Aneurizma desne klijetke

Izuzetno rijetka patologija, aneurizma desne klijetke, ograničena je izbočina istanjene i nekontraktilne stijenke desne klijetke koja se sastoji od mrtvog ili ožiljnog tkiva. Češće je komplikacija masivnog infarkta ili posljedica prirođene srčane mane. [1]

Epidemiologija

Jedan od primarnih uzroka formiranja aneurizme desne klijetke stručnjaci nazivaju ishemijsku bolest srca, ishemiju i infarkt miokarda desne klijetke. Ograničeni infarkt miokarda desne klijetke je rijedak, jer se dijagnosticira u samo 4% pacijenata koji umru od srčanog udara. Mnogo je češći infarkt desne klijetke koji nastaje na pozadini transmuralnog infarkta lijeve klijetke s inferiornom lokalizacijom i stražnjim dijelom interventrikularnog septuma. Približno svaki treći bolesnik s donjim infarktom ima oštećenje desne klijetke.

Često i opsežni infarkt povlači za sobom razvoj aneurizme desne klijetke. Problem se može otkriti kod bolesnika s kroničnim zatajenjem srca, kao i kod osoba koje su preživjele infarkt (oko godinu dana nakon napada).

Aneurizma desne klijetke češće se razvija kod muškaraca nego kod žena (otprilike 6 puta). Patologija se dijagnosticira i kod pacijenata srednje i starije dobi. Kongenitalne aneurizme desne klijetke pojavljuju se u samo nekoliko slučajeva. [2]

Uzroci aneurizme desne klijetke

Uzroci mogućeg razvoja aneurizme desne klijetke uključuju preopterećenje volumenom, izloženost prekomjernom otporu, trikuspidalnu i plućnu regurgitaciju, kardiomiopatiju itd.

Kod nekih prirođenih srčanih grešaka dolazi do smanjenja šupljine desne klijetke, što je posljedica nerazvijenosti ulaznih ili trabekularnih odjeljaka, odnosno hipertrofičnih procesa u srčanom mišiću u trabekularnom ventrikularnom odjeljku.

Aneurizma desne klijetke kao zasebna patologija izuzetno je rijetka. Problem se češće kombinira s drugim poremećajima, kao što su teška stenoza ili atrezija plućne arterije, Fallot-ova tetrada, atrezija trikuspidalne valvule itd.

Među mogućim uzrocima aneurizme desne klijetke su:

• povećan krvni tlak;
• Hipertrofični oblik kardiomiopatije;
• Amiloidoza;
• završni stadij aortne stenoze;
• mitralna stenoza;
• plućna atrezija ili stenoza;
• "plava" srčana mana (Fallotova tetrada).

Sva ova patološka stanja mogu nastati s aktivnošću desne klijetke ili s hipokinetičkim smanjenjem njezinih funkcionalnih sposobnosti i s razvojem zatajenja srca. [3]

Faktori rizika

Normalna kontraktilna funkcija srca povezana je s maksimalno učinkovitim izbacivanjem uz minimalnu potrošnju energije. Ovaj mehanizam kontraktilnosti srčanog mišića naziva se sinergija. Aneurizma desne klijetke zbog zamjene mišićnog tkiva ožiljnim tkivom ili zbog poremećene opskrbe krvlju dovodi do kršenja ove sinergije: javlja se akinezija (nesudjelovanje u kontrakcijama dijela stijenke ventrikula) i diskinezija (paradoksalna pulsacija). Kvaliteta kontraktilne funkcije izravno ovisi o volumenu i položaju patološkog izbočenja, kao io očuvanoj funkcionalnosti zdravog dijela srčanog mišića.

Glavni čimbenik u razvoju aneurizme desne klijetke je opsežan infarkt popraćen stvaranjem tankog ožiljka. Što je veće područje lezije, to postaje veće područje s ožiljnim tkivom. Pod utjecajem pritiska unutar ventrikula, ožiljak se počinje izbočiti i nastaje aneurizma. Dodatni čimbenici mogu postati:

• tjelesna aktivnost u akutnoj fazi infarkta miokarda, nepoštivanje strogog odmora u krevetu u postinfarktnom razdoblju;
• visoki krvni tlak;
• urođene srčane mane.

