Kronična aneurizma

Kronična aneurizma je dugotrajna i dinamički razvijajuća lokalizirana protruzija istanjene zone tkiva srčane ili krvožilne stijenke. U pravilu, patologija je karakterizirana intenzivnim simptomima kardiovaskularne insuficijencije, ponekad se razvija tromboembolijski sindrom, moždani udar, gangrena ekstremiteta, srčani udar i druge komplikacije, među kojima je najopasnija ruptura kronične aneurizme. Bolest nije podložna liječenju konzervativnim metodama, pa kada se pojave simptomi zatajenja srca ili druge komplikacije, liječnici postavljaju pitanje operacije. Općenito, prognoza patologije nije optimistična. [1]

Epidemiologija

Kronična aneurizma nastaje više od dva mjeseca nakon izlaganja čimbeniku okidača, kao što je trauma ili infarkt miokarda. Često se problem otkrije slučajno, tijekom ultrazvučnog ili rendgenskog pregleda. Ako se otkrije patologija, mogu se propisati hitne mjere liječenja, budući da komplicirana izbočina može predstavljati prijetnju životu pacijenta.

U muškaraca se kronične aneurizme javljaju oko 6 puta češće nego u žena. U bolesnika mlađih od 40 godina, patologija se nalazi u 13% slučajeva. Kongenitalne srčane aneurizme nastale iz ventrikularnih divertikula, kao i posttraumatske kronične aneurizme su rijetke.

Aneurizme aorte dolaze u sljedećim lokalizacijama:

• 37% slučajeva uključuje trbušni segment;
• u 23% slučajeva zahvaćena je uzlazna grana;
• 19% slučajeva uključuje luk aorte;
• 19% uključuje torakalni segment.

Torakalne aneurizme su u mnogim slučajevima u kombinaciji s drugim malformacijama, kao što je insuficijencija aorte ili koarktacija.

Uzroci kronična aneurizma

Kronična aneurizma je proširenje (ispupčenje) stijenke arterijske ili venske žile ili srca uslijed njenog stanjivanja ili prekomjernog istezanja. Zbog patoloških procesa nastaje aneurizmatska burza koja vrši pritisak na obližnje strukture. Aneurizme mogu biti kongenitalne, iako kod novorođenčadi ova patologija često ostaje neotkrivena i otkriva se mnogo godina kasnije. Stečene kronične aneurizme razvijaju se kao posljedica drugih stanja i bolesti koje uzrokuju stanjivanje stijenki krvnih žila ili srca. To može biti infekcija, hipertenzija, aterosklerotični procesi, trauma itd.

Kronična aneurizma može godinama ne smetati, pacijent često ne shvaća postojanje problema. U međuvremenu se patološko proširenje povećava, stanje pogoršava, a rizik od komplikacija raste.

U velikoj većini slučajeva uzrok nastanka srčane kronične aneurizme je transmuralni infarkt miokarda, koji doslovno uništava strukturu mišićnih vlakana. Pogoduje razvoju komplikacija nepoštivanje pravila postinfarktnog razdoblja (strogo mirovanje u krevetu, nedostatak vježbe), povišen krvni tlak, tahikardija, povećanje angine pektoris. Ostali najvjerojatniji uzroci uključuju traumu, zarazne procese (sifilis, itd.).

Pojava kongenitalne aneurizme aorte uglavnom se povezuje s nasljednim bolestima, kao što su Marfanov, Erdheimov ili Ehlers-Danlosov sindrom, fibrozna displazija, nedostatak elastina i dr. Pojava kongenitalne aneurizme aorte može biti postinflamatorna (zbog mikoza, sifilisa, sifilis, postoperativne infektivne komplikacije itd.). Stečena kronična aneurizma aorte može biti postupalna (zbog mikoza, sifilisa, postoperativnih zaraznih komplikacija), degenerativna (aterosklerotska, postoperativna), traumatska (zbog mehaničkog oštećenja žile). U rijetkim slučajevima govori se o idiopatskom podrijetlu kronične aneurizme: takva bolest nastaje kao posljedica medionekroze aorte.

