Aneurizma desne klijetke

Izuzetno rijetka patologija, aneurizmi desnog ventrikula, ograničena je izbočina zida desnog ventrikula koji se sastoji od mrtvog ili ožiljnog tkiva. To je češće komplikacija masivnog infarkta ili posljedica urođene srčane bolesti. [1]

Epidemiologija

Jedan od primarnih uzroka stručnjaka za stvaranje aneurizme desne ventrikula nazvao je ishemijsku srčanu bolest, ishemiju i infarkt miokarda desnog ventrikula. Ograničeni infarkt miokarda desnog ventrikula rijedak je, jer se dijagnosticira kod samo 4% bolesnika koji umiru od srčanog udara. Mnogo je češći infarkt desnog ventrikula koji je nastao na pozadini transmuralnog infarkta lijeve komore s inferiornom lokalizacijom i stražnjim dijelom interventrikularnog septuma. Otprilike svaki treći pacijent s inferiornim infarktom ima oštećenja desnog ventrikula.

Često, a opsežni infarkt podrazumijeva razvoj aneurizme desnog ventrikula. Problem se može otkriti u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca, kao i kod preživjelih od postinfarktiranja (otprilike godinu dana nakon napada).

Aneurizmi desnog ventrikula razvija se češće kod muškaraca nego kod žena (otprilike 6 puta). Patologija se dijagnosticira i kod bolesnika srednjih i starijih i starijih. Kongenitalne aneurizme desnog klijeta javljaju se u samo nekoliko slučajeva. [2]

Uzroci aneurizme desne klijetke

Uzroci mogućeg razvoja aneurizme desnog ventrikula uključuju preopterećenje volumena, izlaganje prekomjernom otpornosti, trikuspida i plućne regurgitacije, kardiomiopatiju itd.

U nekim urođenim srčanim oštećenjima dođe do smanjenja desne ventrikularne šupljine, što je posljedica nedovoljne razvoja dotoka ili trabekularnog odjeljka, ili hipertrofičnih procesa u srčanom mišiću u odjeljku trabekularnog ventrikula.

Aneurizma desne ventrikula kao zasebna patologija izuzetno je rijetka. Problem se češće kombinira s drugim poremećajima, poput teške stenoze ili atrezije plućne arterije, Fallotovog tetrada, atrezije trikuspidnog ventila i tako dalje.

Među mogućim uzrocima aneurizme desnog ventrikula su:

• Povećani krvni tlak;
• Hipertrofični oblik kardiomiopatije;
• Amiloidoza;
• Posljednja faza stenoze aorte;
• Mitralna stenoza;
• Plućna atrezija ili stenoza;
• "Plava" srčana oštećenja (Fallotova tetrad ).

Svi ovi patološki uvjeti mogu se pojaviti s aktivnošću desnog ventrikula ili hipokinetičkom smanjenjem njegovih funkcionalnih sposobnosti i razvojem zatajenja srca. [3]

Faktori rizika

Normalna kontraktilna funkcija srca povezana je s maksimalno učinkovitim izbacivanjem u pozadini minimalnih troškova energije. Ovaj mehanizam kontraktilnosti srčanih mišića naziva se Synergy. Aneurizma desne komore zbog zamjene mišićnog tkiva ožiljnim tkivom ili zbog oštećenog opskrbe krvlju dovodi do kršenja ove sinergije: Akinesia (ne-sudjelovanje u kontrakcijama dijela ventrikularnog zida) i disinezija (paradoksalna pulsacija). Kvaliteta kontraktilne funkcije izravno ovisi o volumenu i mjestu patološke ispupčenja, kao i o očuvanoj funkcionalnosti zdravog dijela srčanog mišića.

Glavni čimbenik u razvoju aneurizme desnog ventrikula je opsežni infarkt praćen stvaranjem tankog ožiljka. Što je veće područje lezije, to je veće područje s ožiljnim tkivom. Pod utjecajem tlaka unutar ventrikula, ožiljak počinje ispupčiti i formira se aneurizmi. Dodatni čimbenici mogu postati:

• Tjelesna aktivnost u akutnoj fazi infarkta miokarda, nepoštivanje strogog odmora u razdoblju postinfarkta;
• Visoki krvni tlak;
• Kongenitalne oštećenja srca.

