Demencija kod Alzheimerove bolesti

Primarna degenerativna demencija Alzheimerovog tipa, ili demencija kod Alzheimerove bolesti, najčešći je oblik primarnih degenerativnih demencija kasne dobi s postupnim početkom u presenilu ili starosti, stalnim napredovanjem poremećaja pamćenja, viših kortikalnih funkcija do potpunog raspada inteligencije i mentalne aktivnosti općenito, kao i karakterističnim kompleksom neuropatoloških znakova.

Primjeri formulacije dijagnoze uzimajući u obzir ICD-10

Alzheimerova bolest s kasnim početkom (senilna demencija Alzheimerovog tipa) s drugim simptomima, pretežno sumanutim; stadij umjerene demencije.

Alzheimerova bolest s ranim početkom (presenilna demencija Alzheimerovog tipa) bez dodatnih simptoma; teški stadij demencije.

Alzheimerova bolest miješanog tipa (sa znakovima vaskularne demencije) s drugim simptomima, uglavnom depresivnim; stadij blage (lake) demencije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija demencije kod Alzheimerove bolesti

Alzheimerova bolest najčešći je uzrok demencije kod starijih i starijih osoba. Prema međunarodnim studijama, prevalencija Alzheimerove bolesti nakon 60 godina udvostručuje se sa svakim petogodišnjim razdobljem, dosegnuvši 4% u dobi od 75 godina, 16% u dobi od 85 godina i 32% u dobi od 90 i više godina. Prema epidemiološkoj studiji mentalnog zdravlja starije populacije provedenoj u Moskvi, 4,5% stanovništva u dobi od 60 i više godina pati od Alzheimerove bolesti, a dobno specifične stope incidencije rastu s dobi pregledanih (u dobnoj skupini 60-69 godina prevalencija bolesti iznosila je 0,6%, u dobi od 70-79 godina - do 3,6% i u dobi od 80 i više godina - 15%). Prevalencija Alzheimerove bolesti među starijim ženama značajno je veća u usporedbi s muškarcima iste dobi.

Alzheimerova bolest je najčešći uzrok demencije na zapadnoj hemisferi, s više od 50% slučajeva. Prevalencija Alzheimerove bolesti raste s dobi. Žene imaju veću vjerojatnost da će razviti bolest nego muškarci. U Sjedinjenim Državama ima više od 4 milijuna ljudi s Alzheimerovom bolešću. Godišnji izravni i neizravni troškovi bolesti dosežu 90 milijardi dolara.

Prevalencija Alzheimerove bolesti među osobama u dobi od 65, 75 i 85 godina iznosi 5, 15 odnosno 50%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Uzroci demencije kod Alzheimerove bolesti

Genetski određeni ("obiteljski") oblici Alzheimerove bolesti čine najviše 10% slučajeva bolesti. Identificirana su tri gena odgovorna za njihov razvoj. Gen prekursor amiloida nalazi se na kromosomu 21: presenilin-1 na kromosomu 14 i presenilin-2 na kromosomu 1.

Mutacije u genu prekursora amiloida odgovorne su za 3-5% svih presenilnih obiteljskih oblika Alzheimerove bolesti (nasljeđivanje je autosomno dominantno), mutacije u genu presenilin-1 otkrivaju se u 60-70% (mutacije u ovom genu karakterizira potpuna penetracija, bolest se uvijek manifestira između 30. i 50. godine života). Mutacije u genu presenilin-2 izuzetno su rijetke i uzrokuju razvoj i ranih i kasnih obiteljskih oblika bolesti (karakterizira ih nepotpuna penetracija).

Uloga mutacija ili polimorfizama gena presenilina u razvoju sporadičnih slučajeva kasne Alzheimerove bolesti (senilna demencija Alzheimerovog tipa) ostaje nedovoljno shvaćena. Nedavno identificirana e4-izomorfna varijanta gena apolipoproteina E trenutno se smatra glavnim genetskim faktorom rizika za razvoj kasne Alzheimerove bolesti.

Brojne neurohistološke i neurokemijske studije provedene do danas utvrdile su nekoliko kaskada bioloških događaja koji se odvijaju na staničnoj razini i za koje se pretpostavlja da su uključeni u patogenezu bolesti: poremećaj pretvorbe beta-amiloida i fosforilacije T-proteina, promjene u metabolizmu glukoze, ekscitotoksičnost i aktivacija procesa lipidne peroksidacije. Sugerirano je da svaka od ovih kaskada patoloških događaja ili njihova kombinacija u konačnici može dovesti do strukturnih promjena koje su u osnovi neuronske degeneracije i popraćene su razvojem demencije. 

Alzheimerova demencija - što se događa?

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Znakovi demencije kod Alzheimerove bolesti

Prema dijagnostičkim smjernicama koje su razvile međunarodne stručne skupine i u skladu s ICD-10 odobrenim od strane WHO-a, doživotna dijagnoza Alzheimerove bolesti temelji se na prisutnosti nekoliko obveznih znakova.

Obavezni doživotni dijagnostički znakovi Alzheimerove bolesti:

• Sindrom demencije.
• Višestruki kognitivni deficiti su kombinacija poremećaja pamćenja (oštećeno pamćenje novih i/ili prisjećanje prethodno naučenih informacija) i znakova barem jednog od sljedećih kognitivnih oštećenja:
  • afazija (poremećaj govora);
  • apraksija (oštećena sposobnost obavljanja motoričke aktivnosti unatoč očuvanim motoričkim funkcijama);
  • agnozija (nemogućnost prepoznavanja ili identificiranja objekata unatoč netaknutoj senzornoj percepciji);
  • kršenja same intelektualne aktivnosti (njezino planiranje i programiranje, apstrakcija, uspostavljanje uzročno-posljedičnih odnosa itd.).
• Smanjenje socijalne ili profesionalne prilagodbe pacijenta u usporedbi s prethodnom razinom zbog oštećenja pamćenja i kognitivnih sposobnosti.
• Početak bolesti je suptilan i postupno napreduje.
• Tijekom kliničkog pregleda potrebno je isključiti druge bolesti središnjeg živčanog sustava (na primjer, cerebrovaskularne bolesti, Parkinsonovu ili Pickovu bolest, Huntingtonovu koreju, subduralni hematom, hidrocefalus itd.) ili druge bolesti koje mogu uzrokovati sindrom demencije (na primjer, hipotireoza, nedostatak vitamina B12 ili folne kiseline, hiperkalcemija, neurosifilis, HIV infekcija, teška patologija organa itd.), kao i intoksikaciju, uključujući i onu uzrokovanu lijekovima.
• Znakovi gore navedenih kognitivnih oštećenja trebali bi se otkriti izvan stanja zamagljene svijesti.
• Anamnestički podaci i podaci kliničkog pregleda isključuju povezanost između kognitivnih poremećaja i bilo koje druge mentalne bolesti (na primjer, depresije, shizofrenije, mentalne retardacije itd.).

