Intestinalna opstrukcija

Intestinalna opstrukcija je ozbiljna patologija, koja se sastoji u potpunoj kršenju prolaska sadržaja kroz crijeva. Simptomi crijevne opstrukcije uključuju spazmatične bolove, povraćanje, nadutost i zadržavanje plina. Dijagnoza je klinička, potvrđena radiografijom trbušnih organa. Liječenje crijevne opstrukcije sastoji se u intenzivnoj infuzijskoj terapiji, nozohastričnoj aspiraciji i u većini slučajeva potpune obturacije, kirurške intervencije.

[1], [2], [3], [4]

Uzroci intestinalna opstrukcija

lokalizacija	razlozi
Veliko crijevo	Tumori (obično u kutu slezene ili sigmoidalne debelog crijeva), diverticulosis (obično u sigmoidalne debelog crijeva) sigmoidalne volvulus ili slijepog crijeva, coprostasia, Hirschsprungerove bolesti
dvanaesnika
Odrasli	Rak duodenuma ili gušterače
novorođenčad	Atresija, zakrivljenost, užad, prstenasti gušterača
Jejunum i ileum
Odrasli	Hernias, šiljci (često), tumori, strano tijelo, Meckel divertikulum, Crohnova bolest (rijetka), invaziju ascarida, inverzija crijeva, invaginacija u tumor (rijetko)
novorođenčad	Opstrukcija mekonija, inverzija ili crijevna malrotacija, atresija, intuzuscepcija

[5], [6]

Patogeneza

Općenito, glavni uzroci mehaničke obrade su adhezivni proces trbušne šupljine, kile i tumora. Ostali razlozi uključuju divertikulitis, strana tijela (uključujući žučni kamenci), povraćanje (stvaranje crijeva oko mesenterija), intussuscepcija (umetanje jednog crijeva u drugu) i koprostaza. Određena područja crijeva su različito pogođena.

O mehanizmu intestinalne opstrukcije se podijeliti u dvije skupine: dinamičko (i spastična paraliza), te mehanički (opstrukcije - s opstrukcijom lumen debelog crijeva, feces, ili žučnih kamenaca i gušenjem, kompresije krvnih žila, živaca, crijeva mezenterija zbog kršenja, preokrenutog, tvorba grumena). Kada ljepilo bolesti i prihvatanje ileus nastaje mješoviti tip, jer se javljaju kao punjenja i davljenja. Po stupnju - do punog i djelomičnog.

Uz jednostavnu mehaničku opstrukciju, obturation se javlja bez vaskularne komponente. Unosom crijevne tekućine i hrane, probavne tajne i plin se akumuliraju iznad obturacije. Proksimalni dio crijeva se širi, a distalni dio sruši. Slučajne i apsorpcijske funkcije sluznice se smanjuju, a crijevni zid postaje edematous i stagnira. Značajno rastezanje crijeva neprestano napreduje, povećava poremećaji peristalzije i lučenja i povećava rizik od dehidracije i razvoja opstrukcije gušenja.

Opstrukcija crijevne crijeva je opstrukcija s krvožilnim zatajivanjem; to se vidi kod skoro 25% bolesnika s tankom crijevnom opstrukcijom. To je obično povezano s kenima, uganuće i invaginations. Smetnje crijevne opstrukcije mogu napredovati u razvoju srčanog udara i gangrene u manje od 6 sati. U početku postoji kršenje venskog protoka krvi, nakon čega slijedi kršenje protoka krvi u arteriji, što dovodi do brzog ishemije crijevne stijenke. Ishemično crijevo postaje otečeno i gumeno, što dovodi do gangrene i perforacije. U opstrukciji debelog crijeva, rano se gušenja (osim zakrivljenosti).

Perforacija se može pojaviti u ishemičnom području crijeva (tipičan za tankog crijeva) ili s značajnim povećanjem. Rizik perforacije je vrlo visok ako se cecum proširuje u promjeru> 13 cm. Na mjestu obturacije može doći do perforacije tumora ili divertikula.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Simptomi intestinalna opstrukcija

Simptomi su polimorfni, ovise o tipu i visini crijeva (veća, svjetlija slika i brža promjena stupnjeva), stupanj bolesti.

Glavni simptom je bol: bolima, a oštri, stalno raste, u početku na području crijevna opstrukcija, ali ne mogu imati stalno mjesto, a zatim u cijelom trbuhu, ona postaje stalna i dosadno, u završnoj fazi gotovo nestaje.