Aneurizmi desne komore može se formirati i u akutnoj fazi infarkta i u udaljenoj fazi, nekoliko mjeseci, godinu dana nakon napada. Pojava ispupčenja u akutnom razdoblju događa se u fazi miomalacije, a u udaljenom razdoblju povezana je sa slabošću vlaknastog ožiljaka. [4]

Moguće je formirati aneurizmu desnog ventrikula nakon srčane operacije. Mogući uzroci uključuju:

• Perikardektomija;
• Žarište miokarda;
• Oštećenje s naknadnom ishemijom povezanom s neadekvatnom zaštitom miokarda desne komore tijekom operacije;
• Mehanička trauma do srčanog tkiva.

Patogeneza

Kronična aneurizma desnog ventrikula razvija se češće od akutnog oblika patologije. Obično je njegov razvoj uzrokovan kroničnom plućnom hipertenzijom.

Aneurizmu je popraćena pogoršanjem kontraktilnosti, što je karakteristično za oštećenje srčanih mišića: takva je moguća u infarktu miokarda desnog ventrikula, kardiomiopatija, kao i nakon srčane operacije.

Aneurizme lijeve komore mnogo su češće, s povećanim tlakom u malom krugu cirkulacije i uobičajenim interventrikularnim mehanizmima koji mogu uzrokovati problem s desne ventrikularne strane.

Aneurizma desne komore može se razviti u pozadini opterećenja volumena, trikuspidalne ili plućne regurgitacije, urođene srčane bolesti. Izvori trikuspidne regurgitacije su:

• Trikuspidne patologije ventila (reumatizam, kongenitalni razvojni nedostaci, karcinoidi, miksomatozne degeneracije, displazija vezivnog tkiva itd.);
• Patološki uvjeti desne komore i mali krug cirkulacije.

Uzroci plućne regurgitacije su pretežno:

• Povećani tlak plućne arterije;
• Kirurške intervencije za urođene srčane bolesti (dugoročno).

Makroskopija razlikuje ove sorte aneurizme desnog ventrikula:

• Difuzno - predstavljeno ispupčenjem ograničenog područja ožiljka, s postupnim protokom do područja normalnog mišićnog tkiva.
• Mezenteric - karakterizirano je prisutnošću "vrata" s postupnim ekspanzijom i stvaranjem mezenterijske šupljine značajne veličine.
• Aneurizma koja se secira uzrokovana je puknulom endokarda, a karakterizira ga pojava šupljine u mišiću ispod epikarda. Kad takva aneurizma pukne, krv bježi u perikardnu šupljinu ograničenu adhezijama, što je rezultiralo stvaranjem lažne aneurizme.

Kod nekih bolesnika dijagnosticira se više srčanih aneurizmi, kao i dodatne ("kćeri") iz aneurizmalnog zida.

Otprilike jedan od dva pacijenta ima aneurizmalnu šupljinu trombozu, ali većina je slučajeva mali zidni trombi. [5]

Simptomi aneurizme desne klijetke

Simptomatologija u aneurizmi desne ventrikula nije specifična i očituje se općim poremećajem srčane aktivnosti. Konkretno, pacijent može obratiti pažnju na sljedeće simptome:

• Srčani, bolovi u prsima;
• Nelagoda u području srca nakon stresne ili tjelesne aktivnosti;
• Poteškoće s disanjem, tahikardija;
• Vrtoglavica, povremeni zamračivanja;
• Oteklina ekstremiteta;
• Osjećaj kratkoće daha (posebno često u obliku noćnih napada).

Prvi znakovi oštećenja desnog ventrikula mogu se izravno povezati s poremećajem funkcije velikog kruga cirkulacije krvi. U početku je bolest asimptomatska, ali mnogi pacijenti to razvijaju:

• Ascites;
• Povećanje jetre;
• Cijanoza područja nazolabijalnog trokuta;
• Blijedost kože;
• Nezadovoljna dispepsija u obliku labavih stolica, mučnine, natečenosti itd.;
• Nestabilnost u očitavanju krvnog tlaka.

