Kronična aneurizma

Kronična aneurizma je dugotrajno i dinamički razvijajuće lokalizirano izbočenje zone stanjanja tkiva srčane ili krvožilne stijenke. U pravilu, patologiju karakteriziraju intenzivni simptomi kardiovaskularne insuficijencije, ponekad se razvija tromboembolijski sindrom, moždani udari, gangrena ekstremiteta, srčani udari i druge komplikacije, među kojima se najopasnijom smatra ruptura kronične aneurizme. Bolest se ne liječi konzervativnim metodama, pa kada se pojave simptomi zatajenja srca ili druge komplikacije, liječnici postavljaju pitanje operacije. Općenito, prognoza patologije nije optimistična. [ 1 ]

Epidemiologija

Kronična aneurizma nastaje više od dva mjeseca nakon izlaganja okidaču, poput traume ili infarkta miokarda. Često se problem otkrije slučajno, tijekom ultrazvuka ili rendgenskog pregleda. Ako se otkrije patologija, mogu se propisati hitne mjere liječenja, budući da komplicirana izbočina može predstavljati prijetnju životu pacijenta.

Kod muškaraca se kronične aneurizme javljaju oko 6 puta češće nego kod žena. Kod pacijenata mlađih od 40 godina patologija se nalazi u 13% slučajeva. Kongenitalne srčane aneurizme nastale iz ventrikularnih divertikula, kao i posttraumatske kronične aneurizme su rijetke.

Aortne aneurizme dolaze u sljedećim lokalizacijama:

• 37% slučajeva zahvaća trbušni segment;
• U 23% slučajeva zahvaćena je uzlazna grana;
• 19% slučajeva uključuje aortni luk;
• 19% zahvaća torakalni segment.

Torakalne aneurizme su u mnogim slučajevima kombinirane s drugim malformacijama, poput aortne insuficijencije ili koarktacije.

Uzroci kronične aneurizme

Kronična aneurizma je povećanje (izbočenje) stijenke arterijske ili venske žile ili srca zbog njezina stanjivanja ili pretjeranog istezanja. Zbog patoloških procesa nastaje aneurizmatska burza koja vrši pritisak na obližnje strukture. Aneurizme mogu biti kongenitalne, iako kod novorođenčadi ova patologija često ostaje neotkrivena i otkriva se mnogo godina kasnije. Stečene kronične aneurizme razvijaju se kao posljedica drugih stanja i bolesti koje uzrokuju stanjivanje stijenki žile ili srca. To mogu biti infekcija, hipertenzija, aterosklerotski procesi, trauma itd.

Kronična aneurizma može godinama ne smetati, pacijent često ne shvaća postojanje problema. U međuvremenu, patološko proširenje se povećava, stanje se pogoršava i raste rizik od komplikacija.

U velikoj većini slučajeva uzrok nastanka kronične aneurizme srca je transmuralni infarkt miokarda, koji doslovno uništava strukturu mišićnih vlakana. Razvoju komplikacija pogoduje nepoštivanje pravila postinfarktnog razdoblja (strogo mirovanje u krevetu, nedostatak tjelesne aktivnosti), povišen krvni tlak, tahikardija, pojačana angina pektoris. Ostali najvjerojatniji uzroci uključuju traumu, infektivne procese (sifilis itd.).

Pojava kongenitalnih aortnih aneurizmi uglavnom se povezuje s nasljednim bolestima, poput Marfanovog, Erdheimovog ili Ehlers-Danlosovog sindroma, fibrozne displazije, nedostatka elastina itd. Pojava kongenitalnih aortnih aneurizmi može biti postinflamatorna (zbog mikoza, sifilisa, postoperativnih infektivnih komplikacija itd.). Stečena kronična aortna aneurizma može biti postinflamatorna (zbog mikoza, sifilisa, postoperativnih infektivnih komplikacija), degenerativna (aterosklerotska, postoperativna), traumatska (zbog mehaničkog oštećenja krvne žile). U rijetkim slučajevima govori se o idiopatskom podrijetlu kronične aneurizme: takva bolest nastaje kao posljedica medionekroze aorte.

