Uklješteni ulnarni živac

Kada se ulnarni živac, jedan od tri glavna živca šake, uklješti, razvija se u kompresijsku leziju koja se naziva mononeuropatija gornjeg uda; njezin ICD-10 kod je G56.2. Kompresijska neuropatija jedan je od najzanimljivijih, ali i najizazovnijih aspekata kirurgije šake. Kompresijska ili uklještena neuropatija nastaje kada se živac pritisne ili uklješti na nekom mjestu duž svog toka u gornjem udu. To može dovesti do promijenjene funkcije i, ako se ne liječi, može rezultirati značajnim ograničenjem funkcije šake. Stoga je važno rano dijagnosticirati i liječiti ova stanja. [ 1 ]

Epidemiologija

Uklještenje ulnarnog živca u laktu je druga najčešća kompresijska neuropatija u ruci. Stanje može ozbiljno utjecati na svakodnevni život i rad. Međutim, epidemiološke studije koje uzimaju u obzir čimbenike rizika su rijetke. [ 2 ]

Točna incidencija kompresije ulnarnog živca nije poznata, ali kliničko iskustvo sugerira da je kompresija ulnarnog živca u laktu drugi najčešći uzrok neuropatije gornjih ekstremiteta. Međutim, Mondelli je proveo retrospektivnu studiju koristeći elektromiografiju i procijenio standardiziranu godišnju incidenciju kompresije ulnarnog živca u laktu na 20,9 na 100 000.[ 3 ] Prevalencija kompresije ulnarnog živca procjenjuje se na 1% u Sjedinjenim Državama.[ 4 ]

Stručnjaci napominju da je među perifernim mononeuropatijama najčešći sindrom karpalnog tunela, koji nastaje kada je stišćen medijalni živac šake; drugi je sindrom kubitalnog tunela, koji nastaje kada je ulnarni živac stišćen u lakatnom zglobu.

Uzroci uklještenje ulnarnog živca

Prilikom utvrđivanja glavnih uzroka uklještenja ulnarnog živca (nervus ulnaris), neurolozi uglavnom naglašavaju njegovo traumatično podrijetlo zbog oštećenja na razini podlaktice (šifra S54.0 prema ICD-10), što se klasificira kao ozljeda perifernog živca. Uklještenje može biti i posljedica ozljede ramenog pojasa; prijeloma kondila ili epikondila humerusa; teške modrice lakta (osobito izravnog udarca u njegov unutarnji dio); iščašenja ili prijeloma lakatnog zgloba; ozljeda ručnog zgloba.

Često se nakon ozljeda stvaraju lokalni ožiljci; zbog nepravilnog zacjeljivanja prijeloma, koštane strukture se deformiraju, a nastaju i posttraumatske kontrakture mekih tkiva duž živca.

Uobičajeni uzroci kompresije uključuju produljenu fleksiju lakta i pretjerano mehaničko naprezanje - ponovljeno fleksioniranje lakta ili zapešća (intenzivni ponavljajući pokreti); oslanjanje na lakat (pritisak na ulnu) dulje vrijeme.

Ako se živac ukliješti u zglobu lakta - u tunelu iza unutarnje strane lakta - dijagnosticira se sindrom kubitalnog tunela. [ 5 ]

Specijalisti uzimaju u obzir prisutnost kongenitalnih i stečenih deformacija lakatnog zgloba - valgus ili varus lakat, koji predisponiraju na uklještenje ulnarnog živca. Cubitus valgus je deformacija kod koje podlaktica ispružena uz tijelo odstupa od njega (za 5-29°). Kongenitalni valgus lakat opaža se kod Turnerovog ili Noonanovog sindroma, a stečeni može biti komplikacija prijeloma lateralnog kondila humerusa. Deformacija cubitus varusa izražava se u odstupanju dijela ispružene podlaktice prema srednjoj liniji tijela.