Korištenje navedenih dijagnostičkih kriterija omogućilo je povećanje točnosti doživotne kliničke dijagnoze Alzheimerove bolesti na 90-95%, ali pouzdana potvrda dijagnoze moguća je samo uz pomoć podataka neuromorfološke (obično postmortalne) studije mozga.

Treba naglasiti da pouzdane objektivne informacije o razvoju bolesti često igraju puno važniju ulogu u usporedbi s brojnim laboratorijskim i/ili instrumentalnim metodama istraživanja. Međutim, nijedna od intravitalnih parakliničkih studija, uključujući CT/MRI podatke, nema visoku specifičnost i nedvojben dijagnostički značaj.

Neuromorfologija Alzheimerove bolesti sada je detaljno proučena.

Tipični morfološki znakovi Alzheimerove bolesti:

• atrofija moždane tvari;
• gubitak neurona i sinapsi;
• grayulovakuolarna degeneracija; 
• glioza;
• prisutnost senilnih (neuritskih) plakova i neurofibrilarnih spletova;
• amiloidna angiopatija.

Međutim, samo senilne plakove i neurofibrilarne spletke smatraju se ključnim neuromorfološkim znakovima od dijagnostičkog značaja.

Pritužbe samog pacijenta ili njegovih rođaka na oštećenje pamćenja i drugih intelektualnih funkcija, kao i podaci o očitoj neprilagođenosti pacijenta u profesionalnim aktivnostima i/ili svakodnevnom životu trebali bi prisiliti liječnika da provede niz uzastopnih radnji kako bi razjasnio njihovu pretpostavljenu prirodu.

Samo kombinacija pouzdanih anamnestičkih podataka, značajki kliničke slike bolesti, dinamičkog praćenja njezina tijeka uz isključenje drugih mogućih uzroka demencije kliničkim i parakliničkim metodama [opće somatske, neurološke, laboratorijske i neurointraskopske (CT/MRI) pretrage] omogućuju postavljanje doživotne dijagnoze Alzheimerove bolesti.

Pitanja koja liječnik treba postaviti rođaku ili drugoj osobi koja dobro poznaje pacijenta odnose se, prije svega, na pacijentova oštećenja različitih kognitivnih funkcija, prvenstveno pamćenja, govora, orijentacije, pisanja, brojanja i samih intelektualnih funkcija, kao i obavljanje uobičajenih vrsta profesionalnih i svakodnevnih aktivnosti itd.

Poremećaji funkcionalne aktivnosti pacijenata

Poremećaji u instrumentalnim aktivnostima:

• profesionalna aktivnost;
• financije;
• održavanje domaćinstva;
• rukovanje korespondencijom;
• samostalna putovanja (izleti);
• korištenje kućanskih aparata;
• hobi (igranje karata, šah itd.).

Poremećaji brige o sebi:

• odabir odgovarajuće odjeće i nakita;
• oblačenje odjeće;
• higijenski postupci (toalet, šišanje, brijanje itd.).

Prilikom ispitivanja osobe koja dobro poznaje pacijenta, treba obratiti pozornost i na prepoznavanje znakova psihopatoloških i poremećaja u ponašanju koji prate demenciju u jednoj ili drugoj fazi njezina razvoja. Informacije o prisutnosti određenih manifestacija bolesti treba saznati u odsutnosti pacijenta, budući da rodbina može sakriti te informacije zbog straha od nanošenja psihološke traume pacijentu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Psihopatološki i poremećaji ponašanja kod Alzheimerove bolesti

Psihopatološki poremećaji:

• afektivni poremećaji (obično depresivni);
• halucinacije i delirij:
• tjeskoba i strahovi;
• stanje amnestičke konfuzije.

Poremećaji u ponašanju:

• spontanost;
• aljkavost;
• agresivnost;
• dezinhibicija nagona;
• uzbuđenost; lutanje;
• poremećaj ritma spavanja i buđenja.

Dobivene informacije i podaci početnog pregleda pacijenta omogućuju primarnu diferencijaciju sindroma demencije - razlikovanje između demencije i depresivne pseudodemencije, kao i između demencije i poremećaja svijesti, što omogućuje pravilno planiranje daljnjih taktika za liječenje pacijenta. Ako anamnestički podaci i klinička slika odgovaraju dijagnostičkim znakovima depresije, pacijenta treba uputiti na konzultacije psihijatru radi razjašnjenja dijagnoze i propisivanja antidepresiva. Ako se sumnja na konfuziju ili delirij, pacijenta treba hitno hospitalizirati kako bi se utvrdio mogući uzrok poremećaja svijesti (moguća je intoksikacija, uključujući intoksikaciju lijekovima, akutno ili pogoršanje kronične somatske bolesti, subarahnoidno krvarenje itd.) i pružila hitna medicinska pomoć.

Nakon isključivanja poremećaja svijesti ili depresije, treba provesti detaljniju procjenu kognitivnih sposobnosti pacijenta - nekoliko jednostavnih neuropsiholoških testova (npr. procjena mentalnog stanja pomoću MMSE ljestvice i test crtanja sata, koji omogućuje prepoznavanje poremećaja optičko-prostorne aktivnosti - jedne od najkarakterističnijih i najranijih manifestacija sindroma demencije Alzheimerovog tipa). Detaljan neuropsihološki pregled obično je potreban samo u ranoj fazi bolesti, kada je potrebno razlikovati Alzheimerovu bolest od blagog (blagog) pada kognitivnih funkcija ili zaboravnosti povezane sa starenjem.

U početnoj fazi dijagnoze potrebno je provesti i općeprihvaćeni fizički i neurološki pregled te obaviti potreban minimum laboratorijskih testova: kompletnu krvnu sliku, biokemijski test krvi (glukoza, elektroliti, kreatinin i urea, bilirubin i transaminaze), odrediti razinu vitamina B12 i folne kiseline, hormone štitnjače, brzinu sedimentacije eritrocita, provesti studije za dijagnosticiranje sifilisa, infekcije virusom humane imunodeficijencije (HIV).

Neurološki pregled pacijenata u stadiju blage, pa čak i umjerene demencije obično ne otkriva patološke neurološke znakove. U stadiju umjereno teške i teške demencije otkrivaju se refleksi oralnog automatizma, neki simptomi Parkinsonovog sindroma (amimija, šuškanje po nogama), hiperkineza itd.