Faktori rizika

Opasni čimbenici koji izazivaju razvoj kroničnih aneurizmi smatraju se:

• Aterosklerotski procesi;
• Promjene povezane sa starenjem;
• Pušenje i druge loše navike, ovisnost o drogama;
• Nasljedna predispozicija;
• Zarazne i upalne bolesti, najčešće tuberkuloza, sifilis;
• Redovita teška tjelesna aktivnost;
• Ozljede prsnog koša, trbuha, ozljede glave (posebno prometne nesreće).

Kronična srčana aneurizma u velikoj većini slučajeva nastaje kao posljedica opsežnog transmuralnog infarkta srčanog mišića. Dodatni čimbenici uključuju:

• Nepoštivanje mirovanja u krevetu u postinfarktnom razdoblju;
• Arterijska hipertenzija;
• Aritmije i produljene palpitacije;
• Ponovljeni srčani udari;
• Povećano zatajenje srca.

Česti uzrok nastanka kronične aneurizme smatra se postinfarktnom kardiosklerozom, kod koje pod utjecajem tlaka protoka krvi dolazi do širenja srčane stijenke u području nastalog ožiljka vezivnog tkiva.

Patogeneza

Osim izravnog defekta u vaskularnoj stijenci, u nastanak kroničnih aneurizmi uključeni su mehanički i hemodinamski čimbenici. Dakle, patološka izbočenja pojavljuju se uglavnom u područjima funkcionalnog stresa, povećanog opterećenja i velike brzine protoka krvi, izloženosti fluktuacijama pulsa. Kronična trauma, visoka aktivnost proteolitičkih enzima dovode do destruktivnih promjena u elastičnom okviru i nespecifične degeneracije u vaskularnoj stijenci.

Nastala izbočina postupno se povećava u volumenu kako raste naprezanje stijenke u njoj u skladu s širenjem unutarnjeg promjera. Protok krvi unutar lumena aneurizme usporava se i dolazi do turbulencije. Manje od polovice krvi koja ispunjava aneurizmatsku vrećicu ulazi u distalni arterijski tok. To je zbog sputanih turbulentnih mehanizama i prisutnosti multifokalnih tromba u vrećici. Naknadno se protok krvi pogoršava i postoji rizik od tromoembolije distalnih arterijskih ogranaka.

Kod kroničnih aneurizmi srca formira se i fibroznu burzu koja uključuje tri sloja: endokardijalni, intramuralni i epikardijalni. U endokardijalnom sloju uočavaju se vlaknasti i hijalinizirani prekomjerni rastovi. Stijenka zahvaćenog dijela se stanjuje, moguće je stvaranje tromba u stijenci koji se fragmentiraju i značajno povećavaju rizik od tromboembolijskih komplikacija.

Simptomi kronične aneurizme

Kronična srčana aneurizma češće se formira u postinfarktnom razdoblju: pacijenti počinju primjećivati nelagodu iza sternuma, srce kao da se "smrzava", redovito ih muče "valovi vrućine". Postoji jaka slabost, kratkoća daha, ponekad - vrtoglavica. Jasno se manifestira paradoksalna pulsacija u prsima, postoji "simptom glave", koji se sastoji u neistodobnosti srčanog i apikalnog tremora u prekardijalnoj zoni.

Kronična aneurizma lijeve klijetke popraćena je taloženjem u proširenoj šupljini do 30% udarnog volumena krvi. U početnoj fazi, insuficijencija srčane aktivnosti kompenzira se palpitacijama. Postupno se stijenke klijetki šire, sve srčane dimenzije se povećavaju. Nešto kasnije, komplikacije se javljaju, iako su rupture kod kroničnih srčanih aneurizmi relativno rijetke.

Kronična aneurizma aorte disecirajuća prati se simptomima u skladu s lokalizacijom patološke dilatacije. Mnoge takve patologije u početku teku latentno ili imaju oskudnu kliničku sliku, ali s razvojem disekcije stanje se naglo pogoršava, primjećuju se simptomi karakteristični za napad angine pektoris. Vodeći prvi znakovi su akutna bol povezana s oštećenjem i istezanjem stijenke aorte i/ili kompresijom drugih organa. Kada je zahvaćen trbušni segment, mogu se javiti probavne smetnje, a ponekad se palpira pojačana pulsacija u trbušnoj šupljini. Kada je zahvaćen torakalni segment, tipični su bolovi u srcu ili prsima, glavobolja, oticanje lica i gornje polovice tijela. Kod aneurizme aortnog luka opaža se kompresija ezofagealne cijevi, promuklost glasa, suhi kašalj.