Često se aneurizmi desnog ventrikula očituju u pozadini temeljne bolesti, što uključuje isprepletanje simptoma. S tim u vezi, moguće je ispravljati dijagnozu tek nakon temeljite i sveobuhvatne dijagnoze, s uključenjem medicinskih stručnjaka iz različitih područja.

Aneurizmom lajnog desnog ventrularnog arterijskog prtljažnika

Kaže se da aneurizmi plućne arterije kada pacijent ima bolno ograničeno širenje vaskularnog debla, koja izlazi iz desne komore. U većini slučajeva patologija nije praćena izraženom simptomatologijom, samo neki pacijenti imaju intratorakalnu bol, promuklost, noćnu i napornu dispneju, hemoptizu. Bolest se dijagnosticira na temelju pokazatelja funkcionalnih i radioloških studija (rendgen prsnog koša, angiopulmonografija), računalne i magnetske rezonancije plućnih žila.

Ta je aneurizma prilično rijetka: nalazi se uglavnom kod bolesnika starijih od 50 godina, a najčešće slučajno, jer u oko 80% slučajeva bolest ne prati nikakva različita i specifična simptomatologija.

Pretpostavljeni uzrok razvoja patološkog procesa je urođena oštećenja određene zone u zidu plućnog arterijskog debla. S povećanjem tlaka u malom krugu cirkulacije, ovaj se defekt pogoršava, a vaskularni zid proteže se i prostire. U šupljini aneurizme postoji turbulencija protoka krvi, poremećeni su hemodinamički procesi u distalnoj mreži žila. Nakon toga, povećava se pritisak na rastegnuta tkiva, degenerativno-distrofični procesi rastu, postoji rizik od pucanja zida aneurizme. U mnogim se slučajevima primjećuje taloženje i kalcifikacija trombija unutar šupljine.

Liječenje patologije je kirurško: dilatacija se izrezuje ili se segment posude resecira s daljnjom protezom, ili je zid aneurizme ojačan lavsan protezom. Taktike čekanja i promatranja (promatranje) prikladne su samo u odnosu na male asimptomatske aneurizme.

Komplikacije i posljedice

S vremenom može napredovati patološka dilatacija s ispupčenjem zida desnog ventrikula. Oštećeno tkivo tkiva, gubi elastičnost i gustoću. Aneurizme puknuće ili stratificira, razvija se masivno krvarenje ili parenhimatozno krvarenje. Može se razviti infarktna pneumonija.

Ako membrane aneurizme puknu, koje komuniciraju s bronhijalnim lumenom, postoji intrapulmonalno krvarenje. Ako se ruptura dogodi u perikardnoj šupljini, razvija se srčana tamponada.

Kada se trombotski elementi odvoje i prevoze krvlju iz šupljine aneurizme, rizik od vaskularne tromboze značajno se povećava.

Specijalisti ističu sljedeće varijante štetnih učinaka aneurizme desnog ventrikula:

• Povećanje i promjena u obliku desne komore, s povećanom intramuskularnom napetošću netaknutog miokarda, povećanom potrebom za kisikom srčanog mišića i povećanjem slike zatajenja srca;
• Krv u maloj cirkulaciji;
• Stvaranje ugruška, tromboembolične komplikacije;
• Teške aritmije;
• Infarkt miokarda (uključujući ponavljajući), fatalno.

Dijagnostika aneurizme desne klijetke

U većini slučajeva, ako se sumnja na aneurizmu desnog ventrikula, dijagnostičke mjere uključuju ne samo kardiologa, već i vaskularnog kirurga i pulmologa. Tijekom početnog pregleda, ako je moguće, otkriva se primarna i pozadinska patologija, provodi se auskultacija i udaraljke. Da bi se postavila konačna dijagnoza, imenuje se instrumentalna dijagnostika:

