Aneurizma desne klijetke

Iznimno rijetka patologija, aneurizma desne klijetke, ograničena je izbočina stanjenog i nekontraktilnog zida desne klijetke koja se sastoji od mrtvog ili ožiljnog tkiva. Češće je komplikacija masivnog infarkta ili posljedica kongenitalne srčane mane. [ 1 ]

Epidemiologija

Jedan od primarnih uzroka nastanka aneurizme desne klijetke stručnjaci nazivaju ishemijsku bolest srca, ishemiju i infarkt miokarda desne klijetke. Ograničeni infarkt miokarda desne klijetke je rijedak, jer se dijagnosticira samo u 4% pacijenata koji umru od srčanog udara. Mnogo češći je infarkt desne klijetke koji nastaje na pozadini transmuralnog infarkta lijeve klijetke s inferiornom lokalizacijom i stražnjim dijelom interventrikularnog septuma. Otprilike svaki treći pacijent s inferiornim infarktom ima oštećenje desne klijetke.

Često, i opsežni infarkt podrazumijeva razvoj aneurizme desne klijetke. Problem se može otkriti kod pacijenata s kroničnim zatajenjem srca, kao i kod preživjelih nakon infarkta (oko godinu dana nakon napada).

Aneurizma desne klijetke razvija se češće kod muškaraca nego kod žena (otprilike 6 puta). Patologija se dijagnosticira i kod pacijenata srednje i starije dobi. Kongenitalne aneurizme desne klijetke javljaju se samo u nekoliko slučajeva. [ 2 ]

Uzroci aneurizme desne klijetke

Uzroci mogućeg razvoja aneurizme desne klijetke uključuju preopterećenje volumenom, izloženost prekomjernom otporu, trikuspidalnu i plućnu regurgitaciju, kardiomiopatiju itd.

Kod nekih kongenitalnih srčanih mana dolazi do smanjenja šupljine desne klijetke, što je posljedica nerazvijenosti ulaznog ili trabekularnog odjeljka, ili hipertrofičnih procesa u srčanom mišiću u trabekularnom klijetkinom odjeljku.

Aneurizma desne klijetke kao zasebna patologija izuzetno je rijetka. Problem se češće kombinira s drugim poremećajima, poput teške stenoze ili atrezije plućne arterije, Fallotove tetrade, atrezije trikuspidalne valvule i tako dalje.

Među mogućim uzrocima aneurizme desne klijetke su:

• Povišeni krvni tlak;
• Hipertrofični oblik kardiomiopatije;
• Amiloidoza;
• Završna faza aortne stenoze;
• Mitralna stenoza;
• Plućna atrezija ili stenoza;
• "plava" srčana mana ( Fallotova tetrada ).

Sva ova patološka stanja mogu se pojaviti s aktivnošću desne klijetke ili s hipokinetičkim smanjenjem njezinih funkcionalnih sposobnosti i razvojem zatajenja srca. [ 3 ]

Faktori rizika

Normalna kontraktilna funkcija srca povezana je s maksimalno učinkovitim izbacivanjem uz minimalnu potrošnju energije. Ovaj mehanizam kontraktilnosti srčanog mišića naziva se sinergija. Aneurizma desne klijetke zbog zamjene mišićnog tkiva ožiljnim tkivom ili zbog smanjene opskrbe krvlju dovodi do kršenja ove sinergije: javlja se akinezija (nesudjelovanje u kontrakcijama dijela stijenke klijetke) i diskinezija (paradoksalna pulsacija). Kvaliteta kontraktilne funkcije izravno ovisi o volumenu i lokaciji patološkog izbočenja, kao i o očuvanoj funkcionalnosti zdravog dijela srčanog mišića.

Glavni faktor u razvoju aneurizme desne klijetke je opsežni infarkt praćen stvaranjem tankog ožiljka. Što je veća površina lezije, to je veća površina s ožiljnim tkivom. Pod utjecajem tlaka unutar klijetke, ožiljak počinje izbočiti se i nastaje aneurizma. Dodatni faktori mogu postati:

• Tjelesna aktivnost u akutnoj fazi infarkta miokarda, nepoštivanje strogog mirovanja u krevetu u postinfarktnom razdoblju;
• Visoki krvni tlak;
• Kongenitalne srčane mane.