Kronična postinfarktna aneurizma nastaje dugotrajnom akutnom aneurizmom. Opće stanje pacijenta je nezadovoljavajuće, postoji stagnacija krvi u atriju, povećava se plućni i arterijski tlak, pati mali krug cirkulacije. Tipična je tupa srčana bol, s pojačanjem tijekom tjelesne aktivnosti, ne uklanja se analgeticima i nitroglicerinom. Lokalizacija boli: iza prsne kosti, sa širenjem na prednju površinu prsnog koša. Koža je blijedo sivkasta, postoji kašalj, bučno disanje.

Kronična srčana aneurizma s trombom u stijenci očituje se sve većom slabošću, pojačanim znojenjem, čestim palpitacijama, subfebrilnošću. U krvi se nalazi neutrofilna leukocitoza i ubrzana sedimentacija. Tromboza je opasna zbog vjerojatnog razvoja embolije unutarnjih organa (pluća, slezena, bubrezi, moždane strukture itd.).

Faze

Formiranje arterijske aneurizme odvija se u fazama:

• Postoji defekt u mišićnom sloju;
• Unutarnja elastična membrana je oštećena;
• Pokreće proces intimalne hiperplazije;
• Kolagena vlakna arterijske žile su oštećena;
• Povećava krutost vaskularne stijenke, ona se prorjeđuje.

Obrasci

Kronične srčane aneurizme dolaze u nekoliko vrsta:

• Mišićni;
• Vlaknasti;
• Mišićno-fibrotični.

Najčešće su srčane aneurizme pojedinačne, ali ponekad postoje 2 ili više dilatacija.

Patologija može biti istinita (zahvaća sva tri sloja), lažna (nastaje rupturom stijenke miokarda i ograničena perikardijalnim fuzijama) i funkcionalna (nastaje područjem održivog mišićnog tkiva s niskom kontraktilnošću i ispupčenjem u ventrikularnoj sistoli).

Kronične aneurizme mogu biti difuzne (sploštene), vrećaste ili gljivaste u smislu konfiguracije i opsega lezije. Oštećenje srca može se pojaviti kao "aneurizma unutar aneurizme": postoji nekoliko proširenja koja su zatvorena jedno u drugome. Rizik od rupture takve patologije je posebno visok.

Kronične aneurizme aorte dijele se prema lokalizaciji:

• Aneurizme uzlazne, silazne, abdominalne aorte;
• Aneurizma Valsalvinog sinusa, aortni luk;
• Kombinirana aneurizma (torakoabdominalna).

Zasebna sorta je disecirajuća kronična aneurizma, kod koje krv ulazi između slojeva arterijske stijenke kroz oštećenje unutarnje ovojnice, postupno disecirajući krvnu žilu.

Klasifikacija cerebralnih aneurizmi prema veličini patološkog proširenja:

• Milijarna aneurizma (manja od 3 mm);
• Normalni (4 do 15 mm);
• Velika (16 do 25 mm);
• Divovski (veći od 25 mm).

Komplikacije i posljedice

Kronična aneurizma aorte može se komplicirati rupturom patološke dilatacije s naknadnim razvojem masivnog krvarenja, kolapsa, šoka, akutnog srčanog udara. Ruptura je usmjerena u sustav gornje šuplje vene, šupljine perikarda ili pleure, ezofagealnu cijev, trbušnu šupljinu. Posljedica je pojava sindroma gornje šuplje vene, srčane tamponade, teškog unutarnjeg krvarenja, hemotoraksa ili hemoperikarda.

Odvajanjem tromba od aneurizmatske stijenke razvija se akutna okluzija perifernih žila. Pacijentova stopala postaju plava, postaju oštro bolna. Ako su bubrežne arterije trombozirane, dolazi do naglog porasta krvnog tlaka, uočavaju se znakovi zatajenja bubrega. Lezija moždanih arterija očituje se kliničkom slikom moždanog udara.

Kronična aneurizma srca može biti komplicirana fibrinoznim perikarditisom i razvojem priraslica. Ako se formira tromboembolija, uočava se akutna periferna vaskularna okluzija: zahvaćeni su brahijalni trunk, moždane i bubrežne arterije, plućne i crijevne žile. Postoji mogućnost komplikacija poput gangrene nogu, moždanih udara, bubrežnih infarkta, ponovljenih infarkta miokarda i plućne embolije.