Faktori rizika

Opasni čimbenici koji izazivaju razvoj kronične aneurizme smatraju se:

• aterosklerotski procesi;
• promjene povezane s dobi;
• pušenje i druge loše navike, ovisnost o drogama;
• nasljedna predispozicija;
• zarazne i upalne bolesti, najčešće tuberkuloza, sifilis;
• redovita teška tjelesna aktivnost;
• ozljede prsnog koša, abdomena, ozljede glave (osobito prometne nesreće).

Kronična srčana aneurizma u velikoj većini slučajeva nastaje kao posljedica opsežnog transmuralnog infarkta srčanog mišića. Dodatni čimbenici uključuju:

• Nepoštivanje odmora u krevetu u postinfarktnom razdoblju;
• arterijska hipertenzija;
• aritmije i produljene palpitacije;
• ponovitisrčani udari;
• sve veće zatajenje srca.

Čestim uzrokom nastanka kronične aneurizme smatra se postinfarktna kardioskleroza, kod koje pod utjecajem tlaka protoka krvi dolazi do širenja srčanog zida u području formiranog ožiljka vezivnog tkiva.

Patogeneza

Uz izravni defekt vaskularne stijenke, u nastanku kronične aneurizme sudjeluju mehanički i hemodinamski čimbenici. Stoga se patološka izbočenja pojavljuju uglavnom u područjima funkcionalnog stresa, povećanog opterećenja i velike brzine protoka krvi, izloženosti fluktuaciji pulsa. Kronična trauma, visoka aktivnost proteolitičkih enzima dovode do destruktivnih promjena u elastičnom okviru i nespecifične degeneracije u vaskularnom zidu.

Formirano ispupčenje postupno se povećava u volumenu kako naprezanje zida u njemu raste u skladu sa širenjem unutarnjeg promjera. Protok krvi unutar lumena aneurizme se usporava i dolazi do turbulencije. Manje od polovice krvi koja ispunjava vrećicu aneurizme ulazi u distalni arterijski protok. To je zbog suzdržanih turbulentnih mehanizama i prisutnosti multifokalnih tromba u vrećici. Nakon toga dolazi do pogoršanja krvotoka i postoji opasnost od tromoembolije distalnih arterijskih grana.

U srčanim kroničnim aneurizmama također se formira fibrozna burza, uključujući tri sloja: endokardijalni, intramuralni i epikardijalni. Fibrozne i hijalinizirane izrasline bilježe se u endokardijalnom sloju. Stijenka zahvaćenog dijela je istanjena, moguća je tvorba zidnih tromba, koji se fragmentiraju i značajno povećavaju rizik od tromboembolijskih komplikacija.

Simptomi kronična aneurizma

Kronična srčana aneurizma češće se formira u postinfarktnom razdoblju: pacijenti počinju primjećivati ​​nelagodu iza prsne kosti, čini se da srce "zamrzava", redovito im smetaju "naleti". Postoji teška slabost, otežano disanje, ponekad - vrtoglavica. Jasno se očituje paradoksalna pulsacija u prsima, postoji "simptom glave", koji se sastoji u neistodobnosti srčanog i apikalnog tremora u prekardijalnoj zoni.

Kronična aneurizma lijeve klijetke popraćena je taloženjem u proširenoj šupljini do 30% udarnog volumena krvi. U početnoj fazi, nedostatak srčane aktivnosti kompenzira se palpitacijama. Postupno se stijenke ventrikula šire, povećavaju se sve srčane dimenzije. Nešto kasnije javljaju se komplikacije, iako su rupture kod kronične srčane aneurizme relativno rijetke.

Kroničnu disecirajuću aneurizmu aorte prate simptomi u skladu s lokalizacijom patološke dilatacije. Mnoge takve patologije u početku se odvijaju latentno ili imaju oskudnu kliničku sliku, ali s razvojem disekcije stanje se naglo pogoršava, bilježe se simptomi karakteristični za napad angine. Vodeći prvi znakovi su akutna bol povezana s oštećenjem i rastezanjem stijenke aorte i/ili kompresijom drugih organa. Kod zahvaćenosti trbušnog segmenta mogu se javiti probavne smetnje, a ponekad je palpabilno pojačano pulsiranje u trbušnoj šupljini. Kod zahvaćenosti torakalnog segmenta tipični su bolovi u srcu ili prsima, glavobolja, otok lica i gornje polovice tijela. Kod aneurizme luka aorte opaža se kompresija ezofagealne cijevi, promuklost glasa, suhi kašalj.