Aneurizma desne klijetke može se formirati iu akutnoj fazi infarkta iu udaljenoj fazi, nekoliko mjeseci, godinu dana nakon napada. Pojava izbočine u akutnom razdoblju javlja se u fazi miomalacije, au udaljenom razdoblju povezana je sa slabošću fibroznog ožiljka. [4]

Moguće je formiranje aneurizme desne klijetke nakon operacije srca. Mogući uzroci uključuju:

• perikardektomija;
• žarišni šok miokarda;
• oštećenje s naknadnom ishemijom povezanom s neadekvatnom zaštitom miokarda desne klijetke tijekom operacije;
• mehanička trauma srčanog tkiva.

Patogeneza

Kronična aneurizma desne klijetke razvija se češće od akutnog oblika patologije. Obično je njegov razvoj uzrokovan kroničnom plućnom hipertenzijom.

Aneurizma je popraćena pogoršanjem kontraktilnosti, što je karakteristično za oštećenje srčanog mišića: to je moguće kod infarkta miokarda desne klijetke, kardiomiopatije, kao i nakon kardiokirurških zahvata.

Aneurizme lijeve klijetke puno su češće, s povećanim tlakom u malom krugu cirkulacije i uobičajenim interventrikularnim mehanizmima koji mogu izazvati problem na desnoj strani klijetke.

Aneurizma desne klijetke može se razviti u pozadini volumenskog opterećenja, trikuspidalne ili plućne regurgitacije, kongenitalne bolesti srca. Izvori trikuspidalne regurgitacije su:

• Patologije trikuspidalnog zaliska (reumatizam, kongenitalni razvojni defekti, karcinoidi, miksomatozne degeneracije, displazija vezivnog tkiva itd.);
• patološka stanja desne klijetke i malog kruga cirkulacije.

Uzroci plućne regurgitacije su uglavnom:

• povećan tlak u plućnoj arteriji;
• Kirurški zahvati kod prirođenih srčanih mana (dugoročno).

Makroskopski se razlikuju ove vrste aneurizme desne klijetke:

• Difuzno - predstavljeno ispupčenjem ograničenog područja ožiljnog tkiva, s postupnim protokom u područje normalnog mišićnog tkiva.
• Mesenteric - karakteriziran prisutnošću "vrata" s njegovim postupnim širenjem i stvaranjem značajne veličine mezenterične šupljine.
• Disecirajuća aneurizma uzrokovana je rupturom endokarda i karakterizirana je pojavom šupljine u mišiću ispod epikarda. Kada takva aneurizma pukne, krv izlazi u perikardijalnu šupljinu ograničenu priraslicama, što rezultira stvaranjem lažne aneurizme.

U nekih bolesnika dijagnosticiraju se višestruke srčane aneurizme, kao i dodatna ("kćeri") izbočenja iz zida aneurizme.

Otprilike jedan od dva bolesnika ima trombozu aneurizme šupljine, ali većina slučajeva su trombi male stijenke. [5]

Simptomi aneurizme desne klijetke

Simptomatologija aneurizme desne klijetke je nespecifična i očituje se općim poremećajem srčane aktivnosti. Konkretno, pacijent može obratiti pozornost na sljedeće simptome:

• bolovi u srcu, prsima;
• nelagoda u području srca nakon stresa ili tjelesne aktivnosti;
• otežano disanje, tahikardija;
• vrtoglavica, povremena nesvjestica;
• oticanje ekstremiteta;
• osjećaj nedostatka zraka (osobito često u obliku noćnih napada).

Prvi znakovi oštećenja desne klijetke mogu biti izravno povezani s poremećajem funkcije velikog kruga cirkulacije krvi. U početku je bolest asimptomatska, ali mnogi pacijenti je razvijaju:

• ascites;
• povećanje jetre;
• cijanoza područja nasolabijalnog trokuta;
• bljedilo kože;
• Nepotvrđena dispepsija u obliku labave stolice, mučnine, nadutosti itd.;
• nestabilnost očitanja krvnog tlaka.