Ruptura kronične aneurizme srca je relativno rijetka: takva komplikacija je češća kod akutnih aneurizmi.

Dijagnostika kronične aneurizme

Nakon prikupljanja pritužbi i anamnestičkih podataka, kao i temeljitog pregleda, liječnik može pretpostaviti da pacijent ima kroničnu aneurizmu. Međutim, za potvrdu dijagnoze treba provesti potpunu laboratorijsku i instrumentalnu dijagnostiku.

Pretrage uključuju određivanje razine kreatinina u krvi s izračunom klirensa kreatinina i CKF-a, ukupnog hemoglobina, hematokrita te broja trombocita i eritrocita. Nizak ukupni hemoglobin, broj trombocita i eritrocita ukazuju na povećani rizik od krvarenja, a povišeni broj trombocita povezan je s rizikom od tromboze. Osim toga, preporučuje se procijeniti količinu elektrolita u krvi (kalij, natrij, magnezij), ispraviti vrijednosti i ponovno provesti pretragu.

Instrumentalna dijagnoza kod kronične srčane aneurizme prvenstveno uključuje EKG: bilježe se manifestacije infarkta miokarda. Tijekom ehokardiograma vizualizira se šupljina aneurizme, može se procijeniti njezina veličina, oblik, otkriti prisutnost krvnih ugrušaka. Stres ehokardiogram i PET omogućuju procjenu održivosti srčanog mišića.

Rendgenski snimak prsnog koša pomaže u otkrivanju zagušenja malog kruga cirkulacije, znakova kardiomegalije. Osim toga, moguće je koristiti rendgensku kontrastnu ventrikulografiju, magnetsku rezonancu i multispiralnu kompjuteriziranu tomografiju. Ako je indicirano, propisuje se sondiranje srčane šupljine, koronarografija i elektrofiziološki pregled.

Kronična cerebralna vaskularna aneurizma dijagnosticira se:

• Angiografija - rendgenski snimak krvnih žila pomoću kontrastnog sredstva;
• Kompjuterizirana tomografija i/ili magnetska rezonancija.

Za dijagnosticiranje patologija aorte najčešće se koriste ultrazvuk i ehokardiografija za otkrivanje čak i malih morfoloških i funkcionalnih poremećaja glavne arterije i srca.

Diferencijalna dijagnoza

Kronična srčana aneurizma razlikuje se od ovih patologija:

• Perikardijalna celomska cista (tankostijeni tekući element povezan s perikardom);
• Mitralna srčana mana (stenoza ili nedovoljna funkcija mitralne valvule);
• Medijastinalni tumorski proces (tumori lokalizirani u medijastinalnom dijelu prsnog koša).

Kronična aneurizma aorte karakterizira se:

• Od napada angine pektoris, infarkta miokarda (napraviti EKG, ehokardiogram, krvne pretrage);
• Od srčane mane (napraviti EKG, ehokardiogram);
• Od napadaja mišićno-koštane boli (imenovati elektrokardiografiju, ultrazvuk abdominalne aorte, konzultacije s kardiologom);
• Za perikarditis (EKG, ehokardiogram);
• Za pankreatitis, bilijarnu koliku (ultrazvuk abdomena, krvne pretrage);
• Za plućnu emboliju (EKG, ehokardiogram, krvna slika).

Liječenje kronične aneurizme

Do danas stručnjaci snažno preporučuju kirurško liječenje kroničnih aneurizmi. Ovaj pristup omogućuje optimizaciju prognoze i sprječavanje razvoja komplikacija bolesti.

Istovremeno, terapijska taktika se određuje nakon provođenja cijelog dijagnostičkog kompleksa, utvrđivanja veličine patološke dilatacije i prisutnosti komplikacija (insuficijencija zaliska, disekcija, kompresija obližnjih organa itd.). Moguće konzervativno liječenje može se sastojati od kontrole indeksa krvnog tlaka, smanjenja razine kolesterola u krvi, praćenja u dinamici od strane vaskularnih kirurga. Preporučuje se provođenje dijagnostičkih kontrolnih studija (CT, ultrazvuk) svakih 6 mjeseci.