Kronično uklještenje ulnarnog živca dok prolazi kroz zglob rezultira sindromom ulnarnog tunela, sindromom Guyonovog kanala ili sindromom ulnarnog karpalnog tunela.

Usput, oba sindroma mogu biti idiopatska. Pročitajte više:

• Vrste ulnarne neuropatije
• Tunelski sindromi

Faktori rizika

Neki faktori rizika za priklještenje ulnarnog živca uključuju:

• reumatoidni artritis;
• artritis lakta, osteoartritis ili deformirajuća artroza;
• oticanje lakatnog zgloba;
• upala tetiva (tendinitis);
• sinovijalna hondromatoza;
• sinovijalna cista (higroma ili ganglion) u području ručnog zgloba;
• prisutnost suprakondilarnih osteofita;
• osteom, kortikalna hiperostoza, lipom i druge malformacije;
• prisutnost mišićnih anomalija gornjih udova, na primjer, 12-15% ljudi ima dodatni kratki mišić, anconeus epitrochlearis, koji prolazi preko ulnarnog živca, križajući ga posteriorno od kubitalnog tunela.
• Muški spol i prijelom lakta predisponiraju razvoj kompresije ulnarnog živca u zglobu lakta. [ 6 ], [ 7 ]
• Utvrđeno je da pušenje predstavlja faktor rizika za razvoj kompresije ulnarnog živca.[ 8 ]

Patogeneza

Anatomske i topografske značajke ulnarnog živca, koji je jedna od pet završnih grana brahijalnog pleksusa (srednji snop subklavijskog dijela), uvelike objašnjavaju patogenezu njegovog stezanja, budući da postoje područja potencijalne kompresije duž toka živca.

Od svog početka, ulnarni živac ide niz medijalnu površinu humerusa; u sredini ruke, živac prolazi kroz medijalnu intermuskularnu septumu (nazvanu Struthersova arkada) i teče unutar tricepsa brachii. Povremeno, ulnarni živac može biti uklješten ovdje, jer je usidren u donjem dijelu ruke tricepsom.

U području lakatnog zgloba, živac se može ukliještiti dok prolazi kroz suprakondilarni žlijeb (sulcus nervi ulnaris). I vrlo često, ukliještenje se događa u ulnarnom kanalu (canalis ulnaris) ili kubitalnom tunelu: na latinskom, ulna je ulna kost, a cubitus je lakat.

Ovaj tunel se nalazi između medijalnog epikondila humerusa i olekranona te ima elastični "krov" od tetivnog luka - miofascijalnog trilaminarnog ligamenta (fascija ulnarnog kanala ili Osbornov ligament). Kada je ruka savijena u laktu, oblik kanala se mijenja i on se sužava za pola, što dovodi do dinamičke kompresije ulnarnog živca.

Spuštajući se duž podlaktice kroz mišiće fleksora zapešća i pronatore podlaktice, nervus ulnaris ulazi u šaku kroz fibrozno-koštani tunel zapešća dug do 4 cm - Guyonov kanal, a to je ujedno i tipična lokalizacija kompresije ulnarnog živca. Uklještenje u ovom kanalu rezultat je njegove prekomjerne kompresije izvana kada je zapešće savijeno. Međutim, mehanizam uklještenja ulnarnog živca u području zapešća je drugačiji kod prisutnosti aberantnog dugog mišića dlana (musculus aberrant palmaris longus).

Simptomi uklještenje ulnarnog živca

Ulnarni živac opskrbljuje mali prst, polovicu prstenjaka i senzornu inervaciju kože u hipotenarnoj regiji (mišićna eminencija na dlanu (ispod malog prsta)) i dorzalnoj regiji šake. Također kontrolira većinu malih mišića šake (uključenih u fleksiju i ekstenziju medijalnih i distalnih falangi prstiju) i dva velika mišića prednje podlaktice koji savijaju i abdukiraju šaku u zapešću i podupiru sile hvatanja gornjih udova.