Često se aneurizma desne klijetke manifestira na pozadini osnovne bolesti, što podrazumijeva isprepletanje simptoma. U tom smislu, ispravnu dijagnozu moguće je postaviti tek nakon temeljite i sveobuhvatne dijagnostike, uz sudjelovanje medicinskih stručnjaka iz različitih područja.

Aneurizma plućnog arterijskog trupa desne klijetke

O aneurizmi plućne arterije govorimo kada bolesnik ima bolno-ograničeno proširenje vaskularnog trupa, koji izlazi iz desne klijetke. U većini slučajeva patologija nije popraćena izraženom simptomatologijom, samo neki pacijenti imaju intratorakalnu bol, promuklost, dispneju tijekom noći i napora, hemoptizu. Bolest se dijagnosticira na temelju pokazatelja funkcionalnih i radioloških studija (RTG prsnog koša, angiopulmonografija), kompjuterske i magnetske rezonancije plućnih žila.

Ova aneurizma je prilično rijetka: nalazi se uglavnom u bolesnika starijih od 50 godina, i to najčešće slučajno, jer u oko 80% slučajeva bolest nije popraćena nekom jasnom i specifičnom simptomatologijom.

Pretpostavljeni uzrok razvoja patološkog procesa je kongenitalni defekt određene zone u stijenci plućnog arterijskog trupa. Povećanjem tlaka u malom krugu cirkulacije ovaj se defekt pogoršava, a krvožilni zid se rasteže i stanje. U šupljini aneurizme postoji turbulencija protoka krvi, hemodinamski procesi u distalnoj mreži posuda su poremećeni. Nakon toga se povećava pritisak na istegnuta tkiva, povećavaju se degenerativno-distrofični procesi, postoji opasnost od rupture stijenke aneurizme. U mnogim slučajevima primjećuje se taloženje i kalcifikacija tromba unutar šupljine.

Liječenje patologije je kirurško: proširenje se izrezuje, ili se segment žile resecira daljnjom protezom, ili se stijenka aneurizme ojačava protezom od lavsana. Taktika čekanja (promatranje) prikladna je samo u odnosu na male asimptomatske aneurizme.

Komplikacije i posljedice

Tijekom vremena može napredovati patološka dilatacija s izbočenjem stijenke desne klijetke. Oštećeno tkivo se stanji, gubi elastičnost i gustoću. Aneurizma pukne ili se rasloji, razvije se masivno krvarenje ili parenhimatozna hemoragija. Može se razviti infarktna upala pluća.

Ako membrane aneurizme puknu, koja komunicira s lumenom bronha, postoji intrapulmonalno krvarenje. Ako se ruptura dogodi u perikardijalnoj šupljini, razvija se tamponada srca.

Kada se trombotski elementi odvoje i transportiraju krvlju iz šupljine aneurizme, rizik od vaskularne tromboze značajno se povećava.

Stručnjaci ističu sljedeće varijante nuspojava aneurizme desne klijetke:

• povećanje i promjena oblika desne klijetke, s povećanom intramuskularnom napetosti netaknutog miokarda, povećanom potrebom srčanog mišića za kisikom i sve većom slikom zatajenja srca;
• zastoj krvi u maloj cirkulaciji;
• stvaranje ugrušaka, tromboembolijskih komplikacija;
• teške aritmije;
• infarkt miokarda (uključujući rekurentne), fatalne.