Ako nakon završetka dijagnostičkog pregleda i ponovne procjene kognitivnih funkcija ostane sumnja na Alzheimerovu bolest, preporučljivo je uputiti pacijenta na konzultacije specijalistima iz područja psiho- i neurogerijatrije.

Instrumentalna dijagnostika

Od instrumentalnih metoda za dijagnosticiranje Alzheimerove bolesti, CT i MRI su najčešće korištene. Uključene su u dijagnostički standard za pregled pacijenata koji boluju od demencije, jer omogućuju identifikaciju bolesti ili oštećenja mozga koje mogu biti uzrok njezina razvoja.

Dijagnostički CT/MR znakovi koji potvrđuju dijagnozu Alzheimerove demencije uključuju difuznu (frontalno-temporalno-parijetalnu ili, u ranim fazama, temporo-parijetalnu) atrofiju (smanjenje volumena) moždane tvari. Kod senilne demencije, Alzheimerovog tipa, otkriva se i oštećenje bijele tvari mozga u periventrikularnoj zoni i području poluovalnih centara.

Dijagnostički značajni linearni CT/MR znakovi koji nam omogućuju razlikovanje Alzheimerove bolesti od promjena povezanih sa starenjem:

• povećana međusobna udaljenost spajanja u usporedbi s dobnom normom; proširenje perihipokampalnih pukotina;
• Smanjenje volumena hipokampusa jedan je od ranih dijagnostičkih znakova Alzheimerove bolesti.
• Najdijagnostički najznačajnije funkcionalne karakteristike moždanih struktura kod Alzheimerove bolesti:
• bilateralno smanjenje protoka krvi u temporoparijetalnim regijama korteksa prema jednofotonskoj emisijskoj računalnoj tomografiji (SPECT): atrofija temporalnih režnjeva i smanjen protok krvi u temporoparijetalnim regijama korteksa prema CT-u i SPECT-u.

Demencija kod Alzheimerove bolesti - Dijagnoza

Klasifikacija

Suvremena klasifikacija Alzheimerove bolesti temelji se na principu dobi.

• Alzheimerova bolest s ranim početkom (prije 65. godine života) (Alzheimerova bolest tipa 2, presenilna demencija Alzheimerovog tipa). Ovaj oblik odgovara klasičnoj Alzheimerovoj bolesti i ponekad se u literaturi naziva "čista" Alzheimerova bolest.
• Kasni početak (nakon 65 godina) Alzheimerova bolest (Alzheimerova bolest tipa 1, senilna demencija Alzheimerovog tipa).
• Atipična (kombinirana) Alzheimerova bolest.

Glavni klinički oblici bolesti razlikuju se ne samo u dobi pacijenata na početku bolesti (osobito jer je dob pojave prvih simptoma, u pravilu, nemoguće točno odrediti), već imaju i značajne razlike u kliničkoj slici i značajkama progresije.

Atipična Alzheimerova bolest ili miješana demencija karakterizira se kombinacijom značajki Alzheimerove bolesti i vaskularne demencije, Alzheimerove bolesti i Parkinsonove bolesti ili Alzheimerove bolesti i demencije s Lewyjevim tjelešcima.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Varijante demencije

• Demencija Alzheimerove vrste
• Vaskularna demencija
• Demencija s Lewyjevim tjelešcima
• AIDS demencija
• Demencija kod Parkinsonove bolesti
• Frontotemporalna demencija
• Demencija kod Pickove bolesti
• Demencija kod progresivne supranuklearne paralize
• Demencija kod Entintonove bolesti
• Demencija kod Creutzfelig-Jakobove bolesti
• Demencija kod hidrocefalusa normalnog tlaka
• Demencija uzrokovana toksičnim tvarima
• Demencija kod tumora mozga
• Demencija kod endokrinopatija
• Demencija uzrokovana nutrijentnim nedostatkom
• Demencija kod neurosifilisa
• Demencija uzrokovana kriptokokom
• Demencija kod multiple skleroze
• Demencija u Hallervorden-Spatzovoj bolesti

[ 29 ], [ 30 ]

Psihološka korekcija (kognitivni trening)

Ova vrsta terapije vrlo je važna za poboljšanje ili održavanje kognitivnih sposobnosti pacijenata i održavanje njihove razine svakodnevnih aktivnosti.

Pružanje skrbi osobama s Alzheimerovom bolešću i drugim oblicima demencije u kasnijoj životnoj dobi

U većini ekonomski razvijenih zemalja prepoznata je kao jedan od najvažnijih problema zdravstvenih i socijalnih sustava. To je pomoglo u stvaranju sustava pružanja skrbi pacijentima s demencijom i njihovim obiteljima, čije su glavne značajke kontinuitet podrške pacijentu i njegovoj obitelji u svim fazama bolesti te nerazdvojna interakcija različitih vrsta medicinske skrbi i socijalnih usluga. Ovu skrb u početku pruža liječnik opće prakse, a zatim se pacijenti upućuju u različite ambulantne dijagnostičke jedinice. Po potrebi se hospitaliziraju u odjelima kratkotrajne dijagnostike psihogerijatrijskih, gerijatrijskih ili neuroloških bolnica. Nakon dijagnoze i liječenja, pacijent prima potrebno liječenje ambulantno, ponekad u dnevnim bolnicama pod nadzorom psihijatra ili neurologa. Za dulji boravak, pacijenti se hospitaliziraju u psihijatrijskoj bolnici samo u slučaju razvoja produktivnih psihopatoloških poremećaja koji ne reagiraju na ambulantno liječenje (teška depresija, delirij, halucinacije, delirij, konfuzija). Ako pacijenti, zbog teškog kognitivnog oštećenja i socijalne neprilagođenosti, ne mogu samostalno živjeti (ili ako članovi obitelji ne mogu podnijeti skrb), smještaju se u psihogerijatrijske internate sa stalnom medicinskom skrbi.

Nažalost, u Rusiji ne postoji takav sustav pružanja medicinske i socijalne skrbi pacijentima koji boluju od demencije. Pacijenti se mogu pregledati u psihijatrijskim ili neurološkim (rijetko u specijaliziranim psihogerijatrijskim) klinikama ili bolnicama, kao i u ambulantnim konsultativnim jedinicama tih ustanova. Ambulantna dugotrajna skrb pruža se u psihijatrijskim ambulantama, a stacionarna skrb u gerijatrijskim odjelima psihijatrijskih bolnica ili u psihoneurološkim internatima. U Moskvi i nekim gradovima Rusije, psihogerijatrijska konsultativna i terapijska skrb organizirana je u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, gerijatrijskim ordinacijama s polubolnicom u psihijatrijskom ambulanti i ambulantnim konsultativnim i dijagnostičkim jedinicama na bazi psihijatrijske bolnice.