Stoga, kao posljedica njegovog štipanja, nastaju motorički, senzorni ili miješani - motoričko-senzorni simptomi. U ovom slučaju, prvi znakovi su senzorni, koji se manifestiraju gubitkom osjetljivosti prstenjaka i malog prsta te parestezijom, odnosno utrnulošću ili trncima (osobito izraženima kada je lakat savijen).

Motorički simptomi uključuju slabost mišića (slabljenje stiska) i poteškoće u koordinaciji prstiju koje inervira ulnarni živac. Kada je uklješten u lakatnom zglobu, u području lakta javlja se neuralgična bol različitog intenziteta i trajanja, često se širi u rame. Kompresija unutar Guyonovog kanala dovodi do slabosti mišića i gubitka osjetljivosti na vanjskoj lateralnoj i dorzalnoj strani ruke.

Kategorije živčane disfunkcije (McGowan [ 9 ] i Dellon [ 10 ])

• Blaga disfunkcija živaca uključuje povremene parestezije i subjektivnu slabost.
• Umjerena disfunkcija praćena je povremenim parestezijama i mjerljivom slabošću.
• Tešku disfunkciju karakteriziraju perzistentne parestezije i mjerljiva slabost.

Više informacija u članku: Simptomi oštećenja ulnarnog živca i njegovih grana.

Komplikacije i posljedice

Bez obzira na lokalizaciju uklještenja ulnarnog živca, posljedice mogu biti djelomično zatvoreno oštećenje vlakana njegovog trupa (aksonotmeza) ili ozbiljnije otvoreno oštećenje cijelog trupa, perineurija i epineurija (neurotmeza). Ovisno o tome, mogu se javiti komplikacije poput:

• ulnarna neuropatija;
• ishemija i fibroza ulnarnog živca;
• oštećenje mijelinske ovojnice aksona, što dovodi do prestanka prijenosa živčanih impulsa.

Moguća je i kasna paraliza ulnarnog živca (i paraliza uda) te nepovratno propadanje mišića – atrofija mišića (amiotrofija) šake.

Dijagnostika uklještenje ulnarnog živca

Dijagnoza ove ozljede započinje anamnezom, fizikalnim pregledom pacijenta i analizom postojećih simptoma. Koristi se niz posebnih neurodinamskih testova za procjenu stupnja oštećenja pokretljivosti različitih dijelova uda i razine senzornog deficita.

Provokativni testovi: [ 11 ]

• Tinelov test duž ulnarnog živca
• Test fleksije lakta.
• Test provokacije tlakom (gdje se izravni tlak primjenjuje na kubitalni tunel tijekom 60 sekundi) i
• Kombinirani test savijanja lakta pritiskom.

Pozitivan Tinelov test ima samo 70% osjetljivosti, dok je test fleksije lakta osjetljiv 75% pri 60 s. Međutim, pri 60 s, test pritiska ima 89% osjetljivosti, a kombinirani test fleksije lakta i pritiska ima 98% osjetljivosti. Ovi rezultati pregleda mogu se koristiti u kombinaciji za bolju dijagnozu sindroma kubitalnog tunela.

Predisponirajući uzroci:

• Suprakondilarna fraktura u djetinjstvu (kasna paraliza ulnarnog živca)
• Kronični stres hallux valgusa
• Prijelomi lakta koji se liječe bez presađivanja ulnarnog živca (prijelomi olekranona, prijelomi distalnog humerusa, medijalni suprakondilarni prijelomi).

Instrumentalna dijagnostika se provodi: rendgenska snimka lakta ili ručnog zgloba (za otkrivanje abnormalnosti koštanih struktura); ultrazvuk živaca; elektromiografija (proučavanje živčane vodljivosti). [ 12 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza treba uzeti u obzir prisutnost sličnih neuroloških simptoma kod: sindroma karpalnog tunela povezanog s kompresijom medijalnog živca šake; uklještenja radijalnog živca (s razvojem supinatornog sindroma ili Froeseovog sindroma); Kylo-Nevinovog sindroma; medijalne epikondilalgije (golferski lakat); radikulopatije i spondiloze vratne kralježnice; brahijalne pleksopatije; periferne polineuropatije; sindroma torakalnog otvora (sindrom skalenskog mišića); amiotrofične lateralne skleroze; Pancoast-Tobiasovog sindroma kod raka pluća, primarnih tumora kostiju.

