstupanju dijela izdužene podlaktice prema srednjoj liniji tijela.

U kroničnom prštanju ulnarnog živca, kada prolazi kroz zglob, razvija se sindrom ulnarnog tunela, sindrom Guillonov kanal ili  ulnarni zglob .

Usput, oba sindroma mogu biti idiopatska. Pročitajte više:

• Vrste neuropatije ulnarnog živca
• Tunelski sindromi

Faktori rizika

Neki faktori rizika za cijeđenje ulnarnog živca uključuju:

• reumatoidni artritis;
• ulnarni artritis, osteoartritis ili deformirajuća artroza;
• oticanje lakatnog zgloba;
• upala tetive (tendonitis);
• sinovijalna kondromatoza;
• sinovijalna cista (hygroma ili ganglion) u zglobu;
• prisutnost suprakondilarnih osteofita;
• osteoma, kortikalna hiperostoza, lipoma i druge malformacije;
• prisutnost mišićnih nepravilnosti gornjih ekstremiteta, na primjer, 12-15% ljudi ima ekstra kratak mišićni anconeus epitrochlearis koji prolazi preko ulnarnog živca, prelazeći ulnarni živac posteriorno do ulnarnog tunela.
• muški spol i lom zgloba lakta predisponiraju razvoj kompresije ulnarnog živca u lakatnom zglobu. [6], [7]
• utvrđeno je da je pušenje čimbenik rizika za ulnarsku kompresiju. [8]

Patogeneza

Anatomska i topografska obilježja  ulnarnog živca , koji je jedna od pet terminalnih grana brahijalnog pleksusa (brahijalni pleksus) - srednji snop subklavijskog dijela, u velikoj mjeri objašnjavaju patogenezu njegovog prštenja, jer postoje mjesta potencijalne kompresije duž živca.

Od početne točke staza nervus ulnaris leži uz medijalnu površinu humerusa (humerus); u sredini ramena, živac prolazi kroz medijalni intermuskularni septum (zvan Struthers Arcade) i slijedi unutar triceps brachii (musculus triceps brachii). Povremeno se ovdje može dogoditi stiskanje ulnarnog živca, jer je u donjem dijelu ramena fiksirano tricepsom.

U području lakatnog zgloba, živac se može zakačiti pri prolasku kroz suprakondilarni sulkus (sulcus nervi ulnaris). I vrlo često štipanje se događa u ulnarnom kanalu (canalis ulnaris) ili kubitalnom tunelu: na latinskom jeziku ulna je ulna, a cubitus je lakat.

Ovaj tunel smješten je između srednjeg epikondila (medijalnog epikondila) ramena i procesa ulne (olecranon) i ima elastični "krov" tetiva luka - miofascijalni trilaminarni ligament (fascija ulnarnog kanala ili Osborne ligament). Pri savijanju ruke u laktu mijenja se oblik kanala i sužava se za pola, što dovodi do dinamičke kompresije ulnarnog živca.

Spuštanjem podlaktice kroz fleksorske mišiće ruke i pronatora podlaktice, nervus ulnaris ulazi u ruku kroz fibro-koštani tunel zgloba do 4 cm dugačak - Guillonov kanal, a ovo je također tipična lokalizacija cijeđenja ulnarnog živca. Zatezanje u ovom kanalu posljedica je pretjeranog istiskivanja izvana savijenim zglobom. Me mechanismutim, mehanizam zatezanja ulnarnog živca u zglobu je različit u prisutnosti aberantnog dugog mišića dlana (musculus aberrant palmaris longus).

Simptomi stisnut ulnarni živac

Ulnarni živac osigurava inervaciju malog prsta, polovicu prstenastog prsta i senzornu innervaciju kože u hipotenarnoj regiji - podizanje mišića na dlanu (dolje od malog prsta) i dorzalno područje šake. Također kontrolira većinu malih mišića ruke (uključeni u fleksiju i produženje medijalne i distalne falange prstiju) i dva velika mišića prednjeg dijela podlaktice, koji se savijaju i produžuju ruku u zglobu te podupiru uzbudljive napore gornjih udova.