U početnom razdoblju bolesti, pacijenti mogu biti opasni za druge zbog dezinhibicije nagona ili sumanutim poremećajima. Razvojem teške demencije opasni su i za druge i za sebe (slučajno podmetanje požara, otvaranje plinskih slavina, nehigijenski uvjeti itd.). Ipak, ako je moguće pružiti njegu i nadzor, preporučuje se da se pacijenti s Alzheimerovom bolešću što dulje ostave u njihovom uobičajenom kućnom okruženju. Potreba za prilagodbom pacijenata novom okruženju, uključujući i bolničko, može dovesti do dekompenzacije stanja i razvoja amnestičke konfuzije.

Bolnica stavlja poseban naglasak na osiguravanje ispravnog režima za pacijente i brigu o njima. Briga o maksimalnoj aktivnosti pacijenata (uključujući radnu terapiju, terapiju vježbanjem) pomaže u borbi protiv raznih komplikacija (plućne bolesti, kontrakture, gubitak apetita), a pravilna njega kože i briga o urednosti pacijenata mogu spriječiti dekubituse.

Alzheimerova demencija - liječenje

Diferencijalna dijagnoza demencije kod Alzheimerove bolesti

U završnoj fazi dijagnostičkog procesa razjašnjava se nozološka priroda sindroma demencije. Diferencijalna dijagnostika provodi se između Alzheimerove bolesti i sindroma gubitka pamćenja povezanog sa starenjem ili blagog kognitivnog pada („sumnjiva demencija“), drugih primarnih neurodegenerativnih procesa (Parkinsonova bolest, demencija s Lewyjevim tjelešcima, multisistemska degeneracija, frontotemporalna demencija (Pickova bolest), Creutzfeldt-Jakobova bolest, progresivna supranuklearna paraliza itd.). Također je potrebno isključiti sindrom demencije sekundarno uzrokovan glavnom bolešću. Prema različitim izvorima, postoji od 30 do 100 mogućih uzroka kognitivnog oštećenja kod starijih osoba (sekundarna demencija).

Najčešći uzroci sekundarne demencije su:

• cerebrovaskularne bolesti;
• Pickova bolest (temporofrontalna demencija);
• tumor na mozgu;
• hidrocefalus normalnog tlaka;
• TBI (subarahnoidno krvarenje);
• kardiopulmonalno, bubrežno, jetreno zatajenje;
• metabolički i toksični poremećaji (kronični hipotireoidizam, nedostatak vitamina B12, nedostatak folne kiseline);
• onkološke bolesti (ekstracerebralne);
• zarazne bolesti (sifilis, HIV infekcija, kronični meningitis);
• intoksikacija (uključujući i onu uzrokovanu lijekovima).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Vaskularna demencija

Najčešće se Alzheimerova bolest mora razlikovati od vaskularne demencije. U tom slučaju, analiza objektivnih anamnestičkih podataka je od posebne važnosti. Akutni početak bolesti, prethodno pretrpljeni prolazni cerebrovaskularni insulti s prolaznim neurološkim poremećajima ili kratkotrajnim epizodama zamućenja svijesti, postupno povećanje demencije, kao i promjene u težini njezinih simptoma tijekom relativno kratkog vremenskog razdoblja (čak i unutar jednog dana) ukazuju na vjerojatnu vaskularnu genezu bolesti. Identifikacija objektivnih znakova cerebralne vaskularne bolesti i fokalnih neuroloških simptoma povećava vjerojatnost ove dijagnoze. Vaskularnu demenciju karakterizira i neravnomjerno oštećenje viših kortikalnih funkcija i oštećenje subkortikalnih funkcija.

Za prepoznavanje vaskularne demencije i njezino razlikovanje od Alzheimerove bolesti korisno je koristiti odgovarajuće dijagnostičke ljestvice (posebno Hachinskijevu ishemijsku ljestvicu). Rezultat veći od 6 bodova na Hachinskijevoj ljestvici ukazuje na visoku vjerojatnost vaskularne etiologije demencije, dok manji od 4 boda ukazuju na Alzheimerovu bolest. Međutim, CT/MR pregled mozga pruža najznačajniju pomoć u diferencijalnoj dijagnostici s vaskularnom demencijom. Multiinfarktna vaskularna demencija karakterizirana je kombinacijom fokalnih promjena gustoće moždane tvari i blagim širenjem i ventrikula i subarahnoidnih prostora; vaskularna demencija kod Binswangerove encefalopatije karakterizirana je CT/MR znakovima izraženog oštećenja bijele tvari mozga (leukoaraioza).

Pickova bolest

Razlika od Pickove bolesti (temporofrontalna demencija) temelji se na određenim kvalitativnim razlikama u strukturi sindroma demencije i dinamici njegovog razvoja. Za razliku od Alzheimerove bolesti, Pickova bolest već u ranim fazama pokazuje duboke promjene osobnosti s aspontanošću, osiromašenjem govora i motoričke aktivnosti ili glupošću i dezinhibicijom, kao i stereotipnim oblicima aktivnosti. Istovremeno, glavne kognitivne funkcije (pamćenje, pažnja, orijentacija, brojanje itd.) ostaju netaknute dugo vremena, iako su najsloženiji aspekti mentalne aktivnosti (generalizacija, apstrakcija, kritika) oštećeni već u početnoj fazi bolesti.

Kortikalni fokalni poremećaji također imaju određene značajke. Prevladavaju poremećaji govora - ne samo obvezni, već i rane manifestacije bolesti. Dolazi do njegovog postupnog osiromašenja, govorna aktivnost se smanjuje do "prividne nijemosti" ili govornih stereotipa, pojavljuju se stereotipne izjave ili priče "stojeći okreti", koji su u kasnijim fazama bolesti jedini oblik govora. U kasnim fazama Pickove bolesti karakteristično je potpuno uništenje govorne funkcije (totalna afazija), dok se simptomi apraksije pojavljuju prilično kasno i obično ne dosežu teški stupanj karakterističan za Alzheimerovu bolest. Neurološki simptomi (osim amimije i mutizma) obično su odsutni čak i u kasnim fazama bolesti.

Neurokirurške bolesti

Velika važnost pridaje se pravovremenoj diferencijaciji Alzheimerove bolesti od niza neurokirurških bolesti (prostorne lezije mozga, normalnotlačni hidrocefalus), budući da pogrešna dijagnoza Alzheimerove bolesti u tim slučajevima ne dopušta pravovremenu primjenu jedine moguće kirurške metode liječenja za spašavanje pacijenta.