Aneurizma desne klijetke može se formirati i u akutnoj fazi infarkta i u kasnijoj fazi, nekoliko mjeseci, godinu dana nakon napada. Pojava izbočenja u akutnom razdoblju javlja se u fazi miomalacije, a u kasnijoj fazi povezana je sa slabošću fibroznog ožiljka. [ 4 ]

Nakon operacije srca moguće je formiranje aneurizme desne klijetke. Mogući uzroci uključuju:

• Perikardektomija;
• Fokalni miokardijalni šok;
• Oštećenje s naknadnom ishemijom povezano s neadekvatnom miokardijalnom zaštitom desne klijetke tijekom operacije;
• Mehanička trauma srčanog tkiva.

Patogeneza

Kronična aneurizma desne klijetke razvija se češće od akutnog oblika patologije. Obično je njezin razvoj uzrokovan kroničnom plućnom hipertenzijom.

Aneurizmu prati pogoršanje kontraktilnosti, što je karakteristično za oštećenje srčanog mišića: takvo je moguće kod infarkta miokarda desne klijetke, kardiomiopatije, kao i nakon operacije srca.

Aneurizme lijeve klijetke su mnogo češće, s povećanim tlakom u malom krugu cirkulacije i uobičajenim interventrikularnim mehanizmima koji mogu uzrokovati problem na strani desne klijetke.

Aneurizma desne klijetke može se razviti na pozadini volumenskog opterećenja, trikuspidalne ili plućne regurgitacije, kongenitalnih srčanih mana. Izvori trikuspidalne regurgitacije su:

• Patologije trikuspidalne valvule (reumatizam, kongenitalne razvojne mane, karcinoidi, miksomatozne degeneracije, displazija vezivnog tkiva itd.);
• Patološka stanja desne klijetke i malog kruga cirkulacije.

Uzroci plućne regurgitacije su pretežno:

• Povećani tlak u plućnoj arteriji;
• Kirurške intervencije za kongenitalne srčane mane (dugoročno).

Makroskopija razlikuje ove vrste aneurizme desne klijetke:

• Difuzno - predstavljeno ispupčenjem ograničenog područja ožiljnog tkiva, s postupnim prelaskom u područje normalnog mišićnog tkiva.
• Mezenterični - karakteriziran prisutnošću "vrata" s postupnim širenjem i stvaranjem značajne mezenterične šupljine.
• Disecirajuća aneurizma uzrokovana je rupturom endokarda i karakterizirana je pojavom šupljine u mišiću ispod epikarda. Kada takva aneurizma pukne, krv izlazi u perikardijalnu šupljinu ograničenu adhezijama, što rezultira stvaranjem lažne aneurizme.

Kod nekih pacijenata dijagnosticiraju se višestruke srčane aneurizme, kao i dodatna („kćerinska“) izbočenja iz aneurizmatske stijenke.

Otprilike jedan od dva pacijenta ima trombozu aneurizmatske šupljine, ali većina slučajeva su trombi male stijenke. [ 5 ]

Simptomi aneurizme desne klijetke

Simptomatologija aneurizme desne klijetke je nespecifična i manifestira se općim poremećajem srčane aktivnosti. Pacijent posebno može obratiti pozornost na sljedeće simptome:

• Bolovi u srcu, prsima;
• Neugoda u području srca nakon stresne ili fizičke aktivnosti;
• Otežano disanje, tahikardija;
• Vrtoglavica, povremene nesvjestice;
• Oticanje ekstremiteta;
• Osjećaj kratkoće daha (osobito često u obliku noćnih napadaja).

Prvi znakovi oštećenja desne klijetke mogu biti izravno povezani s poremećajem funkcije velikog kruga cirkulacije. U početku je bolest asimptomatska, ali mnogi pacijenti je razvijaju:

• Ascites;
• Povećanje jetre;
• Cijanoza područja nazolabijalnog trokuta;
• Bljedilo kože;
• Neutemeljena dispepsija u obliku rijetke stolice, mučnine, nadutosti itd.;
• Nestabilnost u očitanjima krvnog tlaka.