Nadutost (nadutost) je izraženija u opstruktivne obliku, iako se javlja u svim oblicima, definira trbuh asimetriju tijekom inspekcije: dinamički oblik debelog crijeva - oticanje uniformu oko želuca, tankog crijeva - često u istom području abdomena (visoka - u gornji kat, s urezom - u sredini, s invaginiranjem - u desnoj polovici). Latencija stolica i plina u početku bolesti ne može se očitovati, osobito na visokim ileus, jer stolica i plinovi odstupiti od distalnog crijeva, ponekad sami ili izvođenje ispiranje crijeva. Nasuprot tome, povraćanje je karakterističnija za opstrukciju visokog crijeva, čini se bržom i intenzivnijom. Povraćati želučanog sadržaja koji počinju sa žuči, onda je sadržaj, a na kraju povratiti steći fekalne miris. Pojava kontinuiranog povraćanja, koja ne donosi olakšanje, tipičnija je za oblaganje i ljepljivi oblik.

Peristaltika ovisi o obliku i pozornici. U obturaciji i mješovitim oblicima prvo se promatra hiperperistoška reakcija, ponekad zvučna na daljinu i vidljiva na oku, uz povećanu bol. Kada se proces lokalizacije u tankom crijevu se javlja rano, zajedno s boli, često, kratka, gusta - peristaltike postaje pojačan kasnije, ponekad i drugi dan, napadi su rijetki, dugo ili imaju valoviti prirodu. Posebno se jasno vidi da peristalzija određuje kada se aukulacija trbuha. Postupak se postupno smanjuje i s početkom opijenosti dolazi u ništa i nije određen niti kod auskulta. Pokazatelj korak prijelaz neuroreflex je pojava otrovanja u suhom jeziku, ponekad s „lakom” svijetlo crvena sjeni zbog dehidracije i hloropenii.

Simptomi crijevne opstrukcije pojavljuju se ubrzo nakon pojave bolesti: spastični bolovi pojavljuju se u pupku ili epigastričnom području, povraćanje i, u slučaju potpune opstrukcije, nadutost. Pacijenti s djelomičnom opstrukcijom mogu imati proljev. Jaka, stalna bol pretpostavlja razvoj sindroma gušenja. U odsutnosti sindroma boli udubljenja se ne izražava u palpaciji. Karakteristična hiperaktivna, visokofrekventna peristaliza s razdobljima koji se podudaraju sa spastičnim napadima. Ponekad su povećane intestinalne petlje opipljive. S razvojem srčanog udara, abdomen postaje bolan i kada auskulirani peristaltski zvukovi se ne čuju ili su oštro oslabljeni. Razvoj šoka i oligurije je nepovoljni simptom koji ukazuje na zanemarenu opstrukcijsku opstrukciju ili strangulaciju.

Znakovi crijevne opstrukcije debelog crijeva su manje izraženi i postupno se razvijaju u usporedbi s crijevnom opstrukcijom. Tipična postepena zadržavanja stolice, što dovodi do potpunog kašnjenja i nadutosti. Postoji svibanj biti povraćanje, ali nije tipična (obično nekoliko sati nakon početka drugih simptoma). Spastične bolove u trbuhu su refleksne i uzrokuju nakupljanje fekalne mase. Tijekom fizikalnog pregleda određuje se obilježje natečenog trbuha s glasnim udarcem. Moralnost je odsutna kada je palpacija, a rektum je obično prazan. Možete opipati volumetrijsko obrazovanje u abdomenu, što odgovara zoni obradbe tumora. Opći simptomi su umjereno izraženi, a nedostatak tekućine i elektrolita neznatan je.

Uganuće često ima oštar početak. Bol je kontinuiran, ponekad kao tip kolik valovit.

[13], [14], [15], [16], [17]

Faze

U dinamici se razlikuju tri faze: neuro-refleks, koji se manifestira sindromom "akutnog trbuha"; trovanja, praćena kršenjem elektrolita vode, stanja baznih kiselina, kloropenije, kršenja mikrocirkulacije zbog zadebljanja krvi u većoj mjeri u sustavu protoka krvnih žila; peritonitis.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Obrasci

Crijevna opstrukcija obturacije podijeljena je na malu crijevnu obturu (uključujući duodenum) i za obolijevanje kolona. Obturation može biti djelomičan ili potpun. Oko 85% slučajeva djelomične intestinalne opstrukcije riješeno je konzervativnim mjerama, dok oko 85% slučajeva kompletne enteričke opstrukcije zahtijeva operaciju.

Prema kliničkom tijeku, akutni, subakutni i kronični oblici razlikuju se.