Tumor na mozgu. Potreba za razlikovanjem Alzheimerove bolesti od tumora na mozgu obično se javlja ako određeni kortikalni poremećaji prevladavaju u ranim fazama bolesti, nadmašujući brzinu progresije oštećenja pamćenja i same intelektualne aktivnosti. Na primjer, odgovarajuća diferencijalna dijagnostika mora se provesti ako se uz relativno blagu demenciju javljaju teški poremećaji govora, dok druge više kortikalne funkcije ostaju uglavnom netaknute i mogu se otkriti samo posebnim neuropsihološkim pregledom, kao i ako se uz blage poremećaje govora i umjereni kognitivni pad javljaju izraziti poremećaji pisanja, brojanja, čitanja i/ili agnostički simptomi (pretežno oštećenje parijetalno-okcipitalnih regija mozga).

U diferencijalnoj dijagnostici uzima se u obzir da kod Alzheimerove bolesti nema općih cerebralnih poremećaja (glavobolja, povraćanje, vrtoglavica itd.) i fokalnih neuroloških simptoma. Pojava općih cerebralnih i fokalnih neuroloških simptoma ili epileptičkih napadaja u ranim stadijima bolesti dovodi u sumnju dijagnozu Alzheimerove bolesti. U tom slučaju potrebno je provesti neuroimaging i druge parakliničke studije kako bi se isključila neoplazma.

Hidrocefalna demencija ili hidrocefalus normalnog tlaka najpoznatiji je izlječivi oblik demencije, kod kojeg pravovremena operacija šanta pruža visok terapijski učinak i uklanja simptome demencije u gotovo polovici slučajeva.

Bolest karakterizira trijada poremećaja: postupno progresivna demencija, poremećaji hoda i urinarna inkontinencija, pri čemu se posljednja dva znaka pojavljuju, za razliku od Alzheimerove bolesti, u relativno ranim fazama bolesti. Međutim, u nekim slučajevima nisu svi simptomi "trijade" ravnomjerno prezentirani. U pravilu, intelektualni i memorijski poremećaji kod normotenzivnog hidrocefalusa manifestiraju se poremećajima pamćenja i pamćenja nedavnih događaja, kao i poremećajima orijentacije, dok su kod Alzheimerove bolesti obično totalniji (ne pati samo pamćenje i pamćenje nedavnih događaja, već i prošla znanja i iskustva).

Za razliku od emocionalne sigurnosti pacijenata s Alzheimerovom bolešću s ranim početkom, pacijente s normotenzivnim hidrocefalusom karakterizira ravnodušnost, emocionalna tupost, a ponekad i dezinhibicija. Pacijenti s normotenzivnim hidrocefalusom obično nemaju poremećaje praxe i govora, a razvija se neobičan hod (spor, s ukočenim, široko razmaknutim nogama).

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima određuju se ovisno o prisutnosti istodobnih bolesti kod pacijenta. Ako se sumnja na tumor mozga, hidrocefalus normalnog tlaka ili subarahnoidno krvarenje, potrebna je konzultacija neurokirurga.

Nakon završetka dijagnostičkog pregleda potrebno je utvrditi funkcionalni stadij (težinu) demencije uzrokovane Alzheimerovom bolešću, koristeći, na primjer, ljestvicu procjene težine demencije ili ljestvicu općeg pogoršanja kognitivnih funkcija. Nakon toga se razvija taktika upravljanja pacijentom i, prije svega, odabire se za njega najadekvatnija i najpristupačnija vrsta liječenja lijekovima, a procjenjuje se i mogućnost korištenja rehabilitacijskih metoda (kognitivni i funkcionalni trening, stvaranje "terapeutskog okruženja" itd.).

Liječenje demencije kod Alzheimerove bolesti

Budući da etiologija većine slučajeva Alzheimerove bolesti još nije utvrđena, etiotropna terapija nije razvijena. Mogu se identificirati sljedeća glavna područja terapijske intervencije:

• kompenzacijska (zamjenska) terapija, koja je usmjerena na prevladavanje nedostatka neurotransmitera;
• neuroprotektivna terapija - primjena lijekova s neurotrofičnim svojstvima i neuroprotektora; korekcija poremećaja slobodnih radikala, kao i metabolizma kalcija itd.;
• protuupalna terapija;
• psihofarmakoterapija poremećaja u ponašanju i psihotičnih poremećaja;
• psihološka korekcija (kognitivni trening).

Kompenzacijski (zamjenski) tretman

Kompenzacijski terapijski pristupi temelje se na pokušajima kompenzacije nedostatka neurotransmitera, za koji se smatra da igra vodeću ulogu u patogenezi oštećenja pamćenja i kognitivnih funkcija.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Kolinergička terapija

Najučinkovitiji pristup kolinergičkoj terapiji Alzheimerove bolesti temelji se na primjeni inhibitora acetilkolinesteraze.

Ipidakrin je domaći inhibitor acetilkolinesteraze koji također ima sposobnost aktiviranja vodljivosti živčanih vlakana. Lijek poboljšava intelektualne i mnestičke funkcije (prema rezultatima testa), povećava spontanu aktivnost pacijenta uz istovremeni pozitivan učinak na organizaciju ponašanja, smanjuje manifestacije razdražljivosti, nervoze, a kod nekih pacijenata i manifestacije amnestičke konfuzije. Početna dnevna doza je 20 mg (u dvije doze), zatim se povećava tijekom 2-4 tjedna do terapijske (40-80 mg/dan u dvije doze). Trajanje liječenja treba biti najmanje 3 mjeseca. Potrebno je pratiti srčanu frekvenciju zbog mogućnosti bradikardije.

Rivastigmin je predstavnik nove generacije inhibitora acetilkolinesteraze - pseudo-reverzibilnog inhibitora acetilkolinesteraze karbamatnog tipa, koji ima selektivni učinak na acetilkolinesterazu u središnjem živčanom sustavu. Lijek se preporučuje za liječenje bolesnika s blagom i umjerenom Alzheimerovom demencijom. Posebnost primjene lijeka je odabir optimalne individualne terapijske doze (maksimalna podnošljiva doza za određenog bolesnika u rasponu od 3 do 12 mg/dan u dvije doze). Optimalna terapijska doza odabire se postupnim povećanjem početne doze mjesečno (za 3 mg mjesečno), koja iznosi 3 mg/dan (1,5 mg ujutro i navečer). Lijek se može kombinirati s drugim lijekovima, često potrebnim za starije bolesnike. Trajanje terapije treba biti najmanje 4-6 mjeseci, iako je u većini slučajeva (uz dobru podnošljivost i učinkovitost) potrebna dugotrajna primjena lijeka.

Trenutno je u SAD-u, Kanadi i deset europskih zemalja prvi put registriran novi oblik doziranja inhibitora kolinesteraze – Exelon flaster (transdermalni terapijski sustav koji sadrži rivastigmin).