Dijagnostika aneurizme desne klijetke

U većini slučajeva, ako se sumnja na aneurizmu desne klijetke, dijagnostičke mjere uključuju ne samo kardiologa, već i vaskularnog kirurga i pulmologa. Tijekom početnog pregleda, ako je moguće, otkriva se primarna i pozadinska patologija, provodi se auskultacija i udaraljke. Da bi se postavila konačna dijagnoza, imenuje se instrumentalna dijagnostika:

• Kardiodijagnostičke mjere:elektrokardiografija omogućuje otkrivanje slike preopterećenog desnog srca, prisutnost ispupčene desne klijetke. Kada se izvodi ehokardiografija (ultrazvuk srca), bilježe se hemodinamski poremećaji, insuficijencija ventila, dilatacije arterija i stijenki.
• Radiografija: pokazuje prisutnost zaobljene mase u desnom ventrikulu. Periferne vaskularne abnormalnosti predstavljene su višestrukim ili pojedinačnim zbijenim zaobljenim sjenama. Kako bi se razjasnili pojedinačni trenuci patologije, provodi se angiopulmonografija.
• Kompjuterizirana tomografija, magnetska rezonancija koristi se za razjašnjavanje lokalizacije aneurizme desne klijetke, njezine veličine i debljine stijenke. Tomografske metode smatraju se točnijim od sličnih radioloških postupaka.

Testovi mogu pomoći u dijagnosticiranju zatajenja srca:

• Opći test krvi (može se otkriti anemija nedostatka željeza);
• opća analiza urina (moguće otkrivanje cilindrurije, proteinurije, što ukazuje na oštećenu funkciju bubrega u pozadini kroničnog zatajenja srca);
• biokemijska studija krvi: AST, ALT, bilirubin i ukupni protein, laktat dehidrogenaza s kreatin fosfokinazom i MB frakcijama, mioglobin i elektroliti, kolesterol i C-reaktivni protein, koagulogram i BNP - razina mozga natriuretskog peptida.

Diferencijalna dijagnoza

Aneurizmu desne klijetke treba razlikovati od ovih patologija:

• poremećaji sustava ventila srca;
• miokarditis, kardiomiopatije;
• Hipertrofija desne klijetke;
• arterijska stenoza s hipertrofijom desne klijetke;
• hipertrofija zbog amiloidoze;
• Ishemična bolest srca s kompenzacijskom hipertrofijom septuma;
• tumori srca i pluća;
• dijafragmalna hernija;
• Ehinokokna cista, celomična perikardijalna cista;
• abdominomedijastinalni lipom.

Liječenje aneurizme desne klijetke

Konzervativne metode ne mogu se riješiti aneurizme desne klijetke, pa kada se pojave prvi simptomi zatajenja srca, liječnik postavlja pitanje kirurške intervencije. Dakle, glavna metoda liječenja patologije je kirurško izrezivanje problematičnog područja s naknadnim šivanjem defekta zida. Neki pacijenti dodatno ojačavaju stijenku aneurizme uz pomoć polimernih umetaka.

Preoperativno razdoblje uključuje medicinsku pripremu: ako je indicirano, antikoagulanse, srčane glikozide, hipotenzivne lijekove, terapiju kisikom, oksigenobaroterapiju. Strogo ograničena motorička aktivnost, isključite utjecaj stresa.

Kardiolog može propisati sljedeće lijekove kao dio preporučenog režima liječenja:

• Magnicor - antitrombotik - uzima se u količini od 75-150 mg dnevno, dugotrajno. U nekim slučajevima u pozadini primjene lijeka mogući su probavni poremećaji, bolovi u trbuhu, krvarenje iz nosa i gingive, reakcije preosjetljivosti.
• Klopidogrel (Platogrel, Plavix), inhibitor agregacije trombocita, uzima se 75 mg dnevno, neovisno o obrocima. Lijek se uzima samo po preporuci liječnika: najčešća nuspojava liječenja je krvarenje (nazalno, gastrointestinalno, postinjekcijsko krvarenje, kao i hematomi).
• Veroshpiron (Spironolakton) - diuretik koji štedi kalij - propisuje se u dozi od 100-200 mg dnevno kod kongestivnog zatajenja srca, esencijalne arterijske hipertenzije, ascitesa i edema. Uzimanje lijeka može uzrokovati privremeno povećanje dušika uree u krvi. Spironolakton se uzima s posebnim oprezom ako temeljna patologija može izazvati razvoj hiperkalijemije ili acidoze.
• Rosuvastatin (Crestor) - hipolipidemik - koristi se za snižavanje razine kolesterola, 5-20 mg peroralno jednom dnevno. Nuspojave na pozadini uzimanja lijeka su rijetke i mogu se izraziti u glavoboljama ili vrtoglavici, bolovima u trbuhu, asteniji.
• Diovan (Valsartan) je antihipertenzivni lijek, koji se koristi u pojedinačno odabranoj dozi - ovisno o značajkama patologije, od 20 do 160 mg dva puta dnevno. Lijek je kontraindiciran u bolesnika s teškom insuficijencijom jetre, kolestazom i bilijarnom cirozom. U visokim dozama valsartan može uzrokovati tešku hipotenziju, što treba uzeti u obzir pri izračunavanju doza.
• Torasemid je visoko aktivan diuretik koji se koristi kod edema izazvanih zatajenjem srca, kao i kod arterijske hipertenzije. Doziranje se određuje pojedinačno, od 2,5 do 5-10 mg dnevno. Lijek nije propisan za poremećaje krvi (trombocitopenija, anemija), s problemima s mokrenjem, abnormalnostima ravnoteže vode i elektrolita. Torasemid može pokazati ototoksičnost.
• infuzija Cordarona i srčanih glikozida, Heparin (Clexane) pod kontrolom aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (unutarnji put zgrušavanja krvi).