• Kardiodiagnostičke mjere: elektrokardiografija omogućuje otkrivanje slike preopterećenog desnog srca, prisutnost ispupčene desne komore. Kada se provodi ehokardiografija (srčani ultrazvuk), zabilježeni su hemodinamički poremećaji, insuficijenciju ventila, dilatacije arterija i zidova.
• Radiografija: pokazuje prisutnost zaobljene mase u desnoj komori. Periferne vaskularne nepravilnosti predstavljene su višestrukim ili jednokratnim zaobljenim sjenama. Da bi se razjasnio pojedinačni trenuci patologije, provodi se angiopulmonografija.
• Računalna tomografija, snimanje magnetskom rezonancom koristi se za razjašnjenje lokalizacije aneurizme desnog ventrikula, njegove veličine i debljine stijenke. Tomografske metode smatraju se preciznijim od sličnih radioloških postupaka.

Testovi mogu pomoći u dijagnosticiranju zatajenja srca:

• Opći test krvi (može se otkriti anemija nedostatka željeza);
• Opća analiza mokraće (moguće otkrivanje cilindrurije, proteinurija, što ukazuje na oštećenu bubrežnu funkciju u pozadini kroničnog zatajenja srca);
• Krv biokemijska studija: AST, ALT, bilirubin i ukupni protein, laktat dehidrogenaza s frakcijama kreatin fosfokinaze i MB, mioglobinom i elektrolitima, kolesterolom i C-reaktivnim proteinima, koagulogramom i razinom BNP-natrida mozga.

Diferencijalna dijagnoza

Aneurizmu desne ventrikula treba razlikovati s tim patologijama:

• Poremećaji sustava ventila u srcu;
• Miokarditis, kardiomiopatije;
• Hipertrofija desne komore;
• Arterijska stenoza s hipertrofijom desne komore;
• Hipertrofija zbog amiloidoze;
• Ishemijska srčana bolest s kompenzacijskom septalnom hipertrofijom;
• Tumori srca i pluća;
• Dijafragmatična kila;
• Ehinokokna cista, koelomična perikardna cista;
• Abdominomediastinalni lipoma.

Liječenje aneurizme desne klijetke

Konzervativne metode ne mogu se riješiti aneurizme desnog ventrikula, pa kad se pojave prvi simptomi zatajenja srca, liječnik postavlja pitanje kirurške intervencije. Dakle, glavna metoda liječenja patologije je kirurška ekscizija problematičnog područja s naknadnim šavom defekta zida. Neki pacijenti dodatno jačaju aneurizmalni zid uz pomoć polimernih umetaka.

Predoperativno razdoblje uključuje medicinsku pripremu: ako je naznačeno, antikoagulansi, srčani glikozidi, hipotenzivni lijekovi, terapija kisikom, kisikobaroterapija. Strogo ograničena motorička aktivnost, isključuju utjecaj stresa.

Kardiolog može propisati sljedeće lijekove kao dio preporučenog režima liječenja:

• Magnicor -antitrombotski lijek-uzima se u količini od 75-150 mg dnevno, dugoročno. U nekim su slučajevima probavni poremećaji, bolovi u trbuhu, krvarenje nosa i gingivala, reakcije preosjetljivosti moguće su u pozadini primjene lijekova.
• Klopidogrel (Platogrel, Plavix), inhibitor agregacije trombocita, uzima se 75 mg dnevno, bez obzira na obroke. Lijek se uzima samo ako ga propisuje liječnik: najčešća nuspojava na liječenje je krvarenje (nazalno, gastrointestinalno, krvarenje nakon ubrizgavanja, kao i hematomi).
• Verospiron (spironolakton)-diuretik koji štedi kalij-propisan je u dozi od 100-200 mg dnevno u kongestivnom zatajenju srca, esencijalnom arterijskoj hipertenziji, ascitesu i edemima. Uzimanje lijeka može uzrokovati privremeni porast dušika urea u krvi. Spironolakton se uzima s posebnim oprezom ako temeljna patologija može izazvati razvoj hiperkalemije ili acidoze.
• Rosuvastatin (Crestor) - hipolipidemijski lijek - koristi se za smanjenje razine kolesterola, 5-20 mg oralno jednom dnevno. Nuspojave na pozadini uzimanja lijeka su rijetke i mogu se izraziti u glavobolje ili vrtoglavicu, bolove u trbuhu, asteniji.
• Diovan (Valsartan) je antihipertenzivni lijek, koji se koristi u pojedinačno odabranom doziranju - ovisno o značajkama patologije, od 20 do 160 mg dva puta dnevno. Lijek je kontraindiciran u bolesnika s teškom jetrenom insuficijencijom, kolestazom i bilijarnom cirozom. U visokim dozama Valsartan može uzrokovati jaku hipotenziju, koju treba uzeti u obzir prilikom izračuna doza.
• Thorasemide je vrlo aktivan diuretik koji se koristi u edemima koji izazivaju zatajenje srca, kao i u arterijskoj hipertenziji. Doziranje se određuje pojedinačno, od 2,5 do 5-10 mg dnevno. Lijek nije propisan za poremećaje krvi (trombocitopenija, anemija), s problemima s mokrenjem, abnormalnosti ravnoteže vode-elektrolita. Thorasemide može pokazati ototoksičnost.
• Infuzija cordarona i srčanih glikozida, heparina (clexane) pod kontrolom aktiviranog djelomičnog tromboplastinskog vremena (unutarnji put koagulacije krvi).

