Alveolarna proteinoza pluća

Alveolarna proteinoza pluća je bolest pluća nepoznate etiologije, karakterizirana nakupljanjem proteinske lipidne supstance u alveolima i umjereno progresivnom dispnejom.

Alveolarna proteinoza pluća je akumulacija surfaktanta u alveolima. Uzrok alveolarne plućne proteinaze gotovo je uvijek nepoznat. Ono se očituje kratkom daha, slabosti i umora. Dijagnoza alveolarne plućne proteinoze temelji se na rezultatima ispitivanja pranja vode bronhoalveolarnog ispiranja, iako postoje karakteristične radiografske i laboratorijske promjene. Liječenje također koristi bronhoalveolarno ispiranje. Prognoza, pod uvjetom da se liječenje provodi, općenito je povoljna.

[1], [2], [3], [4],

Alveolarna proteinoza pluća prvi put je opisana 1958. Godine. Najčešće se događa u dobi od 30-50 godina, češće kod muškaraca.

[5], [6], [7]

Uzroci alveolarne plućne proteinaze

Uzrok i patogeneza alveolarne plućne proteinaze nisu u potpunosti ustanovljeni. Predlažu se sljedeće pretpostavke o etiologiji: virusne infekcije, genetske metaboličke poremećaje, radne opasnosti (proizvodnja plastike, itd.).

Alveolarni proteinosis pluća je najčešće idiopatska i javlja se u inače zdravih muškaraca i žena u dobi od 30 do 50 godina. Rijetke sekundarnih oblika koji se javljaju u bolesnika s akutnim silikozu; s infekcije Pneumocystis jiroveci (ranije poznat kao P. Carinii); u hematološkim malignim bolestima ili imunosupresijom, te osobe izložene značajnom izlaganja udisanja aluminij, titan, cementa prašine ili celuloze. Također, tu su rijetke prirođene oblik, uzrok neonatalnog respiratornog zatajenja. Informacije o sličnosti ili različitosti patofiziologiji idiopatske i sekundarnih slučajeva nema. Poremećena produkcija surfaktant alveolarnih makrofaga uslijed patoloških utjecaj čimbenika stimulacije kolonija granulocita i makrofaga (GM-CSF), vjeruje se da doprinosi razvoju bolesti i može biti povezan sa smanjenim ili potpuno potisnuto funkcija ukupnog beta lanca GM-CSF / IL-receptor 13 / IL-5 mononuklearne stanice (koja je otkrivena u nekim djece, ali ne i kod odraslih koji pate od bolesti). Antitijela na GM-CSF također su pronađene u većine bolesnika. Toksična oštećenja pluća se sumnja, ali nije dokazano u srednjoj udisanje alveolarne proteinosis.

Histološki pregled otkriva punjenje alveola s akcelularnim Schick-pozitivnim lipoproteinskim površinski aktivnim sredstvom. Alveolarne i intersticijske stanice ostaju normalne. Najčešće su pogođeni stražnji bazalni segmenti pluća. Pleura i mediastinum obično nisu pogođeni.

Patomorfološku sliku alveolarne proteinoze karakteriziraju sljedeće značajke:

• primarna lezija bazalnih i stražnjih dijelova pluća; poraz prednjih segmenata je rijedak; pleura i mediastinum su netaknuti;
• prisutnost na površini pluća sive-bjelkaste tuberkule u obliku žitarica;
• prisutnost u alveolima i bronhiolima velikih količina proteinske lipidne supstance;
• hiperplazije i hipertrofije alveolocita tipa II.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Simptomi alveolarne proteinoze pluća

Vodeći simptomi alveolarne proteinoze pluća postupno povećavaju dispneju i kašalj. Dislipno se u početku brine ponajprije fizičkim poteškoćama, a zatim u mirovanju. Kašalj je neproduktivan ili praćen odstupanjem male količine ždrijela, vrlo rijetko hemoptize. Pacijenti se također žale na znojenje, gubitak težine, opću slabost, smanjenu učinkovitost, bol u prsima (rijedak simptom). Često se povećava tjelesna temperatura (obično do 38 ° C), najčešće zbog dodavanja ne-bakterijske superinfekcije (na primjer, Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus). U odsutnosti sekundarne infekcije, postojana groznica nije karakteristična.

Prilikom ispitivanja pacijenata, disfunkcija prvenstveno inspirativna vrsta privlači pažnju. Kako su bolesti napredovale, a respiratorna insuficijencija povećala se pojava cijanoze, simptom "štapića" i "satova naočala" (hipokrata).

U fizikalnom pregledu pluća, skraćivanje udarnog zvuka određeno je pretežno preko nižih dijelova pluća. Auskultacija otkriva slabljenje vezikularnog disanja, nježne trganja preko zahvaćenih dijelova pluća, rjeđe - malih mjehurića.