Kronična postinfarktna aneurizma nastaje dugotrajnom akutnom aneurizmom. Opće stanje bolesnika je nezadovoljavajuće, postoji stagnacija krvi u atriju, povećava se plućni i arterijski tlak, pati mali krug cirkulacije krvi. Tipična je tupa srčana bol, koja se pojačava tijekom tjelesne aktivnosti, a ne uklanja se analgeticima i nitroglicerinom. Lokalizacija boli: iza prsne kosti, s širenjem na prednju površinu prsnog koša. Koža je blijedo sivkasta, postoji kašalj, bučno disanje.

Kronična srčana aneurizma s trombom na zidu očituje se sve većom slabošću, pojačanim znojenjem, čestim palpitacijama, subfebrilnošću. U krvi se javlja neutrofilna leukocitoza i ubrzana sedimentacija. Tromboza je opasna zbog mogućeg razvoja embolije unutarnjih organa (pluća, slezena, bubrezi, moždane strukture itd.).

Faze

Stvaranje arterijske aneurizme odvija se u fazama:

• postoji defekt u mišićnom sloju;
• unutarnja elastična membrana je oštećena;
• započinje proces hiperplazije intime;
• oštećena su kolagena vlakna arterijske žile;
• povećava krutost vaskularnog zida, stanji se.

Obrasci

Kronične srčane aneurizme postoje u nekoliko vrsta:

• mišićni;
• vlaknast;
• mišićno-fibrozni.

Najčešće su srčane aneurizme pojedinačne, ali ponekad postoje 2 ili više dilatacija.

Patologija može biti istinita (zahvaća sva tri sloja), lažna (nastaje rupturom stijenke miokarda i ograničena perikardijalnim fuzijama) i funkcionalna (formira je područje vitalnog mišićnog tkiva s niskom kontraktilnošću i ispupčenjem u sistoli ventrikula).

Kronične aneurizme mogu biti difuzne (spljoštene), vrećaste ili u obliku gljive u smislu konfiguracije i opsega lezije. Oštećenje srca može nastati kao "aneurizma unutar aneurizme": postoji nekoliko dilatacija koje su zatvorene jedna u drugu. Rizik od rupture takve patologije je posebno visok.

Kronične aneurizme aorte dijele se prema lokalizaciji:

• aneurizme uzlazne, silazne, trbušne aorte;
• aneurizma Valsalvinog sinusa, luka aorte;
• kombinirana aneurizma (torakoabdominalna).

Zasebna sorta je disekcijska kronična aneurizma, u kojoj krv ulazi između slojeva arterijske stijenke kroz oštećenje unutarnje ovojnice, postupno disecirajući posudu.

Klasifikacija cerebralnih aneurizmi prema veličini patološkog povećanja:

• Miliarna aneurizma (manje od 3 mm);
• redoviti (4 do 15 mm);
• veliki (16 do 25 mm);
• Div (veličine veće od 25 mm).

Komplikacije i posljedice

Kronična aneurizma aorte može se komplicirati rupturom patološke dilatacije s naknadnim razvojem masivnog krvarenja, kolapsa, šoka, akutnog srčanog udara. Puknuće je usmjereno u sustav gornje šuplje vene, šupljine perikarda ili pleure, ezofagusnu cijev, trbušnu šupljinu. Posljedica je pojavasindrom gornje šuplje vene, tamponada srca, teško unutarnje krvarenje,hemotoraks ilihemoperikard.

Odvajanjem tromba od stijenke aneurizme razvija se akutna okluzija perifernih žila. Noge pacijenta postaju plave, postaju oštro bolne. Ako su bubrežne arterije trombozirane, dolazi do oštrog porasta krvnog tlaka, bilježe se znakovi zatajenja bubrega. Lezija cerebralnih arterija očituje se kliničkom slikommoždani udar.

Kronična aneurizma srca može se kompliciratifibrinozni perikarditis, razvoj priraslica. Ako se formira tromboembolija, primjećuje se akutna periferna vaskularna okluzija: zahvaćeni su brahijalni trup, cerebralne i bubrežne arterije, plućne i crijevne žile. Postoji mogućnost komplikacija kao nprgangrena noge, moždani udari, infarkti bubrega, rekurentni infarkti miokarda,plućna embolija.