Kirurško liječenje

Nakon što je u procesu dijagnoze saznao sve značajke aneurizme desnog ventrikula kod određenog pacijenta, liječnik može preporučiti kiruršku korekciju problematičnog područja. Izvodi se ekscizija ispupčenja, veličina promjera arterije je smanjena ili se resekcija s daljnjom protezom provodi. Sljedeća faza operacije je vaskularno stentiranje. Ako je nemoguće resegrirati aneurizmu, provodi se palijativna intervencija, čija je suština ojačati oslabljeni i ispruženi zid s lavsanovim implantatom.

Rijetko, relativno male i asimptomatske aneurizme desnog ventrikula tretiraju se pristupom čekanja i gledanja. Pacijent je registriran kod kardiologa, koji nadzire dinamičnu sliku aneurizme. Ako se pojavi tendencija povećanja ispupčenja, pacijent se upućuje na operaciju.

Obavezne indikacije za operaciju su:

• Povećanje neuspjeha srčane funkcije;
• Patološke promjene u srčanim ventilima;
• Nedostatak učinka konzervativnog liječenja;
• Veliki rizik od komplikacija.

Intervencija otvorenog srca izvodi se pod umjetnom cirkulacijom medijanom sternotomijom. Ova je metoda prikladna za uklanjanje srčanih patologija i povezanost umjetnog cirkulacijskog sustava. Duljina rezanja mekog tkiva približno odgovara duljini sternuma (do 20 cm).

Postoje i minimalno invazivne intervencije u kojima se srcu pristupa kroz male reznice. Veliki "plus" minimalno invazivnih tehnika je da nepostojanje rezanja u sternalnom području pruža dodatnu postoperativnu stabilnost: ozdravljenje i oporavak su brži, a kozmetički učinak je bolji.

Nakon operacije za aneurizmu desne ventrikula, pacijentu je propisano individualizirani tijek rehabilitacije, što omogućava maksimalan oporavak nakon operacije.

Prevencija

Osnovne preventivne mjere za sprečavanje razvoja aneurizmi desnog ventrikula uključuju ranu kiruršku korekciju urođenih srčanih oštećenja (malformacije), uklanjanje najvjerojatnijih osnovnih uzroka razvoja aneurizme. Sprječavanje bilo kakvih poremećaja kardiovaskularnog sustava, uključujući aneurizme desne ventrikula, trebalo bi se uključiti u bilo koju dobi, a ne prije prvih "zvona" u obliku visokog krvnog tlaka ili znakova zatajenja srca.