Liječenje uklještenje ulnarnog živca

Blagi sindrom kubitalnog tunela često se može liječiti konzervativno. Postoji tendencija spontanog oporavka kod pacijenata s blagim i/ili povremenim simptomima ako se mogu izbjeći provocirajući uzroci i ako se osigura odgovarajući odmor.

Prema Cochrane Database Syst Review (2016.), liječenje uklještenja ulnarnog živca prvenstveno zahtijeva uklanjanje fizičkog opterećenja s zahvaćenog uda i njegovu imobilizaciju ortoze. Može biti potrebno ograničiti profesionalnu aktivnost ako se simptomi tunelskih sindroma pogoršaju tijekom rada. [ 13 ]

Lijekovi za uklještenje ulnarnog živca koriste se za ublažavanje boli i otekline, a obično su to nesteroidni protuupalni lijekovi. Svi detalji nalaze se u materijalima:

• Tablete za neuralgiju
• Liječenje neuropatije gornjih ekstremiteta
• Liječenje neuropatske boli

Iako su kortikosteroidi vrlo učinkoviti, njihove injekcije se uglavnom ne koriste zbog visokog rizika od oštećenja živaca.

Masaža uklještenog ulnarnog živca usmjerena je na njegovu dekompresiju i učinkovita je u ublažavanju simptoma. Posebno, masaža napetih i skraćenih mišića nakon čega slijedi istezanje radi njihovog produljenja pomaže u ublažavanju kompresije živca.

Za sprječavanje ukočenosti u laktu i zapešću koriste se terapijske vježbe za uklještene ulnarne živce, odnosno posebne vježbe za održavanje mišićnog tonusa i proširenje opsega pokreta, koje pacijente uči specijalist fizikalne terapije. Cijeli kompleks fizioterapije važan je za vraćanje motoričke funkcije i postupno povećanje izgubljene mišićne snage. Više detalja u publikaciji - Fizioterapija za neuritis i neuralgiju perifernih živaca.

U težim slučajevima, kao krajnje sredstvo, pribjegavaju kirurškoj intervenciji (proširenje kubitalnog tunela, dekompresija s transpozicijom živaca, epikondiektomija itd.). [ 14 ]

Liječenje narodnim lijekovima uključuje nanošenje leda na lakat ili zglob (za bol i oteklinu), kao i uzimanje vodenih infuzija ili alkoholnih ekstrakata biljaka s antioksidativnim i neuroprotektivnim djelovanjem, poput ginka bilobe, kadulje (Salvia officinalis) i bosiljka (Ocimum basilīicum).

Prevencija

Mjere za sprječavanje uklještenja ulnarnog živca uključuju izbjegavanje dugotrajnog opterećenja lakatnih zglobova i zapešća, povremeno prekidanje monotonih pokreta koji uključuju ove anatomske strukture (ispravljanje ruku), spavanje s ispruženim laktovima, izvedivu tjelesnu aktivnost (za povećanje mišićne snage) i pravovremeno kontaktiranje liječnika ako se pojavi barem jedan od gore navedenih simptoma.

Prognoza

Ovisnost prognoze o stupnju kompresije živca i pravovremenom posjetu neurologu je bezuvjetna. Dakle, ako su simptomi štipanja blagi, onda kod gotovo 90% pacijenata pravovremena konzervativna terapija dovodi do njihovog uklanjanja i vraćanja svih funkcija ulnarnog živca. S izraženijim simptomima i odgađanjem traženja liječničke pomoći, liječenje donosi pozitivan rezultat samo u 38% slučajeva.