Upotreba Exelon flastera omogućuje održavanje stabilne koncentracije lijeka u krvi, uz poboljšanje podnošljivosti liječenja, a veći broj pacijenata može primati lijek u terapijskim dozama, što zauzvrat dovodi do poboljšane učinkovitosti. Flaster se lijepi na kožu leđa, prsa i ramenog pojasa, a istovremeno osigurava postupno prodiranje lijeka kroz kožu u tijelo tijekom 24 sata.

Težina i učestalost nuspojava iz gastrointestinalnog trakta, koje se često opažaju pri primjeni inhibitora kolinesteraze, značajno su smanjene pri primjeni Exelon flastera: broj prijava mučnine ili povraćanja tri je puta manji nego pri primjeni Exelon kapsula. Učinak Exelon flastera usporediv je s onim pri primjeni Exelon kapsula u maksimalnim dozama, ciljnu dozu lijeka (9,5 mg / 24 sata) pacijenti su dobro podnijeli.

Jedinstveni sustav za dostavu lijekova omogućuje puno jednostavniji put primjene i za pacijenta i za njegovatelja te poboljšava učinkovitost brzim postizanjem učinkovite doze uz minimalne nuspojave. Flaster omogućuje jednostavno praćenje pacijentovih potreba za liječenjem, dok pacijent nastavlja voditi normalan život.

Galantamin je inhibitor acetilkolinesteraze s dvostrukim mehanizmom djelovanja. Pojačava učinke acetilkolina ne samo reverzibilnom inhibicijom acetilkolinesteraze, već i potenciranjem nikotinskih acetilkolinskih receptora. Lijek je registriran za liječenje bolesnika s blagom do umjerenom demencijom kod Alzheimerove bolesti. Preporučene terapijske doze su 16 i 24 mg/dan u dvije doze. Početna doza od 8 mg/dan (4 mg ujutro i navečer) propisuje se tijekom 4 tjedna. Ako se dobro podnosi, od 5. tjedna dnevna doza se povećava na 16 mg (8 mg ujutro i navečer). Ako je učinkovitost nedovoljna, a podnošljivost dobra, od 9. tjedna liječenja dnevna doza se može povećati na 24 mg (12 mg ujutro i navečer). Trajanje liječenja treba biti najmanje 3-6 mjeseci.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Upotreba Reminyla (galantamina) za liječenje demencije

Galantamin (Reminyl) pripada novoj generaciji inhibitora acetilkolinesteraze (AChE) s jedinstvenim dvostrukim mehanizmom djelovanja, koji uključuje inhibiciju AChE i alosteričku modulaciju nikotinskih kolinergičkih receptora, što pojačava učinak acetilkolina na nikotinske receptore.

Eksperimentalne studije su pokazale da galantamin ima neuroprotektivna svojstva koja se ostvaruju putem α-nikotinskih acetilkolinskih receptora. Štiti neurone od neurotoksičnih učinaka glutamata i beta-amiloida in vitro te povećava njihovu otpornost na anoksiju.

Galantamin (Reminyl) ima pozitivan terapijski učinak kod Alzheimerove bolesti i miješane demencije. Domaće i strane kliničke studije dokazale su da lijek poboljšava kognitivne funkcije i ponašanje kod pacijenata s blagom i umjerenom demencijom.

Učinak galantamina kod miješane demencije procijenjen je u brojnim ispitivanjima. Također je dokazana dobra podnošljivost galantamina i relativna stabilnost kognitivnog oštećenja tijekom dugotrajne terapije (24-36 mjeseci) kod starijih bolesnika s miješanom demencijom. Postoje dokazi da se početno poboljšanje kognitivnih funkcija održava najmanje godinu dana.

U dvostrukoj placebo kontroliranoj studiji M. Raskinda i suradnika (2004.) koja je proučavala učinkovitost galantamina kod pacijenata s Alzheimerovom bolešću na dugotrajnoj terapiji (36 mjeseci), utvrđeno je da se kod blage do umjerene demencije u 80% slučajeva stopa progresije demencije usporava za približno 50% u usporedbi s placebo skupinom. Dakle, galantamin značajno odgađa progresiju Alzheimerove bolesti.

Što se ranije započne terapija galantaminom za demenciju, to je prognoza bolja, što ukazuje na važnost njezine pravovremene dijagnoze. Razne studije su primijetile da pacijenti koji su primali kontinuirano farmakološko liječenje od početka bolesti općenito imaju bolju dugoročnu prognozu.

Također je pokazano da se nakon 5 mjeseci terapije galantaminom značajno poboljšavaju dnevne aktivnosti pacijenata na ADL ljestvici, a to ne ovisi o početnoj razini demencije.

Terapija galantaminom ne samo da poboljšava kvalitetu života pacijenata, već i olakšava skrb za njih, smanjuje opterećenje, uključujući i psihičko, na njegovatelja. Prikazani podaci potvrđeni su rezultatima rada koji je analizirao učinak galantamina na poremećaje u ponašanju. Utvrđeno je da terapija galantaminom usporava napredovanje Alzheimerove bolesti i miješane demencije. Pacijenti ga dobro podnose, što omogućuje značajno smanjenje opterećenja pacijentove rodbine povezanog s brigom za njega, kao i smanjenje troškova liječenja. S pravom se smatra lijekom prvog izbora u liječenju Alzheimerove demencije.

Donepezil je derivat piperidina, visoko specifičan, reverzibilan, centralni inhibitor acetilkolinesteraze s visokom bioraspoloživošću i dugim poluživotom, što omogućuje primjenu lijeka jednom dnevno. Njegova učinkovitost potvrđena je u multicentričnim, dvostruko slijepim, placebom kontroliranim studijama u bolesnika s blagom do umjerenom demencijom. Liječenje započinje dozom od 5 mg jednom dnevno (navečer); ako se dobro podnosi, nakon 4 tjedna dnevna doza se povećava na 10 mg (jednom navečer). Trajanje terapije treba biti 3 mjeseca ili dulje dok se terapijski učinak ne iscrpi.

Glutamatergička terapija

Posljednjih godina dobiveni su uvjerljivi dokazi o uključenosti ne samo kolinergičkog sustava, već i drugih neurotransmiterskih sustava, prvenstveno glutamatergičkog sustava, u neurodegenerativni proces koji je u osnovi Alzheimerove bolesti.