Zbog toga se kao posljedica škljocanja pojavljuju motorički, senzorni ili mješoviti - motorički-senzorni simptomi. U ovom su slučaju prvi znakovi senzorni, koji se očituju gubitkom osjetljivosti prstenastog prsta i malog prsta te parestezijom, tj. Ukočenošću ili trncem (posebno izraženim kada je lakat savijen).

Motorički simptomi izražavaju se u mišićnoj slabosti (slabljenje stiska) i poteškoćama u koordinaciji prstiju koji se inerviraju ulnarnim živcem. Kada se zabode u zglobu lakta, pojavljuje se neuralgična bol  u lakatnom području različitog intenziteta i trajanja , često se proteže do ramena. Stiskanje unutar kanala Guyon dovodi do slabosti mišića i gubitka osjetljivosti vanjske strane i stražnje strane ruke.

Kategorije živčane disfunkcije (McGowan [9]i Dellon [10])

• Blaga živčana disfunkcija uključuje periodičnu paresteziju i subjektivnu slabost.
• Umjerena disfunkcija praćena je povremenim parestezijama i mjerljivom slabošću.
• Tešku disfunkciju karakteriziraju uporne parestezije i mjerljiva slabost.

Više informacija u materijalu:  Simptomi oštećenja ulnarnog živca i njegovih grana .

Komplikacije i posljedice

Bez obzira na mjesto zakrčenog ulnarnog živca, posljedice mogu biti u obliku djelomičnog zatvorenog oštećenja vlakana njegovog debla (aksonotmeza) ili ozbiljnijih otvorenih oštećenja cijelog debla, perineurije i epineurije (neurotmesis). Ovisno o tome, komplikacije poput:

• ulnarna neuropatija ;
• ishemija i fibroza ulnarnog živca;
• oštećenja mijelinskog omotača aksona, što dovodi do prestanka prijenosa živčanih impulsa.

Moguća je i kasna ulnarna paraliza (i paraliza udova) i nepovratno trošenje mišića - gubitak mišića  (amiotrofija) ruke .

Dijagnostika stisnut ulnarni živac

Dijagnoza ovog oštećenja započinje anamnezom, fizikalnim pregledom pacijenta i analizom simptoma. Brojni posebni neurodinamički testovi koriste se za procjenu stupnja oštećenja pokretljivosti različitih dijelova udova i razinu osjetilnog nedostatka.

Provokativni testovi: [11]

• Tinel test duž ulnarnog živca
• Test fleksije lakta.
• Provokativni test tlaka (pri kojem se na tunel lakta vrši 60 s izravnim pritiskom) i
• Ispitivanje kombinovanog pritiska u laktu.

Pozitivan Tinel test osjetljiv je samo 70%, dok je test fleksije lakta 75% osjetljiv nakon 60 sekundi. Međutim, nakon 60 sekundi test tlaka je osjetljiv na 89%, a kombinirani test za savijanje lakta i tlaka je 98%. Ovi rezultati ispitivanja mogu se koristiti u kombinaciji za bolju dijagnosticiranje sindroma kubitalnih kanala.

Predisponirajući razlozi:

• Dječji suprakondilarni prijelom (kasna ulnarna paraliza)
• Kronični Hallux Valgus
• Prijelomi lakatnog zgloba koji se liječe bez presađivanja ulnarnog živca (prijelomi ulnarnog procesa, prijelomi distalnog dijela nadlahtnice, medialni suprakondilarni prijelomi).