Često se aneurizma desne klijetke manifestira na pozadini osnovne bolesti, što podrazumijeva ispreplitanje simptoma. U tom smislu, moguće je postaviti ispravnu dijagnozu tek nakon temeljite i sveobuhvatne dijagnoze, uz sudjelovanje medicinskih stručnjaka iz različitih područja.

Aneurizma plućnog arterijskog trunkusa desne klijetke

O aneurizmu plućne arterije govori se kada pacijent ima bolno-ograničeno širenje vaskularnog debla, koje izlazi iz desne klijetke. U većini slučajeva patologiju ne prati izražena simptomatologija, samo neki pacijenti imaju intratorakalnu bol, promuklost, noćnu i napornu dispneju, hemoptizu. Bolest se dijagnosticira na temelju pokazatelja funkcionalnih i radioloških studija (rendgen prsnog koša, angiopulmonografija), računalne i magnetske rezonancije plućnih žila.

Ova aneurizma je prilično rijetka: uglavnom se javlja kod pacijenata starijih od 50 godina, i to najčešće slučajno, jer u oko 80% slučajeva bolest nije popraćena nikakvom izrazitom i specifičnom simptomatologijom.

Pretpostavljeni uzrok razvoja patološkog procesa je kongenitalni defekt određene zone u stijenci plućnog arterijskog trunkusa. S povećanjem tlaka u malom krugu cirkulacije, ovaj se defekt pogoršava, a vaskularna stijenka se rasteže i stanjuje. U šupljini aneurizme dolazi do turbulencije protoka krvi, poremećeni su hemodinamski procesi u distalnoj mreži krvnih žila. Naknadno se povećava pritisak na rastegnuta tkiva, pojačavaju se degenerativno-distrofični procesi, postoji rizik od rupture stijenke aneurizme. U mnogim slučajevima primjećuje se taloženje i kalcifikacija tromba unutar šupljine.

Liječenje patologije je kirurško: dilatacija se izrezuje ili se segment krvne žile resecira s daljnjom protezom ili se stijenka aneurizme ojača lavsanovom protezom. Taktika promatranja (čekanja) prikladna je samo u odnosu na male asimptomatske aneurizme.

Komplikacije i posljedice

Tijekom vremena, patološka dilatacija s ispupčenjem stijenke desne klijetke može napredovati. Oštećeno tkivo se stanjuje, gubi elastičnost i gustoću. Aneurizma pukne ili se stratificira, razvija se masivno krvarenje ili parenhimatozno krvarenje. Može se razviti infarktna pneumonija.

Ako puknu membrane aneurizme, koja komunicira s lumenom bronha, dolazi do intrapulmonalnog krvarenja. Ako se puknuće dogodi u perikardijalnoj šupljini, razvija se srčana tamponada.

Kada se trombotski elementi odvoje i transportiraju krvlju iz šupljine aneurizme, rizik od vaskularne tromboze značajno se povećava.

Stručnjaci ističu sljedeće varijante nuspojava aneurizme desne klijetke:

• Povećanje i promjena oblika desne klijetke, s povećanom intramuskularnom napetošću intaktnog miokarda, povećanom potrebom srčanog mišića za kisikom i sve većom slikom zatajenja srca;
• Zastoj krvi u malom krvnom sudu;
• Stvaranje ugrušaka, tromboembolijske komplikacije;
• Teške aritmije;
• Infarkt miokarda (uključujući ponovljeni), fatalan.