Ruptura srčane kronične aneurizme relativno je rijetka: takva je komplikacija češća kod akutnih aneurizmi.

Dijagnostika kronična aneurizma

Nakon prikupljanja pritužbi i anamnestičkih podataka, kao i temeljitog pregleda, liječnik može pretpostaviti da pacijent ima kroničnu aneurizmu. Međutim, za potvrdu dijagnoze potrebno je provesti kompletnu laboratorijsku i instrumentalnu dijagnostiku.

Pretrage uključuju određivanje razine kreatinina u krvi s izračunom klirensa kreatinina i CKF, ukupnog hemoglobina, hematokrita te broja trombocita i crvenih krvnih stanica. Nizak ukupni hemoglobin, broj trombocita i crvenih krvnih zrnaca ukazuje na povećani rizik od krvarenja, a povišeni broj trombocita povezan je s rizikom od tromboze. Dodatno se preporuča procijeniti količinu elektrolita u krvi (kalij, natrij, magnezij), korigirati vrijednosti i dodatno ponoviti studiju.

Instrumentalna dijagnostika kod kronične aneurizme srca prvenstveno uključujeEKG: bilježe se manifestacije infarkta miokarda. Tijekom EchoCG vizualizira šupljinu aneurizme, možete procijeniti njegovu veličinu, oblik, otkriti prisutnost krvnih ugrušaka. Stres EchoCG i PET omogućuju procjenu vitalnosti srčanog mišića.

Rentgen prsnog koša pomaže u otkrivanju zagušenja malog kruga cirkulacije krvi, znakova kardiomegalije. Osim toga, moguće je koristiti rendgensku kontrastnu ventrikulografiju, magnetsku rezonanciju i multispiralnu kompjuteriziranu tomografiju. Ako je indicirano, propisana je sondiranje srčane šupljine, koronarografija, elektrofiziološka studija.

Kronična cerebralna vaskularna aneurizma dijagnosticira se:

• angiografija - rendgenska snimka krvnih žila s kontrastnim sredstvom;
• kompjuterizirana tomografija i/ili magnetska rezonancija.

Za dijagnosticiranje patologija aorte najčešće se koriste ultrazvuk i ehokardiografija za otkrivanje čak i malih morfoloških i funkcionalnih poremećaja glavne arterije i srca.

Diferencijalna dijagnoza

Kronična srčana aneurizma razlikuje se od sljedećih patologija:

• Perikardijalna kolomična cista (tekući element tanke stijenke povezan s perikardom);
• Mitralni defekt srca (stenoza ili nedovoljna funkcija mitralnog zaliska);
• medijastinalni tumorski proces (tumori lokalizirani u medijastinalnom dijelu prsnog koša).

Kronična aneurizma aorte razlikuje se po:

• od napada angine, infarkta miokarda (provesti EKG, ehokardiogram, krvne pretrage);
• od srčane mane (napraviti EKG, eho);
• od napada mišićno-koštane boli (imenovati elektrokardiografiju, ultrazvuk trbušne aorte, konzultacije s kardiologom);
• za perikarditis (EKG, eho);
• za pankreatitis, žučne kolike (ultrazvuk abdomena, krvne pretrage);
• za plućnu emboliju (EKG, eho, krvna slika).

Liječenje kronična aneurizma

Do danas stručnjaci snažno preporučuju kirurško liječenje kroničnih aneurizmi. Ovaj pristup omogućuje optimiziranje prognoze i sprječavanje razvoja komplikacija bolesti.

Istodobno, terapijska taktika se određuje nakon provedbe cijelog dijagnostičkog kompleksa, utvrđivanja veličine patološke dilatacije i prisutnosti komplikacija (insuficijencija ventila, disekcija, kompresija obližnjih organa itd.). Moguće konzervativno liječenje može se sastojati u kontroli indeksa krvnog tlaka, smanjenju razine kolesterola u krvi, praćenju u dinamici od strane vaskularnih kirurga. Preporuča se obavljanje dijagnostičkih kontrolnih studija (CT, ultrazvuk) svakih 6 mjeseci.