Pri ispitivanju kardiovaskularnog sustava određuje se tahikardija, prigušeni srčani tonovi. Ako bolest traje dugo, kronično plućno srce razvija. Studije trbušne šupljine ne otkrivaju nikakve značajne promjene.

Dijagnoza alveolarne plućne proteinaze

Dijagnosticiranja zahtijeva proučavanje ispiranje vode dobivene tijekom bronhoalveolarnom ispirku, moguće u kombinaciji s transbronchial biopsije. Isprani su uglavnom mliječno mutna ili njihova karakteristična PAS-pozitivno bojanje, a prisustvo makrofaga, zagušeni surfaktanta, povećava broj T-limfocita i prisutnost visokih koncentracija tenzida apoproteinsku-A. Thoracoscopic ili prekrivena-pluća Biopsija se obavlja kada postoje kontraindikacije za bronhoskopija ili ako uninformative istraživanje voda od pranja bronhoalveolarnim ispiranjem. Prije početka liječenja obično se izvode CT visoke rezolucije (CTWR), testovi plućne funkcije, arterijski krvni plinovi i standardni laboratorijski testovi.

Kada HRCT otkriva promjene u vrsti mramornog stakla, zadebljanje intralobularnih struktura i interlobularnih septa tipičnog poligonalnog oblika. Te promjene nisu specifične i također se mogu otkriti u bolesnika s lipoidnom upalom pluća, bronho-alveolarnim karcinomom i pneumonijom uzrokovanim Pneumocystis jirovecima.

Testovi funkcije pluća pokazuju spor pad diffuzijskog kapaciteta ugljičnog monoksida (DLCO), često ne odgovara smanjenju vitalne sposobnosti pluća, preostalog volumena, funkcionalnog ostatnog volumena i ukupnog kapaciteta pluća.

Promjene u laboratorijskim ispitivanjima su policitemija, hipergamaglobulinemijom, povećana aktivnost LDH u serumu i povećanje serumske Površinski aktivne tvari proteina A i D. Sve ove promjene su sumnjivi, ali ne i specifičan. Arterijske krvi plinovi mogu pokazati hipoksemija na umjerene ili blage napora ili u mirovanju, ako se bolest je izraženija.

[15], [16]

Laboratorijska dijagnoza alveolarne proteinoze pluća

1. Opći test krvi. Bitne promjene nisu otkrivene. Možda umjereno smanjenje količine hemoglobina i eritrocita, povećanje ESR. Prilikom pridruživanja superinfekciji donjeg respiratornog trakta pojavljuje se leukocitoza.
2. Opća analiza urina. U pravilu, nema patoloških promjena.
3. Biokemijski test krvi. Možda blagi pad razine albumina, povećanje sadržaja gama globulina, povećanje razine ukupne laktat dehidrogenaze (karakteristična značajka).
4. Imunološka istraživanja. Sadržaj B- i T-limfocita i imunoglobulina, u pravilu, je normalan. Ne otkrivaju se cirkulirajući imuni kompleksi.
5. Određivanje sastava krvi u plinu. U većini bolesnika, arterijska hipoksija se opaža čak iu mirovanju. Uz kratko trajanje bolesti i blagi oblik, hipoksemija se određuje nakon fizičkog napora.
6. Istraživanje tekućine za ispiranje bronhija. Karakteristična značajka je porast sadržaja proteina u tekućini za ispiranje faktorom od 10-50 u usporedbi s normom. Velika dijagnostička vrijednost je pozitivna reakcija bronhijalne tekućine za ispiranje s imunoperoksidazom. U bolesnika s sekundarnom plućnom proteinazom ova reakcija je negativna. Važna dijagnostička značajka je također vrlo nizak sadržaj alveolarnih makrofaga, u kojima su određene eozinofilne granularne inkluzije. U sedimentu tekućine za ispiranje, "eozinofilna zrna" se nalaze slobodno, izvan veze s stanicama.
7. Analiza sputuma. U ispljuvku otkriva veliki broj SHC-pozitivnih tvari.