Ako se patološka dilatacija brzo povećava, postoji rizik od rupture, liječnik će snažno preporučiti kirurško liječenje, čija je bit uklanjanje problematičnog segmenta arterije i ugradnja sintetičkog implantata umjesto njega. Moguća je tradicionalna ili endovaskularna intervencija. Pravo odabira kirurške metode ostaje kod liječnika, nakon procjene svih dijagnostičkih rezultata.

Kirurško liječenje

Što se tiče srčanih aneurizmi, u ovoj situaciji se snažno preporučuje korištenje kirurške intervencije. Trenutno ne postoji jedinstven pristup najučinkovitije vrste operacije za ventrikularnu patologiju. U preoperativnoj fazi kirurg izračunava dopušteno područje diskontinuacije proširenog područja. Tijekom preoperativnog modeliranja zahvaćene klijetke, procijenjeno područje diskontinuacije određuje se na temelju rezultata ehokardiografije. Među mogućim korištenim kirurškim metodama su:

• Palijativna kirurgija (plastika Carpentierovog potpornog prstena mitralne valvule).
• Radikalne operacije (resekcija aneurizme, septoplastika za aneurizmu interventrikularnog septuma, resekcija s rekonstrukcijom prema Jaten-Dohru za veliku aneurizmu, šivanje rupture oštećene stijenke ventrikula, koronarni bypass).

Među najvjerojatnijim postoperativnim komplikacijama su:

• Aritmije;
• Sindrom niskog izbacivanja;
• Neuspjeh respiratorne funkcije;
• Krvarenje;
• Akutni poremećaji cirkulacije u mozgu, akutna vaskularna insuficijencija.

Intervencija se može odgoditi kod asimptomatskih kroničnih aneurizmi, visokog anesteziološkog rizika, nemogućnosti vraćanja funkcionalnog kapaciteta srčanog mišića nakon resekcije i kod sve veće mitralne insuficijencije.

Kirurško liječenje kroničnih aneurizmi aorte može se predstaviti:

• Aneurizmektomija s bifemoralnom aortoprotezom;
• S aorto-femoralnim bypassom;
• Bifurkacijski aorto-femoralni bypass.

Ako se radi o otkrivenoj, ali potencijalno neopasnoj kroničnoj aneurizmi perifernih arterija ili aorte, pacijentu se nudi planirana operacija ili se uspostavlja dinamičko praćenje problematične žile. Cerebralne aneurizme obično su izravna indikacija za hitnu operaciju.

Prevencija

Liječnici nude nekoliko savjeta koji u mnogim slučajevima mogu pomoći u izbjegavanju nastanka kronične aneurizme:

• Potrebno je pratiti očitanja krvnog tlaka;
• Ako vam je liječnik propisao hipotenzivne lijekove, ne smijete ih zanemariti;
• Neophodno je da prestanete pušiti, izbacite alkohol i droge iz svog života;
• Potrebno je pridržavati se zdrave prehrane, izbjegavajući masno meso, mast, dimljene proizvode i velike količine soli;
• Važno je pratiti razinu kolesterola i šećera u krvi;
• Tjelesnu aktivnost treba održavati, a izbjegavati i hipodinamiju i pretjerano preopterećenje tijela;
• Potrebno je izbjegavati stresne situacije na svaki mogući način, razvijati otpornost na stres.

Osim toga, ako se pojave sumnjivi simptomi patologije, nemojte pokušavati sami liječiti narodnim lijekovima ili lijekovima bez recepta. Važno je pravovremeno posjetiti liječnike, proći potpunu dijagnozu i, ako je indicirano, provesti liječenje koje je propisao liječnik specijalist.

Prognoza

Kronična aneurizma može dovesti do iznenadne smrti pacijenta gotovo u svakom trenutku. Patologija je također opasna jer često prolazi bez izraženih kliničkih simptoma sve do razvoja komplikacija. Pacijenti se samo ponekad žale na bol, osjećaj težine u području patološkog vaskularnog širenja. Ali najčešće za problem saznaju slučajno, tijekom rutinskog ili pozadinskog rendgenskog ili ultrazvučnog pregleda.

Moguće su različite lokacije kronične patologije - od arterija mozga i perifernih žila do aorte i srca. Međutim, bez obzira na lokalizaciju, opasnost za zdravlje i život pacijenta je približno ista.

Kronična aneurizma je bolest opasna po život. Njena pravovremena dijagnoza je prilika za uklanjanje problema i mogućnost normalnog života bez negativnih posljedica i recidiva.