Dijagnostika aneurizme desne klijetke

U većini slučajeva, ako se sumnja na aneurizmu desne klijetke, dijagnostičke mjere uključuju ne samo kardiologa, već i vaskularnog kirurga i pulmologa. Tijekom početnog pregleda, ako je moguće, otkriva se primarna i pozadinska patologija, provodi se auskultacija i perkusija. Za postavljanje konačne dijagnoze propisuje se instrumentalna dijagnostika:

• Kardiodijagnostičke mjere: elektrokardiografija omogućuje otkrivanje slike preopterećenog desnog srca, prisutnosti ispupčene desne klijetke. Kada se provede ehokardiografija (ultrazvuk srca), uočavaju se hemodinamski poremećaji, insuficijencija zalistaka, dilatacije arterija i stijenki.
• Radiografija: pokazuje prisutnost okrugle mase u desnoj klijetki. Periferne vaskularne abnormalnosti predstavljene su višestrukim ili pojedinačnim zbijenim okruglim sjenama. Za razjašnjenje pojedinačnih trenutaka patologije izvodi se angiopulmonografija.
• Kompjuterizirana tomografija i magnetska rezonancija koriste se za razjašnjenje lokalizacije aneurizme desne klijetke, njezine veličine i debljine stijenke. Tomografske metode smatraju se točnijima od sličnih radioloških postupaka.

Testovi mogu pomoći u dijagnosticiranju zatajenja srca:

• Opći test krvi (može se otkriti anemija zbog nedostatka željeza);
• Opća analiza urina (moguće otkrivanje cilindrurije, proteinurije, što ukazuje na oštećenu funkciju bubrega u pozadini kroničnog zatajenja srca);
• Biokemijska studija krvi: AST, ALT, bilirubin i ukupni protein, laktat dehidrogenaza s kreatin fosfokinazom i MB frakcijama, mioglobin i elektroliti, kolesterol i C-reaktivni protein, koagulogram i BNP - razina moždanog natriuretskog peptida.

Diferencijalna dijagnoza

Aneurizmu desne klijetke treba razlikovati od ovih patologija:

• Poremećaji sustava srčanih zalistaka;
• Miokarditis, kardiomiopatije;
• Hipertrofija desne klijetke;
• Arterijska stenoza s hipertrofijom desne klijetke;
• Hipertrofija zbog amiloidoze;
• Ishemijska bolest srca s kompenzacijskom septalnom hipertrofijom;
• Tumori srca i pluća;
• Dijafragmalna hernija;
• Ehinokokna cista, celomska perikardijalna cista;
• Abdominomedijastinalni lipom.

Liječenje aneurizme desne klijetke

Konzervativne metode ne mogu ukloniti aneurizmu desne klijetke, pa kada se pojave prvi simptomi zatajenja srca, liječnik postavlja pitanje kirurške intervencije. Dakle, glavna metoda liječenja patologije je kirurško izrezivanje problematičnog područja s naknadnim šivanjem defekta stijenke. Neki pacijenti dodatno jačaju aneurizmatski zid uz pomoć polimernih umetaka.

Preoperativno razdoblje uključuje medicinsku pripremu: ako je indicirano, antikoagulanse, srčane glikozide, hipotenzivne lijekove, terapiju kisikom, oksigenobaroterapiju. Strogo ograničena motorička aktivnost, isključiti utjecaj stresa.

Kardiolog može propisati sljedeće lijekove kao dio preporučenog režima liječenja:

• Magnicor - antitrombotski lijek - uzima se u količini od 75-150 mg dnevno, dugotrajno. U nekim slučajevima, na pozadini primjene lijeka moguće su probavne smetnje, bolovi u trbuhu, krvarenje iz nosa i desni, reakcije preosjetljivosti.
• Klopidogrel (Platogrel, Plavix), inhibitor agregacije trombocita, uzima se 75 mg dnevno, neovisno o obrocima. Lijek se uzima samo kada ga je propisao liječnik: najčešća nuspojava liječenja je krvarenje (nazalno, gastrointestinalno, krvarenje nakon injekcije, kao i hematomi).
• Verospiron (Spironolakton) - diuretik koji štedi kalij - propisuje se u dozi od 100-200 mg dnevno kod kongestivnog zatajenja srca, esencijalne arterijske hipertenzije, ascitesa i edema. Uzimanje lijeka može uzrokovati privremeno povećanje uree u krvi. Spironolakton se uzima s posebnim oprezom ako osnovna patologija može izazvati razvoj hiperkalemije ili acidoze.
• Rosuvastatin (Crestor) - hipolipidemijski lijek - koristi se za smanjenje razine kolesterola, 5-20 mg oralno jednom dnevno. Nuspojave na pozadini uzimanja lijeka su rijetke i mogu se izraziti u glavoboljama ili vrtoglavici, bolovima u trbuhu, asteniji.
• Diovan (Valsartan) je antihipertenzivni lijek koji se koristi u individualno odabranoj dozi - ovisno o značajkama patologije, od 20 do 160 mg dva puta dnevno. Lijek je kontraindiciran kod pacijenata s teškim zatajenjem jetre, kolestazom i bilijarnom cirozom. U visokim dozama, Valsartan može uzrokovati tešku hipotenziju, što treba uzeti u obzir pri izračunu doze.
• Torasemid je visoko aktivan diuretik koji se koristi kod edema uzrokovanih zatajenjem srca, kao i kod arterijske hipertenzije. Doziranje se određuje individualno, od 2,5 do 5-10 mg dnevno. Lijek se ne propisuje za poremećaje krvi (trombocitopenija, anemija), kod problema s mokrenjem, abnormalnosti ravnoteže vode i elektrolita. Torasemid može pokazivati ototoksičnost.
• Infuzija Cordarona i srčanih glikozida, heparina (Clexane) pod kontrolom aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (unutarnji put koagulacije krvi).

Kirurško liječenje

Nakon što se u procesu dijagnoze utvrde sve značajke aneurizme desne klijetke kod određenog pacijenta, liječnik može preporučiti kiruršku korekciju problematičnog područja. Izvodi se ekscizija izbočine, smanjuje se promjer arterije ili se izvodi resekcija s daljnjom protezom. Sljedeća faza operacije je vaskularno stentiranje. Ako je nemoguće resecirati aneurizmu, provodi se palijativna intervencija čija je bit jačanje oslabljene i rastegnute stijenke lavsan implantatom.

Rjeđe se relativno male i asimptomatske aneurizme desne klijetke liječe pristupom čekanja. Pacijent se registrira kod kardiologa, koji prati dinamičku sliku aneurizme. Ako se pojavi tendencija povećanja izbočenja, pacijent se upućuje na operaciju.

Obavezne indikacije za operaciju su:

• Povećani neuspjeh srčane funkcije;
• Patološke promjene u srčanim zaliscima;
• Nedostatak učinka konzervativnog liječenja;
• Visok rizik od komplikacija.

Intervencija na otvorenom srcu izvodi se pod umjetnom cirkulacijom medijalnom sternotomijom. Ova metoda je prikladna za uklanjanje srčanih patologija i spajanje umjetnog krvožilnog sustava. Duljina reza mekog tkiva približno odgovara duljini sternuma (do 20 cm).

Postoje i minimalno invazivne intervencije kod kojih se srcu pristupa kroz male rezove. Veliki "plus" minimalno invazivnih tehnika je što odsutnost reza u sternalnom području pruža dodatnu postoperativnu stabilnost: zacjeljivanje i oporavak su brži, a kozmetički učinak je bolji.

Nakon operacije aneurizme desne klijetke, pacijentu se propisuje individualizirani tijek rehabilitacije, koji omogućuje maksimalan oporavak nakon operacije.

Prevencija

Osnovne preventivne mjere za sprječavanje razvoja aneurizmi desne klijetke uključuju ranu kiruršku korekciju kongenitalnih srčanih mana (malformacija), uklanjanje najvjerojatnijih temeljnih uzroka razvoja aneurizme. Prevencija bilo kakvih poremećaja kardiovaskularnog sustava, uključujući aneurizme desne klijetke, treba se provoditi u bilo kojoj dobi, ne prije prvih "zvona" u obliku visokog krvnog tlaka ili znakova zatajenja srca.