Memantin je modulator glutamatergičkog sustava, koji igra važnu ulogu u procesima učenja i pamćenja, te ima neuroprotektivno djelovanje. Uspješno je prošao klinička ispitivanja u Rusiji, kao i u Sjedinjenim Državama i nizu europskih zemalja. Lijek je indiciran za liječenje pacijenata s blagom i umjerenom demencijom, kao i teškom demencijom uzrokovanom Alzheimerovom bolešću. Osim što poboljšava kognitivne funkcije, lijek pozitivno utječe na motoričke poremećaje, dovodi do povećanja razine spontane aktivnosti pacijenata, poboljšane koncentracije i povećanja tempa intelektualne aktivnosti.

Kod pacijenata s teškom demencijom poboljšavaju se vještine samopomoći (korištenje WC-a, jedenje, briga o sebi), a smanjuje se težina poremećaja u ponašanju (agresija, anksioznost, apatija). Utvrđena je dobra podnošljivost lijeka i odsutnost ozbiljnih nuspojava. Njegova dnevna doza je 20 mg (10 mg ujutro i poslijepodne). Liječenje započinje dozom od 5 mg (jednom ujutro), svakih 5 dana dnevna doza se povećava za 5 mg (u dvije doze) dok se ne postigne terapijska doza. Tijek liječenja trebao bi biti najmanje 3 mjeseca.

Nootropici

Piracetam, piritinol koji poboljšava metabolizam mozga i kognitivne funkcije stimuliranjem oslobađanja acetilkolina, nije pokazao značajne pozitivne učinke u liječenju Alzheimerove demencije. Štoviše, visoke doze ovih lijekova mogu imati negativan učinak zbog mogućeg iscrpljivanja neurotransmitera.

Vaskularni lijekovi

Do nedavno nije bilo pouzdanih podataka o terapijskim učincima vaskularnih lijekova. Međutim, proučavanjem kliničke učinkovitosti nicergolina kod Alzheimerove bolesti utvrđeno je statistički značajno poboljšanje stanja pacijenata prema tri različite ljestvice procjene nakon 6 i 12 mjeseci njegove primjene. Terapijski učinak lijeka povezan je s njegovom sposobnošću povećanja cerebralnog protoka krvi i poboljšanja energetskog metabolizma u mozgu koji je gladan. U standardnim dozama (30 mg/dan, 10 mg 3 puta dnevno), lijek nije uzrokovao ozbiljne nuspojave, Nicergolin se preporučuje kao dodatna terapija za starije pacijente i u prisutnosti kombinirane Alzheimerove bolesti i vaskularne demencije.

Neurotrofični lijekovi

Na temelju dokaza dobivenih u posljednjem desetljeću o uključenosti nedostatka neurotrofičnog faktora rasta u patogenezu primarnih neurodegenerativnih bolesti (prvenstveno Alzheimerove bolesti), razvijena je neurotrofična terapijska strategija. Budući da je utvrđeno da faktor rasta živaca i neki drugi neurotrofični faktori rasta sprječavaju razvoj apoptoze moždanih stanica, primjena neurotrofičnih lijekova od velike je važnosti u neuroprotektivnoj terapiji Alzheimerove bolesti. S jedne strane, oni pojačavaju funkcionalnu aktivnost i zaštitu još uvijek netaknutih neurona i sinapsi, a s druge strane poboljšavaju kognitivne funkcije. Unatoč značajnim eksperimentalnim postignućima u ovom području, još uvijek ne postoje lijekovi dostupni za perifernu primjenu koji sadrže faktor rasta živaca i sposobni su prodrijeti kroz krvno-moždanu barijeru.

Cerebrolizin

Otkriće neurotrofičnih učinaka Cerebrolizina, sličnih djelovanju faktora rasta živaca, izazvalo je novi interes za ovaj lijek, koji se već dugi niz godina široko koristi u neurologiji za liječenje moždanog udara i drugih oblika cerebrovaskularnih bolesti. Cerebrolizin se sastoji od aminokiselina i biološki aktivnih neuropeptida niske molekularne težine. Regulira metabolizam mozga, pokazuje neuroprotektivna svojstva i jedinstvenu neuron-specifičnu aktivnost. Lijek usporava proces abnormalne amiloidogeneze, sprječava aktivaciju neuroglijalnih stanica i proizvodnju upalnih citokina, inhibira apoptozu moždanih stanica i potiče stvaranje matičnih stanica (prekursora neurona), rast dendrita i stvaranje sinapsi, čime sprječava provedbu patogenetskih mehanizama koji dovode do neurodegeneracije i neuronske smrti kod Alzheimerove bolesti.

Za razliku od faktora rasta živaca, oligopeptidi Cerebrolysina lako prolaze krvno-moždanu barijeru, izravno djelujući na neuronske i sinaptičke sustave mozga u uvjetima periferne primjene lijeka.

Učinkovitost terapije Cerebrolysinom u liječenju Alzheimerove bolesti dokazana je intravenskom primjenom 20-30 ml lijeka u 100 ml 0,9%-tne otopine natrijevog klorida (20 infuzija po ciklusu). Početna doza lijeka je 5 ml na 100 ml 0,9%-tne otopine natrijevog klorida; zatim se tijekom sljedeća 3 dana postupno povećava (za 5 ml dnevno) do preporučene terapijske doze. Ciklus liječenja Cerebrolysinom jednom ili dva puta godišnje dio je kompleksa kombinirane patogenetske terapije za bolesnike s blagom do umjerenom demencijom kod Alzheimerove bolesti u kombinaciji s kolinergičkim ili glutamatergičkim lijekovima.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Antioksidansi

Oksidativni stres trenutno se smatra jednim od glavnih uzroka različitih neurodegenerativnih procesa, uključujući Alzheimerovu bolest. Postoje dva alternativna smjera u razvoju antioksidativne terapije za Alzheimerovu bolest: primjena "vanjskih" antioksidansa (egzogenog ili endogenog podrijetla) i stimulacija unutarstaničnih antioksidativnih sustava. Istraživanje učinkovitosti niza "vanjskih" antioksidansa (vitamin E i njegovi sintetski analozi, ekstrakt lista ginka bilobe, selegilin itd.) nije dalo nedvosmislene rezultate.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Terapijske strategije protiv amiloida

Antiamiloidna terapija usmjerena na ključni patogenetski mehanizam Alzheimerove bolesti (abnormalna amiloidogeneza) trenutno je još uvijek u fazi razvoja ili kliničkog ispitivanja.

Glavni pravci terapije:

• smanjenje stvaranja beta-amiloida iz prekursorskog proteina;
• usporavanje prijelaza beta-amiloida iz topljivog u agregirani (neurotoksični) oblik;
• eliminacija beta-amiloidnih agregata s neurotoksičnim svojstvima.