Provodi se instrumentalna dijagnostika: rendgenski snimak lakta ili zgloba (radi otkrivanja abnormalnosti koštanih struktura); Ultrazvuk živaca ; elektromiografija (proučavanje živčane provodljivosti). [12]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza treba uzeti u obzir prisutnost sličnih neuroloških simptoma kod: sindroma karpalnog tunela povezanog sa kompresijom medijalnog živca ruke; zatezanje radijalnog živca (s razvojem sindroma potpora luka ili Froze sindroma); Kilo-Nevin sindrom; medijalna epikondilalgija (golferov lakat); radikulopatija i spondiloza vratne kralježnice; brahijalna pleksopatija; periferna polineuropatija; sindrom izlaska u prsima (skalenski sindrom); amiotrofična lateralna skleroza; Pancost-Tobiasov sindrom u karcinomu pluća, primarni tumori kostiju.

Liječenje stisnut ulnarni živac

Sindrom blagog kubitalnog kanala često se može liječiti konzervativno. Postoji tendencija spontanog oporavka kod bolesnika s blagim i / ili isprekidanim simptomima, ako možete izbjeći provokativne uzroke i koristiti odgovarajući odmor.

Prema Cochrane Database Syst Review (2016), liječenje uboda ulnarnog živca prije svega zahtijeva uklanjanje fizičkog napora s pogođenog režnja i njegovu imobilizaciju pomoću ortoze. Ograničavanje profesionalne aktivnosti može biti potrebno ako se tijekom rada pojačaju simptomi tunelskih sindroma. [13]

Lijekovi za cijeđenje ulnarnog živca koriste se za ublažavanje boli i oteklina, a obično su nesteroidni protuupalni lijekovi. Svi detalji u materijalima:

• Tablete od neuralgije
• Liječenje neuropatije gornjih udova
• Neuropatsko liječenje boli

Iako su kortikosteroidi vrlo učinkoviti, njihove injekcije se obično ne koriste zbog visokog rizika od oštećenja živaca.

Masaža prilikom uboda ulnarnog živca usmjerena je na njegovu dekompresiju i učinkovita je za ublažavanje simptoma. Osobito pomaže u ublažavanju stiskanja živaca masažom napetih i skraćenih mišića s naknadnim istezanjem kako bi ih produžili.

Prevencija ukočenosti u laktu i zglobu je terapeutska gimnastika kada se stišće ulnarni živac, odnosno posebne vježbe za održavanje mišićnog tonusa i proširenje raspona pokreta kojima pacijenti prolaze fizikalnu terapiju. Za vraćanje motoričkih funkcija i postupno stvaranje izgubljene snage mišića važan je cijeli kompleks fizioterapije. Detaljnije u publikaciji -  Fizioterapija za neuritis i neuralgiju perifernih živaca .

U teškim slučajevima - kao krajnje sredstvo - pribjegavaju kirurškoj intervenciji (širenje kubitalnog tunela, dekompresija s transpozicijom živca, epikondiektomija itd.). [14]

Alternativni tretmani uključuju nanošenje leda na lakat ili zglob (za bol i otekline), kao i gutanje vodenih infuzija ili alkoholnih ekstrakata iz biljaka s antioksidacijskim i neuroprotektivnim djelovanjem, kao što su Ginkgo biloba, Salvia officinalis i bosiljak (Ocimum basilīicum).

Prevencija

Prevencijom stiskanja ulnarnog živca možemo smatrati isključenje produženog stresa na lakatnim zglobovima i zglobovima, periodično prekidanje monotonih pokreta uz sudjelovanje ovih anatomskih struktura (ispravljanje ruku), spavanje s ravnim laktovima, adekvatni fizički napor (za povećanje snage mišića) i pravovremenu liječničku pomoć - u slučaju pojave barem jednog od gore navedenih simptoma.

Prognoza

Ovisnost prognoze o stupnju utjecaja kompresije na živac i pravodoban posjet neuropatologu je bezuvjetna. Dakle, ako su simptomi štipanja blagi, tada gotovo 90% bolesnika započelo konzervativnu terapiju na vrijeme dovodi do njihovog uklanjanja i obnavljanja svih funkcija ulnarnog živca. S težim simptomima i kašnjenjem u traženju liječničke pomoći, liječenje donosi pozitivan rezultat u samo 38% slučajeva.