• Dnevna i dovoljna tjelesna aktivnost trebala bi biti prioritet. Dozirana sustavna tjelovježba pomaže u jačanju vaskularnih stijenki, perikarda i srčanog mišića, osigurava normalan ritam srca i, posebno, ventrikula. Osim toga, tjelesni trening poboljšava adaptivni kapacitet organa, povećava inzulinsku rezistenciju. Stručnjaci savjetuju vježbanje gimnastike do 200 minuta tjedno. Optimalno je ako će se svakodnevno vježbati oko 25-30 minuta. U prioritetu - vožnja bicikla, plivanje, trčanje, hodanje.
• Praćenje krvnog tlaka obavezno je za sve odrasle osobe, bez obzira na dob. Ako pokazatelji prelaze 140/90, već postoji kršenje cirkulacije krvi u unutarnjim organima, što može postupno izazvati razvoj zatajenja srca. Ti procesi doprinose brzom propadanju srca i, između ostalog, razvoju aneurizmi.
• Kontrola tjelesne težine posebno je potrebna onima koji imaju sklonost debljanju. Pretilost umnožava rizik od kardiovaskularnih bolesti. Bilo koji stupanj pretilosti pogoršava aterosklerotske intravaskularne promjene i povećava rizik od tromboze.
• Napuštanje loših navika bitna je komponenta zdravog načina života i kardiovaskularnog zdravlja. Pušenje i zlouporaba alkohola povećavaju rizik od smrtonosnog srčanog udara u prosjeku za 43%. Toksični katrani sadržani u duhanu inhibiraju popravak miokarda i ozbiljno ograničavaju razinu kisika u krvotoku.
• Kontrola kolesterola u krvi je neophodna za sve osobe starije od 40 godina. Potrebno je provoditi test godišnje. Također treba imati na umu da normalizaciji razine kolesterola doprinose faktori poput pravilne prehrane sa smanjenjem upotrebe slatkiša i životinjskih masti, uz dovoljnu prisutnost u prehrani biljne hrane, orašastih plodova, graha.
• Razina šećera u krvi još je jedan pokazatelj koji zahtijeva pomnu pozornost. Predijabetesna stanja često su asimptomatska: u međuvremenu, povišena glukoza mijenja sastav krvi, doprinosi uništavanju krvnih žila i miocita. Kako bi se izbjegla pojava problema, potrebno je redovito se pregledavati kod endokrinologa.
• Stres je jedan od najčešćih uzroka infarkta miokarda. Kako bi se spriječio razvoj bolesti, svatko bi trebao naučiti kontrolirati svoje psihoemocionalno stanje, ojačati živčani sustav pozitivnom komunikacijom i sportom. Ako je potrebno, treba se obratiti liječniku koji će propisati odgovarajuće sedative.
• Plodovi mora i riblje ulje izvrsni su izvori omega-3 masnih kiselina, koje su neophodne za podršku elastičnosti miokarda, zaštitu od negativnih učinaka slobodnih radikala i sprječavanje oksidativnih procesa. Nutricionisti preporučuju konzumaciju morske ribe 2-3 puta tjedno, kao i periodično uzimanje pripravaka ribljeg ulja.

Kardiovaskularne patologije, uključujući aneurizmu desne klijetke - to su opasne bolesti koje zahtijevaju složeno liječenje. Samo uz pravilnu prehranu, kontrolu glukoze i kolesterola u krvi te aktivan način života može se održati zdravlje srca dugi niz desetljeća.

Prognoza

Značajke i stupanj aneurizmatskog povećanja odražavaju se ne samo u kliničkoj simptomatologiji patologije, već i u taktici liječenja pacijenata. U mnogim slučajevima, pretežno znanje i iskustvo liječnika omogućuju diferencijaciju i kvalitativni utjecaj na bolest. Aneurizma desne klijetke u početnoj fazi razvoja može biti popraćena kompenzacijskim reakcijama tijela, ali na kraju prije ili kasnije dolazi do neuspjeha adaptacije.

Uz pravovremenu kiruršku intervenciju, prognoza se može nazvati povoljnom, pojava recidiva smatra se izuzetno rijetkom. Ako se ne slijedi potrebno liječenje, rizik od rupture vaskularne stijenke značajno se povećava, što predstavlja apsolutnu prijetnju životu pacijenta. Bez odgovarajuće kirurške korekcije, aneurizma desne klijetke često završava smrću zbog akutnog zatajenja desne klijetke ili masivnog unutarnjeg krvarenja.