Ako se patološka dilatacija brzo povećava, postoji opasnost od rupture, liječnik će toplo preporučiti kirurško liječenje, čija je suština uklanjanje problematičnog segmenta arterije i ugradnja sintetskog implantata. Moguća je tradicionalna ili endovaskularna intervencija. Pravo izbora kirurške metode ostaje liječniku, nakon procjene svih dijagnostičkih rezultata.

Kirurško liječenje

S obzirom na srčane aneurizme, korištenje kirurške intervencije u ovoj situaciji se snažno preporučuje. Trenutno ne postoji jedinstveni pristup najučinkovitijem tipu operacije za ventrikularnu patologiju. U predoperativnoj fazi kirurg izračunava dopušteno područje odspajanja proširenog područja. Tijekom preoperativnog modeliranja zahvaćene klijetke, na temelju rezultata ehokardiografije određuje se procijenjeno područje diskonekcije. Među mogućim kirurškim metodama koje se koriste su:

• Palijativna kirurgija (Carpentier plastika potpornog prstena mitralnog zaliska).
• Radikalne operacije (resekcija aneurizme, septoplastika aneurizme interventrikularnog septuma, resekcija s rekonstrukcijom po Jaten-Dohru velike aneurizme, šivanje rupture oštećene stijenke ventrikula, koronarna premosnica).

Među najvjerojatnijim postoperativnim komplikacijama su:

• aritmije;
• sindrom niskog izbacivanja;
• neuspjeh respiratorne funkcije;
• krvarenje;
• akutni poremećaji cirkulacije u mozgu, akutna vaskularna insuficijencija.

Intervencija se može odgoditi kod asimptomatskih kroničnih aneurizmi, visokog anestetičkog rizika, nemogućnosti vraćanja funkcionalne sposobnosti srčanog mišića nakon resekcije i kod rastuće mitralne insuficijencije.

Kirurško liječenje kronične aneurizme aorte može se prikazati:

• aneurizmaktomija s bifemoralnom aortoprotezom;
• s aorto-femoralnom premosnicom;
• bifurkacijska aorto-femoralna premosnica.

Ako se radi o otkrivenoj, ali potencijalno neopasnoj kroničnoj aneurizmi perifernih arterija ili aorte, pacijentu se nudi planirana operacija ili se uspostavlja dinamičko praćenje problematične žile. Cerebralne aneurizme obično su izravna indikacija za hitnu operaciju.

Prevencija

Liječnici nude nekoliko savjeta koji u mnogim slučajevima mogu pomoći u izbjegavanju nastanka kronične aneurizme:

• potrebno je pratiti očitanja krvnog tlaka;
• Ako je liječnik propisao hipotenzivne lijekove, nemojte ih zanemariti;
• Neophodno je prestati pušiti, izbaciti alkohol i droge iz svog života;
• Potrebno je slijediti zdravu prehranu, izbjegavajući masno meso, mast, dimljene proizvode i velike količine soli;
• Važno je pratiti razinu kolesterola i šećera u krvi;
• treba održavati tjelesnu aktivnost, a treba izbjegavati i hipodinamiju i prekomjerno preopterećenje tijela;
• Potrebno je izbjegavati stresne situacije na svaki mogući način, razviti otpornost na stres.

Osim toga, ako se pojave sumnjivi simptomi patologije, ne pokušavajte se sami liječiti narodnim lijekovima ili lijekovima bez recepta. Važno je pravovremeno posjetiti liječnika, proći potpunu dijagnozu i, ako je indicirano, provesti liječenje koje je propisao liječnik specijalist.

Prognoza

Kronična aneurizma može dovesti do iznenadne smrti bolesnika gotovo u svakom trenutku. Patologija je također opasna jer često prolazi bez izraženih kliničkih simptoma do razvoja komplikacija. Pacijenti samo ponekad izražavaju pritužbe na bol, osjećaj težine u području patološke vaskularne ekspanzije. Ali najčešće za problem saznaju slučajno, tijekom rutinskog ili pozadinskog rendgenskog ili ultrazvučnog pregleda.

Moguća su različita mjesta kronične patologije - od arterija mozga i perifernih žila do aorte i srca. Međutim, bez obzira na lokalizaciju, opasnost za zdravlje i život bolesnika je približno jednaka.

Kronična aneurizma je bolest opasna po život. Njegova pravovremena dijagnoza je prilika za otklanjanje problema i mogućnost normalnog života bez nuspojava i recidiva.