Kirurško liječenje

Nakon što u procesu dijagnoze utvrdi sve značajke aneurizme desne klijetke kod određenog pacijenta, liječnik može preporučiti kiruršku korekciju problematičnog područja. Izvodi se ekscizija izbočine, smanjuje se promjer arterije ili se radi resekcija s daljnjom protezom. Sljedeća faza operacije je vaskularno stentiranje. Ako je nemoguće resektirati aneurizmu, provodi se palijativna intervencija, čija je suština ojačati oslabljenu i rastegnutu stijenku lavsanskim implantatom.

Rjeđe se relativno male i asimptomatske aneurizme desne klijetke liječe pristupom čekanja. Pacijent je registriran kod kardiologa, koji prati dinamičku sliku aneurizme. Ako se pojavi tendencija povećanja izbočine, pacijent se upućuje na operaciju.

Obavezne indikacije za operaciju su:

• sve veće zatajenje srčane funkcije;
• patološke promjene u srčanim zaliscima;
• nedostatak učinka konzervativnog liječenja;
• visok rizik od komplikacija.

Intervencija na otvorenom srcu izvodi se u umjetnoj cirkulaciji medijanom sternotomijom. Ova metoda je prikladna za uklanjanje srčanih patologija i povezivanje umjetnog krvožilnog sustava. Duljina reza mekog tkiva približno odgovara duljini prsne kosti (do 20 cm).

Postoje i minimalno invazivne intervencije u kojima se srcu pristupa kroz male rezove. Veliki "plus" minimalno invazivnih tehnika je što izostanak reza u predjelu prsne kosti daje dodatnu postoperativnu stabilnost: cijeljenje i oporavak su brži, a kozmetički učinak bolji.

Nakon operacije aneurizme desne klijetke, pacijentu se propisuje individualizirani tijek rehabilitacije, koji omogućuje maksimalni oporavak nakon operacije.

Prevencija

Osnovne preventivne mjere za sprječavanje razvoja aneurizme desne klijetke uključuju ranu kiruršku korekciju urođenih srčanih mana (malformacija), uklanjanje najvjerojatnijih temeljnih uzroka razvoja aneurizme. Prevencija bilo kakvih poremećaja kardiovaskularnog sustava, uključujući aneurizme desne klijetke, treba se baviti u bilo kojoj dobi, ne prije prvih "zvona" u obliku visokog krvnog tlaka ili znakova zatajenja srca.