• Svakodnevna i dovoljna tjelesna aktivnost trebala bi biti prioritet. Dozirana sustavna vježba pomaže u jačanju vaskularnih zidova, perikardija i srčanog mišića, osigurati normalan ritam srca i, posebno, ventrikula. Pored toga, fizički trening poboljšava adaptivnu sposobnost organa, povećava inzulinsku rezistenciju. Specijalisti savjetuju vježbanje gimnastike do 200 minuta tjedno. Optimalno, ako će se svakodnevno vježbati oko 25-30 minuta. U prioritetu - biciklizam, plivanje, trčanje, hodanje.
• Praćenje krvnog tlaka obvezno je za sve odrasle osobe, bez obzira na dob. Ako pokazatelji prelaze 140/90, već postoji kršenje cirkulacije krvi u unutarnjim organima, što može postupno izazvati razvoj zatajenja srca. Ovi procesi doprinose brzom pogoršanju srca i, između ostalog, razvoju aneurizmi.
• Kontrola težine posebno je potrebna za one koji imaju tendenciju da dobiju na težini. Pretilost umnožava rizik od kardiovaskularne bolesti. Svaki stupanj pretilosti pogoršava aterosklerotske intravaskularne promjene i povećava rizik od tromboze.
• Napuštanje loših navika ključna je komponenta zdravog načina života i kardiovaskularnog zdravlja. Pušenje i zlouporaba alkohola povećavaju rizik od kobnog srčanog udara u prosjeku 43%. Toksični katvi sadržani u popravljanju miokarda inhibiraju duhan i ozbiljno ograničavaju razinu kisika u krvotoku.
• Kontrola kolesterola u krvi nužnost je za sve ljude starije od 40 godina. Potrebno je provoditi test godišnje. Također treba imati na umu da doprinose normalizaciji razine kolesterola, poput pravilne prehrane uz smanjenje upotrebe slatkiša i životinjskih masti, s dovoljno prisutnosti u prehrani biljne hrane, orašastih plodova, graha.
• Razina šećera u krvi još je jedan pokazatelj koji zahtijeva pažnju. Prediabetes stanja često su asimptomatska: u međuvremenu, povišena promjena glukoze U sastavama krvi doprinosi uništavanju krvnih žila i miocita. Da bi se izbjegao pojavljivanje problema, potrebno je redovito ispitati endokrinolog.
• Stres je jedan od najčešćih uzroka infarkta miokarda. Kako bi spriječili razvoj bolesti, svi bi trebali naučiti kontrolirati svoje psiho-emocionalno stanje, ojačati živčani sustav pozitivnom komunikacijom, sportom. Ako je potrebno, trebali biste se posavjetovati s liječnikom koji će propisati odgovarajuće sedative.
• Morski plodovi i riblje ulje izvrsni su izvori omega-3 masnih kiselina, koje su potrebne za podupiranje elastičnosti miokarda, zaštite od negativnih učinaka slobodnih radikala i spriječiti oksidativne procese. Nutricionisti preporučuju konzumiranje morske ribe 2-3 puta tjedno, kao i periodično uzimanje pripravaka ribljeg ulja.

Kardiovaskularne patologije, uključujući aneurizmu desnog ventrikula - to su opasne bolesti koje zahtijevaju složeno složeno liječenje. Samo uz pravilnu prehranu, kontrola glukoze u krvi i kolesterola, te aktivni način života može se održavati zdravlje srca već desetljećima.

Prognoza

Značajke i stupanj povećanja aneurizme odražavaju se ne samo u kliničkoj simptomatologiji patologije, već i u taktikama upravljanja pacijentima. U mnogim slučajevima pretežno znanje i iskustvo liječnika omogućavaju razlikovanje i kvalitativno utjecati na bolest. Aneurizmu desne komore u početnoj fazi razvoja može biti popraćena kompenzacijskim reakcijama tijela, ali na kraju prije ili kasnije dođe do neuspjeha prilagodbe.

Pod uvjetom da se pravovremena kirurška intervencija prognoza može nazvati povoljnim, pojava recidiva smatra se izuzetno rijetkim. Ako se ne slijedi potreban tretman, rizik od puknuća vaskularnog zida značajno se povećava, što je apsolutna prijetnja pacijentovom životu. Bez odgovarajuće kirurške korekcije, aneurizmi desnog ventrikula često završava smrću zbog akutnog zatajenja desnog ventrikula ili masovnog unutarnjeg krvarenja.