Instrumentalna dijagnoza alveolarne proteinoze pluća

1. Ispitivanje rendgenskim pregledom pluća. X-zračni znakovi alveolarne proteinoze su:
   • bilateralno fine-fokalno tamnjenje, smješteno uglavnom u donjim i srednjim dijelovima i sklone spajanju;
   • simetrično ili asimetrično zatamnjivanje na području korijena pluća (obrazac infiltracije u obliku "leptira", slično kao slika kod bubrenja pluća);
   • intersticijske fibrotičke promjene (mogu se otkriti u posljednjoj fazi bolesti);
   • odsutnost promjena od intratorakalnih limfnih čvorova, pleure, srca.
2. Istraživanje ventilacijske funkcije pluća. Razvoj respiratorne insuficijencije je restriktivnog tipa, što se očituje progresivnim smanjenjem GEL-a. Znakovi bronhijalne opstrukcije, u pravilu, nisu otkriveni.
3. EKG. Moguće je smanjiti amplitudu T vala uglavnom u lijevim prsnim vratima, kao odraz miokardijalne distrofije, koja se razvija kao rezultat arterijske hipoksije.
4. Proučavanje biopsije plućnog tkiva. Radi biopsije plućnog tkiva (perebrohialnaya, otvorena, thoracoscopic) obavljena je kako bi se potvrdila dijagnoza. U alveolama, lipidni eksudat proteina određen je histokemijskom Schick reakcijom (PAS reakcija). Ova tehnika otkriva glikogene, glikolipide, neutralne mukoproteine, glikoproteine, sialomukoproteine. Kada su obojene s Schiffovim reagensom, protein-lipidne tvari daju ljubičasto ili ljubičasto-crvenu boju. Postoji i reakcija s imunoperoksidazom: pozitivna je za primarnu alveolarnu proteinozu i negativna za sekundarne oblike bolesti.

Elektronsko mikroskopsko ispitivanje biogeokemije plućnog tkiva u alveolima i alveolarnim makrofagama otkriva surfaktang u obliku ploča.

U diferencijalnoj dijagnozi primarne i sekundarne alveolarne proteinoze (u leukemiji, infekciji pneumokocitisa) treba uzeti u obzir prirodu lokacije Schick-pozitivnih tvari. U primarnoj alveolarnoj proteinoziji, SHC-pozitivne tvari su uniformno obojene u alveole, dok su u sekundarnom alveolarnom obojene (granulirano).

Program ispitivanja alveolarne plućne proteinaze

1. Uobičajeni krvni testovi, testovi urina.
2. Sputum analiza za sadržaj CHC-pozitivnih tvari.
3. Biokemijski krvni test: određivanje sadržaja krvi ukupnog proteina, proteina 1, ukupnog LDH.
4. Radiografija pluća u tri projekcije.
5. Spirography.
6. EKG.
7. Istraživanje bronhijalne vode za ispiranje (određivanje sadržaja proteina, broj alveolarnih makrofaga, postavljanje SHIC odgovora, kao i reakcija s imunoperoksidazom)
8. Istraživanje uzoraka biopsije pluća (detekcija eksudata proteinskog lipida u alveolima, reakcija s imunoperoksidazom i Schickovom reakcijom).

Liječenje alveolarne proteinoze pluća

Liječenje alveolarne proteinoze pluća nije potrebno, bez pojave bolesti ili s neznatnim stupnjem njihove ozbiljnosti. Terapijsko bronhoalveološko ispiranje vrši pacijenti koji pate od teške kratkovidnosti, pod općom anestezijom i na pozadini umjetne ventilacije pluća kroz dvodimenzionalnu cijev za intubaciju. Jedan pluća se ispire do 15 puta; Volumen otopine natrij klorida je od 1 do 2 litre, u ovom trenutku još jedan pluća je ventiliran. Zatim se na drugoj strani provodi sličan postupak. Transplantacija pluća nije preporučljiva, jer se bolest ponavlja u presadku.

Sustavni glukokortikoidi nemaju terapeutski učinak i mogu povećati rizik od sekundarne infekcije. Uloga GM-CSF (s intravenskom ili supkutanom injekcijom) u liječenju bolesti zahtijeva pojašnjenje. Otvorene studije pokazale su klinički oporavak, uočeno u 57% bolesnika uključenih u njih.

Kakvu prognozu ima alveolarna plućna proteinoza?

Prognoza alveolarne proteinoze smatra se relativno povoljnim. Alveolarna proteinoza pluća odvija se dugo, karakterizirana polaganim tijekovima. Spontani oporavak moguć je u 25% bolesnika. Kod preostalih pacijenata može se značajno poboljšati kada se koristi bronhijalna plućna prašina kao glavna metoda liječenja. U nepovoljnom smjeru, smrt može nastati uslijed teškog respiratornog zatajenja ili dekompenziranog plućnog srca.

Bez liječenja, alveolarna proteinoza pluća prolazi samostalno u 10% pacijenata. Jedini postupak za bronhoalveolarno ispiranje je kurativno u 40% pacijenata; drugi pacijenti traže ispiranje jednom svakih 6-12 mjeseci dugi niz godina. Petogodišnja stopa preživljavanja je oko 80%; najčešći uzrok smrti je respiratorni neuspjeh, obično se razvija tijekom prve godine nakon dijagnoze. Sekundarne plućne infekcije uzrokovane bakterijama mikobakterija, Nocardia) i drugih mikroorganizama Aspergillus, Cryptococcus i druge gljivice oportunističkim) ponekad razviti zbog smanjenja funkciju makrofaga; ove infekcije zahtijevaju liječenje.