• Svakodnevna i dovoljna tjelesna aktivnost trebala bi biti prioritet. Dozirana sustavna tjelovježba pomaže u jačanju vaskularnih zidova, perikarda i srčanog mišića, osigurava normalan ritam srca, a posebno ventrikula. Osim toga, fizički trening poboljšava sposobnost prilagodbe organa, povećava otpornost na inzulin. Stručnjaci savjetuju vježbanje gimnastike do 200 minuta tjedno. Optimalno, ako dnevno vježbanje će se dati oko 25-30 minuta. U prioritetu - vožnja bicikla, plivanje, trčanje, hodanje.
• Mjerenje krvnog tlaka obavezno je za sve odrasle osobe, bez obzira na dob. Ako pokazatelji prelaze 140/90, već postoji kršenje cirkulacije krvi u unutarnjim organima, što može postupno izazvati razvoj zatajenja srca. Ovi procesi doprinose brzom propadanju srca i, između ostalog, razvoju aneurizme.
• Kontrola tjelesne težine posebno je potrebna onima koji imaju tendenciju debljanja. Pretilost višestruko povećava rizik od kardiovaskularnih bolesti. Svaki stupanj pretilosti pogoršava aterosklerotične intravaskularne promjene i povećava rizik od tromboze.
• Napuštanje loših navika bitna je komponenta zdravog načina života i zdravlja kardiovaskularnog sustava. Pušenje i zlouporaba alkohola povećavaju rizik od fatalnog srčanog udara u prosjeku za 43%. Otrovni katrani sadržani u duhanu sprječavaju oporavak miokarda i ozbiljno ograničavaju razinu kisika u krvotoku.
• Kontrola kolesterola u krvi nužna je za sve osobe starije od 40 godina. Test je potrebno provoditi jednom godišnje. Također treba imati na umu da doprinose normalizaciji razine kolesterola takvi čimbenici kao što su pravilna prehrana sa smanjenjem upotrebe slatkiša i životinjskih masti, uz dovoljnu prisutnost u prehrani biljne hrane, orašastih plodova, graha.
• Razine šećera u krvi još su jedan pokazatelj koji zahtijeva veliku pozornost. Stanja predijabetesa često su asimptomatska: u međuvremenu, povišena glukoza mijenja sastav krvi, doprinosi uništavanju krvnih žila i miocita. Da biste izbjegli pojavu problema, potrebno je redovito pregledavati endokrinologa.
• Stres je jedan od najčešćih uzroka infarkta miokarda. Kako bi se spriječio razvoj bolesti, svatko bi trebao naučiti kontrolirati svoje psiho-emocionalno stanje, ojačati živčani sustav pozitivnom komunikacijom, sportom. Ako je potrebno, potrebno je konzultirati liječnika koji će propisati odgovarajuće sedative.
• Plodovi mora i riblje ulje izvrsni su izvori omega-3 masnih kiselina koje su neophodne za potporu elastičnosti miokarda, zaštitu od negativnog djelovanja slobodnih radikala i sprječavanje oksidativnih procesa. Nutricionisti preporučuju konzumaciju morske ribe 2-3 puta tjedno, kao i povremeno uzimanje pripravaka od ribljeg ulja.

Kardiovaskularne patologije, uključujući aneurizmu desne klijetke - to su opasne bolesti koje zahtijevaju složeno složeno liječenje. Samo pravilnom prehranom, kontrolom glukoze i kolesterola u krvi te aktivnim načinom života zdravlje srca može se održati desetljećima.

Prognoza

Značajke i stupanj povećanja aneurizme odražavaju se ne samo u kliničkoj simptomatologiji patologije, već iu taktici upravljanja pacijentom. U mnogim slučajevima, uglavnom znanje i iskustvo liječnika omogućuju razlikovanje i kvalitativno djelovanje na bolest. Aneurizma desne klijetke u početnoj fazi razvoja može biti popraćena kompenzacijskim reakcijama tijela, ali na kraju prije ili kasnije dolazi do neuspjeha prilagodbe.

Pod uvjetom pravovremene kirurške intervencije, prognoza se može nazvati povoljnom, pojava recidiva smatra se iznimno rijetkom. Ako se ne slijedi potrebno liječenje, rizik od rupture vaskularnog zida značajno se povećava, što je apsolutna prijetnja životu pacijenta. Bez odgovarajuće kirurške korekcije, aneurizma desne klijetke često završava smrću zbog akutnog zatajenja desne klijetke ili masivnog unutarnjeg krvarenja.