Fundamentalno novi smjer u razvoju antiamiloidnog liječenja Alzheimerove bolesti temelji se na ideji smanjenja sadržaja beta-amiloida u mozgu ponovljenom imunizacijom APP-transgenih miševa serumom koji sadrži ljudski beta-amiloid. Takva imunizacija dovodi do proizvodnje antitijela na beta-amiloid, što može olakšati uklanjanje naslaga ovog proteina iz mozga. Drugi pristup povezan je s perifernom primjenom antitijela protiv beta-amiloidnog peptida (pasivna imunizacija).

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Protuupalna i hormonska nadomjesna terapija

Protuupalna (nesteroidni protuupalni lijekovi) i hormonska nadomjesna terapija (estrogenski pripravci) još su u fazi kliničkih studija. Osnova za razvoj odgovarajućih vrsta terapije bili su epidemiološki podaci koji ukazuju na to da su osobe koje su dugo uzimale protuupalne (nesteroidne) ili estrogenske pripravke imale značajno manju učestalost Alzheimerove bolesti.

Zbog produktivnih psihopatoloških poremećaja i poremećaja u ponašanju mogu se pojaviti poteškoće u pregledu pacijenata, provođenju mjera liječenja i rehabilitacije te brizi za pacijente, stoga njihovo liječenje dobiva poseban značaj.

Psihopatološki i bihevioralni simptomi češće su indikacija za hospitalizaciju pacijenata s Alzheimerovom bolešću nego kognitivni poremećaji. Poremećaji u ponašanju (besciljna aktivnost, pokušaji napuštanja doma, agresija itd.) značajno pogoršavaju kvalitetu života i samih pacijenata i njihovih njegovatelja, a također statistički značajno povećavaju troškove održavanja pacijenata.

U liječenju bolesnika s demencijom izuzetno je važno pravilno procijeniti podrijetlo psihotičnih simptoma, posebno stanja konfuzije. Delirij, konfuzija i druga psihotična stanja egzogenog tipa obično se razvijaju kod bolesnika koji boluju od demencije pod dodatnim utjecajima, najčešće s interkurentnim somatskim bolestima ili pogoršanjem kroničnih bolesti, kao i kao posljedica droga ili drugih intoksikacija. Svaki slučaj pojave poremećaja egzogenog tipa zahtijeva obvezno temeljito (uz potrebne kliničke i laboratorijske pretrage) razjašnjenje njegovog uzroka i njegovo uklanjanje odgovarajućim terapijskim mjerama.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ]

Dijagnoza mentalnih poremećaja i liječenje pacijenata

Kod Alzheimerove bolesti, psihofarmakološke lijekove treba koristiti s velikim oprezom. Neprimjereno propisivanje psihotropnih lijekova može uzrokovati pogoršanje simptoma demencije, pa čak i razvoj amnestičke konfuzije. Najčešće su takvi učinci popraćeni primjenom lijekova s ankolinergičkim učinkom [na primjer, triciklički antidepresivi (TA)], kao i neuroleptici, beta-blokatori, benzodiazepini i sedativni hipnotici, stoga je izbjegavanje (ako je moguće) propisivanja takvih lijekova jedno od načela liječenja Alzheimerove bolesti.

Neuroleptike treba primjenjivati samo kod pacijenata s teškim bihevioralnim ili psihotičnim simptomima, a mogu se propisati lijekovi koji nemaju kolinergički učinak. TA je kontraindicirana kod takvih pacijenata, a derivati benzodiazepina, uključujući hipnotike, mogu se propisati kratkotrajno. Neuroleptici se koriste samo u slučajevima teške agresije: 20-100 mg/dan tioridazina propisuje se kao monoterapija ili u kombinaciji s inhibitorima ponovne pohrane serotonina. Kratkotrajna primjena haloperidola (u dozi od 2,5 mg intramuskularno 2 puta dnevno) moguća je samo u bolničkim uvjetima u slučaju teške agitacije i agresije (ne više od 3-5 dana).

Atipični antipsihotici imaju značajne prednosti u odnosu na tradicionalne neuroleptike, budući da u niskim, ali klinički učinkovitim dozama za starije pacijente praktički ne uzrokuju ekstrapiramidne i kolinergičke nuspojave.

Risperidon se propisuje u dozi od 0,5 mg do 1 mg/dan. Po potrebi se doza može povećati na 1,5-2 mg/dan (u 2 doze). Kvetiapin se propisuje u dozi od 25 do 300 mg/dan (optimalna doza je 100 do 200 mg/dan) u dvije doze (jutro, večer).

Ovi lijekovi se propisuju 3-4 tjedna, nakon prestanka psihotičnih i poremećaja u ponašanju, njihove se doze postupno (tijekom 1-2 tjedna) smanjuju, a zatim prekidaju. Ako se, na pozadini prekida ili smanjenja doze, psihotični simptomi ponovno pojave ili pojačaju, liječenje se nastavlja prethodnom terapijskom dozom.

[ 79 ], [ 80 ]

Kako spriječiti Alzheimerovu demenciju?

Prevencija Alzheimerove bolesti još nije razvijena. Čimbenici rizika za njezin razvoj uključuju stariju dob, sekundarne slučajeve demencije kod starijih osoba u obitelji, prisutnost gena apolipoproteina E; vjerojatni čimbenici uključuju traumatsku ozljedu mozga i bolest štitnjače, nisko obrazovanje i stariju dob majke u vrijeme rođenja pacijenta; pretpostavljeni čimbenici uključuju dugotrajnu izloženost stresnim čimbenicima, povećanu koncentraciju aluminija u vodi za piće.

Pušenje, dugotrajna upotreba nesteroidnih protuupalnih lijekova i estrogena te redovita konzumacija malih količina alkohola mogu djelovati kao čimbenici koji smanjuju vjerojatnost razvoja bolesti.

Tijek i prognoza demencije kod Alzheimerove bolesti

Prirodni tijek Alzheimerove bolesti karakterizira stalan pad kognitivnih i "nekognitivnih" funkcija. Prosječno vrijeme od dijagnoze do smrti je 9 godina, ali to je izuzetno varijabilno. U konačnici, pacijent postaje vezan za krevet i zahtijeva punu njegu. Smrt često nastupa od interkurentnih bolesti (npr. upale pluća). Brža smrtnost opažena je kod starijih osoba, muškaraca, pacijenata s težim oštećenjem svakodnevnih aktivnosti, težom demencijom i težom afazijom. Rasa, bračni status i obrazovna razina ne utječu značajno na preživljavanje. Razvijeni su algoritmi koji, na temelju kliničkih podataka, mogu predvidjeti budući životni vijek ili trenutak kada će postati potrebno smjestiti pacijenta u dom za starije i nemoćne. Također omogućuju procjenu utjecaja farmakoterapije na preživljavanje i kvalitetu života.