[24], [25], [26], [27],

Dijagnostika intestinalna opstrukcija

Obvezna radiografija u pacijentovom položaju na leđima iu vertikalnom položaju obično omogućuje dijagnosticiranje obturacije. Međutim, samo s laparotomijom može konačno dijagnosticirati gušavost; cjelovit dosljedni klinički i laboratorijski pregled (npr. Opći test krvi i biokemijska analiza, uključujući razinu laktata) pruža pravovremenu dijagnostiku.

U dijagnozi, veliku ulogu igraju specifični simptomi.

• Simptoma Mathieu Sklyarova - palpacija, uz lagano mućkanje trbušnu stijenku, otkriven buke, prskanje tekućine akumuliranu u petlju ispruženom crijeva, - karakteristične opstruktivne ileusa.
• Simptom Shimana-Dansa - tipično je za ileocekalnu intussuscepciju - s palpiranjem, pravilna ilakija fossa postaje prazna.
• Simptom Chugaeva - u ležećem položaju sa nogama zategnutim do želuca u trbuhu pokazala duboke poprečne trake - gušenje karakterističan oblik.
• Simptom Schlange - s palpiranjem trbuha obilježio je oštar porast peristalzije u početnoj fazi obturacije i miješanih oblika.
• Oskultacija abdomena uz istodobno udaraljke može otkriti simptome Kivulya (metalni zvuk) Spasokukotsky (buka pada kapi), Vilsa (buka mjehurić praska).

Kada je rektum istraga i to nužno svi slučajevi u trbuhu patologije, moguće je identificirati tumora prisutnost tekućine u zdjelici, simptom Obukhovskoy bolnica (ampula od rektuma proširio anusa zijeva - obilježje opstruktivnih ili davljenja oblik), Gold simptom (definicija palpacija otečen petlje tankog crijeva). Kada se provodi ispiranje crijeva prepoznati simptoma Tsege-Manteifel - kada ileus sigmoidna kolona u izravni ulazak ne više od 500 ml vode; Baka simptom - tipično za prihvatanje - s primarnim klistir krvi u pranje voda su, nakon pet minuta u trbuhu palpacija nakon uzastopnim pranjem sifon klistir imaju oblik „mesa blato”.

Ako se sumnja na crijevnu opstrukciju, potrebno je provjeriti stanje svih hernialnih vrata kako bi se spriječilo kršenje. Druga obavezna studija, čak i prije klistir, je pregled abdominalne šupljine. Pathognomonic za ileus uključuju: Klojber zdjela, lukova, poprečne brazde plinova oksidirani tanko crijevo (najbolje otkriven u ležećem položaju, kao simptom Casey - tvore kružnu rebara nalik „riblje kostur”). U nejasnim slučajevima provodi se kontrast radiografskog pregleda crijeva (pacijentu se daje 100 ml barium suspenzije) s ponovljenim pregledom kontrastnog prolaza svakih 2 sata. Znakovi su: kašnjenje kontrasta u želucu ili tankom crijevu za više od 4 sata. S nepotpunom opstrukcijom crijeva slijedi protjecanje kontrasta prije uklanjanja u skladište iznad prepreke - to ponekad traje do dva dana. Kada je crijevna opstrukcija debelog crijeva, poželjno je izvesti kolonoskopiju. Ako je dinamičan crijevna opstrukcija, potrebno je utvrditi uzrok grču ili pareze: upala slijepog crijeva, gušterače, mezenterija, mezenteričnih trombozu ili emboliju, krvnih žila i drugih akutnih abdominalnih patologije.

U konvencionalnoj X-zraka kartiranje niza natečene crijevne petlje, nalik na ljestve, tipično za male opstrukcije crijeva, ali ovaj uzorak također može vidjeti na opstrukcije desnoj strani debelog crijeva. Horizontalne razine tekućine u crijevnim petljama mogu se detektirati s pacijentovim vertikalnim položajem. Slični, ali manje izraženi, radiološki znakovi mogu se promatrati i paralitičnom intestinalnom opstrukcijom ( crijevna pareza bez obturacije); diferencijalna dijagnoza crijevne opstrukcije može biti teško. Natečene crijevne petlje i razine tekućine mogu biti odsutne s visokim zatvaranjem ili s zatvorenim zatvaranjem (što se može dogoditi pri okretanju). Crijev promijenjen srčanim udarom može stvoriti volumenski učinak na rendgensku snimku. Plin u zidu crijeva (pneumatosis crijevne stijenke) označava gangrenu.

U crijevnoj opstrukciji debelog crijeva, radiografija abdominalne šupljine otkriva širenje debelog crijeva proksimalno do zone začepljenja. Pri okretanju cecuma može se identificirati veliki mjehurić plina koji zauzima središte trbušne šupljine ili lijevi gornji kvadrant abdomena. Prilikom okretanja slijepog i sigmoidnog debelog crijeva pomoću rendgenskog kontura kontrasta, može se vizualizirati deformirana zona obturacije u obliku kružnog mjesta poput "ptice kljuna"; ovaj postupak može ponekad zapravo riješiti sigmoidno skretanje. Ako kontekstni klistir nije moguće, kolonoskopija se može koristiti za dekompresiju sigmoidnog debelog crijeva kada se okreće, ali ovaj postupak je rijetko učinkovit kada okreće cecum.

[28], [29],

Liječenje intestinalna opstrukcija

Bolesnici s sumnjom na opstrukciju intestinalne opstrukcije trebaju biti hospitalizirani. Liječenje crijevne opstrukcije treba provesti istodobno s dijagnozom. Kirurg uvijek mora biti uključen u ovaj proces.

Metabolički terapija potrebna te je slično kao u thin- ili opstruktivne kolona: opstrukcije nazogastrične aspirata, intravenozno transfuzijom tekućine (0,9% fiziološke otopine ili mliječnu Ringer za vraćanje intravaskularnog volumena) i mjehura za suzbijanje kateterizacija diurezu. Elektroliti transfuziju treba pratiti laboratorijskim testovima, premda u slučaju ponovljenog povraćanja, Na i K u serumu je vjerojatno da će se smanjiti. Ako postoji sumnja za intestinalne ishemije ili infarkta, treba antibiotike (npr., Tip generiranje cefalosporin 3 tsefotetan 2 g / in).

Specifične aktivnosti

Kod obturiranja dvanaesnika u odraslih osoba izvodi se resekcija ili ako se lezija ne može ukloniti, palijativna gastroeurostonomija.

Kada završi Zatvaranje tankog crijeva, po mogućnosti rano izvršenje laparotomija, iako je u slučaju dehidracije i oligurija rada može se odgoditi za 2 ili 3 sata za ispravljanje tekućina i ravnoteže elektrolita i urina. Zrake specifične crijevne lezije treba ukloniti.

Ako je uzrok obturation bili gallstones, cholecystectomy može se izvoditi istovremeno ili kasnije. Kirurški koristi za sprečavanje ponovne pojave opstrukcije moraju biti ispunjeni, uključujući plastične kile, uklanjanje stranih tijela i uklanjanje priraslica. Neki bolesnici sa simptomima opstrukcije ili ranom postoperativnom rekurentne opstrukcija uzrokovano procesom, u odsutnosti abdominalnih simptoma umjesto jednostavnih operacija crijevna intubacija dugo crijevna cijevi (standardne mnogi vjeruju može poduzeti nazogastričnu intubaciju crijeva kao najučinkovitije).

Diseminirani karcinom trbušne šupljine, koji okružuje tankog crijeva, glavni je uzrok smrtnosti odraslih bolesnika s malignim gastrointestinalnim bolestima. Zaobići anastomoze, kirurški ili endoskopski stent može kratkotrajno poboljšati tijek bolesti.

Bolesti raka koje okružuju debelo crijevo najčešće se podvrgavaju jednoj fazi resekcije s primjenom primarne anastomoze. Ostale opcije uključuju iskrcaj ileostomije i distalnu anastomozu. Ponekad je potrebno iskrcati kolostomiju s odgođenim resekcijama.

Ako je obtura uzrokovana divertikulozom, često dolazi do perforacije. Uklanjanje zahvaćene površine može biti prilično teško, ali je naznačeno u slučaju perforacije i općeg peritonitisa. Ponavlja se crijevo i kolostomija bez anastomoze.

Coprostasis se obično razvija u rektumu i može se riješiti prstima istraživanja i uz pomoć klistera. Međutim, stvaranje jednog ili višekomponentnog fekalnog kamenja (tj. S barijem ili antacidima) koji uzrokuju potpunu obturaciju (obično u sigmoidnom debelom crijevu) zahtijeva laparotomiju.

Liječenje napada slijepo crijevo volvulus usisava resekcija dio i oblikovanje anastomoza ili popraviti crijevo u normalnom položaju tsekostomiey oslabljenih pacijenata. Kada nadimati sigmoidno debelo crijevo kroz endoskop ili duge rektalnom cijevi često može dovesti do dekompresije petlju i resekcija i anastomoza izvedena u odgođenom razdoblju za nekoliko dana. Bez resekcije, opstrukcija crijeva gotovo se neizbježno ponavlja.